lapsus hemoroid

SMF/Lab Bedah Refleksi Kasus

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

HEMORRHOID INTERNA GRADE III

Disusun oleh :

Foresta Dipo Nugroho 0910015025

Colin Bid 0910015027

Ibnu Ludi Nugraha 0910015050

Ferdika Suhendra 0910015060

Anti Mangi Mangampa 0910015061

Pembimbing

dr. Syaiful Mukhtar, Sp.B, KBD

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

SMF/Laboratorium Bedah

Program Studi Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

2015

BAB 1

PENDAHULUAN

Hemoroid merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakat yang sampai saat ini

[[;’;masih banyak orang yang salah mengerti tentang hemoroid dan masalah-masalah kesehatan

yang berhubungan dengan hemoroid. Hemoroid dikenal dengan banyak istilah. Kata hemoroid

sendiri berasal dari bahasa Yunani yaitu haem : darah dan rhoos : mengalir, jadi semua

perdarahan yang ada di anus disebut hemoroid. Sedangkan di Amerika dan Inggris memakai

istilah piles yang berasal dari bahasa Latin yang berarti bola. Istilah lain yang juga sering

digunakan adalah ambeien yang berasal dari bahasa Belanda. Sedangkan di Indonesia sendiri

istilah yang paling sering digunakan adalah wasir yang pada orang awam mempunyi arti berak

darah.

Hemoroid sudah dikenal selama berabad-abad dan diduga masih termasuk salah satu

penyakit yang umum ditemukan di mana-mana. Di Amerika Serikat, hemoroid ditemukan

dengan jumlah kasus meliputi 4,4% dari seluruh penduduk.1,2,3 Namun sayangnya frekuensi pasti

dari hemoroid sulit diketahui. Seseorang yang menderita hemoroid cenderung malu

mengutarakan penyakitnya dan takut membayangkan tindakan yang mungkin akan dilakukan

dokter. Di samping itu, hemoroid memang bukanlah penyakit yang mematikan. Gejalanya dapat

hilang timbul, dan pada sebagian besar kasus gejala hemoroid sudah lenyap dalam beberapa hari

saja.4

Menurut anatomi atau letaknya, hemoroid dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu

hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Batas antara interna dan eksterna adalah suatu garis

pada anus yang disebut linea dentata atau pectinate line. Linea dentata adalah garis pertemuan

antara permukaan usus besar di sisi dalam dan permukaan kulit di sisi luar. Jika benjolan berasal

dari atas linea dentata, maka hemoroidnya termasuk hemoroid interna. Sebaliknya jika benjolan

berasal dari bawah linea dentata, hemoroidnya termasuk hemoroid eksterna.4

Gejala hemoroid sangat mirip dengan gejala karsinoma kolorektal. Oleh karena itu pasien

yang datang dengan keluhan hemoroid harus mendapat pemeriksaan yang adekuat untuk

menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma kolorektal. Selain itu pemeriksaan yang adekuat

juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan klasifikasi serta derajat hemoroid sehingga

penanganan yang tepat dapat diberikan. Pengobatan hemoroid dapat dilakukan dengan tiga

modalitas utama, yaitu modifikasi gaya hidup, obat-obatan (farmakologis), tindakan

(nonfarmakologis).

http://blog.unila.ac.id/redha/2010/02/18/hemoroid/

BAB 2

LAPORAN KASUS

1.1. Anamnesis

Identitas pasien :

Nama : Tn. MH

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Alamat : Jl. Siti Alimudin Selili

Keluhan utama

Keluar benjolan dari dubur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan keluar benjolan dari dubur. Benjolan pertama kali muncul sejak 5

tahun yang lalu, hilang timbul, timbul terutama saat BAB, tidak nyeri, tidak disertai

keluarnya darah dan dapat masuk sendiri secara spontan. Dalam 3 bulan terakhir pasien

mengaku BAB disertai dengan darah, berwarna merah segar, menetes setelah BAB, berhenti

beberapa menit kemudian, disertai rasa nyeri dan benjolan masih dapat masuk secara

spontan. Delapan jam SMRS benjolan muncul kembali pada saat pasien BAB benjolan

dirasakan nyeri dan disertai darah yang menetes ± ¼ gelas. Benjolan tidak dapat masuk

sendiri seperti sebelumnya sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke RSUD A. W.

Sjahranie Samarinda.

Riwayat Pen yakit dahulu :

Sebelumnya pasien pernah mengalami riwayat sulit BAB sejak SMA

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat ataupun keluhan serupa.

Riwayat Kebiasaan

Pasien sering mengalami BAB keras sebelumnya tetapi BAB setiap hari.

Pasien jarang konsumsi sayuran dan buah-buahan

Pasien bekerja sebagai juru ketik, dengan posisi duduk yang lama

Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman beralkohol

1.1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

• Kesan sakit : Sakit Ringan

• Kesadaran : compos mentis, GCS 15

Tanda Vital

• Tekanan Darah : 130/80 mmHg

• Frekuensi nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat

• Frekuensi napas : 20 x/menit, reguler

• Suhu aksiler : 36,5⁰C

Kepala

• Mata : cowong (-), anemis (-), ikterik (-), pupil (3mm/3mm), Reflek cahaya

(+/+)

Leher

• Pembesaran kelenjar : (-)

Thorax

Inspeksi : retraksi (-) gerakan napas simetris, besar dan bentuk dada normal

Palpasi : gerakan napas simetris, fremitus raba d=s

Perkusi : sonor seluruh lapangan dada

Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

• Inspeksi : flat, penonjolan massa (-), warna kulit normal

• Palpasi : soefl, defans muskular (-), nyeri tekan (-)

• Perkusi : Timpani di empat kuadran

• Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal, metalic sound (-)

• Rectal Toucher :

- Rugae anus normal, tidak tampak massa, tidak tampak feses pada anus

- Tonus Sphincter Ani : menjepit kuat

- Mukosa licin, terdapat massa pada arah jam11 dan jam 3

- Nyeri tekan (+)

- Prostat kesan normal

- Pada handscoen terdapat feses, darah (-)

2.3 Penunjang

HASIL LABORATORIUM SEBELUM OPERASI

Laboratorium 5 Juli 2015

DARAH LENGKAP HASIL NILAI NORMAL

WBC 17.400 4.000-10.000/uL

RBC 4.760.000 3.500.000-5.500.000/uL

HGB 15,4 11,0-16,0 %

HCT 45,2 37-54 %

PLT 249.000 150.000 – 450.000 / uL

KIMIA DARAH

GDS 92 60-150 mg/dL

SGOT P<25/W<31

SGPT P<41/W<32

Bilirubin Total 0-1,0

Bilirubin Direck 0-0,25

Bilirubin Indireck 0-0,75

Protein Total 6,6-8,7

Albumin 3,2-4,5

Globulin 2,3-3,5

HBA1c

Cholesterol 150-220

Asam Urat P 2,5-7 / W 2-6

Ureum 23,6 10-40mg/Dl

Creatinin 1,6 0,5-1,5 mg/dL

ELEKTROLIT

Natrium 137 135-155 mmol/L

Kalium 3,8 3,6-5,5 mmol/L

Chloride 110 95-108 mmol/L

Hbs Ag NR

Ab HIV NR

Diagnosis

Hemorroid Interna Grade III

2.5 Terapi

- IVFD RL 20 tpm

- Injeksi Ketorolak 2 x 30 mg

- Injeksi Kalnex 3 x 500 mg

- Laxadine syrup 3 dd II C

- Pro Anuscopy Stapler Hemorroidopexy dari ruangan

Foto Klinis sebelum Operasi

FOLLOW UP

6/7/2015 S : Keluar darah pada saat BAB

O : CM, TD: 120/70, N; 82x/I, RR:20

Ane -/- ikt -/- rhonki -/- wheezing -/-

BU (+), Nyeri Tekan abdomen (-) massa (-)

A : Hemoroid Interna Grade III

- IVFD RL 20 tpm





O : CM, TD: 120/70, N; 82x/I, RR:20



- IVFD RL 20 tpm






O : CM, TD: 120/70, N; 82x/I, RR:20




- IVFD RL 20 tpm




- SIO

- Persiapan OK IBS

- Co. Anestesi

9/7/2015 S : nyeri post operasi (+)

O : CM, TD: 130/80, N; 84x/I, RR:20



Perdarahan (-)

A:Post Hemoroidopeksi ec Hemoroid Interna

Grade III hari ke 0

Terapi post operasi

- Boleh minum

- Zit bath (pagi dan sore)

- IVFD RL 1500 cc/ 24 jam

- Terpacef 2 x 1amp iv

- Santagesic 2 x 1amp iv

- Kalnex 3 x 500gr iv

10/7/2015 S : nyeri post operasi (+)

O : CM, TD: 130/70, N; 78x/I, RR:20



Perdarahan (-)


Grade III hari ke 1





Kalnex 3 x 500gr iv

11/7/2015 S : nyeri post operasi berkurang

O : CM, TD: 120/70, N; 84x/I, RR:20



Perdarahan (-)


Grade III hari ke 2

Boleh Pulang

Terapi Pulang:

- Ardium 2 x 1 tab

- Cefadroxyl 2 x 500 gr

- Laxadin 3 x 1 C

- Asam Mefenamat 3 x 500

mg

- Rendam pagi-sore

LAPORAN OPERASIBangsal : Aster Nomor : 84.99

Nama : Tn. M.H Umur : 33 tahun

Nama Ahli Bedah : dr., Sp. B

Nama Anestesi : dr., Sp. AN

Jenis Anestesi :

Spinal Anastesi

Nama Operasi

Hemoroidektomi dan

Fistulektomi

Diagnosa Pre Operatif

Hemmoroid Interna Grade III

Diagnosa Post Operatif

Hemmoroid Interna Grade III

Tanggal : 09 /07/2015 Jam Mulai : 13.00

Jam Selesai : 14.00

1. Anoscopy:

- Hemoroid pada lokasi jam 7, 9, 11, 1, 3, 5

2. Dilakukan hemmoroidectomy

3. Dilakukan penjahitan internal sphincter & external sphincter

4. Operasi selesai

Intrusksi Post OP.

- Boleh minum





- Kalnex 3 x 500gr iv

BAB III

PENDAHULUAN

2.1 Definisi

Hemoroid adalah bantalan yang terspesialisasi, memiliki banyak vaskular di dalam anal

kanal pada ruang submukosa. Bantalan vaskular ini merupakan struktur anatomi normal dari anal

kanal. Istilah “penyakit hemoroid” ditujukan pada vena-vena disekitar anus atau rektum bagian

bawah mengalami pembengkakan, perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri, trombosis, mucous

discharge, dan pruritus.1,3,5

2.2 Anatomi

Bantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitz’s muscle), dan

jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi di anal kanal bagian atas, dari linea

dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga bantalan anal, masing-masing

terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Hemoroid yang lebih kecil

terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.1,2 Otot polos (Treitz’s muscle) berasal dari otot

longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melelui sfingter internal dan menempelkan diri ke

submukosa dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari hemoroid. Beberapa dari strukur

vaskular tidak memiliki dinding otot. Tidak adanya dinding otot menandai bahwa struktur

vaskular ini lebih sebagai sinusoid bukan vena. Penelitian menunjukkan bahwa perdarahan

hemoroid merupakan perdarahan dari arteri, bukan vena karena perdarahan dari hemoroid yang

abnormal ini berasal dari arteriol presinusoid yang berhubungan dengan sinusoid di regio ini. Hal

ini dibuktikan dengan warna darah yang merah cerah dan pH arterial dari darah.1

Gambar 1. Anatomi hemoroid (http://en.wikipedia.org/wiki/File:Hemorrhoid.png)

Kembalinya darah dari anal kanal melalui dua sistem, yaitu melalui portal dan sistemik.

Hubungan antara kedua sistem ini terjadi pada linea dentata.2 Pleksus vena dan sinusoid di

bawah linea dentata membentuk hemoroid eksterna, mengalirkan darah melalui vena rektal

inferior menuju vena pudendal yang merupakan cabang dari vena iliaka internal. Jaringan pada

hemoroid eksterna ini sensitif terhadap nyeri, panas, regangan, dan suhu karena diinervasi secara

somatik. Pembuluh darah subepitelial dan sinus-sinus di atas linea dentata membentuk hemoroid

interna, dialiri darah dari vena rektal media menuju ke vena iliaka interna.1

Bantalan vaskular di dalam anal kanal berkontribusi terhadap kontinensi anal dan berfungsi

melindungi sfingter anal. Bantalan ini juga membantu penutupan lengkap dari anus, yang lebih

jauh akan membantu dalam kontinensia. Saat seseorang batuk, bersin, atau mengedan, bantalan

ini akan mengembang dan menutupi anal kanal untuk mencegah kebocoran feses saat terjadi

peningkatan tekanan intrarektal. Bantalan vaskular ini memberikan informasi sensoris yang

memungkinkan seseorang membedakan cairan, benda padat, dan gas. Hal ini penting untuk

disadari saat akan melakukan tindakan untuk penyakit hemoroid bahwa bantalan vaskular ini

merupakan bagian normal anatomi anorektal yang memiliki fungsi penting. Pembedahan

hemoroid bisa mengakibatkan terjadinya inkontinensia dalam berbagai derajat.1

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Hemorrhoid.png

2.3 Etiopatogenesis

Teori pergesaran lapisan anus (sliding anal lining theory) merupakan teori yang paling

tepat menjelaskan etiologi terjadinya penyakit hemoroid. Hemoroid terjadi karena gangguan

pada Treitz’s muscle dan jaringan ikat elastis. Hipertropi dan kongesti vaskular merupakan akibat

sekunder. Hemoroid terjadi akibat sering mengedan dan BAB yang tidak teratur, yang

merupakan gambaran yang cocok untuk teori pergeseran lapisan anus. Feses yang keras dan

besar, serta tenesmus karena diare menyebabkan bantalan anal bergeser ke bawah anal kanal dan

mukosa yang melapisinya akan menjadi tipis dan rapuh. Mengedan terus-menerus saat defekasi

menyebabkan pengembangan dari bantalan anal lalu terjadi prolaps akibat regangan berlebihan

dari submukosa Treitz’s muscle. Jika prolaps tidak bisa direduksi kembali dan jaringan

mengalami strangulasi serta nekrosis, penyakit sistemik dan sepsis pelvis melalui sistem portal

akan terjadi. Teori ini juga didukung oleh penelitian histologis yang menunjukkan adanya

penurunan jaringan penyokong anal pada dekade ketiga kehidupan. 1,2,3

Pecahnya jaringan ikat yang mendukung bantalan anal kanal menyebabkan terjadinya

kemerosotan bantalan. Hal ini terjadi seiring dengan umur yang menyebabkan kelemahan

struktur jaringan ikat dan akibat mengedan karena feses yang keras. Mengedan menyebabkan

peningkatan tekanan vena lalu menimbulkan prolaps bantalan anal. Pada bantalan yang

mengalami prolaps terjadi gangguan venous return sehingga mengakibatkan dilatasi pleksus dan

stasis vena. Inflamasi terjadi akibat erosi epitel bantalan yang pada akhirnya menimbulkan

perdarahan.6

Faktor risiko yang menyebabkan terjadinya hemoroid yaitu:1

Anatomik

Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang

mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

Usia

Pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi

tipis dan atonis.

Keturunan

Dinding pembuluh darah lemah dan tipis

Pekerjaan

Orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai

predisposisi untuk hemoroid.

Mekanis

Semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya

penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu

defekasi.

Endokrin

Pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi

hormone relaksin.

Fisiologi

Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.

2.4 Epidemiologi

Prevalensi penyakit hemoroid di Amerika Serikat adalah 4,4%. Hemoroid bisa terjadi pada

semua umur tetapi paling banyak terjadi pada umur 45-65 tahun. Penyakit hemoroid jarang

terjadi pada usia di bawah 20 tahun. Prevalensi meningkat pada ras Kaukasian dan individu

dengan status ekonomi tinggi. Apakah hal ini merupakan akibat dari kebiasaan orang-orang

dengan status ekonomi tinggi yang memilki kebiasaan memeriksakan kesehatannya atau

memang prevalensi yang sebenarnya, masih perlu dibuktikan. Angka prevalensi hemoroid di

akhir pertengahan abad ke 20 dilaporkan menurun.1,2,5

2.5 Klasifikasi

Hemoroid dapat diklasifikasikan menurut letaknya terhadap linea dentata, garis yang

membatasi transisi dari epitel skuamosa di bawahnya dengan epitel kolumnar di atasnya.

Hemoroid internal berada di atas linea dentata, ditutupi oleh epitel trasisional dan kolumnar.

Sedangkan hemoroid eksternal berada di bawah linea dentata, ditutupi oleh epitel skuamosa.

Karena jaringan yang menutupi hemeroid interna ini dipersarafi oleh saraf visera, jaringan ini

tidak sensitif terhadap nyeri, suhu, atau sentuhan yang membuat lebih mudah untuk dilakukan

prosedur pemeriksaan fisik.1,2,4,7

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :1,2,4,7

Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah

perdarahan

Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai

defekasi.

Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi

selesai karena tidak dapat masuk sendiri.

Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa

pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma,

walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena

ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag

berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit

pembuluh darah.Hemoroid campuran merupakan gabungan dari hemoroid internal dan

eksterna.1,2

Gambar 2. Hemoroid interna dan hemoroid eksterna

2.6 Gejala dan Tanda

Gejala hemoroid dibagi menurut asal hemoroid yaitu intrernal dan eksternal. Hemoroid

internal tidak menyebabkan nyeri kutan karena berada di atas linea dentata dan tidak diinervasi

oleh saraf kutaneus. Tetapi hemoroid ini bisa mengalami perdarahan, prolaps, dan iritasi serta

gatal di perianal. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat

trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur

dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan

yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara

perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal,

penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi.

Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi

agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk

yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan

terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps

menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus ani

dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Hemoroid

internal juga bisa menimbulkan nyeri akut jika mengalami inkarserata atau strangulasi. Nyeri ini

berhubungan dengan spasme kompleks dari sfingter.1,2,7

Gejala hemoroid eksternal adalah nyeri jika terjadi trombosis akut dari vena hemoroidalis

eksterna yang bisa terjadi pada keadaan tertentu, seperti saat melakukan aktivitas fisik,

mengedan saat konstipasi, diare, dan perubahan diet. Keadaan ini menimbulkan nyeri akibat

distensi cepat pada kulit yang terinervasi, oleh clot dan edema yang terjadi di sekitarnya. Nyeri

bisa berlangsung selama 7-14 hari dan sembuh dengan resolusi dari trombosis tersebut.Nyeri

hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. Karena terjadi

resolusi, anoderm yang meregang akan tersisa sebagai skin tag. Trombosis eksternal biasanya

mengerosi kulit dan menyebabkan perdarahan.1,5,7 Terapi pembedahan untuk hemoroid eksternal

tidak diindikasikan kecuali jika mengalami trombosis yang menyebabkan nyeri akut.2

Gambar 3. Hemoroid eksterna (http://en.wikipedia.org/wiki/File:HAEMORRHOIDX.JPG)

2.7 Diagnosis

http://en.wikipedia.org/wiki/File:HAEMORRHOIDX.JPG

Penegakan diagnosis untuk hemoroid dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis perlu digali keluhan-keluhan dari pasien yang

mengarah ke hemoroid. Selain itu perlu juga dicari faktor-faktor risiko, misalnya riwayat

pengobatan dan diet yang bisa menyebabkan konstipasi atau diare, riwayat penyakit yang

berhubungan dengan hemoroid, terutama kelainan perdarahan dan penyakit liver dengan

hipertensi portal.2

Pemeriksaan fisik untuk hemoroid terdiri dari inspeksi rectum, pemeriksaan colok dubur

atau rectal toucher, dan anokopi atau proktosigmoidoskopi. Posisi yang digunakan untuk

memeriksa pasien adalah left lateral decubitus. Letak dari semua kelainan di anal dideskripsikan

secara anatomis (anterior, posterior, dan sebagainya), bukan dengan arah jarum jam agar bisa

menentukan posisi kelainan tanpa memperhatikan posisi pasien saat diperiksa. Inspeksi

dilakukan di seluruh area perianal. Cari adanya kelainan kulit perianal, protrusi hemoroid

internal, fisura ani, pruritus ani, skin tag, dan adanya trombosis.1

Saat melakukan pemeriksaan colok dubur atau rectal toucher, ingatkan pasien bahwa kita

akan memeriksa anus pasien dengan cara memasukan jari ke dalam lubang anus. Hal ini penting

aga apasien merasa relaks. Pertama lihat dan buka pantat pasien untuk mendapatkan visualisasi

yang baik terhadap anoderm, ini meliputi bagian distal anal kanal. Fisura pada anal dan pruritus

ani mudah dilihat tanpa pemeriksaan bagian dalam. Lalu perhatikan adanya skin tag dan

thrombus, kemudian tentukan jumlah dan lokasinya. Kemudian lakukan rectal toucher, nilai

tonus sfingter ani rasakan jika terdapat nyeri, adanya massa, abses, mucoid discharge, dan.

pastikan untuk memeriksa prostat pada semua pasien laki-laki. Hemoroid internal biasanya tidak

teraba karena merupakan struktur vaskular yang lembut.1,5

Anoskopi dilakukan untuk melihat hemoroid interna. Prolaps bisa dilihat ketika pasien

disuruh mengejan. Bantalan hemoroidal dapat dilihat dengan anoskop di posisi lateral kiri, kanan

depan, dan kanan belakang. Ukuran hemoroid, keparahan inflamasi, dan perdarahannya harus

dinilai.5 Proktoskopi atau flexible sigmidoscopy dilakukan pada semua kasus untuk melihat

rectum dan kolon bagian bawah untuk mengeksklusi adanya karsinoma, adenoma, dan

inflammatory bowel disease. Keadaan yang disebutkan terakhir memiliki gejala yang mirip

dengan penyakit hemoroid.2

Gambar 4. Letak hemoroid pada pasien dengan posisi litotomi.7

2.8 Diagnosis Banding

Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi pada

karsinoma kolorektal, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa, dan penyakit lain yang tidak

begitu sering terdapat di kolorektal. Prolaps rektum harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat

hemoroid interna. Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit

dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat

dari trombosis hemoroid eksterna sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel

pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit, dapat menunjukkan adanya fisura anus.2,4

2.9 Penatalaksanaan

2.9.1 Terapi Konservatif

Defekasi yang lama, baik karena konstipasi atau diare akan mengakibatkan terjadinya

hemoroid. Oleh karena itu, tujuan utama terapi hemoroid adalah meminimalisir mengerasnya

feses dan mengurangi mengejan saat defekasi. Ini biasanya dapat dicapai dengan menambah

jumlah cairan dan serat pada makanan sehari-hari.1 Direkomendasikan untuk mengkonsumsi

serat tidak larut sebanyak 25-30 gram per hari.3

Terapi konservatif ditujukan pada hemoroid derajat I dan II. Hemoroid yang sudah

mengalami prolaps membutuhkan intervensi bedah, tetapi semua pasien seharusnya dianjurkan

untuk mengkonsumsi suplemen serat. Suplemen serat menurunkan kejadian perdarahan dan

mengurangi rasa tidak nyaman pada pasien dengan hemoroid internal tetapi tidak memperbaiki

prolaps yang sudah terjadi. Suplemen serat juga dapat mengurangi keluhan hemoroid non-

prolaps tetapi ini membutuhkan waktu enam minggu untuk mendapatkan hasil yang signifikan.

Pasien juga disarankan untuk mengurangi kebiasaan sering mengejan dan membaca di toilet. 1,5

Sitz bath merupakan metode mandi di mana pinggul dan pantat direndam di dalam air

hangat dengan suhu 40oC untuk mendapatkan efek terapeutik uap hangat pada perianal dan anal.

Tidak perlu menambahkan apapun pada air hangat yang digunakan. Isi bak mandi dengan air

hangat lalu duduk berendam selama 10-15 menit, ulangi sesering mungkin. Jangan menggunakan

air panas karena dapat menimbulkan luka pada jaringan perianal dan anal. Metode sitz bath ini

digunakan untuk anal hygiene dan untuk merelaksasikan otot dasar panggul yang spastik untuk

meredakan nyeri.1,3

2.9.2 Terapi Medikasi

Tersedia berbagai macam obat topikal yang mengandung anastetik lokal, kortikosteroid,

astringen, dan antiseptic yang bisa meredakan pruritus dan rasa tidak nyaman pada pada penyakit

hemoroid. Penggunaan jangka panjang dari obat-obatan ini tidak dianjurkan, terutama

penggunaan krim steroid yang bisa merusak secara permanen atau menyebabkan ulserasi kulit

perianal. Bukti-bukti yang mendukung panggunaan obat-obatan ini secara luas masih sedikit.7

Venotonik seperti flavonoid telah digunakan sebagai suplemen diet untuk terapi hemoroid.

Mekanisme kerja dari obat ini masih belum jelas, tetapi kemungkinan obat ini bisa meningkatkan

tonus vena, mengurangi hiperpermeabilitas, dan memiliki efek anti inflamasi. Terapi ini cukup

popular di Eropa dan Timur Jauh, tetapi bukti-bukti penelitian masih meragukan tentang

manfaatnya dalam mengobati hemoroid.3,7

2.9.3 Terapi Rawat Jalan

Beberapa prosedur intervensional dikerjakan di klinik sebagai terapi hemoroid internal

derajat I dan II yang tidak berespon terhadap modifikasi diet. Fakta bahwa anoderm tidak sensitif

terhadap nyeri dan sentuhan karena diinervasi secara visceral menyebabkan prosedur ini bisa

dilakukan di klinik, yang jika dilakukan dengan benar, prosedur ini tidak akan menyakitkan.3,7

Rubber Band Ligation

Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Baron pada tahun 1963 dan

merupakan terapi rawat jalan yang paling umum dilakukan. Anoskopi dikerjakan

dengan bantuan forsep dan suction. Pangkal hemoroid kemudian diikat dengan rubber

band 2 cm di atas linea dentata pada puncak hemoroid internal primer untuk mencegah

nyeri.. Hemoroid yang terjerat akan mengalami nekrosis dalam 10-14 hari dan terlepas

sendiri, sementara jaringan di bawahnya akan mengalami fiksasi oleh jaringan fibrotik

yang timbul dari penyembuhan luka. Komplikasi dari prosedur ini, yaitu nyeri,

perdarahan, retensi urin, trombosis, dan sepsi pelvis. Analgesik seperti parasetamol dan

sitz bath bisa mengurangi rasa nyeri dan tidak nyama pasca operasi.1,3,7

Gambar 5. Rubber band ligation7

Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5%

fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan

areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan

peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.

Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang

panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka

tidak ada nyeri. Skleroterapi lebih tepat untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak

tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.1,2,3,7, Penyulit penyuntikan termasuk

infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, impotensi, dan reaksi

hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.1,7

Cryotherapy / Bedah Beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Konsepnya

adalah membekukan hemoroid internal pada suhu rendah yang bisa menyebabkan

kerusakan jaringan. Suhu dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil dengan

mengalirkan nitrogen oksida pada suhu -60oC hingga -80oC atau cairan nitrogen dengan

suhu -196oC. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar

ditentukan luasnya. Selain itu prosedur ini memakan waktu lama dan bisa

menimbulkan discharge yang berbau busuk, iritasi, dan nyeri. Jika dilakukan dengan

tidak tepat, sfinkter anal bisa bisa rusak yang mengakibatkan inkontinensia alvi dan

stenosis anal.1,2,3

Infra Red Photocoagulation

Photocoagulator menghasilkan radiasi infra merah yang bisa menimbulkan

terjadinya koagulasi protein jaringan atau menguapkan air di dalam sel, tergantung dari

intensitas dan durasi penggunaan. Ujung dari alat ini diaplikasikan di dekat puncak

hemoroid selama 1-1,5 detik, diulang 3-4 kali. Infra red coagulation tidak

menimbulkan nekrosis karena panas yang dihasilkan hanya sedikit. Komplikasinya

sangat jarang, meliputi nyeri atau fisura akibat penempatan ujung alat yang tidak tepat.

Metode ini lebih bermanfaat untuk hemoroid derajat 1 tetapi tidak efektif untuk

hemoroid derajat 2 dan 3.1,2,3

2.9.4 Terapi Operatif

Hemorrhoidectomy

Terapi ini dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada

penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada

penderita hemoroid internal dan eksternal yang tidak dapat sembuh dengan terapi non

bedah dan penderita dengan hemoroid dengan keadaan patologi lain seperti ulserasi,

fisura, fistula, atau skin tag yang luas. Tindakan hemorrhoidectomy ada 2, yaitu open

hemorrhoidectomy dan closed hemorrhoidectomy.1,2,7

Teknik open dilakukan dengan mengeksisi bantalan vaskular. Hemoroid

dipotong dengan menggunakan elektrokauterisasi, bedah laser, harmonic scalpel, atau

gunting. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidectomy adalah eksisi yang

hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin

dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter

anus. Teknik closed mirip dengan teknik open, tetapi tepi mukosa dan kulit ditutup

dengan jahitan kontinyu. Kedua teknik ini aman dan efektif, tetapi tetapi teknik closed

hemorrhoidectomy penyembuhannya lebih cepat.7

Hemorrhoidectomy merupakan prosedur yang menyakitkan oleh karena itu pada

perioperatif perlu diberikan obat anti nyeri. Anestesi lokal, analgesik, dan laksatif

membantu mengurangi nyeri pada postoperative. Komplikasi dari tindakan ini, yaitu

perdarahan sekunder (7-10 hari setelah pembedahan), retensi urin, infeksi,

inkontinensia fekal, dan stenosis anal.7

Stapled Hemorrhoidopexy

Teknik ini digunakan untuk hemoroid yang mengalami prolaps. Circular stapling gun

digunakan untuk mengeksisi mukosa anal kanal atas sekitar 2-3cm di atas linea dentata.

Teknik ini digunakan untuk hemoroid internl yang tidak berespon terhadap terapi non

bedah. Penggunaan obat anti nyeri lebih sedikit dan penyembuhannya lebih cepat

dibandingkan dengan hemorrhoidectomy.

2.9.5 Tindakan Pada Hemoroid Mengalami Strangulasi dan Trombosis Akut

Hemoroid yang mengalami strangulasi muncul dari hemoroid derajat 3 atau 4 yang

mengalami prolaps dan tidak bisa direduksi karena membengkak.2 Hemoroid eksternal yang

mengalami trombosis sangat nyeri tetapi dapat ditangani di rumah dan biasanya membaik dalam

10-14 hari dengan menggunakan kantong es, pelembut feses, dan analgesik. Pembedahan urgent

atau emergent hemorrhoidectomy.diperlukan pada kasus yang berat untuk mengangkat hemoroid

atau melakukan debridement pada jaringan yang nekrotik yang bisa menghilangkan nyeri dengan

segera.1,7

Gambar 6. Hemoroid yang mengalami strangulasi.2

Bagan 1. Alur penanganan hemoroid.7

2.10 Komplikasi

Hemoroid internal yang mengalami prolaps bisa menjadi tidak bisa direduksi sehingga

terjadi kongesti yang akan mengakibatkan edema dan trombosis. Keadaan ini dapat berlanjut

menjadi trombosis melingkar pada hemoroid interna dan eksterna secara bersamaan. Keadaan ini

menyebabkan nyeri hebat dan nekrosis mukosa serta kulit yang menutupinya. Emboli septik

dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat terjadi

karena perdarahan ringan yang lama. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada

hipertensi portal. Apabila hemoroid ini mengalami perdarahan, perdarahan yang terjadi bisa

sangat banyak.4

Komplikasi dari pembedahan bisa mencapai kurang dari 5% kasus jika ditangani oleh

dokter bedah yang terlatih. Komplikasi pembedahan hemoroid meliputi nyeri pasca operasi,

perdarahan pasca operasi, retensi urin, stenosis anorektal, cedera sfingter ani, inkontinensia,

sepsis pelvis, perforasi rectal, obstruksi rectal akut, pembentukan fistula, luka yang tidak

sembuh, infeksi, dan kekambuhan.2,5

2.11 Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi

asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus.

Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik, meskipun bisa terjadi

kekambuhan. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan

makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Kematian akibat

perdarahan hemoroid merupakan kejadian yang jarang terjadi.5

BAB IV

PEMBAHASAN

Anamnesis

Teori Fakta

Manifestasi Klinis:

BAB berdarah merah segar terutama

setelah defekasi dengan feses yang keras

Massa pada anus yang dapat keluar masuk

atau menetap

Nyeri pada massa bila mengalami

inkarserata atau strangulasi

Rasa tidak nyaman pada anus

Rasa gatal pada daerah perianal

Faktor Risiko :

- Usia tua

- Dinding pembuluh darah lemah dan tipis

- Orang yang harus berdiri , duduk lama,

atau harus mengangkat barang berat

- Penderita hipertrofi prostat, konstipasi

menahun dan sering mengejan pada waktu

defekasi.

- Bendungan pada peredaran darah portal,

misalnya pada penderita sirosis hepatis.

Manifestasi Klinis:

Pasien mengeluhkan keluar benjolan dari

dubur

Pasien mengaku BAB disertai dengan

darah, berwarna merah segar, menetes

setelah BAB, berhenti beberapa menit

kemudian.

Benjolan tidak dapat masuk sendiri seperti

sebelumnya sehingga pasien memutuskan

untuk berobat ke RS

Pasien jarang konsumsi sayuran dan buah-

buahan

Pasien bekerja sebagai juru ketik, dengan

posisi duduk yang lama

Faktor Risiko :

- Duduk lama (9 jam per hari)

- Pasien sering mengalami BAB keras

- Pasien jarang konsumsi sayuran dan buah-

buahan

Teori dan Fakta Sesuai

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Teori Fakta

Pemeriksaan Fisik :

- Pemeriksaan inspeksi

- Pemeriksaan Rectal Toucher

- Anoskopi

- Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan Fisik :

Terdapat massa pada arah jam 11 dan jam 3

Anoskopi : Hemoroid pada lokasi jam 7, 9, 11,

1, 3, 5


Penatalaksanaan

Teori Fakta

Terapi Konservatif

Menambah jumlah cairan dan serat pada

makanan sehari-hari. Mengkonsumsi serat

tidak larut sebanyak 25-30 gram per hari

(derajat I dan II).

Mengurangi kebiasaan sering mengejan

dan membaca di toilet.

Sitz bath merupakan metode mandi di mana

pinggul dan pantat direndam di dalam air

hangat dengan suhu 40oC untuk

mendapatkan efek terapeutik uap hangat

pada perianal dan anal.

Terapi Medikasi

Venotonik seperti flavonoid

Anastetik lokal, kortikosteroid, astringen,

dan antiseptic

Terapi Operatif

Dilakukan tindakan hemoroidektomi pada

pasien ini.

Terapi Medikamentosa

- Ardium 2 x 1 tab

- Cefadroxyl 2 x 500 gr

- Laxadin 3 x 1 C

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Terapi Konservatif

Rendam pagi-sore (Sitz Bath)

Terapi Operatif

Hemoroidectomy

Stapled Hemorrhoidopexy


Daftar Pustaka

1. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery,

Saunders Company, Phyladelphia 2001

2. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and Technique,Second

edition, Atlanta, 1999.

3. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-

Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery, Inc. and is

intended for U.S. audiences only.

4. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-Surgery, Inc.

2003-2005.

5. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.

6. Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids., www.pphinfo.com

7. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html

8. Baker H. Hemorrhoids. In: Longe JL, ed. Gale Encyclopedia of Medicine. 3rd ed. Detroit:

Gale; 2006

9. Tierney, McPhee, Papadakis. Current Medical Diagnosis & Treatment 40th Edition. Lange

Medical Books/McGraw-Hill . 2001

http://www.pphinfo.com/

http://www.hemorrhoid.net/

http://www.pph.com/

http://www.pph.com/

lapsus hemoroid

Documents