KABUPATEN : BANYUMASPUSKESMAS : II KEMBARAN

1. Jumlah pemeriksaan suspek/tersangka TB bulan ini :2. Jumlah BTA positif yang ditemukan dari pemeriksaan suspek/tersangka TB bulan ini :3. Jumlah penderita diobati baru bulan ini berdasarkan pemeriksaan BTA positif :4. Jumlah penderita baru bulan ini berdasarkan RO positif dan BTA negatif. :5. Jumlah penderita baru diobati yang belum diregistrasi di Kabupaten bulan ini6. Jumlah kunjungan di BP/Poliklinik umur > 15 tahun bulan ini7. Jumlah kunjungan di BP/Poliklinik yang didiagnose TB Paru Klinis (0202 di LB 1)8. Pemeriksaan Dahak Ulang (Follow Up/Fu) dengan hasil pemeriksaan negatif

Pemeriksaan Dahak Ulang (Follow Up/FU) dengan hasil pemeriksaan positif 09. Berikut daftar nama-nama penderita hasil pemeriksaan diagnose pemeriksaan ulang :

No Nama PenderitaUmur Alamat Penderita Pemeriksaan Untuk

L P (Desa/Kel, RT & RW) Diagnose

1 2 3 4 5 6 71 SUNARTI 58 PLIKEN 6/6 II2 INDO PUTRA 34 LEDUG 5/2 VI3 SUPRIYONO 54 PLIKEN 5/6 V

4 HADI WINARTO 46 SAMBENG WETAN 2/1 II5 AGNES MONIKA 17 SOKAWERA 3/1 II6 SUKIYAH 59 KARANGTENGAH 6/2 VI7 ESTI 37 PURWODADI 2/1 VI89

Follow Up Bulan ke

Ket: 1. Nomor urut jelas 10. Hasil pemeriksaan positif ditulis degradasinya (3+, 2+, 1+) dan untuk

2. Penderita yang tercatat dalam pengobatan Negatif ditulis Neg.

3. dan 4., umur ditulis angka sesuai dengan kolom jenis kelompok 11. Kategori Pengobatan: Kategori 1, 2, 3 dan Kategori Anak

5. Alamat jelas/lengkap penderita sesuai dengan domisili. 12. Nomor Registrasi Kabupaten diperoleh dari Registrasi Kabupaten

6. dan 7., pemeriksaan untuk: Diagnose diisi dengan tanda rumput. masuk Register TB 03

8. Ditulis sesuai dengan tanggal penderita mulai diobati. 13. Keterangan dapat dimanfaatkan untuk: Penderita Sembuh, Gagal, Pindah,

9. Ditulis sesuai nomor register laborat dari TB 04 di PRM untuk Kambuh, DO, Meninggal dan keterangan lainnya yang perlu untuk dijelaskan.

PS dan PPM dari TB 04

Form Laporan P2 TB ParuBulan : NOVEMBER 2015

Orang Sisa OAT (Obat Anti Tuberkulosis) akhir bulan ini, untuk:Orang Kategori 1 12Orang Kategori 2 0Orang Kategori 3 0Orang Kategori Anak 18Orang Sisipan 0OrangOrangOrang

Hasil Pemeriksaan Keterangan

8 9 10 11 12 1302/9/2015 274 NEG I02/5/2015 136 NEG I14/11/2015 367 3+ I

09/9/2015 285 NEG I23/9/2015 309 NEG I18/5/2015 148 NEG I22/5/2015 155 NEG I

Diobati Mulai Tanggal

Nomor Register Laborat

Pengobatan Dengan Kategori

Nomor Register Kabupaten

Kembaran, 10 Desember 2015Mengetahui,

Kepala Puskesmas II Kembaran Petugas TB PARU KUSTA,

SUKIRTO, SKM, MM TRIYANI, AMKNIP. 19601008 198309 1 002 NIP. 19670406 198911 2 001