Laporan Kasus Infeksi Sekunder Susp. Abses Paru +

DM Tipe II + UAP/NSTEMI

Risa Margaretta

FAA 110 020

SMF Kardiologi

Dasar Teori

• Angina pectoris adalah suatu sindrom yang ditandai dengan nyeri dada yang timbul akibat ketidakseimbangan antara suplai O2 dan kebutuhan O2.

UAP(Unstable Angina Pektoris)

• Kombinasi angina klasik dan angina varian yang sering dijumpai pada individu dengan perburukan penyakit A. Koroner.

• Meningkat dengan beban kerja jantung yang meningkat, timbul pada saat istirahat atau beban kerja yang ringan, bertahan > 10 menit

• Bisa semakin parah setiap kali serangan, timbul tidak tergantung waktu, bisa jarang bisa juga sering.

Klasifikasi

Menurut Canadian Cardiovascular Society Functional Classification :•Kelas I : tidak ada gejala angina pada aktivitas biasa. Angina timbul saat aktivitas berat•Kelas II: angina timbul saat beraktivitas sedang•Kelas III: angina timbul saat beraktivitas ringan•Kelas IV: angina timbul saat beristirahat

Kelas I dan II merupakan angina stabil dan kelas III dan IV merupakan Unstable angina pectoris.

Faktor resiko

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi :

• Merokok

• Dislipidemia

• Hipertensi

• Diabetes militus

• obesitas

Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:

• Riwayat CAD sebelumnya

• Riwayat keluarga dengan CAD

• Usia

• Jenis kelamin

Patogenesis

Jenis Nyeri dada EKG Enzim Jantung

UAP Angina pada waktu istirahat/aktivitas ringan, crescendo angina, bisa hilang dengan nitrat

Depresi segmen ST, Inversi gel T, tidak ada gelombang Q

Tidak meningkat

NSTEMI Lebih berat dari lama (<30 menit) tidak hilang dengan nitrat, mungkin diperlukan opiat

Depresi segmen STInversi gel T dalam

Meningkat minimal 2x dari nilai batas normal

STEMI Lebih berat dan lama (30 menit) tidak hilang dengan nitrat mungkin diperlukan opiat

Hiperakut T elevasi segmen ST > 0,1 mV pada 2 atau lebih sedapan ekstremitas > 0,2 mV pada prekordial gel QInversi gel T

Meningkat minimal 2x dari nilai batas atas normal

Prinsip manajemen

KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. Mariance

Umur : 42 Tahun

Pendidikan : SMA

No. Registrasi : 15.74.96

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Tambun Bungai

MRS : 04 Mei 2014

Pukul : 00.00 WIB

Anamnesa

Anamnesa II

Riwayat penyakit dahulu :•Os pernah diopname 1x di RSUD Doris Sylvanus karena nyeri dada kiri, nyeri terasa seperti tertimpa benda berat dibagian tengah dada menyebar ke punggung kiri dan disertai dengan keringat dingin. Durasi nyeri sekitar 10 menit.•Os juga punya riwayat Diabetes Melitus sejak 1 tahun terakhir.•Os juga memiliki riwayat darah tinggi.

Riwayat penyakit keluarga:•Riwayat diabetes melitus, penyakit jantung pada keluarga disangkal•Keluarga memang punya riwayat tekanan darah tinggi.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda Vital :

TD : 110/80 mmHg

DN : 120 x/menit

RR : 38 x/menit

S : 36,2 ºC

Pemeriksaan Fisik (1)

• Kepala :

Mata Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)• Leher : Pembesaran KGB (-)

JVP ↑ (-)

Limpadenopati (-)

Pemeriksaan Fisik Thorax

• Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di sic V

midclavikula sinistra, Thrill (-), Heaving (-)

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 S2 reguler, Mur-mur (-) Gallop (-)

Pemeriksaan Fisik PulmoAnterior Posterior

Inspeksi Dextra Simetris saat statis dan dinamis, retraksi M. Interkostal (-)

Simetris saat statis dan dinamis

Sinistra Simetris saat statis dan dinamis, retraksi M. Interkostal (-)

Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Dextra Fremitus vocal dan taktil normal

Fremitus vocal dan taktil normal

Sinistra Fremitus vocal dan taktil menurun setinggi costa VI-VIII

Fremitus vocal dan taktil menurun setinggi costa VI-VIII

Perkusi Dextra Sonor +/+ Sonor +/+

Sinistra Sonor +/+ - redup +/+ setinggi costae VII-X

Sonor +/+ - redup +/+ setinggi costae VII-X

Auskultasi Dextra Vesikuler (+), Rhonki (+) setinggi costae VII – VIII Wheezing (-)

Vesikuler (+), Rhonki (+) setinggi costae VII - VIIIWheezing (-)

Sinistra Vesikuler + menurun, Rhonki + diseluruh lapang paru, wheezing (-)

Vesikuler + menurun, Rhionki + diseluruh lapang paru, wheezing (-)

Pemeriksaan Fisik Abdomen

• Inpeksi : datar, tidak ada lesi, tidak

ada bekas operasi, dilatasi vena (-)

• Auskultasi : BU (+) Normal

• Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen, Asites (-) Shifting

dullnes (-)

• Palpasi : Hepar/Spleen tidak teraba, NT (-)

Pemeriksaan Fisik

• Ekstremitas :

Akral hangat

Edema : tangan -/- kaki -/-

Clubbing finger (-)

Palmar eritem (-)

Pemeriksaan Penunjang

• Darah rutin dan kimia darah :

WBC : 14,20 GDS : 330

RBC : 4,49 Cr : 0,78

Hb : 13

PLT : 268

Hasil EKG

Hasil Foto Thorax

CTR = 64%Kesan : kardiomegali

Pada Foto Thorax PA disamping tampak perselubungan opak homogen dengan air fluid level dan bayangan hiperlusen diatasnya pada hemitorak kiri tengah-bawah batas atas berbatas tegas tebal reguler. Pebercakan pada lapang tengah bawah paru kananKesan : Efusi pleura kiri dd/absesPneumonia kanan

Follow Up (7 Mei 2014)

• S : Nyeri dada kiri seperti ditekan, dada terasa panas menyebar ke punggung kiri, batuk (+), sesak nafas (+) demam (-)

• O : KU = TSS Kes = CM

VS = TD : 100/80 DN : 108 RR : 34 S : 36

Dignosis

• Infeksi Sekunder dd/Abses Hemitorak Kiri + Susp. Pneumonia Hemitorak Kanan

• Unstable Angina Pektoris/NSTEMI

• Diabetes Melitus tipe 2

Terapi

• Koreksi sesak nafas dengan O2 nasal /sungkup

• Infus NaCL 500 cc/24 jam disesuaikan dengan kebutuhan total cairan tubuh

• Menstabilkan plak dengan pemberian heparin jenis LMWH (low molekuler weight heparin) dan clopidogrel

• Menghilangkan gejala angina dengan pemberian nitrat, beta blocker misalnya bisoprolol

• Menghindari hal-hal yang menjadi pencetus CAD dengan obat-obatan aspirin, penurun kolesterol seperti simvastatin

• Mengubah gaya hidup seperti diet sehat, kontrol rutin, tidak merokok dan mengurangi berat badan.

• Obat-obatan untuk DM seperti Insulin injeksi, obat-obatan oral seperti Metformin 2 x 500 mg p.c.dan Acarbose 3 x 100 mg

• Diet DM

• Untuk batuk dapat diberikan antibiotik spektrum luas misalnya ceftriaxone 2x1 gr (IV) st dan obat-obatan mukolitik misalnya Ambroxol.

Pembahasan• Infeksi Sekunder dd/Abses Hemitorak Kiri + Susp. Pneumonia

Hemitorak Kanan ditegakkan berdasarkan dari hasil anamnesa, pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan penunjang :

Dari anamnesa didapatkan keluhan sesak nafas, sesak nafas yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, os sesak saat berbaring maupun dalam posisi duduk. Os mengaku sesak makin parah dirasakan saat os batuk. Batuk dirasakan sejak 1 minggu SMRS,awalnya batuk kering kemudian menjadi batuk berdahak sejak 1 hari SMRS dengan dahak berwarna kuning kehijauan. Batuk didahului dengan demam kemudian tenggorokan terasa gatal. Dada terasa sakit seperti ditekan saat os batuk hebat.

Pembahasan

• Dari pemeriksaan Fisik palpasi didapatkan fremitus vocal dan taktil menurun setinggi costa VI-VIII A/P, pada perkusi Sonor +/+ - redup +/+ setinggi costae VII-X, pada auskultasi vesikuler + menurun, Rhonki + diseluruh lapang paru untuk hemitorak sinistra, sedangkan pada hemitorak dextra ditemukan Vesikuler (+), Rhonki (+) setinggi costae VII – VIII.

• Dari hasil pemeriksaan penunjang darah rutin menunjukkan adanya peningkatan leukosit/WBC : 14,20 (N = 4-10.000) infeksi bakteri.

• Selain itu dari hasil pemeriksaan foto torak ditemukan perselubungan opak homogen dengan air fluid level dan bayangan hiperlusen diatasnya pada hemitorak kiri tengah-bawah batas atas berbatas tegas tebal reguler. Pebercakan pada lapang tengah bawah paru kanan yang memberiksan kesan efusi pleura dd/abses hemitorak kiri + suspek pneumonia hemitorak kanan

Pembahasan

• Untuk diagnosis UAP/NSTEMI didapatkan dari hasil pemeriksaan EKG yang menunjukkan tidak adanya gelombang Q pada lead I, II dan AVF OMI Inferior Iskemik Heart Disease (IHD)

• Untuk diagnosis diabetes melitus tipe II ditegakkan berdasarkan anamnesa yaitu sering merasa haus, sering BAK, kesemutan pada keempat ekstremitas dan penurunan berat badan sejak 1 tahun terakhir, riwayat DM (+). Selain itu gula darah sewaktu os juga tinggi yaitu 330 mg/dL (N:<240 mg/dL)

• Foto thorax memberikan kesan kardiomegali dengan CTR 64 %

TERIMA KASIH