dan

LAPORAN ASURANS INDEPENDEN

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARANDANA KAMPANYE

PESERTA PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTAKOTA JAMBIATAS NAMA

DRS. H. ABDULLAH SANI, M.Pd.i DAN KEMAS ALFARIZI, SE

Asersi Pasangan Calon

Surat Pernyataan Independensi Kantor Akuntan Publik

Laporan Asurans Independen

Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye

Dasar Penugasan dan Ruang Lingkup Penugasan Kantor Akuntan Publik

Tanda Terima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye

DAFTAR ISI

,@r.-tbLr-llir--l-tr-tL:rrrrtr-lf

\lodel LPPDKl-P.A.RPOL

ASERSI ATAA LAPOBAN PE,,EBIUAA,, DAIT PEI{GELUARAI{ DAIIA I.^UPAITTE PA'AITGAIT

CAI.O.' YA,,G DIUBULI.,J( OLEB PA*TAI POLI,'TK ATAU G/TBTII(C^,T PAITT^, POLITIII P'ADA

PEIIILIIIAI{ WATIKOTA DAIT WAISL WALII(OTA

Kami, yang bertand'a tangarr dibawah ini:

: Drs. H. ABDULI"AII SANI, M' Pd' I

: JL Cendrawasih 1 RT. 15 Talang Bakung Kec' Paal Merah' Jambi

: Calon Walikota

1. NanraAlamatJabatan

ad-a1ah Calon Walikota, dan

2. NamaAlamat

Jababn

: iGMAS ALFARZI, SE

: Jl. Sunan Gunung Jati No' 29 RT' 19 Kenali Asam Bawah'

Kota Baru, Jambi: Calon Wakil WakilWa1ikota

aoCah Calon Wakil Walikota,

lrp:lgan iri menyaulan kepatuhan-kami terhadap ketentuan Undang-Undang Nomor 10 Tahun

2,116 tentang pernilihan watit<ota aao w*r.il walikota dan pe.atrrra-n Komisi pemiljhan Umurn

liomor 05 Tahun 2017 tentang Dana Kampalye Peserla Pemi-l'ihan walikota dan waktl

\\'a-hkota, sebagai berik ut:

PERATURANTTRIIAIT

PATT'H/TIDAI(PATUIIro. BAL UISBI'R I(TPATEIIAI{

UTIUM

Kimi- melapork I,-LPPDK (P'1i"8

tambat 1 (satu) hari sejak

berakhirnYa masa kamPalYe Pafing

fand,at pukul 18.00 waktu setempat)

kepada KPU Provinsi/KlP Aceh

untuk Pemilihan Gubernur dan

lffiJII(JP KabuPaten /Kota untuk

Pemilihan BuPati dan Wakil BuPati

atau Walikota dan Wakil Walikota

LPPDK dilengkaPi dengan :

a. FormuHr Model LPPDKI-PARPOL;

b, Fbrmulir Model LPPDK2-PARPCL;

c. F6rmulir Model LPPtr53-3n!9!l-

4 51 j

Nomor 10 Tahun I

2016 tentang I

Pemilihan Gubemur I

dan Wakil Gubernur, '

Bupati dan Wakil

Bupati dan/atauWalikota dan Wakil

Walikota; dan

Peraturan KomisiPemilihan Umum

Nomor 5 Tahun

2AL7 lr:fiartg Dana

1.

A.

1. CakuPanI,aporalr

l-l

s

LrI-5

L-aaUr-.q!L--ql,__l-aL:r-aL:rr-aIr-aurr-al--r-tl_r=ll-f-Ir

l_'f-Il

l_r-l

L-r--4,rrt--lJ

IJ

PERATIIRAITTERIAITI']IsIIR rePATT'EAIC

d 'i.-ol6ilir Model LPPDK4- PARPoL;

e. Folroulir Model LPPDKS-PARPOL; i

f. Iannpiran formulir Model LPPDKS-

PARPOL;g. Surat Pernyataan Penyumbang

pihak lain Perseorangan;h. Surat Pernyataan PenYumbang

pihak lain kelomPok;

i. Surat Pernyataan PenYu:nbangpihak }ain badan usaha;

j. Copy buki Tagihan,rUtang;k. Bulrti-bukti Transaksi Penerimaan

dan Transa-ksi Pengeluaran; dan

l. perabukuan Dana Kampanye

Prhak Lain.

Dilampiri dengan:a. LI.DK. Pasangan Calon Yang

dilengkapi dengan:1) Formulir Model LADKI-

PARPOL;

2) Forreulir Model LADK2-PARPOL;

3)l rormulir Model LADK3-

PARPOL;

4) Formulir Model IADK4-PARPOL;

5) Formulir Model LADKS-

PARPOL; dan6) LamPiran formulir Model

LADK5.PARPOL.

b. Ixrporan Penerimaan Sumba-ngan

i Oao" Klmpanye Yang dilengkaPi

dengan:1) Formulir

PARPOL;

Model L'PSDKI'

4

Kam.panye Peserta

Pemilihan Gubernurdan Wekil Gubernur,Bupati dan WakilBupati dan/atauWalikota dan WakilWalikota.

2) Lampiran formulir ModelI lpsr:rt-PARPoL; dan

3) Forrnulir Model LPSDK2-

PARPOL.

Kami melakukan Pellcaiatal)Penerimaan dan Pengeluaran Dana

IGmpanye dimul,ai sejak pembtikaan

Rekening Khusus Dana KamPanl'e

dan ditutuP Pada saat ma'sa

PeriodePeilcatatandanPelaporan

tro. EAL

2-

PATUH/TIDA}TPATUH

3 5

@

Ir-tL:I.-t).

L-r-*4,L:rr-..4.

L]L.arL-r---L1a--"rr-r

L:r-r,L-f-if .rl,--)t

L-l-JrlJ

-3-

!ro. IIAL UITSUR KEPATIIHA.IIPERATUNAII

TERI{AIT

PATUH/TIDAI(PATUH

I 2 3 4 5

Kampanye berakhir.

B. PEITSRIUAA1V DAII P&T{ GELIJARAIIDAIIA KAMPAI$YE PEMILU

3. RKDKP Kami. menempatkan Dana KamPanY'e

berupa uang, Pada Rekening KhususDana Kampanye Yang dibuka oleh

Paftai Politik atau Gabungan Paatai

Politik yang mengusulkan Kami atas

nama Kami Pada Barl.+. Batasan

I{aksinumSu-nbangan

Partzd Politik atau Gabungal Partai

Politjk yang mengusulkan Kami

mematuhi jumlah penerir:raan

sumbangan (mencakuP uang,

baralg, dan/atau jasa Yangkonversikan dengan nilai uang,

termasuk hutang dan diskonpernbelian barang atau jasa Yangmelebihi batas kewajaran Eansaksijual beli secara umum) Yang

dilap,orkan dalam LADK, LPSDK dan

LPPDK tidak melebihi jumlah di

bawqh ini;

r) np. ZSO Juta untuk sumbangan

dari Partai Politik atau Gabungan

Partai Politjk;

, Rp. 75 Juta untuk PenYumbangperseorangan; dan

:) Rp. 750 Juta untuk PenYumbangkelompok dan/atau badaa usaha

swasts

5. BatasanPengeluaranDanaKampanye

Kami mematutri Pembata.sanpengeluaran Dana Kampanye

berdasarkan KePutusan KPLr

Provinsi/K[P Aceh untuk Pemilihan

Gub,ernur dan Wakil Gubernur dan

Kepxrtusan KPU/KIP KabuPaten/

Kour untuk Pemilihan BuPati dan\llakil Bupati

Kan@LADKsesuai dengan wakttr Yang telah

diteitapkan yaitu 1 (satu) ha-ri

sebelum masa Kampanl'e pali:lg

6. KetepatanWalilrPel,aporan

LADK ke

-4-or-a-))l-f-q)

l_*r-r,L:r-.a}1

lj.-)tl--l--Ir

l--r-.ftUrf-Ir

L:r-1ljra,l-f.-Ir

l-^L-lae-=ryL.r--r..uL*l-r--aEL,lJ

ljr--l1Ur-q)l-_rrI-IrL-r-f.rrrL.trL:f-Lrr--iL:l-Ie

L-l-1rf--DrL-rl-lr

L-r-r/I-

ro. }I.tI, . UilgUR I(EPATT'HAITPERATURAT

TERI(AI'T

PATTIH/TIDAI<PATUH

1 2 3 4 5

KPU l,arnbat pukul 18.00 walrhr setempat.

I(etepatanWalrhrFelaporanLPSDK keKPU

Kami mematuhi PenYerahan LPSDK

sesuai dengan jadwal sebagaimana

ditetapkan dalam Peraturan KPU

tenterng tahapan, Program danjadwal disampaikan kepada KPU

Provfnsi/KlP Aceh atau KPU/KIPKabttpaten /Kota paling Larnbat

pukul 18.00 wakhl setempat.

Kebp.tanWaktu setorh kasnegaxa)

Apabrila terdapat Partai Politik atanr

Gabrmgan Partai Polifjk Yangmengusulkan Kami menerimasurnbangan yang di.l,arang makaPartai Politik atau Gabungan PartaiPolitjk mematuhi ketentuan sebagai

beril<ut:

a) Dilarang 'menggunakan

sumbang{rn tersebut;

b) Menyetorkan sumbangan Yangdilarang ke kas Negara; * dan

c) Melaporkan sumbangan Yang,l

dilarang.

* Apabila terdapat hal tersebut diatAs Karni menyerahkan buktilapnrr kepada KPU Provinsi/KlPAceh untuk Pemilihan Gubernurdan KPU/KIP Kabupaten /Kotaunluk Pemilihan Bupati atauWalikota dan bukti Surat Setoran

Perantuan Penerjman Negara

Bukan Pajak flSSPNBP').

c. LADK DAIT LPSDK

7. PeriodeLaporanPenerimaandanPengeluaran

Kami. mematuhi lingkup waktupencatatan Penerimaan dan

Pengeluaran LADK Yaitu lingkuPwakdu pencatatan Penerimaan danPengbluaran LADK yang dila-porkan,

dimulai sejak pembukaan Rekening

Khusus Dana KampanYe danditutup pada saat Kaxoi ditetapkansebagai Peserta Pemilihan Gubernurdan Wakil Gubernur atau tsuPat:

L-a,,

L-'--2.L|-)L:t-4.

L:t-)La-)

L:l-rrL:r-rlL:1Jr"

L:r+L:rl-llt:I-ta

L:rr--,L:rf-tf

L:r--"L:r-aL:a-,L-a-).L:rrf-aL:.-,,-L:rr-a,L:L-4.L:r_aL:r-,L:r-r.a:r---,L-La_L-l--lr

L-r_r"fJ

'5-

UIISI'R ITEPATUIIAIT

ffigtup \'-aktu

pencatatan penerimaan LPSDK yaitu

lingkup waktu Pen'catatan

penerifiraan Yang dilaporkan'

pembukuannya dimulai 1 (satu) hari

setelah Ka.mi ditetaPkan sebagai

Peserta Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubemur atau BuPati dan

Wakil BuPati atau Walikota dan

Wekil Walikota ditutup 1 (satu) hari

sebeium laPoran Penerimaansumbangan disamPaikan kePada

KPU Provinsi/KlP Aceh atau

KPU,/ KIP l(abuPaten I Kota.

Xami nemUuta netening Khusus

Dam KamPanYe:

a) Pada bank umum Yang

:memPunYai Perwakilan di

Provinsi dan/ atau kabuPaten

(kota di .seluruh wilaYah'Indonesia

b) .Atas nama Kami, dan sPesimen

tanda tangan dilakukan

bersama oleh Kami dan Partai

Politik atau Gabungan Partai

Politik Yang mengusutka'n Kami:

Catataa:

l)Rekening Khusus Dana

r KamPanYe terPisah dari

i rekening Pribadi Karni;I

2)Pengelola Rekening Khusus

Dana KamPanYe adalah Kami

dan Partar' Politik atau

Gabungan Partai Politik Yang

mengusulkan Kami'

@Kyangmemuatinformasi:

a) Rekening Kh'usus Dana

KamPanYe;

PERATT'NAIITERI(AIT

\,@otadanWa-kil Walikota.

8. I PembukaanRKDKP

Nama Baxk

-t-

ll ,t-6-

LrtL_f-.frLr+iLr=-lL-rrt)l-tl-ttl_r-q)UgL-l-frL-r--1UL-al--r--lt,

ljr-r/Lta-I,,1

L:rrr-r.rrrr,---.L:l-.}

L-rf'L!r

L:L,r

L-a=r"rLIrrL-IrIJ

i trrsun reFATurrArs

;''3

PERATI'BAITTERI{ATT

4

PATI'H/TIDAI(PATUH

5

l(o. IIAL

I 2

b) Saldo a$ral ara'u sianuu

pembukaan;

a) Rincian Perhitunganpt:nerimaan dan pengeluaran

y{rng diPeroleh sebelum

Pembukaan Rekening l(husus

Dana Kampanye; dan

d) Sumbangan Dana KamPanYe

10. CakupanLPSDK

Kami menyusun LrDU^ Ja,smemuat informasi Pembukuan Yang

memuat seluruh Penerimaan Yang

diteriina Partai Politik atau

Gab'ungan Partai Politik Yang

mengusulkan Kami.

Demiloen pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya'

Ja:nbi, 23 Juni 2018

w

Il

salrl, il. Pd.

I

i

I_-)J)L-ta-,rl-),

L:r--ra-),L:L,.,rr=raL:a-..L:r4r

L:r-IL-U,

L-l--'

L-l-2rr_--L-14L:f-4rr--.L:I-.1,rta--,L:!,-.J.t

L:r-.4L:r-4"ra-a-L:l-rA

L1r-!r-L:a-.,,L:tl-r,L-Lrt.rl-l

L].-LL-r_-.rrr_-,1J

llITla

KANTORAKUNTAN PUBLIK

fireuilToe,{$rloro

SUAAT PERI\TYATAAN INDEPENDENSI'

Pada hari senin tanggal 25 Juni 2018 yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama KAP

Nama Akuntan Publik

Nomor Registrasi Akuntan Publik

Nama Ketua Tim

Nama Anggota Tim

KAP Haryonq Junianto & Asmoro

NirsihingAsmoro, CPA

AP.l113

MaschaNurUtami

DwiMardiatr

Dmgan ini ltami menyatakan:

l. tidak t€rlibat sebagai tim kampanye atau petugps Kalnpanye Pasangan Calor dari partaiPolitik atau Gabungan Partai Politik dan Pasangan caron perseorangan;

2. tidak terlibat dalam penggalangan dana atau pongeluaran uang atau penyimpanaokekayaan Pasangan Calon;

3. tidak mempunyai hubungan *ltusus atau afiliasi dengan Pasangan Calon dan PartaiPolitikatau Gabungan Partai Potitik dan Pasangan calon perseorangan;

4. bukan sebagai Anggota KPU R[ KPU Provinsi/KlP Aceh, KPUIKIP Kabupaten/Kot4pejabat Sekretariat Jendral I(PU, Sekretariat KPU ProvinsillilP Aceh, dan SekretariatKPUIKIP Kabupaten/I(ora; dan

5. berdomisili ditempat yang sama dengan tempit kedudukan KAP atau domisili kamimasih dalamjarak tempuh yang normal dalaur hubungan kerja sehari-hari.

Rukan Sentra Psmuda Kav. 18, Jl. Pe'muda No. 61, Jakafia 13220Telp. (021) 4755832, 4755U2 Fu- : (021)4755582

e-msil : kaphja@buuet id

1r-{tTDwi MardiphAnggotaTim

Partner

KetuaTim

II KANT.RAKUNTANPUBLIK

- ! T IIAIIOl[fl IIIIIAI{TO & ,{$ilIOIO

No. lzin : s56lKM.1l2o17

No : LA 302 VII 18

LAPORAN ASURANS INDEPENDEN

Ketua KPU Kota Jambi

Berdasarkan Surat perjanjian Kerja Nomor !2/SPK/KAPNI(}O|1, tanggal 25 Juni 2018 kami telah

ditugaskan oleh KpU Kota Jambi untuk melakukan perikatan asurans dengan keyakinan memadai untuk

memberikan pendapat terhadap kepatuhan Laporan Daria Kampanye Pasangan Calon DRS' H'

ABDULLAH SANI, M.pd.i DAN KEMAS ALFARZI, SE untuk periode 12 Februari 2018 sampai

dengan 23 Juni 2018 terhadap peraturan perundangan-undangan terkait pelaporan dana kampanye :

a. Undang-undang Nomor I Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-

Undang Nomor I Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-

Undang sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun

2016; darrb. peraturan KpU Nomor 5 Tahun 2Ol7 tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Gubemur dan

Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati darlatauWalikota dan Wakil Walikota.

Laporan Dana Kampanye Pasangan Calon

Berdasarkan ketentuan peraturan KPU Nomor 5 Tahun 2077 tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota

Laporan Dana Kampanye Pasangan Calon pada Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Kota Jambi

meliputi :

a. Laporan Awal Dana Kampanye, yaitu Laporan yang memuat informasi Rekening Khusus Dana

Kampanye, sumber perolehan saldo awal atau saldo pembukaan, rincian perhitungan penerimaan

dan pengeluaran yang diperoleh sebelum pembukaan Rekening Khusus Dana Kampanye, dan

penerimaan sumbangan, yang bersumber dari Pasangan Calon, Partai Politik atau Gabungan Partai

Politik, Badan Hukum Swasta, Kelompok danlatau Perseorangan;

b. Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye, yaitu Laporan yang memuat seluruh penerimaan

yang diterima Pasangan Calon setelah Laporan Awal Dana Kampanye disampaikan sampai dengan 1

(satu) hari sebelum penyampaian LPSDK kepada KPU Kota Jambi; dan

c. iupo.un Penerimaan dan -Pengeluaran

Dana Kampanye, yaitu Laporan yang memuat seluruh

penerimaan dan pengeluaran Dana Kampanye.

Kriteria Yang DiteraPkan

pasangan Calon harus menerapkan kriteria yang berlaku sesuai ketentuan yang diatur dalam Peraturan

KpU Nomor 5 Tahun 2Ol7 tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur,

Bupati dan Wakil Bupati danlatat Walikota dan Wakil Walikota sebagai basis dalam penyusunan

Uforan Dana Kampanye. Dalam peraturan tersebut Laporan Dana Kampanye harus mematuhi ketentuan

asersi, sebagai kriteria yang diterapkan dalam penyusunan Laporan Dana Kampanye, yaitu :

a. Melaporkan LppDK beserta kelengkapannya (paling lambat 1 (satu) hari sejak berakhimya masa

kampanye paling lambat pukul 18.00 waktu setempat) kepada KPU Provinsi/KlP Aceh atau

KPU/KIP KabuP aten/I(ota;

Rukan Sentra Pemuda Kav. 18, Jl. Pemuda No. 61, Jakarta 13220Telp. (021) 4755832,4755842 Fax. : (021) 4'755582

e-mail : kaphja@cbn.net.id

f:l,-raL-a--,L:ra-.),L:L)t

L:r--LL-a-),L:t-.

L:ra-),

L:lJ1l<t--ra-uL:r--.L:f.Ja,ljl-),l:Vt

L:t9,

L:i::L.lrL:r-4,rL.,I

L:rErrrta-r,L-r''rl-rt IIa

b. Melakukan pencatatan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye dimulai sejak pembukaanRekening Khusus Dana Kampanye dan ditutup pada saat masa Kampanye berakhir;

c. Menempatkan Dana Kampanye berupa uang, pada Rekening Khusus Dana Kampanye pada BankUmum;

d' Mematuhi jumlah penerimaan sumbangan (mencakup uang, baran g, danlatau jasa yang dapat dinilaidengan uang, telrnasuk hutang dan diskon pembelian barang atau jasa yang melebihi bataskewajaran transaksi jual beli secara umum) yang dilaporkan dalam LADK, LPSDK dan LPPDKtidak melebihi jumlah yang ditentukan dalam peraturan;

e. Mematuhi pembatasan pengeluaran Dana Kampanye berdasarkan Keputusan KPU Provinsi/KlPAceh atau KPU/KIP Kabupatenfl(ota;

f. Mematuhi penyerahan LADK sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan yaitu 1 (satu) hari sebelummasa Kampanye paling lambat pukul 18.00 waktu setempat;

g. Mematuhi penyerahan LPSDK sesuai dengan jadwal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan KpUtentang tahapan, pro$am dan jadwal disampaikan kepada KPU Provinsi/ICP Aceh atau KPU/KIPKabupaten4(ota paling lambat pukul 18.00 waktu setempat;

h. Mematuhi ketentuan mengenai sumbangan yang dilarang dengan tidak menggunakan sumbangantersebut menyetorkan sumbangan yang dilarang ke kas Negara, dan melaporkan sumbanganyangdilarang kepada KPU Provinsi/ICP Aceh atau Kpu/KIp Kabupaten/Kota;

i. Memaffii lingkup waktu pencatatan penerimaan dan pengeluaran LADK yaitu lingkup waktupencatatan penerimaan dan pengeluaran LADK yang dilaporkan, dimulai sejak pembukaanRekening Khusus Dana Kampanye dan ditutup pada saat Pasangan Calon ditetapkan sebagai peserta

Pemilihan;j. Mematuhi lingkup waktu pencatatan penerimaan LPSDK yaitu lingkup waktu pencatatan

penerimaan yang dilaporkan, pembukuannya dimulai 1 (satu) hari setelah Laporan Awal DanaKampanye dilaporkan dan ditutup 1 (satu) hari sebelum laporan penerimaan sumbangandisampaikan kepada KPU Provinsi/ICP Aceh atau KPU/ICP Kabupaten/Kota;

k. Membuka RKDK pada bank umum;l. Menyusun LADK yang memuat informasi mengenai RKDK, saldo awal atau saldo pembukaan,

Rincian perhitungan penerimaan dan pengeluaran yang diperoleh sebelum pembukaan RKDK dansumbangan dana kampanye; dan

m. Menyusun LPSDK yang memuat informasi seluruh penerimaan sumbangan dana kampanye yangditerima setelah pelaporan LADK.

Keterbatasan Laporan

Kami melaksanakan prosedur dan pemerolehan bukti yang relevan dan terbatas pada informasi yangtertuang pada Laporan Dana Kampanye. Pada suatu pelaksanaan perikatan asurans, terdapat keterbatasanyang melekat, misalnya, pengujian secara sampling yang dilakukan memungkinkan adanya kegagalandalam mendeteksi ketidakpatuhan dan kecurangan yang terjadi. Selain itu pemeriksaan yang kamilakukan hanya terbatas pada dokumen dan/atau informasi yang diserahkan dan/atau disediakan olehPasangan calon DRS. H. ABDULLAH SANI, M.pd.i DAN KEMAS ALFARIZI, sE

Karena keterbatasan sifat, saat, lingkup, ragam dan karakteristik yang melekat pada Dana Kampanye,terdapat kemungkinan Dana Kampanye tidak tercakup secara menyeluruh dalam laporan Dana KampanyePasangan Calon tersebut. Kami tidak melakukan pemeriksaan atas hal-hal yang tidak diungkapkan dalamlaporan, dan kami tidak memberikan penentuan legal atas kepatuhan Pasangan Calon DRS. H.ABDULLAH SANI, M.Pd.i DAN KEMAS ALFARZI, SE terhadap peraturan perundang-undanganyang relevan dengan Laporan Dana Kampanye. Sesuai Peraturan KPU Nomor 5 Tahun 2017, kamimelaksanakan perikatan ini selama 15 (lima belas) hari kalender terhitung sejak kami menerima LaporanDana Kampanye Pasangan Calon DRS. H. ABDULLAH SANI, M.Pd.i DAN KEMAS ALFARZI, SEdari KPU Kota Jambi.

a!aata IilrYoN0 llrllmTo & A$ltoro

lr IAW lt]lirA,\ro & ,{tllnno

!I KANToRAKUNTANPUBLIK

l-".r:r1-4"

L-l,-Jt

L:t'l-lt

L:a--a)

L:a--,,L-l'-i,

L:1-.

L:ra,---"

L:L1,)-l--a-,,L-r--r-

L:E,L:r--ll--r-.4,

L:]--,L:.-4L-a,-{.L:t--).

L:a--),L:r-"rL-)1

L:L-.Jt

L-f'r-'a,-{,L-l-<r,L-L-.JtrL-lt

L-r-J,rL-trt__-atIJ

Tanggung Jawab Pasangan Calon

Pasangan Calon DRS. H. ABDULLAH SANI, M.Pd.i DAN KEMAS ALFARIZI, SE bertanggungiawabatas penyusunan Laporan Dana Kampanye yang sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tanggungjawabtersebut juga mencakup penerapan metode penilaian, asumsi dan perkiraan yang digunakan dalamlaporan, serta perancangan, implementasi, pemeliharaan sistem dan proses yang relevan untukpenyusunan Laporan.

Pasangan calon juga bertanggungjawab atas kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan terkaitdana kampanye, sebagaimana yang telah dinyatakan dalam Asersi atas laporan penerimaan danpengeluaran Dana Kampanye Pasangan Calon sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan KPUNomor 5 Tahun 2017 padaModel LPPDK 1.

Pasangan calon juga bertanggung jawab untuk menyampaikan Laporan Dana Kampanye kepada KPUKota Jambi secara tepat waktu sesuai ketentuan yang berlaku.

Tanggung Jawab Akuntan Publik

Tanggungiawab kami, Akuntan Publik, adalah untuk menyatakan simpulan berupa pendapat dengan

keyakinan memadai terhadap Laporan Dana Kampanye tersebut berdasarkan prosedur-prosedur yangkami lakukan dan bukti-bukti yang kami peroleh. Kami melakukan perikatan ini berdasarkan Standar

Perikaan Asurans 3000: "Perikatan Asurans selain Audit atau Review atas Informasi Keuangan Historis"yang ditetapkan oleh Institut Akuntan Publik Indonesia. Standar tersebut mewajibkan kami untukmemenuhi ketentuan Kode Etik Profesi Akuntan Publik tennasuk persyaratan independensi bagi semuapersonil yang terlibat dalam perikatan asurans ini. Standar tersebut juga mewajibkan kami untukmerencanakan daqmelaksanakan perikatan asurans secara memadai dalam mendukung kesimpulan kami.

Seluruh personil professional kami memiliki kompetensi dan pengalaman yang diperlukan dalammelaksanakan perikatan asurans ini.

Ikhtisar Prosedur Asurans

Kami merencanakan dan melaksanakan pekerjaan kami untuk mendapatkan seluruh bukti, informasi danketerangan yang diperlukan untuk menentukan kesimpulan kami. Dalam melaksanakan perikatan asurans

dengan keyakinan memadai, kami melakukan serangkaian prosedur dan pengevaluasian bukti yang cukupdan tepat termasuk pemerolehan pemahaman mengenai ketentuan pelaporan dana kampanye. Sifat, saat

dan cakupan dari prosedur yang kami lakukan juga didasari pertimbangan profesionalitas termasuk didalamnya tingkat materialtitas dan penilaian terhadap risiko. Ikhtisar prosedur yang kami lakukan dalammelakukan perikatan asurans ini, antara lain :

1. Melakukan wawancara terhadap pasangan calon dan/atau pihak yang menyusun laporan danakampanye pasangan calon;

2. Melakukan inspeksi atas informasi dan/atau dokumen pendukung yang digunakan dalam menyusun

laporan dana kampnaye untuk menilai kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Melakukan konfirmasi terhadap bukti penerimaan sumbangan dana kampanye baik dari penyumbangperorangan, badan usaha, perkumpulan dan/atau partai politik;

4. Melakukan perhitungan kembali untuk memastikan keakurasian matematis;

5. Melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dan kesesuaian laporan terhadap periode cakupan dan

batas waktu penyerahan laporan;

6. Melakukan pemeriksaan dan pengujian atas pencatatan penerimaan dana kampanye terhadap

kesesuaian periodesasi laporan;

rbr)L-)-))L-t-r)L=--rlL:--.)L-rr-r)L:ra-r)L:r-a,tL:- .l)

L-L-f r

L:L.lrLtIJ,

L_-r-4.Ur---,L:9t

L-!,-lt

L:r.-4,

L:L)t

L:4-4,L:La.L-9t

L:L-lt -L:r-r,L:l-rrL-L,,

L:r-r,L:a,-4,

L:.-!

L-r-a_L.a-J,L.r-,11

tatatl ilttt:tl Jttttu0 lill0[()

Memeriksa kesesuaian kepemilikan RKDK Pasangan Calon terhadap kepemilikan rekening korandana kampanye di Bank Umum;Memeriksa kesesuaian penyumbang dan melakukan pengujian terhadap batasan maksimumsumbangan dari masing-masing jenis penyumbang yang diterima oleh Pasangan Calon;Memeriksa dan menguji pengeluaran dari aktivitas kampanye terhadap kesesuaian batasanpengeluaran Dana Kampanye sesuai peraturan;Memeriksa dan menguji ketepatan waktu pelaporan LADK, LPSDK dan sumbangan yang dilarangkepada KPUD, serta melakukan verifikasi terhadap daftar sumbangan yang dilarang dengan buktiyafigada;Memeriksa kesesuaian periode laporan penerimaan dan pengeluaran Pasangan Calon dan melakukanpengujian atas transaksi penerimaan dan pengeluaran;

12. Memeriksa kesesuaian pembukaan RKDK pada Bank yang telah ditentukan serta kepemilikanRKDK sesuai ketentuan;

13. Memeriksa kesesuaian cakupan LADK dan kelengkapan informasi yang dicantumkan dalam LADK;dan

14. Memeriksa kesesuaian cakupan LPSDK dan kelengkapan informasi yang dicantumkan dalamLPSDK.

Simpulan

Menunrt opini kami, Asersi Pasangan Calon DRS. H. ABDULLAH SANI, M.pd.i DAN KEMASALFARIZ, SE dalam Laporan Dana Kampanye tersebut di atas, dalam semua hal yang material, telahmematutri kriteria yang berlaku sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan KpU Nomor 5 Tahun 2017tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupatidan/atau Walikota dan Wakil Walikota.

Pembatasan Penggunaan Laporan

Tanggung jawab kami dalam melakukan perikatan asurans ini hanya kepada KpU Kota Jambi dan sesuaidengan Surat Perjanjian Kontrak yang telah disepakati. Oleh karena itu kami tidak bertanggungjawab ataspenggunaan laporan ini oleh pihak lain dan/atauuntuk tujuan lainnya.

7 Juli 2018

Rukan Sentra Pemuda Kav. 18

Jl. Pemuda No. 61, Jakarta Timur

7.

9.

10.

11.

Kantor Akuntan PublikJunianto & Asmoro

Izin KAP : 856/KM.l/Vlll2}l7

rille./

l----))L-ilr-rlL:ililr:r-r)L:.L-a )L:f-/rl

L:rrr-r^lL:r-r)l*tr-r)L:r-atL:--r)l--r-r)l-.--))L-9t

l_:trr-rlL:r--r)L:ttf-rlL:ril-*, Irr:rr-, Irr

MOD&L LPPDI{2.PARPOL

PE}TILIHA!{ WALTKOTA DA}T WAISL WALIKOTA

KOTA JA]UBI

Dli!. ilr.

ABDULI/UX 8Am, M' P6. I6eE KE!fifft ALtrABIZI' 88

tr,APoRAIIPENERTIIAAI{DAITPExGELUARANDANAI{AuPAI{YEPerlode dad 12 Fsbruarl 2OlS s/d 23 Jtxd 2018

Nomor Releatn$ Khugur

SAI,OO PBn f Z ri:Uruari ZOtS

Kas ning l(hususKas di

1. ?asangan Cdon@PartaiPolitik

Sumbaagan Pihak Lain Perseorangan

Sumbang'rn-F'ihak Lain Badan Hukum Swasta

KomitmEffiam Pitrat t ain

U. Pertemuan taffimassacetakdan

a. Penfbatlan b€han kampanye kepada

& Kegiatan lain yang tidak melanggar larangarr

Ikmpanye dan Peraturan Perundang

h. Lain-lain Adnr Bank

a- Pembelian

U. Pembetian Peralatan

Pen getrtaran T,airr-Lain

b. Pembayaran Utang Pihak Lain

selDo PER 23 Juni 20

I(as di Rekening Khusus

Kas diJUEIAR

iTota-l Penerinuran)

media massa elelrtronik

-@

Jambi, 23 Juni 2018

CALON W ttvilf, wra,rKoTA

r 1-

s ALFARIZI, gD

BAI{I, U. Pd.I

I

I

I

I

i

i

L.-tg)L*flilp)L--t)-r)L-tttrfltflrrrrt?,-))L-rEtrE,L:

EEEEE I

-r L: l::lxlx*loJ=

o- lo lad td tGa I6 loF, IF IF

_ HB

ffii3lEi

!fl"

t,1

l

i

I

cfilDO

Hkot)l1

i

l

$EHqx&

(,)

)

N

F

adt66z'a.qDEIa

a&;({v.q(!

E7

3j

+

3j

.t3+

3

;

5

3+

5

3

3i?

5).=)j

3+ e +

)+

3?3+

o6!

I,j{

,:()uoo

6ve6Gr

o!o

G,vEo.(q6t-

()

o

6:l

o6F

Eoo

oo6

;\ePo

rg

:Ftr

cr

o

6

zo,

F

troo

Ia

t-

aoo

d&1o.(0

F

oo

6

eo.

-Eoo

J2d

Fd

oo

€.ooF

Eoa

d

=Eq

GF

oo

€

o66

F

oo

(F

a

o)7

Ek(d

7()u0

o0".5.tm

p

:.1

I!

z

-N

otr{Eal

r.iz

co

e.l

vA

Q$ooz

F

N

*

oz

rlalm3 io lc,NldlN

)lllD?lqle! to. to.elQla.*t\t\Nl-lo!? tli t:<-l l: l:o lo loz 17- lz

l_l_IN IN

tu tutb toIA. IAlg tgl\ l\,= t-lo l?lo lotz tztlII

F

N

t

d

o;z

!

N

54

az

rleNtd

VIV!,H

d. ldco llo\t\

Io lozlz

b

\

€ao

€c.i

L-l

Qr

o

(EEOu0c6t{

,N.ooft

ta

N,o

e.lN

sNIohc{N

!

Nd

z,d)

,No

F

NEoz€

IIr le lco

n ld I...1

= lr llsetztz- 1,. loil-li

8oNd

F..1

da+

,Ndz+

3

Nda,

rleil=N loi

zlz316Nld

,N

o

,N

z - lel l(n t ln I'o > le lo. \ + J.^

@

(5olt,

F)

oN

,H6t

F,

L:rr-.)L:.-.)L-t-t/L:rl-r)l_a--a)l:a-r)l:a-a)L^r.J)l*--r)L-ra_')L.rr-.rlL:r-r,lu=J)L^r.-.r)L:ila-r)L--rta-r)L:rf'L-t/I<

It-iol:l

a

TEad".i<63 3*Ed {EI! x!,5$ sEnz Eil: E;Ei

E g;38

B IgeIHhiEEIEEI .EtsE-9H Ei

b,L_p)Lrr:.'-.)L-rlilrr:t--r)L-r-r)L-rv)r-rr-r)lj--r)L:r-.rllir-rlt*.-))L-flflrrtttilrrtrtri,J

oraoNg

bt?N

,EdF,

ffi4xfto,a,

{FlxIF,

CD

x

dEE

qlE313n l\qHld

E<t<ttrl

&od

5Dfrd

&dFoA6

t,t<loIEl.*

O

aid

d

c0

.c

At!t<lo€

oI5

i

oAB

d

Eah

o3

ooo

,E?6li6

a

,

B

$hj

tt,HE

IE:!b<iN

IErB

IEHi

EEgi

ig

rlHoHT

3$i( o ln

i fii:! Y rn

uexUL Ui Tg

EI i-5qoiorr4

ffi

ffiil

0t

5U

;

8

ooN

,E

(r,tldoEIoo6l

!ct&N

dUU

It!o

Etr

,a6

[$ol

Eia!&Inx

E!. dllE rr<rt

Ir!Q<Xtiz -T.EAE(,e3rAE'I

3gHto{6r*

Efii

Tf$$'h;

dlIotsIl.u&

ffici

Hort H

-sH3i$(olin

IfiIIIfi$H

EII-Fqaiiil rj,

{

oldi

.l

!lZlclcla<lFl pl PtPAl516i6l!

Aldt; ala

6 iil 14*trt-r tH:l Ht ! I I i8l*l *rxlt2- I 5i O Q I c" E: :l 5 (

7 €,i #18

*!el E 718> I 51 0 A I e" E'it 5 _(

7 rrj #tE(,r1-.tb=r.!rli !3 6 id< I .Z 'r r i -ili- !i!lv

II€IEiEIE

E\

X*oE{ ?

N6o

z

zfltrlFel.

I I

ac,

oo

c.l

I I I I

a\

trl

z4avZ

2

z6a0xF,aEIlq

a1

A

I I I I I

e

I I

-FcF

ozfr

I I I t

It I I

JFF

2 c I I

oq

,-c'l

za

(,z:(trEI>az74nO;

?s

:o

O

ril

jF.

F

z 6i

{

I

I

I

I

I

I

d

O

I. Dasar Penunjukan

II. Tujuan Audit LPPDK

III. Lingkup Perikatan

3.1 Tanggung Jawab KPU

a.

Laporan Asurans IndependenAtas Audit Dana Kampanye Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota

Kota JambiDRS. H. ABDULLAH SANI, M.Pd.i DAN KEMAS ALFARIZI, SE

Tahun 2018

Dalam rangka mewujudkan terciptanya transparansi dan akuntabilitas publik atas pencatatan,pengelolaan, dan pelaporan dana kampanye Pemilu, Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentangPenyelenggara Pemilihan Umum, Peraturan PKPU Nomor 5 tahun 2017 tentang Dana KampanyePemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota(selanjutnya disebut Pasangan Calon) dan Surat Keputusan KPU 247/Kpts/KPU/tahun 2018mensyaratkan dilakukannya audit oleh Kantor Akuntan Publik (selanjutnya disebut “KAP”) yangditunjuk oleh KPU Provinsi/KIP Aceh & KPU Kabupaten/Kota atas Laporan Penerimaan danPengeluaran Dana Kampanye (seanjutnya disebut LPPDK) beserta laporan pendukung terkait yangdisampaikan oleh Pasangan Calon terkait kepada KAP melalui KPU, KPU Provinsi, dan KPUKabupaten/Kota.

Surat Keputusan KPU Nomor 247/Kpts/KPU/Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan AuditLaporan Dana Kampanye Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota danWakil Walikota menegaskan bahwa audit tersebut dilakukan oleh KAP merupakan audit kepatuhanatas peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh KPU dimana Pasangan Calon wajibmematuhi ketentuan perundangan sebagaimana disebut di atas.

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Komisi Pemilihan Umum Kota Jambi Nomor :12/SPK/KAP/VI/2018, tanggal 25 Juni 2018, KAP Haryono, Junianto & Asmoro telah mendapatkanpenugasan pekerjaan audit dana Dana Kampanye Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota KotaJambi atas nama DRS. H. ABDULLAH SANI, M.Pd.i DAN KEMAS ALFARIZI, SE

Memberikan opini terhadap kepatuhan pelaporan Dana Kampanye Pasangan Calon Gubernur danWakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota terhadap ketentuanPeraturan Perundang-undangan yang terkait dengan dana kampanye.

KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota berkewajiban untuk menerima LPPDK besertaLampirannya dari Pasangan Calon sesuai dengan ketentuan PKPU dan menyerahkannyakepada Kantor Akuntan Publik.

Laporan Asurans IndependenAtas Audit Dana Kampanye Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota

Kota JambiDRS. H. ABDULLAH SANI, M.Pd.i DAN KEMAS ALFARIZI, SE

Tahun 2018

III. Lingkup Perikatan (lanjutan)

b.

c.

3.2 Tanggung Jawab Kantor Akuntan Publik

IV. Lingkup Penugasan dan Metodologi

4.1 Perencanaan Audit

Perencanaan audit meliputi

a. Penyajian kriteria yang digunakanb. Tingkat resiko atestasi yang diantisipasi pada asersi yang akan dilaporkanc. Pertimbangan awal atas tingkat materialitas untuk tujuan atestasid.e. Keadaan yang mungkin memerlukan perluasan atau modifikasi prosedur atetasi; danf. Sifat laporan yang diharapkan akan diterbitkan

4.2 Penilaian Resiko

a. Minim/tidak ada pengendalian internb. Adanya potensi persekongkolan dengan pihak ketiga

4.3 Pemerolehan Pemahaman atas Persyaratan Kepatuhan

a. Peraturan mengenai Pilkada dan Dana Kampanyeb. Asersi dari Pasangan Calonc. Persyaratan kepatuhan dari pihak lain selain pasangan calon (regulator/KPU)d.

e.

Menyampaikan Laporan Auditor Independen kepada Pasangan Calon Kepala Daerah.

Pos dalam penyajian asersi yang kemungkinan memerlukan penyesuaian atau perbaikan

Tingkat kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan memiliki nilai kepentingantinggi sehingga setiap pelanggaran terhadap peraturan tersebut berapapun nilai nominalnyaberdampak langsung terhadap kepatuhan kampanye pasangan calonPengguna laporan dana kampanye memiliki kepentingan yang tinggi terhadap masalahlegalitas dan ketaatan pada ketentuan yang berlaku (aspek kepatuhan)

Menjembatani Kantor Akuntan Publik dengan Tim Pasangan Kepala Daerah dalam halmelakukan konfirmasi, permintaan penjelasan dan hal lain yang dipandang perlu dalamproses audit.

Kantor Akuntan Publik berkewajiban untuk melaksanakan audit kepatuhan atas LaporanPenerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Laporan Asurans IndependenAtas Audit Dana Kampanye Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota

Kota JambiDRS. H. ABDULLAH SANI, M.Pd.i DAN KEMAS ALFARIZI, SE

Tahun 2018

IV. Lingkup Penugasan dan Metodologi (lanjutan)

f.

4.4 Prosedur Pengujian

Prosedur pengujian dapat berupa (namun tidak terbatas) o inspeksi terhadap dokumen dan catatan pendukungo inspeksi terhadap proses pengelolaan dana kampanyeo

o perhitungan ulang matematiso

o

4.5 Bukti Audit

4.6 Pengujian Asersi

a. Pengujian Asersi atas Cakupan Laporanb. Pengujuan Asersi atas Periode Pencatatan dan Pelaporanc. Pengujian atas Asersi Rekening Khusus Dana Kampanye (RKDK)d. Pengujian atas Asersi Batasan Maksimum Sumbangane. Pengujian atas Asersi Batasan Pembiayaan Dana Kampanyef. Pengujian atas Asersi Ketepatan Waktu Pelaporang. Pengujian atas Asersi Laporan Penerimaan dan Pengeluaranh. Pengujian atas Pembukaan RKDKi. Pengujian Cakupan LADKj. Pengujian Cakupan LPSDK

Batasan materialitas pemeriksaan laporan dana kampanye cenderung konservatif dari padapemeriksaan laporan keuangan karena laporan dana kampanye lebih mementingkanpengujian terhadap legalitas, ketaatan ketentuan yang berlaku

Di dalam melaksanakan audit kepatuhan atas Laporan Penerimaan dan Pengeluaran DanaKampanye Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten maka akan dilakukan pengujian atasasersi-asersi berikut:

Akuntan publik akan menjalankan serangkaian pengujian terhadap LPPDK yang terdiri daripemerolehan dan pengevaluasian bukti audit sebelum memberikan kesimpulan audit.

konfirmasi dan wawancara kepada pihak yang terlibat dalam pelaporan dana kampanyeseperti pemberi sumbangan, pemberi jasa dan pengelola dana kampanye

prosedur analitis terhadap dokumen dan laporan yang dihasilkan dengan membanding datayang ada dengan analisa auditormemadukan beberapa prosedur tambahan lain untuk menambah keyakinan Akuntan Publikterhadap asersi Pasangan Calon

Sampling transaksi yang disyaratkan Komisi Pemilihan Umum adalah 30 (tiga puluh) transaksipenerimaan dan pengeluaran, apabila transaksi kurang dari 30 (tiga puluh) maka pengujiandilakukan secara keseluruhan

Laporan Asurans IndependenAtas Audit Dana Kampanye Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota

Kota JambiDRS. H. ABDULLAH SANI, M.Pd.i DAN KEMAS ALFARIZI, SE

Tahun 2018

V. Laporan Audit Kepatuhan

a. Laporan Pertama, terdiri atas :

a. Asersi Pasangan Calonb. Surat Pernyataan Independensi Kantor Akuntan Publikc. Laporan Asurans Independend. Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanyee. Dasar Penunjukan dan Ruang Lingkup Penugasan Kantor Akuntan Publikf. Tanda Terima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye

b. Laporan Kedua, terdiri ringkasan kertas kerja audit

Laporan yang akan diterbitkan dari proses audit kepatuhan atas Laporan Penerimaan dan PengeluaranDana Kampanye ini terdiri atas dua laporan yaitu:

TANDA TERIMA

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARANDANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUzuBUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA *

PROVINSIIKABUPATEN/KOTA * ...........}.o.T$i .,..... TAHLIN 20I8

Telah diterima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Calon Gubernur dan WakilGubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Wali Kota dan Wakil Wali Kota dari :

Nama Pasangan Calon

Haridan Tanggal

Waktu

Tempat penerimaan\ dengan rincian sebagai berikut

Ote,$ , Aomrw+ H sAttt '$1' t{ ' l darr

Hgs{If,$' ALsici?t ' s€g-GNlt'I, 1.S JUHI ?at8

t0. tS taltq

t(at{"loE \4tu t(oTr JAW\gl'

1. Model LPPDKI-P OL(untuk Asersi atas LaporanPenerimaan dan P-engeluaran

Dana Kampanye)

@ Tidak Ada {

2. Model LPPDK2:PA&P.OI, :'i'1.

(untuk Laporyq Penerimaandan Pengeluaran DanaKampanye)

@ Tidak Ada t

J. Model LPPDK3.P.ARPOL(untuk Daftar AktivitasP*neeluaran Dana Kamoanve)

@ Tidak Ada I

4. M6ffiLPPDK4.PARPOL1,.1.

(untrik Daftar Saldo DanaKarnpanye)

@ Tidak Ada1

5. Model LPPDKS-PARPOL(untuk Laporan Sumbangan

Dana Kampanye kepada

Pasangan Calon)

@ Tidak Ada ,t

6. Lampiran Model LPPDK5-PARPOL (untuk DaftarPenerimaan Dana Kampanye) @ Tidak Ada t

7. Surat Pernyataan Penyumbang

Pihak Lain PerseoranqanAda fidak a!)

.( igaw aDp

fEttVgnnDFtt{i

ryEs,l-r!ep4,

Ja

NoiT'$ianda,tanggo

\)Larvtt

9o

B@hryats

Nama

JabatfftNo.TelpTanda Tangan

t_Ltt_t-,Jt:t--ll

t_l-J

l_1-,l:r.--tl_l--al_r--{l_I.-al_t-1l_.-aLl-al_r-al:r-aLr--l-)-aLa-rlt_l.--I'tll_ta-rlI'--l-rr---a:ra-

ljrr--Il-rr_{LEILL.-UrL.lLLIUElI+

8.",. Wfenrvataan PenYumbmg

Pihek lain febmpokAda

" 11ep'$- a9FCg$Yusng6rt€

9- PenYumbang

P.ft&lain Badan Hukum

Swasta

Ada @@11$Atr AOA

P estvumo AF{{

ls. eopy Buku/Rekening KoranKhususDana Kampanye @ Tidak Ada (

11. SuratKcteraogan DataPenselolaRekeninc

Ada €@) ' (t gAlr- /+0^

trti_.:. l:::t:i

Copy gukti Tagihan/Utangfaoabila ada)

Ada atoAu- AoA

13. Bukti-bukti Transaksi

Penerimaan dan Transaksi

Penceluarao@ Tidak Ada t

14. Pembu*uan Dana KamPanYe

Pihak Lain (apabila ada)- Ada a@ -(\OAt PUft

15. Foto CopylaPoranAwalDmaKampanye

/.-.f,e Tidalc Ada

16. Foto CopylaPoranPenerimaan Sumbangan Dana

Kamoanve

,^-J9 Tidak Ada

17. Tanda Terima LaPoran AwalDanalkmpanYe @ TidakAda

18. Iaada Terilta l4poranPe,nerirnaan Sumbangan Dana

tr(ampanve@ Tidak Ada