KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tutorial skenario B

Blok 21 ini dapat terselesaikan dengan baik.

Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Kami menyadari bahwa laporan ini masih memiliki banyak kekurangan dan kelemahan, untuk

itu sumbangan pemikiran dan masukan dari semua pihak sangat kami harapkan agar dilain kesempatan

laporan tutorial ini akan menjadi lebih baik.

Terima kasih kami ucapkan kepada dr.Wardiansyah selaku tutor kelompok B7 yang telah

membimbing kami semua dalam pelaksanaan tutorial kali ini. Selain itu, kami mengucapkan terima

kasih kepada semua pihak yang membantu tersusunnya laporan tutorial ini. Semoga laporan tutorial ini

bermanfaat bagi semua pihak.

Palembang, 6 Desember 2013

Penyusun kelompok B7

1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ……………………………………………………………………………. 1

Daftar Isi ………………………………………………………………………………..… 2

BAB I : Pendahuluan

1.1 Latar Belakang……………………………………………………….. 3

1.2 Maksud dan Tujuan……………………………………………….….. 3

BAB II : Pembahasan

2.1 Data Tutorial…………………………………………………………. 4

2.2 Skenario Kasus ………………………………………….…………..... 5

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah. ............……………………...…………...... 6

II. Identifikasi Masalah...........……………………….………….... 7

III. Analisis Masalah ...............................…………………........ 9

IV. Learning Issues ...………………...………...………….............28

V. Kerangka Konsep..................………………………………......59

BAB III : Penutup

3.1 Kesimpulan ....................................................................................60

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................61

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok 21 adalah blok mengenai sistem muskuloskeletal pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk

menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus

yang diberikan mengenai

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran

diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr.Wardiansyah

Moderator : M. R. Odiesta

Sekretaris Meja : Syena Damara Riza Gustam

Hari, Tanggal : Rabu, 4 Desember 2013

Jumat, 6 Desember 2013

Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat (aktif)

3. Dilarang makan dan minum

2.2 Skenario kasus

Ny.Tuti, 70 tahun dibawa ke IGD RSMH kerana panggul Kiri terasa nyeri setelah jatuh terduduk

di kamar mandi. Ny.Tuti sudah menopause sejak usia 50 tahun.Sehari-hari Ny.Tuti bekerja sebagai

tukang jahit di rumahnya.SejakKecil Ny.Tuti mengaku tidak suka minum susu an jarang

berolahraga.Ny>Tuti pernah memeriksakan kakinya ketika berjalan-jalan di sebuah pusat perbelanjaan.

Dari Pemeriksaan Tersebut didapatkan nilai kepadatan tulangnya, t score = -2,8.

Dari Pemeriksaan di IGD didapatkan Punggung Ny.Tuti bungkuk, BB 46 kg, TB 160 cm, dan tungkai

kiri lebih pendek dari tungka kanan. Dari Pemeriksaan X-Ray tulang belakang didapatkan khyphosis

dengan fraktur kompresi pada verterbra L1-L3 dan dari x-ray pelvis didapatkan fraktur pada collum

femoris sinistra. Ny.Tuti merasa heran karena sebelum menopause tinggi badanya 164 cm.

4

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah

1. Menopause : Berhentinya menstruasi

2. T score : Hasil Dari BMD perbandingan dari nilai kepadatan

seseorang dibanding dengan rata kepadatan tulang orang

seumuran tersebut

3. Khyposis : Lengkungan thoracal tulanag belakang yang berlebihan

saat dilihat dari samping.

4. Fraktur kompresi : Patahnya tulang diakibatkan karena tekanan kearah dalam

5. Verterbra L1-L3 : Bagian dari kolumna vertebralis yaitu lumbalis 1 sampai

lumbalis 3 dengan ukuran ruasnya lebih besar

dibandingkan dengan ruas tulang leher maupun tulang

punggung.

6. X-ray pelvis : Pemeriksaan dalam radiografi merupakan noninvasif tes

kesehatan yang membantu diagnosa fisik dan merawat

kondisi medis

7. Collum femoris sinistra : Processus tulang yang berbentuk piramidal yang

menghubungkan corpus dengan caput femur dan

membentuk sudut pada bagian medial.

II. Identifikasi Masalah

1. Ny.Tuti, 70 tahun dibawa ke IGD RSMH kerana panggul Kiri terasa nyeri setelah jatuh terduduk

di kamar mandi

2. Ny.Tuti sudah menopause sejak usia 50 tahun.

5

3. Sehari-hari Ny.Tuti bekerja sebagai tukang jahit di rumahnya.Sejak kecil Ny.Tuti mengaku tidak

suka minum susu an jarang berolahraga.

4. Ny.Tuti pernah memeriksakan kakinya ketika berjalan-jalan di sebuah pusat perbelanjaan. Dari

Pemeriksaan Tersebut didapatkan nilai kepadatan tulangnya, t score = -2,8.

5. Dari Pemeriksaan di IGD didapatkan Punggung Ny.Tuti bungkuk, BB 46 kg, TB 160 cm, dan

tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan.

6. Dari Pemeriksaan X-Ray tulang belakang didapatkan khyphosis dengan fraktur kompresi pada

verterbra L1-L3 dan dari x-ray pelvis didapatkan fraktur pada collum femoris sinistra.

7. Ny.Tuti merasa heran karena sebelum menopause tinggi badanya 164 cm.

III. Analisis Masalah dan Pembahasan

1. NY.Tuti, 70 tahun dibawa ke IGD RSMH karena Panggul Kiri terasa nyeri setelah jatuh

terduduk di kamar mandi

a. Bagaimana anatomi dari panggul?

Tulang-tulang panggul

6

A. Panggul wanita terdiri dari :

Panggul besar (Pelvis Mayor)

Panggul besar dibentuk oleh 4 buah tulang :

a)2 tulang pangkal paha (Os Coxae), terdiri dari tiga buah tulang :

Tulang Usus (Os. Ilium)

- Merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagian atas dan bagian belakang tulang

panggul

- Batas atasnya merupakan penebalan tulang yang disebut crista iliaca

- Ujung depan dan belakang crista iliaca menonjol : spina iliaca anterior superior dan spina iliaca

posterior superior

Tulang Duduk (Os. Ischium)

- Terdapat disebelah bawah tulang usus

- Pinggir belakang menonjol : spina ischiadica

- Pinggir bawah tulang duduk sangat tebal, yang mendukung badansaat duduk disebut tuber ischiadicum

7

Tulang Kemaluan (Os. Pubis)

- Terdapat disebelah bawah dan depan tulang usus

- Dengan tulang duduk dibatasi foramen obturatum

- Tangkai tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang usus: ramus superior ossis pubis

1 tulang kelangkang (Os. Sacrum)

Tulang ini berbentuk segitiga dengan lebar dibagian atas dan mengecil dibagian bawahnya. Tulang

kelangkang terletak di antara kedua t ulang pangkal paha. Terdiri dari lima ruas tulang yang

berhubungan erat.

1 tulang tungging (Os. Coccygis)

Berbentuk segitiga dengan ruas tiga sampai lima buah dan bersatu. 

Pada saat persalinan tulang tungging dapat didorong ke belakang sehingga memperluas jalan lahir

Panggul kecil (Pelvis Minor) terbentuk oleh 4 buah tulang

Panggul kecil tempat alat reproduksi wanita yang membentuk jalan lahir. Panggul kecil dibentuk oleh 4

buah bidang yaitu :

a. Pintu atas panggul (PAP)/ Inlet Pap dibentuk oleh :

1. Promontorium

2. Sayap Os. Sacrum

3. Linea terminalis/ nominata kanan dan kiri

4. Ramus superior Ossis Pubis kanan dan kiri

5. Pinggir atas simfisis pubis

Pintu tengah panggul (PTP)/ Midlet PTP dibentuk oleh 2 buah bidang yaitu :

Bidang luas panggul

8

Bidang luas panggul dibentuk oleh pertengahan simfisis menuju pertemuan Os. Sacrum 2 dan

Bidang sempit panggul

Bidang sempit panggul dibentuk oleh tepi bawah simfisis menuju kedua spina ischiadica dan memotong

Os. Sacrum setinggi 1-2 cm diatas ujungnya.

Pintu bawah panggul (PBP)/ Outlet

Pintu bawah panggul bukanlah merupakan satu bidang tetapi terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang

sama. Segitiga depan dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arcus pubis, sedangkan segitiga

belakang dasarnya tuber ossis ischiadica denga dibatasi oleh ligamentum sacrotuberosum kiri dan kanan.

b. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan kasus?

pada pasien dengan usia diatas 60 tahun insiden penyakit degeneratif cenderung meningkat, salah

satunya adalah penyakit yang mengenai tulang. pada kasus di duga pasien merasa nyeri karena

mengalami fraktur. Osteoporosis adalah salah satu penyebab fraktur pada pasien usia lanjut. Pada

osteoporosis usia memegang peranan yang penting. Menurut teori Setiap peningkatan umur I dekade

setara dengan peningkatan risiko osteoporosis 1,4 – 1,8 kali. Umumnya wanita lebih sering terkena

osteoporosis setelah usia 65 dan pria setelah usia 70. Untuk jenis kelamin wanita lebih rentan mengalami

osteoporosis karena wanita mengalami menopause.

c. Apa etiologi dan mekanisme dari keluhan utama?

Etiologi Nyeri

Fraktur collum femoris

Mekanisme Nyeri

9

Pada saat terjatuh, tekanan yang diterima oleh tubuh terhadap lantai akan terlalu besar dan tidak bisa

ditahan oleh batang tubuh sebagai akibat adanya osteoporosis, sehingga terjadilah fraktur pada bagian

collum femoris. Fraktur akan menyebabkan kerusakan fragmen tulang dan cedera jaringan lunak sekitar

yang berakibat pada rusak atau terputusnya permbuluh darah. Pembuluh darah yang terputus akan

menyebabkan pendarahan lokal dan terjadi pengumpulan darah atau hematoma. Hal ini akan memicu

reaksi inflamasi, yang ditandai oleh sitokin atau mediator inflamasi, seperti bradikinin. Bradikinin akan

menstimulasi nosiseptor pada ujung saraf pada tulang yang akan menimbulkan rasa nyeri.

d. Apa saja dampak yang dapat terjadi akibat dari jatuh terduduk?

Terjatuh dalam posisi duduk bisa menyebabkan cedera di tulang ekor yang terhubung dengan saraf di tu-

lang belakang.

Meski termasuk tulang terkecil dalam tubuh, namun tulang ekor bisa mengakibatkan sakit yang luar bi-

asa. Bisa juga mengalami masalah kesehatan serius jika terjadi cedera saat terjatuh.

10

Tulang ekor terletak di ujung bawah tulang belakang. Ruas tulang ini biasanya terlindungi dengan baik.

Namun, bila terjadi luka atau trauma saat terjatuh maka tulang ekor bisa memar atau dislokasi tulang.

Cedera pada tulang ekor bisa mengakibatkan masalah serius sebab terdapat saraf dan otot yang melekat

di tulang ekor, seperti seperti saraf yang mengelilingi seluruh tulang belakang, otot-otot dasar panggul,

daerah usus, serta paha dan kaki bagian atas.

Beberapa bahaya bila mengalami cedera tulang ekor antara lain:

Kepala terasa sangat sakit

Terasa sakit baik dalam posisi duduk atau setelahnya

Terasa sakit saat berpindah posisi dari duduk ke berdiri

Seluruh tubuh terutama panggul dan pinggang terasa nyeri

Tulang ekor terasa nyeri dan tidak mereda dalam jangka waktu lama

Kram hebat ketika menstruasi

Mengalami masalah pencernaan kronis terutama sembelit

Sakit saat berhubungan seks

Depresi dan susah tidur

Fraktur kompresi tulang belakang dan tulang panggul

2. Ny.Tuti sudah menopause sejak usia 50 tahun.

a. Bagaimana proses remodeling tulang normal?

11

Proses remodeling tulang terjadi dalam beberapa fase, yaitu :

Aktivasi : Pre-osteoklast terstimulasi menjadi osteoklas dewasa yang aktif

Resorpsi : Osteoklas mencerna matriks tulang tua

Pembalikan : Akhir dari proses resorpsi, saat osteoklas digantikan oleh osteoblas

Pembentukan : Osteoblas menghasilkan matriks tulang yang baru.

Fase pasif : osteoblas selesai menghasilkan matriks dan terbenam di dalamnya.

Beberapa osteoblas membentuk sederet sel yang berjejer di permukaan tulang yang baru.

b. Bagaimana kaitan menopause dengan kasus ini? (syena, niken)

Pengaruh esterogen terhadap osteoblast

Dalam keadaan normal estrogen dalam sirkulasi mencapai sel osteoblast, dan beraktivitas melalui

reseptor yang terdapat di dalam sitosol sel tersebut, mengakibatkan menurunnya sekresi sitokin seperti:

Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6)dan Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-α), begitu juga

selanjutnya akan terjadi penurunan produksi M-CSF dan RANK-Ligand (RANK-L). Di sisi lain

estrogen akan merangsang ekspresi dari osteoprotegerin (OPG) dan TGF-β (Transforming Growth

Factor-β), yang merupakan satu-satunya faktor pertumbuhan (growthfactor) yang merupakan mediator

untuk menarik sel osteoblas ke tempat lubang tulang yang telah diserap oleh sel osteoklas. Pada sel

osteoblas dan sel stroma, yang lebih lanjut akan menghambat penyerapan tulang dan meningkatkan

apoptosis dari sel osteoklas. Efek biologis dari estrogen diperantarai oleh reseptor yang dimiliki oleh sel

osteoblastik diantaranya: estrogen receptor-related receptor α (ERRα), reseptor estrogen α, β (ERα,

12

OsteoclastsMonocytes

Pre-osteoblasts

OsteoblastsOsteocytes

ERβ). Sub tipe reseptor inilah yang melakukan pengaturan homeostasis tulang dan berperan akan

terjadinya osteoporosis.

Efek estrogen pada sel osteoklast

Sedangkan pada keadaan setelah menopause, akan terjadi berkurangnya hormon esterogen, sehingga

akan menyebabkan terjadinya osteoklastogenesis yang meningkat dan berlanjut dengan kehilangan

tulang. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian estrogen. Dengan defisiensi estrogen ini akan terjadi

meningkatnya produksi dari IL-1, IL-6, dan TNF-α yang lebih lanjut akan diproduksi M-CSF dan

RANK-L. Selanjutnya RANK-L menginduksi aktivitas JNK1 dan osteoclastogenic activator protein-1,

faktor transkripsi c-Fos dan c-Jun. Estrogen juga merangsang ekpresi dari OPG dan TGF-βoleh sel

osteoblas dan sel stroma, yang selanjutnya berfungsi menghambat penyerapan tulang dan mempercepat /

merangsang apoptosis sel osteoklas .

Jadi estrogen mempunyai efek terhadap sel osteoklas, bisa memberikan pengaruh secara langsung

maupun tidak langsung. Secara tidak langsung estrogen mempengaruhi proses deferensiasi, aktivasi,

maupun apoptosi dari osteoklas. Dalam deferensiasi dan aktivasinya estrogen menekan ekspresi RANK-

L, M- CSF dari sel stroma osteoblas, dan mencegah terjadinya ikatan kompleks antara RANK-L dan

RANK, dengan memproduksi reseptor OPG, yang berkompetisi dengan RANK. Begitu juga secara tidak

langsung estrogen menghambat produksi sitokin-sitokin yang merangsang diferensiasi osteoklas seperti:

IL-6, IL-1, TNF-α, IL-11 dan IL-7.Terhadap apoptosis sel osteoklas, secara tidak langsung estrogen

merangsang osteoblas untuk memproduksi TGF-β, yang selanjutnya TGF-β ini menginduksi sel

osteoklas untuk lebih cepat mengalami apoptosis.

Sedangkan efek langsung dari estrogen terhadap osteoklas adalah melalui reseptor estrogen pada sel

osteoklas, yaitu menekan aktivasi c-Jun, sehingga mencegah terjadinya diferensiasi sel prekursor

osteoklas dan menekan aktivasi sel osteoklast dewasa.

3. Sehari-hari Ny.Tuti bekerja sebagai tukang jahit di rumahnya. Sejak kecil Ny.Tuti

mengaku tidak suka minum susu dan jarang berolahraga.

13

a. Apa kaitan pekerjaan Ny.Tuti dengan kasus ini?

Menjahit lebih sering menggunakan waktu duduk yang relatif lama. Hal ini menyebabkan punggung

bawah harus menopang berat bagian atas tubuh yang lama meski tidak bergerak karena tulang punggung

tetap secara aktif bekerja bersama otot punggung. Pada saat otot sekitar vertebra tidak dapat lagi

menstabilkan tulang vertebra, maka beban yang diterima oleh trabekular pada vertebra meningkat

sehingga memudahkan kondisi rapuh maupun fraktur pada vertebra. Pada kondisi osteoporosis, hal ini

akan mengurangi kualitas tulang berupa arsitektur berupa jaring-jaring pada tulang berkurang sehingga

memudahkan terjadinya cidera bila duduk terlalu lama.

b. Apa kaitan jarang minum susu dan jarang berolahraga dengan kasus ini? (syena, teguh, inop)

Pada usia lanjut, biasanya telah terjadi gangguan fungsi ginjal dan jarang terkena matahari

(subjektif) sehingga akan terjadi penurunan sintesis vitamin D. Fungsi utama vitamin D adalah

sebagai pengatur keseimbangan kadar kalsium dengan mengatur absorbsi kalsium di usus halus,

interaksi dengan hormon paratiroid sehingga mobilisasi kalsium dari tulang meningkat, dan

mengurangi ekskresi kalsium melalui ginjal. Defisiensi vitamin D sering menyebabkan defisit

nyata mineral tulang.

Deposisi mineral tulang normal memerlukan konsentrasi kalsium dan fosfat optimal yang tergantung

keadekuatan absorbsi kalsium.Absorbsi kalsium di saluran cerna terjadi di proksimal duodenum yang

tergantung pada vitamin D aktif dan bersifat difusi aktif yang memerlukan calsium binding protein

(CaBP) atau kalbindin. Efektivitas

absorbsi kalsium di usus dipengaruhi oleh asupan kalsium. Semakin rendah kadar kalsium dalam

makanan yang dikonsumsi, semakin aktif pula usus

melakukan absorbsi. Sembilan puluh sembilan persen kalsium ekstrasel terdapat dalam tulang dalam

bentuk hidroksiapatit yang mencerminkan keseimbangan

antara proses pembentukan dan resorpsi tulang.

Pada pasien ini dikatakan jarang minum susu, jadi kemungkinan besar pasien ini kekurangan kalsium.

Aktivasi reseptor kalsium tidak akan terjadi bila kadar kalsium darah rendah. Hormon paratiroid bekerja

14

dengan berikatan dengan reseptor membran sel organ target, yaitu reseptor hormon paratiroid di ginjal

dan tulang. Hormon paratiroid meningkatkan reabsorbsi kalsium dengan mempermudah pori kalsium di

tubulus distal ginjal terbuka. Hormon paratiroid meningkatkan degradasi tulang dengan bekerja pada

osteoblast melalui RANKL di tulang. Hormon paratiroid juga menstimulasi hidroksilasi 25-OH-vitamin

D3 menjadi bentuk aktifnya (kalsitriol). Efek kalsitonin terhadap kalsium bertentangan dengan efek

hormon paratiroid. Kalsitonin menginhibisi aktivitas osteoklast, mengurangi resorpsi tulang, dan

meningkatkan ekskresi kalsium melalui ginjal, jadi fungsi kalsitonin menurunkan kadar kalsium darah.

Osteoblast adalah satu-satunya komponen sel tulang yang mengandung reseptor kalsitriol. Ikatan

kalsitriol dengan osteoblast menginduksi pelepasan osteokalsin, protein yang mengandung residu asam

J-karboksiglutamat dan IL-1 yang meningkatkan proses resorpsi. Efek vitamin D pada metabolisme

kalsium di ginjal adalah sebaliknya, yaitu meningkatkan reabsorbsi kalsium oleh sel tubulus. Defisiensi

vitamin D menyebabkan absorbsi dan reabsorbsi kalsium dan fosfat tidak adekuat sehingga terjadi

penurunan konsentrasi kalsium plasma. Penurunan konsentrasi kalsium plasma menyebabkan

peningkatan sekresi hormon paratiroid yang bertujuan mengembalikan konsentrasi kalsium plasma

tetapi dengan resorpsi dari tulang. Kadar fosfat sendiri akan tetap di bawah normal karena hormon

paratiroid justru akan menyebabkan ekskresi fosfat melalui urin sehingga tidak terjadi mineralisasi

tulang

baru dan matriks kartilago yang menyebabkan tulang menjadi rapuh

Malas Olahraga

Wanita yang malas bergerak atau olahraga akan terhambat proses osteoblasnya (proses pembentukan

massa tulang). Selain itu kepadatan massa tulang akan berkurang. Semakin banyak gerak dan olahraga

maka otot akan memacu tulang untuk membentuk massa.

15

4. Ny,Tuti pernah memeriksakan kakinya ketika berjalan-jalan di sebuah pusat perbelanjaan.

Dari Pemeriksaan Tersebut didapatkan nilai kepadatan tulangnya, t score = -2,8.

a. Apa makna Klinis dari t-score =-2,8? (alifvia, odiest)

T-score =     (BMD pasien - BMD rata-rata orang muda mormal) 

Standar deviasi rata-rata orang muda normal

Untuk mudahnya, T-score Anda adalah BMD Anda bandingkan dengan score rata-rata orang usia mu (25

—35 tahun) dengan ras dan jenis kelamin yang san Perbedaan ini dinamakan standar deviasi (SD).

Hasil T-score bisa plus atau minus. Jika hasil T-score Anda nol (zero), artinya densitas tulang Anda sama

deng orang muda normal. Bila plus, artinya tulang Anda lebih padat daripada orang muda. Bila minus,

densitas tulai Anda lebih rendah daripada normal.

Tiap penurunan T-score satu poin akan meningkatk; risiko fraktur dua kali lipat. Nilai T-score berbeda

unti setiap tulang, misalnya T-score tulang tumit berbeda dengan T-score tulang panggul.

Normal Nilai T pada BMD > -1

Osteopenia Nilai T pada BMD antara -1 dan -2,5

Osteoporosis Nilai T pada BMD < -2,5

Osteoporosis Berat Nilai T pada BMD , -2,5 dan ditemukan fraktur

b. Bagaimana cara pemeriksaan BMD dan interpretasinya?

Kepadatan mineral tulang (BMD) pengukuran dianjurkan pada pasien berikut:

- Wanita berusia 65 tahun atau lebih dan pria berusia 70 tahun atau lebih, terlepas dari faktor risiko klinis

- Wanita menopause yang lebih muda dan laki-laki berusia 50-70 tahun dengan faktor risiko klinis untuk

fraktur

16

- Perempuan dalam transisi menopause dengan faktor risiko tertentu yang terkait dengan peningkatan

risiko fraktur (yaitu, berat badan rendah tubuh, sebelum fraktur rendah trauma, penggunaan obat

berisiko tinggi)

- Orang dewasa dengan patah tulang

- Orang dewasa yang memiliki kondisi yang berhubungan dengan massa tulang yang rendah atau

pengeroposan tulang (misalnya, rheumatoid arthritis)

- Orang dewasa yang mengambil obat dikaitkan dengan massa tulang yang rendah atau pengeroposan

tulang (misalnya, glukokortikoid, ≥ 5 mg prednisone per hari selama ≥ 3 bulan)

- Siapa pun yang dipertimbangkan untuk terapi farmakologis untuk osteoporosis

- Siapa pun dirawat karena osteoporosis (untuk memantau efek pengobatan)

- Siapa pun tidak menerima terapi di antaranya bukti keropos tulang akan menyebabkan pengobatan

Dual-energi x-ray absorptiometry (DXA) saat ini merupakan standar kriteria untuk evaluasi BMD. [5,

6] Peripheral DXA digunakan untuk mengukur BMD di pergelangan tangan, mungkin paling berguna

dalam mengidentifikasi pasien berisiko patah tulang yang sangat rendah yang tidak memerlukan

pemeriksaan lebih lanjut.

DXA menyediakan T-score pasien, yang merupakan nilai BMD dibandingkan dengan subyek kontrol

yang berada di puncak mereka BMD. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) kriteria menentukan nilai T-

score normal dalam 1 standar deviasi (SD) dari nilai rata-rata BMD pada orang dewasa muda yang

sehat. Nilai berbaring lebih jauh dari rata-rata yang dikelompokkan sebagai berikut :

- T-score -1 menjadi -2.5 SD menunjukkan osteopenia

- T-skor kurang dari -2.5 SD mengindikasikan osteoporosis

- T-skor kurang dari -2.5 SD dengan fraktur kerapuhan (s) menunjukkan osteoporosis parah

17

DXA juga menyediakan Z-score pasien, yang mencerminkan nilai dibandingkan dengan orang-orang

yang cocok untuk usia dan jenis kelamin. Z-skor disesuaikan dengan etnis atau ras harus digunakan pada

pasien berikut:

- Wanita premenopause

- Pria yang lebih muda dari 50 tahun

- Anak-anak

Nilai Z-score -2.0 SD atau lebih rendah didefinisikan sebagai "di bawah kisaran yang diharapkan untuk

usia" dan orang-orang di atas -2.0 SD sebagai "dalam kisaran diharapkan untuk usia." Diagnosis

osteoporosis pada kelompok-kelompok ini tidak boleh berdasarkan kriteria densitometri saja.

Pemeriksaan terdiri dari penelitian laboratorium yang tepat untuk membangun nilai-nilai dasar dan

untuk mencari penyebab sekunder potensi osteoporosis, bersama dengan pengukuran kepadatan mineral

tulang (BMD) untuk menilai kehilangan tulang dan memperkirakan risiko fraktur. Biopsi tulang dapat

diindikasikan dalam situasi tertentu.

Pilihan pencitraan termasuk densitometri, single-photon absorptiometry (SPA), dual-foton

absorptiometry (DPA), dual-energi x-ray absorptiometry (DXA), computed tomography kuantitatif

(QCT) scanning, magnetic resonance imaging (MRI), pemindaian tulang, dan single-photon emisi

computed tomography (SPECT) scanning. Sensitivitas, waktu pemeriksaan, biaya, dan paparan radiasi

dari teknik pencitraan yang berbeda sangat berbeda.

DXA pinggul dan tulang belakang lumbar dan kalkanealis ultrasonografi kuantitatif adalah 2 yang

paling umum tes pengukuran tulang digunakan untuk layar untuk osteoporosis: DXA mengkuantifikasi

kehilangan tulang, dan kalkanealis ultrasonografi kuantitatif mengevaluasi sifat tulang.  radiografi

konvensional digunakan untuk Evaluasi kualitatif dan semikuantitatif osteoporosis, sedangkan

morfometri menilai adanya fraktur. 

Di Amerika Serikat, kriteria diagnostik dan pengobatan saat ini untuk osteoporosis hanya didasarkan

pada QCT pinggul dan tulang belakang atau pinggul DXA pengukuran T-score,

18

5. Dari Pemeriksaan di IGD didapatkan Punggung Ny.Tuti bungkuk, BB 46 kg, TB 160 cm,

dan tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan.

a. Berapa BMI Ny. Tuti?

TB 2 = 17.97 (Kurang berat badan)

BB

b. Apa hubungan berat badan dengan kasus ini?

Analisis multivariat menunjukkan bahwa baik pada iaki laki maupun perempuan, faktor risiko lainnya

yaitu kebiasaan berolahraga dan status gizi kurus (IMT <18,5) merupakan variabel yang mempunyai

hubungan bermakna dengan risiko osteoporosis (p<0,05). Kebiasaan berolah raga baik pada perempuan

maupun laki laki mempunyai hubungan yang signifikan walaupun risikonya relatif kecil (OR < 1.5).

Kemudian status gizi kurus (IMT< 18,5) yaitu pada laki-laki berisiko osteoporosis 1,5 kali dan pada

perempuan berisiko 1,9 kali dibandingkan dengan orang ber IMT >18,5. Status gizi seseorang berkaitan

dengan simpanan protein dan kalsium yang ber- peran dalam pembentukan dan pemeliharaan tulang.

c. Mengapa tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan?

Secara garis besar patofisiologi osteoporosis berawal dari Adanya massa puncak tulang yang rendah

disertai adanya penurunan massa tulang. Massa puncak tulang yang rendah ini diduga berkaitan dengan

faktor genetic, sedangkan faktor yang menyebabkan penurunan massa tulang adalah proses ketuaan,

menopause, faktor lain seperi obat obatan atau aktifitas fisik yang kurang serta faktor genetik. Akibat

massa puncak tulang yang rendah disertai adanya penurunan massa tulang menyebabkan Densitas tulang

menurun yang merupakan faktor resiko terjadinya fraktur. Pada osteoporosis, umumnya fraktur terjadi

pada bagian proksimal femur, pergelangan tangan, dan tulang belakang (vertebrae). Dan pada pasien ini

19

didapatkan adanya fraktur pada collum femoris sinistra sehingga mengakibatkan tungkai kiri menjadi

lebih pendek dibandingkan dengan tungkai kanan yang tidak mengalami fraktur.

6. Dari Pemeriksaan X-Ray tulang belakang didapatkan khyphosis dengan fraktur kompresi

pada verterbra L1-L3 dan dari x-ray pelvis didapatkan fraktur pada collum femoris

sinistra.

a. Bagaimana cara pemeriksaan X –ray pelvis dan vertebrae?

PROSEDUR TETAP

PEMERIKSAAN PELVIS

Persiapan pasien : Pasien dianjurkan mengganti pakaian dengan

pakaian yang telah disediakan.

Persiapan Alat/Bahan : Tidak ada.

Posisi pemeriksaan : AP

Prosedur pemeriksaan :

1. Posisi AP :

Pasien tidur diatas meja pemeriksaan dengan posisi tubuh true AP. Lengan tangan diposisikan sejajar

dengan kepala., kaki di extensikan sejajar dengan tubuh, sehingga Pelvis tidak berotasi agar tulang paha,

Upper Femora dan sendi panggul serta Trochanter terlihat dengan jelas. Marker ditempelkan pada

ujung kaset.

- CR : Tegak lurus kaset.

- CP : Pertengahan sagital dengan tubuh.

20

- Kaset : (35 x 35) cm.

- FFD : 90 cm.

PROSEDUR TETAP

PEMERIKSAAN VERTEBRA LUMBALIS

Persiapan pasien : Pasien dianjurkan untuk mengganti pakaian dengan pakaian yang telah

disediakan.

Persiapan Alat/Bahan : Tidak ada.

Posisi pemeriksaan : AP, Lateral, RAO / LAO.

Prosedur pemeriksaan :

1. Posisi AP :

Pasien tidur supine diatas meja pemeriksaan dalam posisi true AP, kedua tangan lurus kebawah, kedua

lutut ditekuk dengan kedua telapak kaki bertumpu pada meja pemeriksaan. Luas lapangan penyinaran

mencakup Thoraco-umbalis sampai Lumbosacral. Saat exposi pasien dalam keadaan expirasi dan tahan

nafas, marker diletakan pada ujung kaset.

- CR : Vertical tegak lurus

Kaset.

21

- CP : Vertebrae Lumbalis III.

- Kaset : (24 x 30) cm.

- FFD : 100 cm.

2. Posisi Lateral :

Pasien tidur miring dengan sisi tubuh kanan atau kiri menempel meja pemeriksaan, kedua tangan berada

diatas kepala dengan siku ditekuk dan kedua kaki ditekuk kedepan sehingga dapat menahan berat badan,

usahakan buat posisi senyaman mungkin. Untuk mendapatkan posisi Vertebra Lumbalis true Lateral,

sisi pinggang pasien yang menempel pada meja pemeriksaan dinaikan keatas. Luas lapangan

penyinaran mencakup Thoracolumbalis sampai Lumbosacral. Saat exposi pasien dalam keadaan

expirasi dan tahan nafas, marker diletakan pada ujung kaset.

- CR : Vertical tegak lurus

Kaset.

- CP : Vertebrae Lumbalis III.

- Kaset : (30 x 40) cm.

- FFD : 100 cm.

3. Posisi Right Anterior Oblique (RAO) :

Pasien tidur dimana sisi kanan miring 45° membentuk posisi RAO, kedua tangan berada diatas kepala

dengan kedua sisi ditekuk, kaki kanan sedikit ditekuk dan menempel meja pemeriksaan sedangkan kaki

kiri ditekuk dengan telapak kaki menumpu meja. Usahakan posisi Vertebra Lumbalis berada di tengah

kaset yang telah terpasang pada Caset Try dengan Bucky. Saat exposi pasien dalam keadaan expirasi

dan tahan nafas.

- CR : Vertical tegak lurus

22

Kaset.

- CP : Vertebrae Lumbalis III.

- Kaset : (30 x 40) cm.

- FFD : 100 cm.

4. Posisi Left Anterior Oblique (RAO) :

Prosedur pemeriksaan Vertebra Lumbalis posisi LAO adalah kebalikan dari prosedur pemeriksaan posisi

RAO.

c. Bagaimana gambaran X-Ray Pelvis dan verterbrae? (syena, syahrin)

7. Ny.Tuti merasa heran karena sebelum menopause tinggi badanya 164 cm.

a. Apa makna klinis dari penurunan tinggi badan yang dialami Ny. Tuti?

23

Dengan meningkatnya usia disertai faktor resiko seperti penurunan drastis estrogen pasca menopause

dan asupan kalsium yang kurang sejak muda, terjadi ketidakseimbangan remodelling tulang dimana

resorpsi tulang meningkat sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini mengakibatkan

osteoporosis, dimana terjadi penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang

sehingga tulang menjadi rapuh, mudah patah serta meningkatnya resiko fraktur tulang, terutama pada

tulang vertebra.

Oleh karena itu, ketika Ny.Tuti mengalami jatuh terduduk, terjadi fraktur kompresi pada tulang vertebra

L1-L3 yang memang sudah rapuh karena osteoporosis. Tulang vertebra tersebut kemudian mengalami

retak dan runtuh menyebabkan pemadatan tulang vertebra sehingga akan menjadi lebih pendek dari

ukuran sebelumnya, menunjukkan kifosis dorsal atau gibbus (Dowager’s hump) dan penurunan tinggi

badan.

Fraktur Kompresi—Kyphosis ---Bungkuk

Hilangnya massa tulang kortikal dan trabekular , serta gangguan dari mikroarsitektur tulang merupakan

tanda khas dari osteoporosis . Fleksi tulang belakang dan kompresi aksial telah terbukti menyebabkan

stres maksimal pada endplate superior dari tubuh vertebral . Asimetri tubuh vertebral menghasilkan stres

24

maksimal pada aspek anterior dari shell kortikal . Kombinasi faktor-faktor ini , penurunan kepadatan

tulang, tidak simetrisnya tulang teratur dan ditambah dengan fleksi minimal dan beban aksial , faktor-

faktor ini mempengaruhi tulang osteoporosis terjadi fraktur kompresi sehingga orang ini akan menjadi

kyphosis dan penurunan tinggi badan.

pergeseran pusat gravitasi pasien anterior mengakibatkan peningkatkan angulasi kyphotic dan

menempatkan tekanan tambahan pada tulang , terutama tulang belakang berdekatan dengan fraktur

primer

8. Apa diagnosis banding kasus ini?

Osteomalasia

Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai oleh kurangnya mineral dari tulang

pada orang dewasa (menyerupai penyakit  ricketsia pada anak-anak), berlangsung kronis dan dapat

terjadi deformitas skeletal yang disebabkan oleh defisiensi vitamin D. Penurunan densitas tulang secara

umum (pseudofraktur) merupakan pita translusens yang sempit pada tepi kortikal, dan merupakan tanda

diagnostik untuk osteomalasia. Kelainan ini paling sering terlihat pada iga, skapula, ramus pubis, dan

aspek medial femur proksimal.

Paget’s Disease

Penyakit tulang ditandai dengan penebalan dan pembesaran tulanng,kerapuhan tulang dan struktur

dalam tulang yang tidak normal.

Multiple myeloma

Multiple myeloma merupakan tumor ganas primer pada sumsum tulang, di mana terjadi infiltrasi pada

daerah yang memproduksi sumsum tulang pada proliferasi sel-sel plasma yang ganas. Tulang tengkorak,

tulang belakang, pelvis, iga, skapula, dan tulang aksial proksimal merupakan yang terkena secara primer

dan mengalami destruksi sumsum dan erosi pada trabekula tulang; tulang distal jarang terlibat. Saat

timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang.

Pada gambaran radiologis akan tampak: osteoporosis umum dengan penonjolan pola trabekular tulang,

terutama pada tulang belakang, yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma.

Hilangnya densitas tulang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada penyakit ini. Fraktur

patologis sering dijumpai.

Hiperparatiroidisme/Paratiroid osteodistrofi/Osteitis fibrosa

25

Penyakit tulang yang disebabkan oleh hipersekresi kelenjar hiperparatiroid,ditandai dengan kmbinasi

resorpsi umum/lokal tulang yang berlebihan oleh sel-sel osteoklas disertai dengan fibrosis sumsum

tulang.pada penderita ditemuukan osteoporosis dan osteolitik yang bersifat sistemik

9. Bagaimana cara mendiagnosisnya beserta pemeriksaan penunjang nya?

Pada seseorang yang mengalami patah tulang, diagnosis osteoporosis ditegakkan berdasarkan gejala,

pemeriksaan fisik dan rontgen tulang. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin diperlukan untuk

menyingkirkan keadaan lainnya penyebab osteoporosis yang bisa diatasi.

Untuk mendiagnosa osteoporosis sebelum terjadinya patah tulang dilakukan pemeriksaan yang menilai

kepadatan tulang. Di Indonesia dikenal 3 cara penegakan diagnosa penyakit osteoporosis, yaitu:

1.Densitometer (Lunar) menggunakan teknologi DXA (dual-energy x-ray absorptiometry).

Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosa osteoporosis. Pemeriksaan kepadatan tulang

ini aman dan tidak menimbulkan nyeri serta bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit.

DXA sangat berguna untuk:

wanita yang memiliki risiko tinggi menderita osteoporosis

penderita yang diagnosisnya belum pasti

penderita yang hasil pengobatan osteoporosisnya harus dinilai secara akurat

2.Densitometer-USG. Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal penyakit

osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T dimana nilai lebih -1 berarti kepadatan

tulang masih baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan tulang), nilai kurang dari

-2,5 berarti osteoporosis (keropos tulang). Keuntungannya adalah kepraktisan dan harga

pemeriksaannya yang lebih murah.

3.Pemeriksaan laboratorium untuk osteocalcin dan dioksipiridinolin, CTx. Proses pengeroposan

tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda biokimia CTx (C-Telopeptide). Ctx

merupakan hasil penguraian kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darahsehingga

spesifik dalam menilai kecepatan proses pengeroposan tulang. Pemeriksaan CTx juga sangat

berguna dalam memantau pengobatan menggunakan antiresorpsi oral.

26

Proses pembentukan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda bioklimia N-MID-

Osteocalcin. Osteocalcin merupakan protein spesifik tulang sehingga pemeriksan ini dapat

digunakan saebagai penanda biokimia pembentukan tualng dan juga untuk menentukan

kecepatan turnover tulang pada beberapa penyakit tulang lainnya. Pemeriksaan osteocalcin juga

dapat digunakan untuk memantau pengobatan osteoporosis.

Di luar negeri, dokter dapat pula menggunakan metode lain untuk mendiagnosa penyakit

osteoporosis, antara lain:

1.Sinar x untuk menunjukkan degenerasi tipikal dalam tulang punggung bagian bawah.

2.Pengukuran massa tulang dengan memeriksa lengan, paha dan tulang belakang.

3.Tes darah yang dapat memperlihatkan naiknya kadar hormon paratiroid.

4.Biopsi tulang untuk melihat tulang mengecil, keropos tetapi tampak normal.

10. Apa diagnosis kerja nya? (odiest, ali)

Osteoporosis berat dengan kifosis dan fraktur kompresi L1-L3 serta fraktur collum femoris sinistra

11. Bagaimana epidemiologinya?

Di negara maju seperti Amerika Serikat, kira-kira 10 juta orang usia diatas 50 tahun menderita

osteoporosis dan hampir 34 juta dengan penurunan massa tulang yang selanjutnya berkembang menjadi

osteoporosis. Empat dari 5 orang penderita osteoporosis adalah wanita, tapi kira-kira 2 juta pria di

Amerika Serikat menderita osteoporosis, 14 juta mengalami penurunan massa tulang yang menjadi

risiko untuk osteoporosis. Satu dari 2 wanita dan satu dari 4 pria diatas usia 50 tahun akan menjadi

fraktur yang berhubungan dengan fraktur selamahidup mereka. Di negara berkembang seperti Cina,

osteoporosis mencapai proporsi epidemik, terjadi peningkatan 300% dalam waktu 30 tahun. Pada tahun

2002 angka prevalensi osteoporosis adalah 16,1%. Prevalensi di antara pria adalah 11,5%, sedangkan

wanita sebesar 19,9%.

27

Data di Asia menunjukkan bahwa insiden fraktur lebih rendah dibanding populasi Kaukasian. Studi juga

mendapatkan bahwa massa tulang orang Asia lebih rendah dibandingkan massa tulang orang kulit putih

Amerika, akan tetapi fraktur pada orang Asia didapatkan lebih sedikit.

Ada variasi geografis pada insiden fraktur osteoporosis. Osteoporosis paling sering terjadi pada populasi

Asia dan Kaukasia tetapi jarang di Afrika dan Amerika populasi kulit hitam

12. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? (Farmako & Non farmako)

Farmakologi

Nyeri (Simptomatik)

Pada semua kasus fracture, penatalaksanaan nyeri harus diutamakan.Analgetik seperti acetaminophen

atau NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs)dapat diberikan pada fase akut dari

fracture.Walupun demikian, penambahan penghilang nyeri mungkin diperlukan bila nyeri pasien tidak

hilang hanya dengan pemberian acetaminophen atau NSAID. Pada kasus seperti ini, golongan opiate

mungkin dapat digunakan, khususnya untuk mengatasi rasa nyeri yang hebat. Penyesuaian terhadap rasa

nyeri harus dilakukan, terutama pada fase akut.

Analgetik

Kontrol terhadap rasa nyeri sangat penting pada pasien. Analgetik akan membuat pasien nyaman, napas

yang tenang, dan mempunyai efek sedatif, yang bermanfaat bagi pasien dengan nyeri yang terus-

menerus. Beberapa jenis analgetik yang dapat digunakan, antara lain:

Acetaminophen

Diindikasikan untuk nyeri ringan sampai sedang. Merupakan obat pilihan untuk nyeri pasien yang

hipersensitif terhadap aspirin atau NSAID, dengan gangguan gastrointestinal atas, atau pasien yang

mengkonsumsi antikoagulan oral.

Dosis yang digunakan adalah 325-650 mg Per Oral setiap 4-6 jam atau 1000 mg 3 sampai 4x sehari; do-

sis tidak lebih dari 4 gram per hari.

28

Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif; defisiensi G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase)

Interaksi obat. Rifampin dapat mengurani efek analgetik; digunakan bersama barbiturate, carba-

mazepine, hydantoins, dan isoniazid akan meningkatkan hepatotoksisitas.

Efek samping bersifat hepatotoksik terutama bila pasien alkoholism; nyeri hebat atau nyeri terus-terusan

atau demam tinggi merupakan efek samping yang serius; acetaminophen terdapat pada beberapa produk

OTC dan biasanya dikombinasikan sehingga dosis acetaminophen menjadi berlebihan atau bahkan dapat

melebihi dosis maksimal.

Ibuprofen

Obat pilihan untuk pasien dengan nyeri ringan sampai sedang. Menghambat reaksi inflamasi dengan

menurunkan sintesis prostaglandin.

Dosis dewasa 400-600 mg per oral setiap 4-6 jam selama gejala masih ada; tidak melebihi 3.2 gram/hari.

Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif; ulkus peptik, perdarahan dan perforasi saluran cerna, in-

sufisiensi renal, atau resiko perdarahan.

Bila digunakan bersama aspirin akan meningkatkan efek kebalikan dari NSAID; dengan probenecid

akan meningkatkan konsentrasi obat dan mungkin menjadi toksik; dapat menurunkan efek hidralazine,

captopril, dan beta bloker; dapat menurunkan efek diuretik furosemide dan tiazid; dapat meningkatan PT

(Protrombin Time) bila digunakan bersama antikoagulan (peringatkan pasien untuk mendeteksi gejala

perdarahan); meningkatan efek toksik metrotrexate; level phenytoin akan meningkat bila digunakan

terus-menerus.

Efek samping. Kategori D pada trisemester III kehamilan; Kategori B pada trisemester I dan II kehami-

lan; menyebabkan CHF, Hipertensi, dan menurunkan fungsi ginjal dan hati; menyebabkan abnormalitas

antikoagulan atau selama terapi antikoagulan.

Oxycodone

Analgesik dengan multipel aksi yang mirip morphine; dengan konstipasi minimal, spasme otot polos,

dan depresi refleks batuk yang lebih ringan dibandingkan dengan pemberian morphine pada dosis yang

sama.

29

Dosis dewasa: 5-30 mg per oral setiap 4 jam.

Dosis anak: 0.05-0.15 mg/kg per oral; Tidak melebihi 5 mg setiap 4-6 jam per oral.

Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif.

Interaksi obat. Phenothiazine menurunkan efek analgesik; toksisitas meningkat dengan pemberian

bersama obat-obat depresi SSP.

Keamanan penggunaan selama kehamilan tidak tercatat.

Efek samping. Masa aktif meningkat pada pasien lansia; hati-hati pada penggunaan acetaminophen dan

jangan melebihi 4000 mg dalam 24 jam karena dapat mengakibatkan hepatotoksik.

Penatalaksanaan osteoporosis

Bisfosfonat

Bisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Bisfosfonat merupakan

analog pirofosfat yang terdiri dari 2 asam fosfonat yang diikat satu sama lain oleh atom karbon.

Bisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh sel osteoklas dengan cara berikatan dengan

30

permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim

lisosomal di bawah osteoklas.

Absorpsi obat terhambat bila diberikan bersama-sama dengan kalsium, kation divalen lainnya, dan

berbagai minuman lain kecuali air. Idealnya diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong.

Setelah itu penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal selama 30 menit, dan selama itu

penderita harus dalam posisi tegak, tidak boleh berbaring.Jenis bisfosfosnat yang dapat digunakan untuk

terapi osteoporosis:

Risedronat, merupakan aminobisfosfonat generasi ketiga yang sangat poten. Untuk osteoporosis

diperlukan dosis 35 mg/minggu atau 5 mg/hari secara kontinyu atau 75 mg 2 hari berturut-turut sebulan

sekali atau 150 mg sebulan sekali. Kontra indikasi pemberian risedronat adalah hipokalsemia, ibu hamil,

menyusui dan gangguan ginjal (creatinine clearance < 30 ml/menit).

Alendronat, merupakan aminobisfosfonat yang poten. Dosis 10 mg/hari setiap hari secara kontinyu,

karena tidak mengganggu mineralisasi tulang. Saat ini dikembangkan dosis 70 mg seminggu sekali.

Untuk pencegahan osteoporosis pada wanita pasca menopause dan osteoporosis induce glukkortikoid

diberikan dosis 5 mg/dl. Ridak direkomendasikan pada penderita gangguan ginjal (creatinine clearance

< 35 ml/menit).

Ibandronat, juga merupakan bisfosfonat generasi ketiga. Dosis peroral 2,5 mg/hari / 150 mg sebulan

sekali. Dapat diberikan intravena dengan dosis 3 mg, 3 bulan sekali. Kontraindikasi adalah

hipokalsemia.

Zoledronat, bisfosfonst terkuat yang ada saat ini. Sediaan intravena yang harus diberikan per drip

selama 15 menit untuk dosis 5 mg. Untuk pengobatan osteoporosis cukup diberikan 5 mg setahun

sekali. Kontraindikasi adalah hipokalsemia, ibu hamil dan menyusui.

Raloksifen (selective estrogen receptor modulators (SERM))

Golongan preparat anti estrogen yang mempunyai efek seperti estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak

menyebabkan perangsangan terhadap endometrium dan payudara. Golongan ini bekerja pada reseptor

estrogen- β sehingga tidak menyebabkan perdarahan dan kejadian keganasan payudara dan juga

melibatkan TGF-β 3 yang dihasilkan oleh osteoblas yang berfungsi menghambat diferensiasi sel

osteoklas.

31

Dosis oralnya 60 mg/hari dan akan diabsorpsi dengan baik dan akan di metabolisme di hati. Dapat

menyebabkan kecacatan janin, sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau berencana untuk

hamil. Efek samping raloksifen dapat meningkatkan kejadian deep venous thrombosis (DVT), rasa panas

dan kram pada kaki

Estrogen

Mekanisme estrogen sebagai anti resorpsi, mempengaruhi aktivitas sel osteoblas maupun sel osteoklas,

telah dibicarakan diatas. Pemberian terapi estrogen dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis

dikenal sebagai Terapi Sulih Hormon (TSH). Estrogen sangat baik diabsorbsi melalui kulit, mukosa

vagina, dan saluran cerna. Efek samping estrogen meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi cairan,

peningkatan berat badan, tromboemboli, dan pada pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan risiko

kanker payudara. Kontraindikasi absolut penggunaan estrogen adalah : kanker payudara, kanker

endometrium, hiperplasi endometrium, perdarahan uterus disfungsional, hipertensi, penyakit

tromboemboli, karsinoma ovarium, dan penyakit hati yang berat. Di beberapa negara, saat ini TSH

hanya direkomendasikan untuk gejala klimakterium dengan dosis sekecilnya dan waktu sesingkatnya.

TSH tidak direkomendasikan lagi sebagai terapi pilihan pertama untuk osteoporosis.Beberapa preparat

estrogen yang dapat dipakai dengan dosis untuk anti resorpsi, adalah estrogen terkonyugasi 0,625

mg/hari, 17β-estradiol oral 1-2 mg/hari, 17 β -estradiol perkutan 1,5 mg/hari, dan 17-estradiol subkutan

25-50 mg setiap 6 bulan. Pada wanita pasca menopause, dosis estrogen terkonyugasi 0,3125 – 1,25

mg/hari, dikombinasi dengan medroksiprogesteron asetat 2,5 – 10 mg/hari, setiap hari secara kontinyu.

Pada wanita pra menopause, estrogen terkonyugasi diberikan pada hari 1 s/d 25 siklus haid sedangkan

medroksiprogesteron asetat diberikan hari 15 – 25 siklus haid, kemudian kedua obat tersebut dihentikan

pada hari 26 s/d 28 siklus haid, sehingga penderita mengalami haid. Hari 29 dianggap sebagai 1 siklus

berikutnya dan pemberian obat dapat diulang pemberiannya seperti semula.

Kalsitonin

Kalsitonin obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk pengobatan penyakit-penyakit yang

meningkatkan resorpsi tulang. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian intra nasal adalah 200 IU pre

32

hari. Kadar puncak dalam plasma akan tercapai dalam waktu 20-30 menit dan akan dimetabolisme

dengan cepat di ginjal. Efek samping kalsitonin berupa kemerahan dan nyeri pada tempat injeksi serta

rhinorrhea (dengan kalsitonin nasal spray).

Strontium ranelat

Strontium ranelat merupakan obat osteoporosis kerja ganda, yaitu meningkatkan kerja osteoblas dan

menghambat kerja osteoklas. Dosis strontium ranelat adalah 2 mg/hari yang dilarutkan dalam air dan

diberikan pada malam hari sebelum tidur atau 2 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Efek

samping strontium ranelat adalah dispepsia dan diare. Strontium ranelate harus diberikan secara hati-hati

pada pasien dengan riwayat tromboemboli vena.

Teriparatride

Pemberian hormon paratiroid (PTH) secara intermitten dapat menyebabkan peningkatan jumlah dan

aktivitas osteoblas, sehingga terjadi peningkatan massa tulang dan perbaikan mikroarsitektur tulang.

Teriparatide terbukti menurunkan risiko fraktur vertebra dan non vertebra. Dosis yang

direkomendasikan adalah 20g/hari subkutan selama 18-24 bulan. Kontra indikasi teriparatide adalah

hiperkalsemia,penyakit tulang metabolik selain osteoporosis primer, misalnya hiperparatiroid dan

penyakit paget, peningkatan alkali fosfatase yang tidak diketahui penyebabnya atau pasien yang

mendapat terapi radiasi

Denosumab (Monoklonal Antibodi (MAbs) dari RANK-L)

Besarnya dosis yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis pada wanita pascamenopause adalah 60

mg subkutan setiap 6 bulan sekali. Kontra indikasi denosumab adalah pada wanita dengan hipokalemia

atau hipersensitif terhadap formula denosumab. Obat ini tidak direkomendasikan untuk wanita hamil

dan anak usia 18 tahun. Efek samping, termasuk infeksi kulit, sellulitis dan hipokalsemia

33

Efikasi anti fraktur dari beberapa agen terapeutik

Non Farmakologi

Lakukan aktifitas fisik secara teratur à berjalan 30-60 menit/hari, bersepeda, berenang

Jaga asupan kalsium 1000 – 1500 mg/hari. Diet makanan tinggi kalsium seperti susu maupun

penggunaan preparat kalsium. Preparat kalsium terbaik adalah kalsium karbonat, karena mengandung

kalsium elemental 400 mg/gram, disusul kalsium fosfat yang mengandung kalsium elemental 230

mg/gram, kalsium sitrat yang mengandung kalsium elemental 211 mg/gram, kalsium laktat yang

mengandung kalsium elemental 130 mg/gram dan kalsium glukonat yang mengandung kalsium

34

elemental 90 mg/gram. Pemberian kalsium dapat meningkatkan risiko hiperkalsiuria dan batu ginjal.

- Hindari merokok dan minum alkohol

- Hindari mengangkat barang-barang berat

- Hindari defisiensi vitamin D à periksa 25(OH)D serum à bila ↓berikan suplementasi vit D 400 iu/hari

atau 800 iu/hari

- Hindari peningkatan ekskresi kalium lewat ginjal à membatasi asupan natrium sampai 3 gram/hari

untuk meningkatkan resorpsi kalsium di tubulus ginjal

- Bila ekskresi kalsium urine > 300 mg/hari à berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari)

Penatalaksanaan fraktur femur

Pada fraktur collum femur yang penderita masih dapat berjalan selama beberapa hari dengan gejalanya

ringan sakit sedikit pada daerah panggul

Penderita dapat dirawat 3-4 minggu kemudian diperbolehkan berobat jalan dengan memakai tongkat se-

lama 8 minggu. Kalau pada x-ray foto fraktur impactednya kurang kuat ditakutkan terjadi disimpacted,

penderita dianjurkan untuk operasi dipasang internal fixation atau multi pin teknik percutaneus. Untuk

dislokasi akibat fraktur, penderita segera dirawat dirumah sakit, tungkai yang sakit dilakukan pemasan-

gan tarikan kulit (skin traction) dengan buck-extension. Dalam waktu 24-48 jam dilakukan tindakan

reposisi, yang dilanjutkan dengan pemasangan internal fixation. Reposisi yang dilakukan dicoba dulu

dengan reposisi tertutup dengan salah satu cara yaitu: menurut leadbetter. Penderita terlentang dimeja

operasi. Asisten memfiksir pelvis. Lutut dan coxae dibuat fleksi 90 untuk mengendurkan kapsul dan

otot-otot sekitar panggul. Dengan sedikit adduksi paha ditarik ke atas, kemudian dengan pelan-pelan di-

35

lakukan gerakan endorotasi panggul 45. Kemudian sendi panggul dilakukan gerakan memutar dengan

melakukan gerakan abduksi dan ekstensi. Setelah itu dilakuakn test. Palm heel test: tumit kaki yang ced-

era diletakkan diatas telapak tangan. Bila posisi kaki tetap dalam kedudukan abduksi dan endorotasi be-

rarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi berhasil dilakukan tindakan pemasangan internal fiksasi den-

gan teknik multi pin percutaneus. Kalau reposisi pertama gagal dapat diulangi sampai 3 kali, dilakukan

open reduksi. Dilakukan reposisi terbuka setelah tereposisi dilakukan internal fiksasi. Macam-macam

alat internal fiksasi diantaranya: knowless pin, cancellous screw, dan plate. Pada fraktur collum femur

penderita tua (>60 tahun) penanggulangannya agak berlainan. Bila penderita tidak bersedia dioperasi

atau dilakukan prinsip penanggulangan, tidak dilakukan tindakan internal fiksasi, caranya penderita di-

rawat, dilakukan skin traksi 3 minggu sampai rasa sakitnya hilang. Kemudian penderita dilatih berjalan

dengan menggunakan tongkat (cruth). Kalau penderita bersedia dilakukan operasi, yaitu menggunakan

tindakan operasi arthroplasty dengan pemasangan prothese austine moore.

Pembedahan

Rujuk ke bagian bedah orthopedi. Pembedahan dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul.

Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah penderita osteoporosis adalah

Penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan tindakan bedah, sebaiknya segera

dlakukan. Sehingga dapat menghindari imobilisasi lama dan komplikasi fraktur yang lebih lanjut.

Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga mobilisasi penderita dapat

dilakukan sedini mungkin.

Asupan kalsium harus tetap diperhatikan pada penderita yang menjalani tindakan bedah, sehingga

mineralisasi kalus menjadi sempurna.

Walaupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan medikamentosa osteoporosis dengan bisfosfonst

atau raloksifen atau terapi pengganti hormonal, maupun kalsitonin tetap harus diberikan.

Pada fraktur korpus vertebra, dapat dilakukan vertebroplasti atau kifoplasti. Verteboplasti adalah

tindakan penyuntikan semen tulang ke dalam korpus vertebra yang mengalami fraktur, sedangkan

36

kifoplasti adalah tindakan penyuntikan semen tulang ke dalam balon yang sebelumnya sudah

dikembangkan di dalam korpus vertebra yang kolaps akibat fraktur.

13. Bagaimana patogenesis nya?

Periode Menopause ditandai dengan menurunnya produksi dari hormon estrogen. Defisiensi estrogen

akan menyebabkan kehilangan densitas tulang dengan meningkatkan terjadinya osteoklastogenesis. Hal

ini menyebabkan ketidakseimbangan dalam pembentukkan dan resorpsi tulang, dimana terjadi

peningkatan resorpsi tulang. Defisiensi estrogen akan meningkatkan produksi dari IL-1, TNF-a melalui

sel monosit, yang selanjutnya menstimulasi produksi IL-6, IL-11, M-CSF, GM-CSF dan RANK-L oleh

sel stroma/ preosteoblas. RANK-L merupakan faktor yang menstimulasi proliferasi dari prekusor

osteoklas yang kemudian berikatan dengan RANK (diekspresikan pada osteoklas progenitor) untuk

meningkatkan osteoklastogenesis.

Gambar 1. Efek estrogen dan sitokin terhadap pengaturan pembentukan osteoklas, aktivitas, dan proses

apoptosisnya. Efek estrogen sebagai stimulasi ditandai dengan E(+),sedangkan efek inhibisi dengan

tanda E(-)

37

Estrogen juga merangsang ekpresi dari OPG dan TGF-b oleh sel osteoblas dan sel stroma, yang

selanjutnya berfungsi menghambat penyerapan tulang dan mempercepat / merangsang apoptosis sel

osteoklas. Jadi estrogen mempunyai efek terhadap sel osteoklas, bisa memberikan pengaruh secara

langsung maupun tidak langsung. Secara tidak langsung estrogen mempengaruhi proses deferensiasi,

aktivasi, maupun apoptosis dari osteoklas. Dalam deferensiasi dan aktivasinya estrogen menekan

ekspresi RANK-L, MCSF dari sel stroma osteoblas, dan mencegah terjadinya ikatan kompleks antara

RANK-L dan RANK, dengan memproduksi reseptor OPG, yang berkompetisi dengan RANK.

Gambar 2. Peran sitokin pada osteoklas

Begitu juga secara tidak langsung estrogen menghambat produksi sitokin-sitokin yang merangsang

diferensiasi osteoklas seperti: IL-6, IL-1, TNF-a, IL-11 dan IL-7. Terhadap apoptosis sel osteoklas,

secara tidak langsung estrogen merangsang osteoblas untuk memproduksi TGF-b, yang selanjutnya

TGF-b ini menginduksi sel osteoklas untuk lebih cepat mengalami apoptosis. Sedangkan efek langsung

dari estrogen terhadap osteoklas adalah melalui reseptor estrogen pada sel osteoklas, yaitu menekan

38

aktivasi c-Jun, sehingga mencegah terjadinya diferensiasi sel prekursor osteoklas dan menekan aktivasi

sel osteoklas dewasa.

Proses tersebut berakibat pada peningkatan kerja osteoklas dalam resorpsi tulang dibanding kerja

osteoblas dalam pembentukkan matriks tulang. Hal ini menyebabkan kekuatan tulang menurun secara

sistemik yang dikenal sebagai osteoporosis. Selain itu, penurunan asupan kalsium dapat menyebabkan

berkurangnya efektifitas proses mineralisasi pada osteosit melalui pembentukkan kalsium hidroksiapetit

dan jaringan matrik kolagen yang berperan dalam kekuatan tulang. Aktivitas olahraga yang sedikit juga

tidak dapat melatih peran otot-otot tubuh dalam menstabilkan posisi maupun bentuk tulang dalam proses

gerakan dan mengatasi beban.

Osteoporosis dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya fraktur pada tulang baik pada collum femur

maupun vertebra. Selain itu pada manula, pasokan pembuluh darah yang tersisa dalam ligamentum teres

sangat kecil dan pada 20% kasus tidak ada yang menyebabkan tingginya innsidensi nekrosis avaskular

pada fracture collum femur yang disertai pergeseran.

Pada pasien usia lanjut wanita, terjadi perubahan struktur pada bagian ujung atas femur, hilangnya

tonus otot dan perubahan pada keseimbangan sensasi yang berhubungan dengan usia menyebabkan

perubahan pola berjalan mereka. Perubahan cara berjalan bertanggung jawab pada pengaturan kembali

weight-bearing bony trabeculae pada bagian ujung atas femur di sepanjang garis fracture yang baru

terbentuk. Proses ini bersama dengan osteoporosis menyebabkan lemahnya dari collum femur, yang da-

pat menghasilkan disolusi dari beberapa trabekula tulang, pada garis yang lebih atau kurang ke aksis

panjang collum yang dimulai superior pada hubungan antara caput dan collum; hal ini sebanding dengan

fatique or stress fracture.

Jatuh terduduk sebagai hasil beban vertikal atau minor twist menyebabkan fracture inkomplit dapat men-

jadi fracture komplit yang meluas melalui korteks inferior, pasien jatuh karena hilangnya penyokong

dari panggul. Pasien tidak akan menahan fracture karena dia jatuh; fracture dapat terjadi diawal atau

setelah terjatuh. Fracture dapat disebabkan karena lemahnya collum femur terhadap aksi stress dari arah

vertikal dan rotasional yang terus-menerus, seperti ketika ekstremitas berexorotasi dan tubuh berotasi ke

arah yang berlawanan. Pada mekanisme ini, aspek posterior dari collum mengenai lingkaran dari acetab-

ulum karena berotasi ke arah posterior; pada keadaan ini acetabulum berperan sebagai titik tumpu. Hal

ini berperan dalam menyebabkan fracture pada collum femur. Nyeri pada fraktur ditandai perubahan

39

struktur pembuluh darah maupun saraf dalam sistem haversi, yang ditandai dengan pembentukkan

hematoma dan respon inflamasi yang akan menstimulasi nosiseptor.

Selain itu, hasil beban vertikal dari jatuh terduduk akan menyebabkan fraktur kompresi pada daerah

lumbal dimana sebelumnya tulang trabekular tersebut telah kehilangan kelenturannya akibat dari

menopause, kurangnya mineralisasi akibat asupan kalsium yang kurang, dan usia sehingga densitas

tulang sangat menurun. Akibat dari fraktur kompresi akan menyebabkan aspek anterior dari vertebra

lumbal menjadi lebih pendek dari aspek posterior sehingga terjadi angulasi ke depan tulang vertebra

yang tampak sebagai kifosis.

14. Apa saja upaya preventif yang dapat dilakukan?

Lakukan aktifitas fisik secara teratur à berjalan 30-60 menit/hari, bersepeda, berenang

Jaga asupan kalsium 1000 – 1500 mg/hari

Hindari merokok dan minum alkohol

Hindari mengangkat barang-barang berat

Hindari defisiensi vitamin D à periksa 25(OH)D serum à bila ↓berikan suplementasi vit D

400 iu/hari atau 800 iu/hari

Hindari peningkatan ekskresi kalium lewat ginjal à membatasi asupan natrium sampai 3

gram/hari untuk meningkatkan resorpsi kalsium di tubulus ginjal

Bila ekskresi kalsium urine > 300 mg/hari à berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25

mg/hari)

40

15. Apa saja faktor risiko pada kasus ini?

Yang tidak bisa di modifikasi

◦ Usia

Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh justru menurun. Pada usia 75-85 tahun, wanita

memiliki risiko 2 kali lipat dibandingkan pria dalam mengalami kehilangan tulang trabekular karena

proses penuaan, penyerapan kalsium menurun dan fungsi hormon paratiroid meningkat

◦ Jenis Kelamin

Osteoporosis lebih banyak terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan pengaruh hormon

estrogen yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh sejak usia 35 tahun. Selain itu,wanita pun

mengalami menopause yang dapat terjadi pada usia 45 tahun.

◦ Genetik Keluarga

Jika ada anggota keluarga yang menderita osteoporosis, maka berhati-hatilah. Osteoporosis menyerang

penderita dengan karakteristik tulang tertentu. Seperti kesamaan

perawakan dan bentuk tulang tubuh. Itu artinya dalam garis keluarga pasti punya struktur

genetik tulang yang sama

◦ BBLR

◦ Penyakit predisposisi

Penyakit – penyakit lain seperti hiperparatiroid, Gangguan ginjal kronik dan colitis ulceratif dapat

berperan sebagai penyakit predisposisi yang dapat menyebabkan osteoporosis.

Yang dapat di modifikasi

◦ Riwayat Jatuh

◦ BMI rendah

41

◦ obat kortikosteroid dan anti konvulsan

Menyebabkan ekskresi Kalsium meningkat dan penyerapan Kalsium di tulang dan usus menurun

◦ Amenorrhea dan early menopause

Terjadinya defisiensi hormon esterogen

◦ Rokok, kafein dan alkohol

Minuman berkafein seperti kopi dan alkohol juga dapat menimbulkan tulang

keropos, rapuh dan rusak. Hal ini dipertegas oleh Dr.Robert Heany dan Dr. Karen Rafferty dari creighton

University Osteoporosis Research Centre di Nebraska yang menemukan hubungan antara minuman

berkafein dengan keroposnya

tulang. Hasilnya adalah bahwa air seni peminum kafein lebih banyak

mengandung kalsium, dan kalsium itu berasal dari proses pembentukan tulang.

Selain itu kafein dan alkohol bersifat toksin yang menghambat proses

pembentukan massa tulang (osteoblas).

Perokok sangatrentan terkena osteoporosis, karena zat nikotin di dalamnya mempercepat penyerapan

tulang. Selain penyerapan tulang, nikotin juga membuat kadar dan

aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang sehingga susunan-susunan sel

tulang tidak kuat dalam menghadapi proses pelapukan.

◦ Malas olahraga

Mereka yang malas bergerak atau olahraga akan terhambat proses osteoblasnya

(proses pembentukan massa tulang). Selain itu kepadatan massa tulang akan

berkurang. Semakin banyak gerak dan olahraga maka otot akan memacu tulang

untuk membentuk massa

42

◦ Kurang asupan vitamin D dan Kalsium

16. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini?

Komplikasi

Fraktur (patah tulang) merupakan komplikasi paling serius dari osteoporosis. Bila fraktur terjadi pada

tulang belakang (vertebrae), maka menimbulkan nyeri tulang belakang, tinggi tubuh berkurang, dan

mobilitas tubuh menjadi terbatas. Sementara fraktur pada tulang panjang, khususnya tulang paha

(femur),dapat menimbulkan komplikasi trombosis vena dan emboli paru yang dapat menyebabkan

kematian mendadak.   

Fraktur patologis pada:

-          Tulang belakang

-          Kolumna femoris

-          Pergelangan tangan = tersering

17. Bagaimana prognosisnya? (aiman, teguh)

vitam : dubia et malam

fungsionam : dubiat et malam

18. Berapa SKDI untuk kasus ini? (syahrin, inop)

3.b

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikanterapi pendahuluan

pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkannyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan

43

pada pasien.Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagipenanganan pasien

selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjutisesudah kembali dari rujukan.

IV. Learning Issues

1. Osteoporosis

Seperti telah dikemukan sebelumnya osteoprosis adalah suatu keadaan dimana masa

tulang atau kepadatan tulang per unit volume tulang berkurang (decrease bone density and mass), mikro

arsitektur jaringan tulang menjadi jelek dan mengakibatkan peningkatan fragilitas tulang dengan akibat

risiko untuk terjadinya patah tulang.

Osteoporosis dibagi menjadi :

1. Osteoporosis primer : dihubungkan dengan kekurangan hormon dan kenaikan usia serta ketuaan,

dibagi menjadi 2 yaitu :

a. Osteoporosis primer tipe I atau osteoporosis post menopause: dihubungkan dengan kenaikan usia dan

terjadi pada wanita setelah mengalami menopause selama 15 – 20 tahun serta dihubungkan dengan

peningkatan kehilangan tulang.

b. Osteoporosis primer tipe II: dihubungkan dengan osteoporosis senilis yang terjadi kehilangan tulang

secara lambat.

44

2. Osteoporosis sekunder : disebabkan oleh berbagai keadaan klinis tertentu. Osteoporosis primer tipe I

lebih sering terjadi pada usia 53 – 75 tahun, wanita 6 – 8 kali lebih sering daripada pria dan kehilangan

jaringan tulang trabekular lebih banyak daripada tulang kortikal. Penyebab utama pada wanita adalah

turunnya hormon estrogen, absorpsi kalsium rendah dan fungsi paratiroid menurun. Osteoporosis primer

tipe II lebih sering terjadi pada usia 75-85 tahun, wanita dua kali lebih sering dibandingkan pria.

Kehilangan jaringan trabekular sama banyak dengan jaringan kortikal. Penyebab utama adalah proses

penuaan, absorsi kalsium menurun dan fungsi paratiroid meningkat.

A. Patofisiologi Osteoporosis

Fase-fase perubahan tulang dipengaruhi oleh proses hormonal dan proses-proses lokal yang terjadi

dalam tulang sendiri. Tulang mengalami “remodeling” terus menerus dalam pertumbuhannya. Proses ini

terjadi di dalam massa tulang yang dikenal sebagai “bone remodelling units”. Tulang secara umum

terdiri dari zat organik dan anorganik. Zat organik sebanyak 30 % terdiri dari matriks kolagen dan

kolagen nonglikoprotein, fosfoprotein, fosfolipid dan mukopolisakarida

yang bersama-sama membentuk osteoid yang terdiri dari kurang lebih 95 % dari total volume,

sedangkan 5 % dari organik terdiri dari sel-sel osteoblas.

Siklus “remodeling” dimulai oleh osteoklas, timbul pada permukaan tulang yang sebelumnya inaktif dan

mengabsorpsi jaringan tulang dengan melepaskan asam dan enzim-enzim proteolitik, mengakibatkan

terbentuknya rongga mikroskopik (lakuna howship).Osteoklas menghilang dan sel-sel pembentuk tulang

(osteoblas), mengadakan migrasi ke daerah ini dan mengganti kekurangan dengan matriks organik yang

telah mengalami mineralisasi. Sebagian osteoblas menjadi bagian dari matriks dan dikenal sebagai

osteosit, sedangkan sisa-sisanya berangsur-angsur berubah bentuk, menjadi sel pembatas. Tulang yang

baru terbentuk masih terus mengalami mineralisasi. Untuk satu

proses “remodeling” sempurna melalui waktu 4 – 6 bulan.

Pada masa pertumbuhan proses “remodeling” berlangsung cepat dan tulang yang terbentuk lebih besar

dari tulang yang hilang. Proses “remodeling” berlangsung lebih cepat pada tulang trabekular bila

dibandingkan dengan tulang kortikal. Pada seorang dewasa muda yang tidak tumbuh lagi jumlah matriks

yang hilang seimbang dengan jumlah matriks yang terbentuk. Walaupun

45

mekanisme hilangnya tulang yang tepat belum diketahui, osteoporosis terjadi karena terdapat gangguan

proses “remodeling” sehingga resorpsi jaringan tulang melebihi pembentukannya, sehingga secara

keseluruhan terjadi kehilangan tulang.

B. Faktor Predisposisi Osteoporosis

Wanita lebih berisiko untuk terjadinya osteoporosis daripada pria, hal ini dapat dijelaskan dengan 2

parameter penting :

1. Peak Bone Mass (PBM) = Massa tulang maksimal

PBM tercapai pada usia awal 30-an dimana PBM pria > 30-50% dibandingkan wanita.

2. Kecepatan hilangnya tulang

Pada perimenopause wanita mulai mengalami percepatan kehilangan massa tulang.

Keseimbangan tulang merupakan hasil dari formasi dan resorpsi (degradasi). Pada usia menopause

akibat defisiensi estrogen resorpsi akan lebih cepat dibandingkan formasi sehingga akhirnya lebih

banyak bagian tulang yang hilang dan mudah untuk terjadinya fraktur.

Faktor-faktor predisposisi osteoporosis adalah:

1. Faktor ras dan genetik.

46

Dikatakan bahwa wanita kulit hitam lebih sedikit menderita osteoporosis dibandingkan dengan wanita

kulit putih atau Asia. Wanita yang kurus lebih besar kemungkinan untuk mengalami osteoporosis

dibandingkan dengan wanita gemuk dan apabila ada riwayat keluarga yang menderita osteoporosis akan

memperbesar risiko untuk terkena osteoporosis.

2. Massa tulang pada awal menopause dan kecepatan hilangnya tulang berhubungan langsung dengan

tinggi badan, berat badan dan paritas.

3. Defisiensi estrogen pada usia fertilitas akan menimbulkan amenore dan menopause yang lebih awal.

4. Penyakit-penyakit sistemik lainnya berupa: hipertiroid, hiperparatiroid primer dan multiple myeloma.

5. Perokok akan mempengaruhi metabolisme estrogen.

6. Faktor diet bisa menyebabkan osteoporosis disebabkan rendahnya input kalsium dan tingginya

mengkonsumsi kopi, alkohol dan protein.

2. Kifosis

47

Kyphosis, juga disebut bungkuk, adalah kondisi umum dari lengkungan punggung atas. Ini dapat berupa

hasil dari penyakit degeneratif (seperti arthritis), masalah perkembangan (contoh yang paling umum

adalah penyakit Scheuermann), osteoporosis dengan fraktur kompresi tulang belakang, dan / atau

trauma.

Dalam arti cacat, itu adalah melengkung patologis dari tulang belakang, mana bagian dari kolom tulang

belakang kehilangan sebagian atau semua profil lordotic mereka. Hal ini menyebabkan membungkuk

dari belakang, dianggap sebagai kembali membungkuk dan kesulitan bernapas.

Kasus yang parah dapat menyebabkan ketidaknyamanan besar dan bahkan menyebabkan kematian.

Ada beberapa jenis kyphosis (ICD-10 kode yang disediakan):

Postural kyphosis (M40.0), jenis yang paling umum, biasanya dikaitkan dengan membungkuk dapat

terjadi di kedua orang tua dan muda. Pada kaum muda, dapat disebut 'membungkuk' dan reversibel

dengan memperbaiki ketidakseimbangan otot. Di lama, mungkin disebut 'hyperkyphosis' atau 'punuk

janda itu'. Sekitar sepertiga dari kasus-kasus yang paling parah hyperkyphosis telah patah ruas tulang

belakang. Jika tidak, penuaan tubuh cenderung ke arah hilangnya integritas muskuloskeletal, dan

kyphosis dapat mengembangkan karena penuaan saja.

Kyphosis Scheuermann (M42.0) secara signifikan lebih buruk kosmetik dan dapat menyebabkan rasa

sakit. Hal ini dianggap sebagai bentuk osteochondrosis remaja tulang belakang, dan lebih sering disebut

penyakit Scheuermann. Hal ini ditemukan terutama pada remaja dan menyajikan suatu kelainan

signifikan lebih buruk daripada kyphosis postural. Seorang pasien menderita kifosis Scheuermann tidak

dapat postur tubuh yang benar sadar. Puncak kurva, terletak di tulang belakang dada, cukup kaku. Pasien

mungkin merasa nyeri di puncak ini, yang dapat diperburuk oleh aktivitas fisik dan dengan jangka waktu

yang lama berdiri atau duduk. Hal ini dapat memiliki efek yang signifikan merugikan pada hidup

mereka, sebagai tingkat aktivitas mereka dikekang oleh kondisi mereka, mereka mungkin merasa

terisolasi atau tidak nyaman di antara rekan-rekan jika mereka adalah anak-anak, tergantung pada

tingkat cacat. Bahwa dalam kyphosis postural, tulang dan disk tampak normal, dalam kyphosis

Scheuermann, mereka tidak teratur, sering hernia, dan berbentuk baji selama setidaknya tiga tingkat

yang berdekatan. Kelelahan adalah gejala yang sangat umum, kemungkinan besar karena kerja otot

intens yang harus dimasukkan ke dalam berdiri dan / atau duduk dengan benar. Kondisi ini tampaknya

berjalan dalam keluarga.

48

Kyphosis bawaan (Q76.4) dapat mengakibatkan bayi yang tulang belakang tidak dikembangkan dengan

benar di dalam rahim. Vertebra mungkin cacat atau menyatu bersama-sama dan dapat menyebabkan

kifosis progresif lebih sebagai anak berkembang. Pembedahan mungkin diperlukan pada tahap sangat

awal dan dapat membantu mempertahankan kurva normal dalam koordinasi dengan tindak lanjut yang

konsisten untuk memantau perubahan. Namun, keputusan untuk melaksanakan prosedur bisa sangat sulit

karena potensi risiko kepada anak. Sebuah kyphosis bawaan juga dapat tiba-tiba muncul di tahun-tahun

remaja, lebih sering pada anak dengan cerebral palsy dan gangguan neurologis lainnya.

Kyphosis nutrisi dapat hasil dari kekurangan nutrisi, terutama selama masa kanak-kanak, seperti

kekurangan vitamin D (rakitis produksi), yang melunakkan tulang dan menyebabkan tulang belakang

melengkung dan tungkai bawah berat badan anak.

Gibbus deformitas adalah bentuk kyphosis struktural, sering sequela untuk TBC.

KERANGKA KONSEP

49

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

50

Ny. Tuti 70 tahun dengan keluhan nyeri panggul kiri karena menderita osteoporosis berat dengan

komplikasi kifosis serta fraktur kompresi vertebrae L1-L3 dan fraktur collum femoris sinistra.

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Assesssment of fracture risk and its application to Screening for postmenopausal

osteoporosis. Geneva: World Health organization; 1994. Technical Report Series 843.

2. Mundy GR. Bone remodeling and its disorders. Philadelphia: Martin Dunitz Ltd; 1995.p.172-

207.

51

3. Jones DH, Kong YY, Penninger JM. Role of RANKL and RANK in bone loss and arthritis. Ann

Rheum Dis 2002;2:1132-9.

4. Jilka L. Cell biology of osteoclast and osteoblast and the hormones and cytokines that control

their development and activity. The 1st Joint Meeting of the International Bone and Mineral Society

and the European Calcified Tissue Society; 2001 June 1-5; Madrid, Spain.

5. Pacifici R. Cytokines estrogen and postmeno- pausal osteoporosis, the second decade. Endo-

crinology 1998;139(6):2656-61.

6. Manolagas SC, Kousteni S, Jilka RL. Sex ste- roids and bone. The Endocrine Society 2002.

7. Manolagas SC, Jilka RL. Bone marrow cytokines and bone remodeling emerging insights into

the pathophysiology of osteoporosis. N Eng J Med 1995;332(5):305-10.

8. Aubin JE, Bonnelye E. Osteoprotegerin and its ligand a new paradigm for regulation of osteo-

genesis and bone resorption. Available from: http:/ /www. medscape.com/viewarticle/408911. .com/

content/8/1/201. Acessed”Acessed on: Sept 12th 2008

9. Kearns AE, Khosla S, Kostenuik PJ. Receptor activator of nuclear factor κB ligand and

osteoprotegerin regulation of bone remodeling in health and disease. Endocrine Reviews

2008:29(2):155-92.

10. Findlay D, Chehade M, Tsangari H, et al. Circu- lating RANK-L is inversely related to RANK-L

mRNA levels in bone in osteoarthritic males. Ar- thritis Research & Therapy 2008;34:267-9.

52