LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:

Christian Hanjokar

14710034

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.A

dr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SUARABAYA

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015

LAPORAN KASUS

Nama : Christian Hanjokar

NIM : 14710034

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. RA

Umur : 4 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Bulangan, Lengkong, Mumbulsari

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 25 Oktober 2015

Tanggal Pemeriksaan : 25 Oktober 2015, pukul 13.10 WIB

No RM : 09.75.89

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah

Nama Ayah : Tn. AS

Umur : 35 tahun

Alamat : Bulangan, Lengkong, Mumbulsari

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Identitas Ibu

Nama Ibu : Ny. SR

Umur : 32 tahun

Alamat : Bulangan, Lengkong, Mumbulsari

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke 1 masuk

rumah sakit di ruang kanak – kanak RSD.dr. Soebandi Jember

Riwayat Penyakit

a) Keluhan Utama : Kejang

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dikeluhkan kejang pada hari minggu (25/10/2015), pukul 11.00.

Pada saat kejang, pasien tampak diam, mata pasien mendelik ke atas, kedua

lengan langsung menekuk dan menyentak-nyentak, kedua kaki lurus juga

menyentak-nyentak. Kejang ini berlangsung selama + 5 menit. Saat kejang pasien

tidak sadar. Setelah kejang berakhir, pasien sadar namun lemas. Kejang terjadi

hanya 1 kali. Sebelum kejang pasien dikeluhkan demam sejak 3 hari yang lalu.

Demam terjadi secara mendadak, terjadi sepanjang hari, dan menurut ibu pasien

panasnya tinggi. Demam turun jika diberi minum sanmol sirup, namun naik lagi +

4-5 jam kemudian. Ibu pasien mengatakan sebelum kejang timbul, pasien

mengalami panas tinggi sejak pukul 09.30, namun tidak sempat mengukurnya.

Pasien juga dikeluhkan sakit tenggorokan sejak 4 hari yang lalu, nafsu

makan pasien juga menurun semenjak sakit tenggorokan ini. 1 hari kemudian

pasien mengalami batuk. Batuk awalnya tidak berdahak, namun lama-lama batuk

menjadi berdahak, dahak berwarna kuning kehijauan. Pasien tidak dikeluhkan

pilek. Pasien juga suka jajan makanan dan minuman yang dijual di depan

sekolahnya. Ibu pasien membawa pasien ke PKM 3 hari yang lalu dan diberi

Sanmol sirup. Pasien tidak mual dan muntah, BAB (+) normal, BAK (+) normal.

Pasien juga tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga dan keluar cairan dari kedua

telinga.

c) Riwayat Pemberian Obat :

- Sanmol Sirup (120mg/5ml) dari PKM, terakhir diminumkan sekitar pukul

05.00 (25-10-2015) sebanyak 1x1 sendok teh

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat kejang demam : Riwayat

kejang demam 2 tahun

yang lalu sebanyak 1 kali (bebas kejang 2

tahun)

- Riwayat epilepsi : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat kejang :

- Kakak kedua pasien pernah mengalami kejang saat demam pada usia 1

tahun

- Ibu pasien pernah mengalami kejang demam saat usia 5 tahun

Riwayat epilepsi : Disangkal

Silsilah Keluarga

Kesan: ada resiko penyakit kejang demam yang diturunkan oleh ibu pasien.

Riwayat Pribadi

I. Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak ketiga dari ibu berusia 32

tahun dan pada saat hamil ibu berusia 28 tahun. Tidak terdapat riwayat

keguguran sebelumnya (G3P2A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu

pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan sejak

usia kehamilan 2 bulan. Selama kehamilan tidak menderita penyakit

tertentu.

II. Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G3P2A0 secara spontan di bidan,

usia kehamilan 9 bulan, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis,

berat badan 3100 gram dan panjang badan lahir 49 cm. Perawatan tali

pusat dilakukan baik oleh bidan.

III. Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan

dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi pendarahan

pada tali pusat, dan bayi tidak kuning.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan

baik

Riwayat Imunisasi

a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu

Hepatitis B 2x, usia : 0, 1, 6 bulan

Polio 3x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG 1x, usia : 2 bulan

DPT 2x, usia : 2, 4, 6 bulan

b) Imunisasi non PPI :

HIB : tidak dilakukan

PCV : tidak dilakukan

Rotavirus : tidak dilakukan

Varisela : tidak dilakukan

MMR : tidak dilakukan

HPV : tidak dilakukan

Tifoid : tidak dilakukan

Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat Makan Minum

• 0 - 6 bulan : ASI

Pasien minum ASI dengan baik, setiap 3 jam sekali

• 6 - 9 bulan : minum ASI dan bubur susu

Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum + 3x

sehari dan bubur susu diberikan 3x/hari dan selalu

habis (+ 8-10 sdm)

• 9 - 13 bulan : minum ASI dan nasi tim

Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum + 3x

sehari dan nasi tim diberikan 3x/hari dan selalu

habis

• 14 bulan - sekarang : minum air putih dan nasi porsi dewasa

Pasien minum air putih setiap pasien ingin minum +

5x sehari dan nasi porsi dewasa diberikan 3x/hari

dan selalu habis

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan sudah cukup

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya selalu

meningkat mulai dari lahir. Hanya menurun sekitar 5 hari terakhir saat

pasien sakit.

b) BB lahir : 3100 gram

BB sekarang : 15 kg

PB lahir : 49 cm

TB sekarang : 98 cm

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

c) Riwayat Perkembangan :

Motorik Kasar

1. Mengangkat kepala : 4 bulan - sekarang

2. Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan - sekarang

3. Duduk tanpa dibantu : 6 bulan - sekarang

4. Berdiri tanpa dibantu : 9 bulan - sekarang

5. Berjalan berpegangan pada objek : 10 bulan

6. Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan - sekarang

7. Naik turun tangga : 12 bulan - sekarang

Motorik Halus

1. Tangan menggenggam kuat : 1 bulan - sekarang

2. Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan - sekarang

3. Meraih benda di depannya : 4 bulan - sekarang

4. Menaruh benda di mulut : 5 bulan

5. Merangkak meraih benda : 6 bulan

6. Menyentuh semua benda dan memasukkan ke mulutnya : 9 bulan

7. Mencoret-coret spontan : 15 bulan - sekarang

8. Menggambar garis : 18 bulan - sekarang

Bahasa

1. Mengoceh spontan : 4 bulan - sekarang

2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan - sekarang

3. Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan

Sosial Kemandirian

1. Tersenyum spontan : 2 bulan - sekarang

2. Mengenal wajah ibunya : 3 bulan - sekarang

3. Mengenali wajah anggota keluarga : 6 bulan - sekarang

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

I. Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai wiraswasta (bengkel motor) dan ibu sebagai ibu

rumah tangga. Penghasilan sebulan ± Rp 3.000.000 untuk menghidupi anak

dan istrinya.

II. Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 saudara kandungnya.

Ukuran rumah 15m x 7m x 5m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x

3m. Memiliki 8 buah jendela, dinding permanen dari tembok, lantai tegel,

atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari air

PAM tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi, dapur

didalam rumah yang menggunakan kompor gas.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik

Anamnesis Sistem

• Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (+), kesadaran tidak menurun

• Sistem jantung dan pembuluh darah : tidak berdebar-debar

• Sistem pernapasan : batuk (+), pilek (-), sesak (-)

• Sistem pencernaan : nyeri telan (+), nafsu makan dan minum

menurun, BAB (+) berwarna coklat kekuningan normal, darah (-) lendir

(-), mual (-), muntah (-)

• Sistem saluran kemih : BAK (+) normal, jernih, tidak ada darah, bau

tidak menyengat

• Sistem integumen : tidak kuning, tidak pucat, tidak ada bintik-bintik

merah, tidak mimisan, turgor kulit kembali cepat

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : cukup

2. Kesadaran :

Kualitatif : komposmentis

Kuantitatif : PCS 4-5-6

3. Tanda-Tanda Vital

Frekuensi jantung : 110 x/menit, regular, kuat angkat

Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit, regular, tipe thorakal

Suhu : 38,1 0C suhu aksila

Waktu pengisian kapiler: < 2 detik

4. Status Gizi :

• Umur : 4 tahun

• BB Sekarang : 15 kg

• TB : 98 cm

• BB Ideal : 16 kg

• Status gizi : 0 < Z < 1 (Gizi Normal)

5.Kulit :Turgor kulit kembali cepat, tidak

sianosis

6.Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

7.Otot :Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan

8.Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

9.Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda

vital dalam batas normal, status gizi baik, tidak terdapat kelainan

kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, maupun sendi.

Pemeriksaan Khusus

a) Kepala

- Bentuk : normocephal, ubun – ubun besar menonjol (-)

- Rambut : lurus warna hitam, tidak mudah dicabut

- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema

palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm, refleks

cahaya +/+, fotofobia (-), mata cowong (-)

- Telinga : sekret -/-, darah -/-

- Hidung : sekret -/-, darah -/-, PCH (-)

- Mulut

Bibir : sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)

Mukosa :pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-), pembesaran

tonsil (-) faring hiperemi (+), uvula hiperemi (+)

b) Leher

• Bentuk : simetris

• Pembesaran KGB : tidak ada

• Kaku kuduk : tidak ada

• Tiroid : tidak membesar

• Deviasi Trakea : tidak ada

c) Dada

Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

• Perkusi : Redup

Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.

Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal

kanan

Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

• Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Depan

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

d) Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus meningkat (10 x/menit)

Perkusi : timpani

Palpasi : soepel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien

tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

e) Anggota gerak

Atas: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak

terdapat atrofi otot

Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak

terdapat atrofi otot

f) Anus dan Kelamin

Anus : + DBN

Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal

g) Pemeriksaan Neurologis

- Kesadaran :

Kualitatif : Komposmentis

Kuantitatif : PCS 4-5-6

- Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-),

Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Lasegue (-)

- Nervus Kranialis :

N. III : Isokor, Φ 3/3 mm, Refleks cahaya +/+

N. VII : Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra/Simetris dextra et

sinistra

N. XII : Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra/Simetris dextra et

sinistra

- Motorik :

Kekuatan Otot : Tonus Otot :

Ref. Fisiologis : Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee +/+ N, Achilles

+/+ N

Ref. Patologis : Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-, Chaddock

-/-, Openheim -/-, Schaeffer -/-, Gonda -/-, Gordon -/-

- Sensorik : DBN

- Otonom : BAK (+) N, BAB (+) N

- Kolumna Vertebra : DBN

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 25-10-2015

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 11,6 11,5 - 13,5 gr/dL

Leukosit 15,7 5,5 - 15,5 x 109/L

Hematrokit 34,1 34 - 40 %

Trombosit 408 150 - 450 x 109/L

Kesan : Terjadi peningkatan leukosit

Urin

Lengkap Hasil Rujuan

Warna Kuning jernih Kuning Jernih

pH 7,0 4,8-7,5

BJ 1,015 1,015-1,025

Protein Negatif Negatif

Glukosa Normal Normal

Urobilin Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Lekosit

Makros Negatif Negatif

Blood

Makros Negatif Negatif

Eritrosit 0-2 0-2

Lekosit 0-2 0-2

Epitel

Squamous 0-2 2-5

Epitel

Renal Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Yeast Negatif Negatif

Tricomonas Negatif Negatif

Kesan : Urin Lengkap = Dalam Batas Normal

VI. RESUME

Anamnesis

RPS :

Kejang (+) 1x, Kejang + 5 menit

Sebelum kejang pasien demam tinggi, saat kejang tidak sadar dan setelah

kejang sadar kembali namun lemas.

Demam (+), Batuk berdahak (+), Pilek (-), Sesak (-), nafas cepat (-), mengi

(-).

Muntah (-), Penurunan nafsu makan (+), nyeri telan (+)

BAB (+) normal, diare (-), BAK (+) normal.

Kelemahan tangan dan kaki (-)

RPD : Kejang demam (+), epilepsi (-), riwayat trauma (-).

RPO : Sanmol sirup

RPK :Ibu dan kakak kedua pasien memiliki riwayat kejang demam

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital : Febris (Tax 38,10 C)

Kepala/leher : UUB menonjol (-), sekret telinga (-), darah telinga

(-), pernapasan cuping hidung (-), reflek cahaya (-), bibir sianosis (-),

Faring dan uvula hiperemi, KGB membesar (-).

Dada : Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen : bising usus normal (10 x/menit), timpani, soepel

Anggota gerak : akral hangat (+) di keempat ekstremitas, oedem (-)

Kulit : Turgor kulit normal, Ruam Merah (-)

Status Gizi : baik

Pemeriksaan Lab

Darah Lengkap : Leukositosis

UL : dalam batas normal

VII. DIAGNOSIS KERJA

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut

VIII. TATALAKSANA

Planning diagnostic: serum elektrolit, gula darah sewaktu, pemeriksaan

telinga dengan otoskopi

Planning monitoring:

- keadaan umum

- tanda-tanda vital

- kejang berulang

- respon terapi, efek samping, dan komplikasi

Planning terapi:

- Diazepam iv 4,5 mg dalam waktu 3-5 menit (bila kejang)

- P/o Amoxicilin 3 x 250 mg

- P/o Paracetamol 3-4 x 150 mg (bila panas)

Cairan dan nutrisi

- Kebutuhan cairan : 90 ml x 15 kg = 1350 ml/hari

- Kebutuhan protein : 90 kkal x 15 kg = 1350 kkal/hari

- Kebutuhan protein : 1,2 g x 15 kg = 18 g/hari

IX. EDUKASI

- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab, perjalanan

penyakit, perawatan, dan prognosis.

- Meyakinkan kepada orang tua pasien bahwa kejang demam umumnya

mempunyai prognosis baik

- Memberitahu beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang

- Memberitahu informasi mengenai kemungkinan kejang berulang

- Memberitahu indikasi pengobatan jangka panjang kejang demam dan efek

sampingnya

- Memberitahu informasi mengenai faktor resiko terjadinya epilepsi

X. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam