1

HUBUNGAN ANTARA SKOR ANKLE BRACHIAL INDEX DENGAN STROKE ISKEMIK AKUT

LAPORAN PENELITIAN

Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan Mencapai derajat Dokter Spesialis I

Diajukan oleh: dr. Esdras Ardi Pramudita

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

2011

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penelitian

Penyakit vaskuler pada sistem saraf pusat yang paling sering adalah stroke,

stroke didefinisikan sebagai suatu gejala klinis yang disebabkan kelainan pada

vaskuler otak, ditandai dengan gangguan fokal maupun global yang muncul dengan

cepat akibat gangguan fungsi otak, berlangsung lebih dari 24 jam dan dapat

menyebabkan kematian (WHO, 1978).

Stroke menyerang antara 174 sampai 216 orang setiap 100.000 populasi di

Inggris setiap tahunnya, dan yang mengalami kematian sebesar 11%. Stroke

merupakan penyebab ketiga kematian di negara industri dengan angka insidensi

kurang lebih 250-400 dalam 100.000 orang (Hossmann et al., 2006). Prevalensi

stroke infark 69% dari seluruh stroke, stroke perdarahan 13%, perdarahan

subarakhnoid 6% dan 12% dari seluruh stroke memiliki tipe yang tidak jelas (Wolfe

et al., 2002).

Di Indonesia, belum terdapat suatu penelitian epidemiologi yang sempurna

untuk kejadian stroke. Budiarso et al., 2000 ( cit Gofir, 2009) melaporkan mortalitas

stroke dari survei rumah tangga 37,3 per 100.000 penduduk, sedangkan Sinta dan

Sutarni (1997), melaporkan bahwa stroke adalah salah satu penyebab kematian

tertinggi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama tahun 1994-1995, stroke

3

merupakan penyebab kematian ketiga dibawah penyakit kardiovaskuler dan

keganasan.

Stroke dapat dibagi berdasarkan gangguan serebrovaskuler yang terjadi

karena kelainan patologis pada pembuluh darah terutama arteri atau aliran darah.

Kelainan patologis yang terjadi dapat berupa oklusi oleh trombus atau embolus,

ruptur dinding pembuluh darah, penyakit pada dinding pembuluh darah, atau

gangguan komponen darah (gangguan hemorologi). Apapun mekanisme yang terjadi

efek akhir yang terjadi diotak adalah iskemik-infark atau perdarahan (Lindsay &

Bone, 2005).

Beberapa kondisi menjadi faktor risiko terjadinya stroke, faktor faktor ini

diklasifikasikan menjadi faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat

dimodifikasi, kondisi tersebut memacu reaksi inflamasi yang diikuti dengan

proliferasi otot polos dan penebalan dinding arteri. Secara histologis pembentukan

plak aterosklerosis meliputi tiga komponen dasar yaitu sel (sel otot polos, makrofag

dan leukosit), matriks ekstraseluler dan jaringan ikat (kolagen dan elastin), serta

deposit lemak intraseluler dan ekstraseluler. Proporsi ketiga komponen tersebut

membentuk komposisi plak yang berbeda, berkembang progresif dan mencakup

spektrum sistemik yang luas (Chen & Fisher, 2008).

Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) merupakan suatu kondisi progresif

yang ditandai dengan stenosis arteri dan oklusi pada arteri perifer pada ekstremitas

bawah sampai bifurkasio aorta. PAPO adalah manifestasi klinis aterosklerosis

4

sistemik dan merupakan salah satu gejala dari sindrom aterosklerosis. Kondisi ini

berhubungan erat dengan kenaikan risiko penyakit serebrovaskuler dan

kardiovaskuler, yaitu infark miokard dan stroke iskemik (Belch et al., 2003).

Suatu studi epidemiologi menyatakan bahwa 27 juta orang di Eropa dan

Amerika Utara menderita PAPO, pada kelompok usia 55 tahun atau lebih sebesar

16%. Kurang lebih 10,5 juta orang mengalami PAPO yang simtomatik dan mayoritas

16,5 juta orang mengalami PAPO asimtomatik. Seperti halnya dengan PAPO

simtomatik, PAPO asimtomatik berhubungan dengan kondisi aterosklerosis (Belch et

al., 2003) dan adanya PAPO meningkatkan risiko kematian yang berhubungan

dengan kejadian vaskuler antara lain stroke (Ovbiagele, 2008).

Deteksi objektif terhadap PAPO sangat penting, karena PAPO adalah bagian

dari sindrom aterosklerosis, maka adanya PAPO menunjukkan gambaran kondisi

vaskular di tempat lain dan salah satunya di otak. Ankle-Arm Systole Blood Pressure

Index atau sering dikenal dengan Ankle Brachial Index (ABI) adalah salah satu

pemeriksaan untuk mendiagnosis PAPO secara sederhana, non invasif dan objektif

(McDermott, 2001). Pemeriksaan ini mengukur rasio tekanan sistolik lengan dan

kaki, skor ABI yang rendah yaitu skor kurang dari 0,9 mengindikasikan adanya

PAPO pada ekstremitas bawah dan berhubungan dengan kondisi stenosis lebih besar

sama dengan 50% pada satu atau lebih arteri (Ovbiagele, 2008). Pemeriksaan ini

memiliki tingkat sensitivitas 95% dan spesifisitas 100% pada diagnosis gangguan

arteri akibat oklusi (Belch et al., 2003).

5

B. Permasalahan

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas dapat disimpulkan

beberapa masalah, yaitu:

1. Kelainan patologis pada pembuluh darah dan atau aliran darah merupakan

penyebab terjadinya stroke iskemik akut. proses aterosklerosis yang berjalan

progresif dapat menyebabkan terjadinya iskemi pada pembuluh darah otak

2. Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) merupakan salah satu manifestasi

klinis sindrom aterosklerosis berhubungan erat dengan kejadian stroke dan

dapat dideteksi derajatnya secara sederhana dan objektif menggunakan

pengukuran sederhana yaitu skor Ankle Brachial Index (ABI) akan tetapi

pemeriksaan ABI masih jarang dilakukan.

3. Hubungan antara skor Ankle Brachial Index (ABI) dengan kejadian stroke

iskemik masih menjadi perdebatan dan memerlukan banyak pembuktian.

C. Pertanyaan Penelitian

Berdasarkan permasalahan diatas timbul pertanyaan penelitian: apakah

terdapat hubungan antara skor Ankle Brachial Index (ABI) dengan stroke iskemik

akut?

6

D. Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara skor

Ankle Brachial Index dengan stroke iskemik akut.

E. Keaslian Penelitian

Berdasarkan hasil penelusuran yang berasal dari beberapa jurnal ilmiah

didapatkan beberapa penelitian mengenai hubungan antara Penyakit Arteri Perifer

Oklusi (PAPO) dengan Stroke Iskemik, terutama peranan PAPO yang ditetapkan

dengan skor Ankle Brachial index (ABI) yang rendah sebagai faktor risiko stroke

iskemik. Hubungan antara skor ABI dengan stoke iskemik masih menjadi perdebatan

dan masih harus diteliti. Pada penelitian ini hendak diteliti hubungan antara skor ABI

dengan stroke iskemik akut.

7

Tabel 1. Keaslian Penelitian

Penelitian Judul Metode Hasil Agnelli et al., 2006 Low Ankle Brachial Index

Predict An Adverse 1 year Outcome after Acute Coronary and Cerebrovascular events

Kohort Prospektif Kematian terjadi pada pasien dengan skor ABI abnormal dalam 1 tahun paska CVA (OR 2,05; 95% 1,31-3,22)

Murabito et al., 2003 The Akle Brachial index in The Elderly and Risk Stroke, Coronary Disease, and Death

Kohort Skor ABI yang rendah berhubungan dengan risiko stroke atau TIA pada lansia (Hazard ratio 2,0; 95%, CI 1,1-3,7)

Ovbiagele, 2008 Association of Ankle Brachial Index level with Stroke

Kasus kontrol PAD berhubungan secara independen terhadap kejadian stroke, termasuk diantaranya PAD borderline. ABI<0,9 (OR 1, 95%, CI1,2-3,1)

Sen. S et al., 2009 Association of Asymptomatic Peripheral Arterial Disease with Vascular Event in Patients with Stroke or TIA

Kohort Prospektif Pada pasien Stoke atau TIA, PAD asimtomatik secara independen berhubungan dengan rekurensi stoke atau kejadian vaskuler lain

Tsai et al., 2001 Ankle Brachial Index and 7 Year Ischemic Stroke Incidence The ARIC Study

Kohort Skor ABI yang rendah berhubungan kuat dengan kenaikan kejadian stroke infark Skor ABI < 0,8, HR 5,68 ( 95% CI 2,77 -11,66)

Weimar et al., 2008 Predictive Value of the Essen Stroke Risk Score and Ankle Brachial Index in Acute Ischemic Stroke Patients from 85 German Stroke Unit

Kohort Prospektif Tingkat rekurensi stroke meningkat pada pasien dengan stroke akut yang memiliki skor ESRS>3 (OR 1,93; 95%CI 0,95 – 3,94) atau ABI < 0,9 (OR 1,47; 95%CI 0,76 – 2,83)

Berdasarkan dari hasil penelusuran penulis didapatkan hubungan Penyakit

Arteri Perifer oklusi (PAPO) yang terdeteksi dengan skor Ankle Brachial Index (ABI)

yang rendah sebagai faktor risiko stroke dan meningkatkan kejadian rekurensi stroke.

8

F. Manfaat Penelitian

1. Pemahaman hubungan Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) yang secara

sederhana dapat dideteksi dengan menggunakan pengukuran skor Ankle Brachial

Index (ABI) terhadap stroke iskemik akut.

2. Melengkapi acuan tindakan di institusi kesehatan mengenai hubungan antara

Penyakit Arteri Perifer Oklusi dengan stroke iskemik akut sehingga dapat

digunakan sebagai dasar deteksi awal gangguan aliran darah perifer yang

berperan penting menentukan pencegahan, pengobatan dan prognosis panderita

stroke iskemik akut.

3. Memberikan data bagi institusi pendidikan dan penelitian mengenai hubungan

antara Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) dengan stroke iskemik akut,

sehingga dapat digunakan sebagai dasar penelitian lebih lanjut, dan memberi

kontribusi kemajuan ilmu kedokteran, khususnya ilmu penyakit saraf.

4. Memberikan pengetahuan bagi para klinisi mengenai upaya deteksi dan

pencegahan stroke iskemik akut.

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Stroke

Stroke merupakan gangguan fungsional otak fokal maupun global yang terjadi

secara akut, berlangsung lebih dari 24 jam, terjadi akibat gangguan peredaran darah

otak. Termasuk disini perdarahan subarakhnoid, perdarahan intraserebral dan iskemik

atau infark serebri. Tidak termasuk disini gangguan peredaran darah otak sepintas,

tumor otak, stroke sekunder karena trauma (WHO, 1978).

Stroke merupakan sindrom neurologis yang bersifat mendadak yang

berhubungan erat dengan abnormalitas otak yang disebabkan oleh proses patologis

pembuluh darah, meliputi oklusi lumen pembuluh darah oleh embolus atau trombus,

ruptur pembuluh darah, gangguan permeabilitas dinding pembuluh darah atau

peningkatan kepekatan atau perubahan kualitas darah yang mengalir di dalam

pembuluh darah, proses-proses tersebut merupakan dasar kelainan primer yang terjadi

seperti aterosklerosis, arteriosklerosis, arteritis, aneurisma dan malformasi pembuluh

darah (Ropper & Brown, 2005).

Defisit neurologis yang muncul menunjukkan lokasi dan besarnya infark atau

perdarahan, hemiplegi merupakan tanda klasik dari penyakit serebrovaskuler dengan

lesi hemisfer serebri ataupun brainstem. Manifestasi lain dapat muncul dengan

berbagai gejala meliputi gangguan status mental, defisit sensorik, afasia, gangguan

lapang pandang, diplopia, dizziness, dan disartria (Ropper & Brown, 2005).

10

Gejala dan tanda stroke yang muncul dapat berupa hemidefisit sensorik,

hemidefisit motorik, penurunan kesadaran, keterlibatan nervii kraniales, kortikal

stroke (hemianopsia) dan gangguan kognitif (Lindsay & Bone, 2004).

1. Patogenesis Stroke Iskemik

Delapan puluh lima persen stroke disebabkan oleh stroke iskemik atau infark.

Pada keadaan normal, aliran darah ke otak adalah 60-70 ml/100 gram jaringan otak/

menit, penurunan aliran darah ke otak sampai 18 ml/100 gram jaringan otak setiap

menit menyebabkan aktivitas listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik,

sehingga gejala klinis masih reversible. Penurunan aliran darah ini jika semakin parah

dapat menyebabkan jaringan otak mati dan dikenal sebagai infark (Wilkinson et al.,

1969).

Reduksi aliran darah pada beberapa area otak menyebabkan terjadinya

iskemik yang masih bersifat reversible, apabila reduksi aliran darah ini terjadi lebih

lama maka akan terjadi infark yang bersifat ireversibel dan memicu kematian sel.

Bagian anterior otak memperoleh aliran darah dari dua arteri karotis yang bercabang

di daerah leher menjadi arteri karotis interna dan eksterna, arteri karotis interna akan

bercabang menjadi arteri serebri media dan arteri serebri anterior. Bagian posterior

otak mendapatkan vaskularisasi dari dua arteri vertebralis yang kemudian bergabung

menjadi arteri basilaris yang kemudian membentuk arteri serebri posterior (Wilkinson

& Lennox, 2005).

11

Arteri karotis interna dan arteri basilaris saling berhubungan di dasar otak

membentuk Sirkulus Willis, anastomosis ini memfasilitasi aliran darah dari arteri lain

apabila salah satu arteri mengalami oklusi tetapi arteri otak bersifat end artery

sehingga restorasi perfusi jaringan yang mengalami iskemik karena oklusi dari end

artery tidak dapat difasilitasi oleh anastomosis. Perbaikan fungsi jaringan yang

mengalami iskemik sangat tergantung proses fragmentasi dan lisis material trombo

emboli yang menyebabkan oklusi (Wilkinson & Lennox, 2005).

Penyebab paling sering terjadi oklusi pada arteri otak adalah pembentukan

trombus pada pembuluh darah yang sudah memiliki plak aterom, trombus dapat

menyebabkan oklusi lokal atau lepas menjadi emboli dan menyebabkan oklusi di

arteri distal (Wilkinson & Lennox, 2005).

2. Patofisiologi Stroke Iskemik Akut

Aterosklerosis merupakan penyakit kronis yang berlangsung sepanjang hidup

yang maturasinya dipengaruhi oleh akumulasi kolesterol pada endotel dinding arteri.

Aterosklerosis melibatkan banyak arteri pada seluruh tubuh diantaranya aorta, arteri

koronaria, arteri otak, dan arteri pada ekstremitas. Aterosklerosis yang terjadi pada

intrakranial berhubungan dengan peningkatan risiko stroke dan penyakit jantung.

Aterosklerosis intrakranial memiliki dua pola, yaitu; (1) aterosklerosis intrakranial

dan sistemik berat, dan (2) aterosklerosis intrakranial berat dengan aterosklerosis

ringan pada ekstrakranial, koroner dan sistemik (Chen & Fisher, 2008).

12

Lesi aterosklerosis dimulai dengan reaksi inflamasi yang diikuti dengan

proloferasi otot polos dan penebalan dinding arteri, yang meliputi beberapa

komponen, yaitu; (1) sel (sel otot polos, makrofag dan leukosit), (2) matriks ekstrasel

(kolagen, elastin, fiber dan proteoglikan), dan (3) deposit lipid intrasel dan ekstrasel

(Chen & Fisher, 2008).

Aterosklerosis yang terjadi pada dinding arteri yang menyebabkan stroke

iskemik merupakan proses yang sama dengan terjadinya iskemik miokard, yang

melibatkan proses trombosis, oklusi, tromboemboli, hemodinamik dan kombinasi

faktor faktor tersebut. Trombosis akut terjadi pada saat terjadi ruptur plak

aterosklerosis yang menempel pada permukaan endotel arteri sehingga tejadi oklusi

lokal dan emboli arteri, meskipun tidak terjadi trombosis, plak akan bertambah secara

perlahan pada lumen vaskuler yang menyebabkan penurunan aliran darah,

penyempitan lumen dan turbulensi. Stenosis berat atau oklusi menyebabkan

hipoperfusi yang berakhir pada kegagalan perfusi pada satu atau lebih area otak.

Turbulensi dan aliran darah yang lambat menyebabkan aktivasi platelet dan faktor-

faktor pembekuan darah mempromosi terjadinya trombosis (Chen & Fisher, 2008).

Interaksi dinamis antara endotel, otot polos pembuluh darah, astrosit,

mikroglia, neuron dan matriks protein jaringan memberikan suatu konsep unit

neurovaskuler. Konsep ini menegaskan hubungan dinamis antara vaskuler, seluler

dan sinyal matriks yang memelihara integritas jaringan otak (Gonzalez et al., 2006).

13

Unit neurovaskuler menimbulkan suatu respon jaringan yang integratif pada

kejadian stroke yang melibatkan seluruh elemen seluler dan elemen matriks, tidak

terkecuali neuron atau pembuluh darah yang berperan dalam evolusi kerusakan

jaringan tetapi efikasi sawar darah otak berhubungan erat dengan interaksi endotel-

matriks-astrosit. Gangguan matriks neurovaskuler yang melibatkan komponen

membran basal seperti kolagen tipe IV, heparin sulfat, proteoglikan, laminin dan

fibronektin, komponen komponen ini memelihara hemostasis neurovaskuler

(Gonzalez et al., 2006).

Gambar 1. Unit Neurovaskuler dan komponen pembentuk (Sumber: Gonzalez et al., 2006)

14

Iskemik yang terjadi pada stroke akut menyebabkan terganggunya fungsi

integritas neurovaskuler yang memicu berbagai kaskade kerusakan, kerusakan ini

akan memacu terjadinya stres oksidatif bersamaan dengan interaksi neutrofil dan atau

platelet yang mengaktifkan regulasi matriks metaloproteinase (MMP) pada endotel,

aktivator plasminogen, dan protease lain dari hasil degradasi matrik yang mengawali

kebocoran sawar darah otak. Infiltrat inflamasi akan menembus sawar darah otak

yang rusak dan mengamplifikasi kerusakan jaringan otak, gangguan hemostasis

matrik seluler memacu kematian sel baik vaskuler maupun parenkimal (Gonzalez et

al., 2006).

Gambar 2. Kaskade kematian Sel Iskemik (Sumber: Gonzalez et al., 2006)

15

Kaskade kematian sel akibat iskemia melibatkan eksotoksisitas, gangguan

keseimbangan ionik, stres oksidatif dan nitratif dan mekanisme apoptotic-like.

Berbagai interaksi ekstensif dan overlap antara berbagai mediator kerusakan sel dan

kematian sel terjadi pasca onset iskemik, kehilangan energi menyebabkan disfungsi

mitokondria dan membangkitkan Reactive Oxygen Species (ROS) dan Reactive

Nitrogen Species (RNS), defisit energi akan menyebabkan gangguan keseimbangan

ion, efluk glutamat eksotoksik dan menyebabkan masuknya kalsium ke intrasel.

Pelepasan radikal bebas akan menyebabkan kerusakan membrane lipid, protein sel

dan DNA, sama halnya dengan calcium-activated protease dan kaspase

mempengaruhi hemostasis dan protein sitoskeleton (Gonzalez et al., 2006).

3. Faktor Risiko Stroke dan Faktor Risiko Aterosklerosis

Beberapa aspek penyebab stroke dapat dicegah, faktor risiko terbesar adalah

adanya riwayat stroke atau transient ischemic attack pada pasien ini pengendalian

faktor risiko merupakan hal yang esensial, meliputi faktor risiko kardiovaskuler,

serebrovaskuler dan kelainan hematologi. Hipertensi dan hiperlipidemia merupakan

risiko vaskuler sekunder, hipertensi merupakan faktor risiko yang signifikan baik

iskemik maupun hemoragik, tekanan darah yang tinggi berperan penting pada

perkembangan penyakit vaskuler meliputi penyaki jantung koroner, gangguan

ventrikel, aterosklerosis aorta dan arteri serebral. Diabetes melitus, obesitas,

dislipidemia, dan merokok berkontribusi sebagai faktor risiko stroke pada sebagian

populasi (Gonzalez et al., 2006).

16

Menurut American Heart Association terdapat lebih dari 30 faktor risiko dan

kondisi yang berhubungan dengan kejadian stroke (Howard & Howard, 2009).

Tabel 2. Pencegahan Stroke primer berdasarkan rekomendasi American Heart Association

Tidak dapat dimodifikasi

1. Umur 2. Jenis kelamin 3. Berat badan lahir rendah 4. Ras 5. Faktor genetik (IIb, C)

Dapat dimodifikasi

1. Hipertensi (I, A) 2. Merokok (I, B) 3. Diabetes (I, A) 4. Atrial Fibrilasi (I, A) 5. Penyakit jantung lain

LVH (IIa, A) Gagal jantung (IIb, C)

6. Dislipidemia (I, A) 7. Stenosis carotis asimptomatis (I, C) 8. Sickle sel anemia (I, B) 9. Terapi hormon postmenopause (III, A) 10. Diet dan nutrisi

11. Aktivitas fisik (I, B) 12. Obesitas dan ditriusi lemak tubuh (I, A)

Potensial untuk dimodifikasi

1. Sindrom metabolik 2. Alkohol (IIb, B) 3. Drug abuse (IIb, C) 4. Kontrasepsi oral (III, B/C) 5. Gangguan nafas saat tidur (IIb, C) 6. Migrain 7. Hiperhomosistein (IIb, C) 8. Peningkatan lipoprotein (IIb, C) 9. Hiperkoagulasi 10. Inflamasi (IIb, B) 11. Infeksi 12. Aspirin untuk pencegahan stroke primer

(III,A)

Faktor risiko aterosklerosis dibagi menjadi beberapa kriteria, seperti halnya

faktor risiko stroke, faktor risiko aterosklerosis meliputi definitely modifiable,

potentially modifiable dan fixed. Kolesterol, tekanan darah, merokok, gaya hidup,

merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi, faktor risiko potentially modifiable

adalah kondisi atau faktor tertentu yang baru dan masih diteliti kontribusinya sebagai

faktor risiko penyakit aterosklerosis. Umur, jenis kelamin, dan genetik merupakan

faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi (Wilson, 2005).

(Sumber: Howard & Howard, 2009)

17

Perkembangan penyakit aterosklerosis melibatkan beberapa faktor yang

mengawali ateroklerosis subklinis dan diikuti oleh penyakit vaskuler dan berbagai

macam outcome. Faktor lingkungan memiliki peranan pada perkembangan

aterosklerosis subklinis, yang dapat diperiksa dengan berbagai teknik termasuk

diantaranya pencitraan, ultrasound dan alat fisiologis seperti pengukuran ankle

brachial index. Lipid, glukosa dan homosistein membantu perkembangan penyakit

aterosklerosis subklinis sedangakan mekanisme hematologi dan inflamasi akan

mempercepat progresifitas penyakit subklinis menjadi nyata (Wilson, 2005).

Faktor Fundamental

Aterosklerosis subklinis

Penyakit Vaskuler

Kematian

Penyakit Vaskuler rekuren

Penyakit Vaskuler lain

Reversal

Gen Kholesterol Glukosa Homosistein Kalsifikasi arteri

Hematologi Inflamasi Fibrinogen PAI-1 tPA

Albuminuria Kreatin Marker CHF

Laborat

Aktivitas Obesitas Lingkungan

MRI otak Karotis Ultrasound Kalsifikasi korornari Imaging aorta Ankle brachial index Pulse wave velocity Brachial reactivity

Angina Infark miokard Cerebrovaskuler disease PAD

Gambar 3. Penyakit vaskuler: diagnosis, kejadian dan investigasi (Sumber: Wilson, 2005)

18

Dislipidemia

Peningkatan Low Density Lipoprotein (LDL) teroksidasi merupakan

kontributor potensial kerusakan endotel lain dan mengawali inflamasi pada tahapan

aterogenesis, perkembangan ateroma dan proses trombotik. Respon inflamasi

memacu berbagai mediator inflamasi seperti sitokin, kemokin dan molekul adesi

(George & Lyon, 2010).

Peningkatan permeabilitas endotel menyebabkan infiltrasi LDL kedalam

dinding pembuluh darah, LDL dimodifikasi dalam dinding sel pembuluh darah dan

siap untuk di ambil oleh sel sedangkan pada tunika intima, growth factor (Monocyte

colony stimulating factor (M-CSF)) dan sitokin (TNF α dan IFN γ) dilepaskan dan

menyebabkan diferensisai monosit menjadi makrofag aktif. Proses maturasi makrofag

menyebabkan peningkatan ekspresi makrofag pada berbagai reseptor, termasuk

diantaranya reseptor A dan B1 dan CD36 yang dapat berikatan dengan LDL yang

termodifikasi. Reseptor A merupakan reseptor proaterogenik, yang bertanggungjawab

pada uptake LDL teroksidasi oleh makrofag pada dinding arteri dan reseptor B

bersifat proteksi melawan aterosklerosis, proses ingesti lemak akan menyebabkan

akumulasi droplet lemak yang berbentuk sel busa (foam cell), sel ini akan melepas

growth factor dan sitokin yang ikut berperan pada progresifitas lesi seperti halnya

matrik metaloproteinase (George & Lyon, 2010).

Hiperlipidemia merupakan faktor risiko utama aterosklerosis dan

aterotrombosis terutama pada arcus aorta dan arteri di leher. Kadar HDL yang rendah

19

dan kadar LDL yang tinggi akan mempercepat proses aterosklerosis pada pembuluh

darah serebral dan pembuluh darah koroner (Lee et al.,2004).

Hipertensi

Risiko penyakit serebrovaskuler berhubungan erat dengan tingginya tekanan

darah, gambaran tekanan sistolik secara khas berhubungan dengan perkembangan

penyakit vaskuler dibandingkan tekanan diastolik, hipertensi sistolik dan diastolik

memiliki risiko relatif 1,6 terhadap kejadian stroke, tekanan nadi juga berhubungan

dengan outcome penyakit kardiovaskuler pada panderita usia lanjut dimana biasanya

memiliki tekanan diastolik yang lebih rendah dibandingkan penderita umur

pertengahan (Wilson, 2005).

Peningatan tekanan sistolik 20 mmHg atau peningkatan tekanan diastolik 10

mmHg pada penderita berusia 40 sampai 69 tahun meningkatkan risiko kematian

akibat penyakit jantung iskemik sebesar dua kali lipat (Wilson, 2005).

Hipertensi merupakan faktor risiko yang berperan dalam perkembangan

aterosklerosis. Patogenesis hipertensi merupakan proses multifaktorial melibatkan

interaksi genetik dan faktor lingkungan dengan berbagai derajat meliputi

abnormalitas volume regurgitasi, vasokonstriksi dan remodeling dari dinding arteri

(penyempitan lumen pembuluh darah dan peningkatan resistensi) memberikan

kontribusi terhadap perkembangan hipertensi. Berbagai abnormalitas transpor ion

terjadi pada penderita hipertensi yang melibatkan perubahan sodium, kalsium, dan

atau konsentrasi atau aliran proton. Perubahan metabolisme elektrolit ini

20

menyebabkan respon konstriksi, hipertrofi dan proliferasi otot polos pembuluh darah.

Peningkatan tekanan darah menyebabkan respon adaptif pada mikrovaskular dan dan

pembuluh pembuluh darah besar, peningkatan respon pertumbuhan pada otot polos

pembuluh darah merupakan salah satu karakteristik aterosklerosis pada arteri besar.

Peningkatan pertumbuhan otot polos menjadi awal patogenesis aterosklerosis dan

menyebabkan peningkatan difusi oksigen dari lumen, penurunan PO2 akan

menyebabkan oksidasi inkomplit dan memacu peningkatan konsentrasi radikal bebas

(Alexander, 1995).

Hipertensi berhubungan dengan adesi leukosit, akumulasi makrofag, migrasi

sel otot polos dan proliferasi serta penebalan tunika intima, alasan utama hipertensi

memfasilitasi perkembangan dan progresifitas aterosklerosis disebabkan oleh stres

oksidatif dan kerusakan endotel, sehingga terbentuk mekanisme sensitif redoks yang

menarik leukosit mononuklear kedalam dinding arteri (Alexander, 1995).

Merokok

Lesi awal dari aterosklerosis muncul sebagai lapisan lemak (fatty streaks).

Paparan rokok menyebabkan terganggunya fungsi vasodilatasi pada endotel

pembuluh darah dan mengganggu integritas endovaskuler melalui kerusakan ikatan

antar endotel, kedua proses ini akan mempengaruhi permeabilitas dinding pembuluh

darah. Viskositas darah meningkat dan kemampuan dinding pembuluh darah untuk

mempertahankan aliran darah terganggu karena adanya turbulensi. Berbagai

21

perubahan molekuler terjadi akibat paparan rokok, lemak dan protein secara

kuantitatif dan kualitatif berubah karena paparan radikal bebas dan reactive oxygen

species yang ada pada rokok, fungsi protein prokoagulan dan platelet menjadi

berlebihan dan menyebabkan awal aterotrombosis. Beberapa jalur inflamasi akan

aktif karena paparan rokok dan menyebabkan proses aterogenesis. Mekanisme

biologis merokok dan aterogenesis merupakan suatu multi proses yang melibatkan

stres oksidatif, lemak, metabolisme glukosa, fungsi endotel, trombogenesis dan

inflamasi (Kadar & Spira, 2005).

Gambar 4. Kontribusi merokok memacu stress oksidatif pada aterogenesis (Sumber: Kadar & Spira, 2005)

Hiperglikemia

Kondisi hiperglikemia menyebabkan disfungsi endotel dan meningkatkan

sirkulasi nitrotirosin yang menyebabkan meningkatnya stres oksidatif. Paparan

endotel oleh kadar glukosa yang tinggi akan menyebabkan difungsi endotel sama

Merokok

NO endotel dan prostasiklin

LDL teroksidasi Aktivasi platelet Fibrinogen teroksidasi

Vasodilatasi endotel terganggu

Suplementasi antioksidan

Adesi monosit

Aktivasi makrofag

Proliferasi otot polos

Trombosis

Formasi foam cell

22

halnya dengan paparan LDL dan faktor aterogenik lainnya. Inkubasi endotel dengan

kadar glukosa yang tinggi meningkatkan stres oksidatif, sintesis 1,2-diacylglycerol

(DAG), aktivasi Protein Kinase C (PKC), translokasi NFkB ke nukleus dan ekspresi

gen NFkB (ekspresi Vascular Cell Adhesion Molecule- VCAM) serta apoptosis.

Peningkatan konsentrasi glikosa menghambat glukosa-6-posphat dehidrogenase

(G6PD) dengan mengaktifkan siklik AMP-dependen protein kinasepada endotel,

penghambatan G6PD yang merupakan enzim antioksidan pada sel vaskuler

menyebabkan penurunan NADPH, peningkatan ROS kemudian menyebabkan

kerusakan dan kematian sel. Hiperglikemi juga meningkatkan pembentukan

hexosamin polyol dan glycocylation end product (AGE) yang memacu adesi sel

mononuklear pada endotel (Panzer et al., 2005).

Homosisteinemia

Homosistein memiliki efek pleotrofi yang berkontribusi pada proaterogenik

dan protrombotik, mekanisme proaterogenik pada homosistein tidak berdiri sendiri

tetapi melibatkan berbagai macam komponen, stres oksidatif yang terjadi merupakan

kontribusi aktivasi NFkB yang menyebabkan respon inflamasi dengan meningkatkan

ekspresi dari molekul dan sitokin. Gangguan Redoks menyebabkan protein

misfolding, stres retikulum endoplasma (RE), unfolded protein response (UPR), dan

sterolbinding protein activationI (SREBP). Aktivasi SREBP menyebabkan ekspresi

gen yang terlibat pada sintesis kolesterol. Stres oksidatif, stres retikulum endoplasma

23

dan hipometilasi pada DNA menyebabkan gangguan ekspresi gen pada pertumbuhan

endotel dan pemeliharan sel (Handy & Loscalzo, 2005).

Oksidasi homosistein menyebabkan akumulasi reactive oxygen species

(ROS), akumulasi ROS juga dapat terjadi karena penurunan aktivitas cellular

glutathione peroxidase (GPx1) sebagai enzim antioksidan mayor, selanjutnya

akumlasi ROS menyebabkan penurunan aktivitas NO, yang menyebabkan penurunan

respon vasodilatasi dan disfungsi endotel (Handy & Loscalzo, 2005).

Infeksi

Mekanisme molekuler proses aterosklerosis yang dipicu oleh infeksi dan

hubungan antara lipid, imunitas bawaan serta respon inflamasi belum jelas karena

aterosklerosis merupakan proses inflamasi kronis pada dinding pembuluh darah,

Homosistein

Stress oksidatif Disfungsi endotel Peroksidase lipid

Protein thiol Homosisteinilasi

Proliferasi cell growth

Cyclin A

Inflamasi Adesi molekul

Sitokin

Stres RE Respon UPR Kematian sel

Aktivasi SRRBP Hipometilasi Signal protein Ekspresi gen

Gambar 5. Mekanisme aksi patobiologis Homosistein (Sumber: Handy & Loscalzo, 2005)

24

interaksi agen infeksi dengan endotel, respon inang terhadap infeksi merupakan

faktor faktor penting pada patogenesis aterosklerosis (Genco & Gibson, 2005).

Produksi ROS sangat diperlukan pada proses cell mediated killing dan

eradikasi terhadap infeksi mikroba. Plak aterosklerosis terdiri dari sel inflamasi dan

berbagai komponen antibodi yang dikatalisasi oleh ROS, ROS yang merupakan

bagian dari respon inflamasi yang terjadi pada proses aterosklerosis berperan pada

patogenesis oksidasi kolesterol yang menstimulasi aterogenesis dan pembentukan

foam cell (Genco & Gibson, 2005).

Ateroma dapat terbentuk akibat infeksi kronis, apabila endotel teraktivasi oleh

karena respon infeksi maka endotel akan memproduksi mediator-mediator inflamasi

seperti IL-8, Monocyte Chemoattractant Protein-1 (MCP-1), dan IL-6 yang berfungsi

merekrut sel mononuklear pada area yang mengalami infeksi, sel ini akan

berkembang menjadi foam cell karena proses oksidasi LDL (Genco & Gibson, 2005).

B. Penyakit Arteri Perifer Oklusi

Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) disebabkan oleh oklusi aterosklerosis

pada arteri kaki yang merupakan manifestasi dari aterosklerosis sistemik (Hiatt,

2001). Penyakit Arteri Perifer Oklusi merupakan kondisi progresif yang ditandai

dengan stenosis arteri dan oklusi pada arteri perifer pada ekstremitas bawah sampai

bifurkasio aorta yang merupakan salah satu gejala dari sindrom aterosklerosis.

Kondisi ini berhubungan erat dengan kenaikan risiko penyakit serebrovaskuler dan

kardiovaskuler, yaitu infark miokard dan stroke iskemik (Belch et al., 2003).

25

Aterosklerosis menyebabkan 90% masalah pada arteri kaki sedangkan

kardiogenik, emboli arterio-arterial atau vaskulitis autoimun yang menyebabkan

nekrosis dinding pembuluh darah memiliki prosentase yang kecil untuk menimbulkan

masalah pada arteri kaki. Plak aterosklerosis pada arteri kaki akan terbentuk perlahan

dan menahun sehingga gejala yang muncul sangat ringan dan muncul pada usia tua

(Cimminiello, 2002).

Penelitian yang dilakukan oleh Hirsch et al. (2001) yang menunjukkan bahwa

dari 6979 pasien berusia 70 tahun atau lebih sebesar 29% menderita PAPO. Empat

puluh empat persen dari penderita PAPO itu tidak disertai dengan penyakit

kardiovaskuler.

Penelitian yang dilakukan oleh Meijer et al. (1998), pada 7715 pasien berusia

lebih dari 55 tahun menunjukkan bahwa prevalensi PAPO adalah 19,1% (95% CI,

18,1-20,0) dan 1,6% mengalami klaudikasio intermiten.

1. Patogenesis Penyakit Arteri Perifer Oklusi

Fase awal Penyakit Arteri Perifer Oklusi ditandai dengan abnormalitas respon

vasodilatasi pada arteri brakialis atau femoralis, lesi aterosklerosis yang berkembang

merupakan kejadian yang mendasari, lesi ini akan menyebabkan penyempitan lumen

arteri dan menganggu mekanisme anti trombotik pada dinding pembuluh darah

(Powel, 1998).

Plak fibrosa, fatty streak, dan komplikasi plak merupakan patologi terjadinya

aterosklerosis, proses pembentukan aterosklerosis ini akan berkembang dan akan

26

menimbulkan manifestasi klinis apabila terjadi ketidakstabilan plak pada permukaan

pembuluh darah. Evolusi aterosklerosis terjadi secara lambat dan kompleks,

melibatkan interaksi seluler, intercellular messengers, faktor hemodinamik, dan

faktor risiko vaskuler (Chen & Fisher, 2008).

Kontribusi faktor seluler yang utama adalah monosit/makrofag, sel endotel,

sel otot polos serta limfosit dan platelet. Fase awal monosit akan masuk ke dalam

dinding arteri dan berubah menjadi makrofag, makrofag akan mengubah lipid pada

pembuluh darah terutama Low Density Lipoprotein (LDL) menjadi foam cell yang

merupakan tahap awal terbentuknya formasi plak. Lipid yang terakumulasi, faktor

pertumbuhan dan sitokin akan terlepas dan mempromosi perkembangan plak. Plak

aterosklerosis akan berkembang secara lambat dan menahun tanpa manifestasi klinis,

perkembangan plak akan menyebabkan penyempitan lumen arteri dan mengurangi

aliran darah. Penyempitan arteri akan menginisiasi turbulensi pada aliran darah atau

menekan aliran darah, turbulensi dan aliran yang lambat mengaktifkan platelet dan

faktor-faktor pembekuan yang mempromosi terjadinya trombosis. Kerusakan

permukaan arteri memacu formasi trombosis lokal, trombosis ini akan mengalami

embolisasi pada aliran darah arteri bagian distal dan menyebabkan oklusi arteri (Chen

& Fisher, 2008).

27

2. Faktor Risiko Penyakit Arteri Perifer Oklusi

Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO) dan penyakit aterosklerosis memiliki

faktor risiko yang sama meskipun melibatkan area yang berbeda-beda, merokok dan

diabetes militus merupakan faktor risiko yang paling besar terhadap terjadinya PAPO

(Cimminiello, 2002).

Merokok merupakan faktor risiko penting pada PAPO, sembilan puluh persen

pasien yang datang ke rumah sakit dengan keluhan vaskuler memiliki riwayat

merokok, rokok merupakan faktor risiko yang memiliki efek paling tinggi

dibandingkan dengan faktor risiko lain dan risiko PAPO 3,5 kali lebih besar pada

perokok dibandingkan yang tidak merokok (Fowkes, 1997). Menurut Cimminiello

(2002) risiko terjadinya PAPO pada perokok mencapai 2-7 kali dibandingkan yang

tidak merokok. Disfungsi endotel yang berhubungan dengan hilangnya nitric-oxide-

dependent vasodilation merupakan mekanisme yang mendasari aterosklerosis akibat

merokok.

Tekanan darah yang tinggi sebagai faktor risiko PAPO sulit dipastikan,

peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh PAPO itu sendiri. Populasi secara

umum menunjukkan bahwa klaudikasio intermiten yang muncul berhubungan dengan

peningkatan tekanan darah terutama tekanan sistolik. Tekanan sistolik lebih tinggi

secara signifikan pada penderita PAPO baik simptomatik maupun asimptomatik

(Fowkes, 1997).

28

Tingkat lipid serum berhubungan dengan kejadian PAPO, terutama

trigliserida yang berhubungan erat dengan kejadian PAPO dibandingkan dengan

kejadian penyakit koroner. Klaudikasio lebih sering terjadi pada penderita yang

memiliki serum trigliserida dan kolesterol yang tinggi serta memiliki high density

lipoprotein yang rendah (Fowkes, 1997). Kadar kolesterol lebih dari 270 mg/100 ml

berisiko dua kali lipat terjadinya klaudikasio intermiten (Cimminiello, 2002).

Diabetes militus merupakan faktor risiko terjadinya iskemia pada tungkai dan

PAPO derajat ringan. Diabetes menjadi faktor risiko PAPO melalui iskemia pada

tungkai, neuropati dan kerusakan mikrovaskuler (Fowkes, 1997). Penderita PAPO

dengan diabetes memiliki risiko mengalami klaudikasio intermiten dua kali lebih

besar dibandingkan non diabetes dan memiliki risiko amputasi karena gangren

sepuluh kali lebih besar (Cimminiello, 2002).

Gambar 6. Faktor risiko Penyakit Arteri Perifer oklusi (Sumber: Hirsch et al., 2006)

29

Faktor hemostasis berperan terhadap terjadinya PAPO, kadar fibrinogen dan

homosistein yang tinggi di dalam darah berhubungan dengan kejadian PAPO,

hiperhomosisteinemia meningkatkan risiko PAPO enam kali dibandingan kadar

homosistein normal (Cimminiello, 2002).

3. Diagnosis Penyakit Arteri Perifer Oklusi

Klaudikasio intermiten merupakan manifestasi klinis yang paling sering

muncul pada PAPO, penderita akan mengeluhkan rasa nyeri tertusuk, berat, lemah

dan tebal-tebal pada tungkai saat berjalan dan keluhan akan membaik dengan istirahat

beberapa saat. Rasa nyeri ini biasanya muncul pada kelompok otot yang terletak

dibagian distal dari obstruksi arteri atau penderita akan mengeluhkan rasa nyeri pada

betis karena muskulus gastroknemius merupakan kelompok otot yang memiliki

konsumsi oksigen yang tinggi. Oklusi terutama terjadi pada arteri femoralis, oklusi

pada bagian distal arteri tibialis atau peroneus akan menimbulkan rasa nyeri pada

kaki saja (Halperin, 2002).

Iskemik tungkai dapat terjadi pada penderita PAPO yang bermanifestasi awal

pada jaringan kulit kaki akibat perubahan regulasi perfusi jaringan dan aktivitas

simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi sehingga terjadi pengurangan aliran darah

ditandai dengan hipestesia, akral dingin, kelemahan otot, kekakuan sendi dan

kontraktur. Keadaan lebih lanjut dapat terjadi nekrosis yang ditandai dengan nyeri

30

intensitas berat yang memberat pada malam hari dengan elevasi kaki dan meningkat

pada saat berjalan, disertai dengan neuropati, ulserasi dan gangren (Halperin, 2002).

Tabel 3. Klasifikasi Penyakit Arteri Perifer Oklusi berdasarkan Klasifikasi Fountain

Derajat 1 Asimptomatik

Derajat II

IIa

IIb

Iskemia yang diinduksi oleh latihan.

Klaudikasio intermiten, nyeri saat berjalan, hilang saat

beristirahat, jarak berjalan > 100m (terkompensasi)

Jarak jalan < 100m (tidak terkompensasi)

Derajat III

IIIa

IIIb

Iskemia, Gejala muncul saat istirahat

Indeks Tekanan ankle > 50 mmHg

Indeks Tekanan ankle < 50 mmHg

Derajat IV

IVa

IVb

Ulkus dan gangren

Gangren dengan luas terbatas

Gangren ekstensif

Sumber: Cimminiello, 2002

Pemeriksaan penunjang PAPO meliputi pemeriksaan non invasif dan

pemeriksaan invasif. Pemeriksaan non invasif antara lain Ultrasound Velocity

Spectroscopy, Transcutaneous Oximetry dan Laser – Doppler Flowmetry, serta Ankle

Brachial Index, sedang pemeriksaan invasif meliputi Nuclear Magnetic Resonance,

Contrast Angiography, Intravascular Angioscopy-ultrasound (Halperin, 2002).

31

4. Ankle Brachial Index

Ankle Brachial Index (ABI) adalah suatu pemeriksaan PAPO secara

sederhana, non invasif dan objektif (McDermott, 200). Ankle Brachial Index (ABI)

merupakan rasio tekanan sistolik tungkai dengan tekanan sistolik lengan yang dapat

diukur dengan cepat dan mudah sebagai pemeriksaan penyakit arteri perifer (Fowkes

et al., 2008).

Ankle Brachial Index (ABI) adalah pemeriksaan non invasif sederhana yang

digunakan sebagai diagnosis pasti untuk stenosis arteri-arteri pada kaki dengan

sensitivitas 90% dan spesifisitas 98%, pemeriksaan ABI mempunyai akurasi yang

lebih baik dibandingkan dengan metode penyaringan penyakit aterosklerosis lain

seperti anamnesis, riwayat penyakit dan palpasi pulsasi perifer (Doobay & Anand,

2005).

Gambar 7. Interpretasi Ankle Brachial Index (Sumber: Halperin, 2002)

32

Perhitungan ABI dengan pengukuran tekanan sistolik pada arteri tibialis

posterior dan atau arteri dorsalis pedis pada kedua tungkai, hasil pengukuran tertinggi

kemudian dibagi dengan tekanan sistolik arteri brakialis, ABI dapat digunakan

sebagai indikator aterosklerosis umum disamping pemeriksaan penyakit arteri perifer

karena nilai yang rendah berhubungan dengan risiko tinggi terjadinya penyakit

jantung koroner atau penyakit serebrovaskuler (Fowkes et al., 2008).

Pemeriksaan ABI menggunakan Doppler ultrasound sangat sering dilakukan

pada berbagai penelitian epidemiologi dan menunjukkan bahwa ABI merupakan

prediktor kuat pada kejadian kardiovaskuler. Metode pemeriksaan ABI secara palpasi

pada arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior yang dilakukan pada pasien

dengan risiko kardiovaskuler sedang menunjukkan hasil yang cukup sensitif,

sensitivitas pemeriksaan ABI dengan palpasi adalah 88%, spesifisitas 82%, positive

predictive value 18%, dan negative predictive value 99% (Migliacci et al., 2008).

Penelitian yang dilakukan oleh Akhtar et al. (2009), menunjukkan sensitivitas

pengukuran ABI dengan palpasi adalah 94-100% pada semua grup dibandingkan

dengan gold standart yaitu ultrasound Doppler yang memiliki sensitivitas 94-96%.

Spesifisitas teknik palpasi mencapai 93-94%, negative predictive value 94-100% hal

ini berarti pasien yang memiliki nilai ABI rendah jarang terlewatkan pada

pemeriksaan dengan teknik palpasi. Positive predictive value adalah 57% pada

kontrol, 74% pada kelompok risiko tinggi asimtomatik dan 93% pada kelompok

simtomatik sehingga pemeriksaan ini memiliki false positif yang tinggi.

33

Nilai Ankle Brachial Index (ABI) berkisar 0,91 sampai 1,30, rendahnya nilai

ABI berhubungan dengan kejadian Penyakit Arteri Perifer Oklusi (PAPO), PAPO

ringan dan sedang pada pemeriksaan ABI menunjukkan hasil antara 0,41-0,90, nilai

ABI kurang dari 0,4 menandakan PAPO derajat yang berat (Grenon et al., 2009).

Nilai ABI yang rendah merupakan penanda penyakit vaskuler, penelitian yang

dilakukan oleh Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) menyatakan bahwa ABI

berhubungan erat dengan prevalensi penyakit jantung koroner, stroke, aterosklerosis

preklinik pada arteri karotis dan poplitea (Zheng, et al.,1997). Kemampuan ABI

untuk memprediksi insidensi stroke belum diketahui dengan pasti tetapi penelitiannya

oleh The Edinburgh Artery melaporkan risiko relatif stroke adalah 1,98 (95% CI

1.05-3.77) pada orang yang memiliki skor ABI < 0,9 (Leng, et al., 1996), dan risiko

relatif stroke iskemik pada laki-laki Swedia berumur 68 tahun adalah 2,0 (95% CI

1.1-3.7) dengan skor ABI <0,9 (Ogren, et al., 1995).

Sensitivitas dan spesifisitas skor ABI yang rendah terhadap insiden penyakit

jantung koroner adalah 16,5% dan 92,7%, sensitifitas dan spesifisitas pada insiden

stroke adalah 16,0% dan 92,2%, sensitivitas dan spesifisitas pada kematian yang

disebabkan oleh kardiovaskuler 41,0% dan 87,9% dengan likelihood ratio adalah

2,53 (95% CI, 1.45-4.40) pada penyakit jantung koroner, 2.45 (95% CI, 1.76-3.41)

pada stroke dan 5.61 (95% CI, 3.45-9.13) pada kematian akibat kardiovaskuler

(Doobay & Anand, 2005).

34

Ankle Brachial Index merupakan faktor kuat dan independen pada kematian

akibat kardiovaskuler dan direkomendasikan penggunaanya pada deteksi penyakit

kardiovaskuler subklinis dan stroke. Prevalensi skor ABI yang rendah meningkat

secara signifikan 4 sampai 5 kali pada pasien berusia lebih dari 70 tahun

dibandingkan pasien berusia kurang dari 50 tahun (Doobay & Anand, 2005).

C. Penyakit Arteri Perifer Oklusi dan Stroke Iskemik Akut

Aterosklerosis merupakan proses fibro proliferatif dan inflamasi kronis yang

disebabkan oleh berbagai macam faktor, platelet terlibat pada setiap fase aterogenesis

yang diawali dengan inisiasi formasi plak sampai oklusi trombotik pada arteri

(Berenson et al., 1998).

Respon terhadap kerusakan jaringan merupakan fase inisiasi proses

aterogenesis, kerusakan yang disebabkan oleh berbagai faktor menyebabkan

disfungsi endotel dan menginisisasi adesi molekul yang mempromosi adesi platelet

dan leukosit. Supresi sintesis nitrit oksida dan prostasiklin pada endotel ikut berperan

pada adesi dan agregasi platelet, sekresi platelet derived growth factors dan berbagai

sitokin mempromosi sintesis dan sekresi matriks jaringan ikat dan mitogenesis otot

polos (Berenson et al., 1998). Ruptur fibrous cap akan menginisisasi penumpukan

platelet pada arteri yang mengalami kerusakan kemudian menimbulkan oklusi akut

pada distal arteri sehingga terjadi iskemia dan infark pada end organ (McBane et al.,

2004).

35

Menurut McBane et al. (2004), penyakit arteri aterosklerosis berhubungan

dengan peningkatan ketidakmampuan platelet untuk mengekspresi P selektin dan

peningkatan fraksi platelet yang terlibat dalam mikroagregasi. Perubahan platelet

tersebut tidak secara komplit menyebabkan kerusakan lokal pada arteri atau

abnormalitas reologi yang berhubungan dengan stenosis arteri tetapi muncul sebagai

efek proses aterosklerosis.

Hubungan antara PAPO yang ditetapkan dengan ankle brachial index < 0,9

dan risiko stroke menunjukkan bahwa PAPO merupakan faktor risiko independen

terjadinya stroke iskemik (OR 1,9, 95%CI=1,2-3,1) (Ovbiagele, 2009).

Skor ABI yang rendah berhubungan erat dengan peningkatan insidensi stroke

iskemik p<0,0001 setelah penyesuaian umur, ras, gender dan tempat penelitian,

Penderita dengan skor ABI < 0,8 memiliki hazard rasio 5,68 (95% CI 2,77-11,66)

dengan penyesuaian faktor risiko mayor (Tsai et al., 2001).

Penelitian prospektif yang dilakukan oleh Weimar et al. (2008),

menunjukkan bahwa stroke iskemik rekuren atau kematian akibat penyakit

kardiovaskuler dan peningkatan rekurensi stroke pada penderita kelainan

serebrovaskuler akut berhubungan dengan Essen Stroke Risk Score (ESRS) > 3 atau

skor ABI patologis. ESRS >3 memiliki risiko yang signifikan terjadinya stroke

rekuren atau kematian akibat kardiovaskuler (OR 2,0; 95% CI: 1,08-3,70) sedangkan

skor ABI < 0,9 memiliki risiko yang signifikan terhadap terjadinya stroke rekuren

dan kematian akibat kardiovaskuler (OR 2,0, 95% CI 1,12-3,56).

36

PAPO asimtomatik berhubungan secara independen dengan kejadian vaskuler

rekuren (Hazard rasio 2,8; 95%CI, 1,1-7,2; p< 0,03) dan berhubungan dengan

kejadian stroke (Hazard rasio 4,8; 95%CI, 1,5-15,3; p<0,009) (Sen et al., 2009).

37

D. Kerangka Teori

Gambar 8. Kerangka Teori

Plak aterosklerosis

Hiperglikemi

Adesi sel

mononuklear

Disfungsi

endotel

Gangguan

vasodilatasi

Merokok

Aktivasi

platelet

LDL teroksidasi

Dislipidemia

Foam cell

Makrofag

Stroke iskemik Akut

Oklusi arteri

Ruptur endotel dan

pembentukan trombus

Aterotrombosis

platelet

Hiperhomosisteinemia

Stres Oksidatif

Proliferasi otot polos, akumulasi matriks

ekstraseluler dan jaringan ikat

Hipertensi

Vasokonstriksi dan

remodeling

dinding arteri

Abnormalitas

volume regurgitasi

Abnormalitas volume regurgitasi dan

peningkatan resistensi vaskuler

Penyakit Arteri Perifer oklusi

Ankle Brachial Index

Inaktif P selektin

Fraksi platelet

mikroagregasi

Diagnosis

ABI

<0,9

Sindrom aterosklerosis

38

E. Kerangka Konsep

Keterangan

: diteliti

: perancu

Gambar 9. Kerangka Konsep

Demografi - Pendidikan - Umur - Jenis Kelamin

Dislipidemia Merokok

Hiperglikemia Hipertensi

Jantung kongestif

Riwayat Stroke Luka dorsum pedis

Cacat permanen

Stroke iskemik Akut Penyakit Arteri Perifer oklusi

Ankle Brachial Index

Diagnosis ABI

<0,9

39

F. Hipotesis

Hipotesis dari penelitian ini adalah terdapat hubungan antara skor Ankle

Brachial Index dengan stroke iskemik akut.

40

BAB III

METODA PENELITIAN

A. Rancangan penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan potong lintang, studi ini merupakan

salah satu bentuk studi observasional yang paling sering dilakukan, dalam studi

potong lintang variable bebas (faktor risiko) dan tergantung (efek) dinilai secara

simultan pada satu saat. Studi ini dapat bersifat diskriptif maupun analitik. Pada

penelitian ini, peneliti menilai variabel bebas yaitu nilai Ankle Brachial Index dan

variabel tergantung yaitu Stroke Iskemik.

Gambar 10. Rancangan penelitian potong lintang

B. Populasi penelitian

Populasi target penelitian ini adalah seluruh penderita stroke. Populasi

terjangkau adalah bagian dari populasi target yang dapat dijangkau oleh peneliti,

dibatasi oleh waktu dan tempat. Subjek penelitian diambil pasien yang dirawat di

Unit Stroke dan Bangsal Saraf RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, yang didiagnosis

Stroke Iskemik (+) Skor Ankle Brachial Index

Sampel

Stroke Iskemik (-) Skor Ankle Brachial Index

41

sebagai stroke iskemik akut berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan

pemeriksaan CT-Scan kepala yang memenuhi kriteria inklusi.

1. Kriteria inklusi:

Sebagai kriteria terpakai pada penelitian ini adalah:

a) Semua pasien stroke iskemik laki-laki atau perempuan

b) Umur lebih atau sama dengan 45 tahun

2. Kriteria eksklusi:

a) Riwayat stroke sebelumnya

b) Pasien dengan luka/ulkus pada dorsum pedis

c) Pasien yang sebelumnya terdapat riwayat kecacatan ekstremitas yang

permanen

Kelompok bukan stroke iskemik yang dilibatkan dalam penelitian diambil

secara acak dan dilakukan matching dengan kelompok stroke iskemik berdasarkan

jenis kelamin dan umur.

1. Kriteria Inklusi

a) Semua pasien tumor otak atau nyeri punggung bawah laki laki atau

perempuan

b) Umur lebih atau sama dengan 45 tahun

2. Kriteria Eksklusi

a) Riwayat stroke sebelumnya

b) Pasien dengan luka/ulkus pada dorsum pedis

42

c) Pasien yang sebelumnya terdapat riwayat kecacatan ekstremitas yang

permanen

C. Besar sampel

Besar sampel untuk menilai antara kelompok nilai Ankle Brachial index

normal terhadap stroke iskemik akut pada rancangan analitik potong lintang dengan

data berpasangan dengan menggunakan rumus besar sampel sebagai berikut (Ismael

& Sastroasmoro, 2002):

{ Zα √[2P Q] + Zβ √ [P1Q1 + P2Q2]}²

n1 = n2 = ______________________________________

( P1 – P2)² Keterangan:

- P = (P1 + P2)/ 2

- P1 = proporsi stroke pada kelompok Ankle Brachial Index rendah 0,127

(Ovbiagele, 2009)

- P2 = proporsi stroke pada kelompok Ankle Brachial Index normal 0,053

(Ovbiagele, 2009)

- Zα = nilai pada distribusi normal standar untuk α (1,645 untuk α sebesar 5%)

- Zβ = nilai pada distribusi normal standar untuk β (0,842 untuk β sebesar 20%)

43

Pada penelitian ini tingkat kemaknaan yang digunakan dengan α sebesar 5%,

dan β sebesar 20%. Berdasarkan rumus besar sampel di atas jumlah sampel minimal

48, diperkirakan terdapat drop out adalah 10%, sehingga jumlah masing-masing

kelompok adalah 53 pasien dan sampel keseluruhan adalah 106 pasien.

D. Variabel penelitian

1. Variabel tergantung pada penelitian ini adalah stroke iskemik akut

2. Variabel bebas meliputi nilai Ankle Brachial index, umur pasien, jenis kelamin,

tingkat pendidikan, status merokok, diabetes melitus, hipertensi, riwayat

penyakit jantung dan dislipidemia.

E. Definisi Operasional Variabel

1. Nilai Ankle Brachial index

Penilaian ankle brachial index dikatakan rendah apabila pada pengukuran

didapatkan nilai < 0,9 dan dikatakan normal apabila nilai ABI > 0,9 (Halperin, 2002).

Perhitungan Ankle Brachial index diawali dengan pengukuran tekanan sistolik pada

lengan, lengan yang memiliki tekanan sistolik paling tinggi dipakai sebagai indeks,

dilakukan pengukuran sebanyak dua kali atau lebih pada lengan tersebut, nilai rerata

dari pengukuran tersebut disebut indeks sistolik tangan, dilanjutkan dengan

pengukuran tekanan sistolik pada ekstremitas bawah dilakukan pada kedua kaki

dengan palapasi pada arteri dorsalis pedis atau tibialis posterior, kaki yang memiliki

tekanan sistolik paling rendah dipakai sebagai indeks, dilakukan pengukuran

44

sebanyak dua kali atau lebih pada kaki tersebut, nilai rerata dari pengukuran tersebut

disebut indeks sistolik kaki. Nilai ABI merupakan rasio indeks sistolik kaki dan

indeks sistolik tangan.

Skala Pengukuran : Ordinal

2. Umur

Batasan ≥45 tahun berdasarkan penelitian WHO MONICA bahwa insidensi

stroke bervariasi antara 48 sampai 240 per 100.000 per tahun pada populasi usia 45

sampai 54 tahun.

Skala Pengukuran : Ordinal

3. Jenis Kelamin

Dibedakan laki-laki dan perempuan

Skala Pengukuran : Nominal

4. Tingkat Pendidikan

Tingkat pendidikan formal yag berhasil ditempuh oleh subjek. Kriteria

pendidikan dibagi menjadi SD, SMP, SMA, PT.

Skala Pengukuran : Ordinal.

45

5. Status merokok

Status merokok dibagi menjadi bukan perokok (tidak pernah merokok) atau

pernah sebagai perokok (telah berhenti merokok sedikitnya lebih dari dua bulan

terakhir sebelum ikut penelitian) dan perokok (perokok pada saat masuk dalam

penelitian sedikitnya satu batang rokok perhari selama minimal dua bulan terakhir)

Skala Pengukuran : Nominal

6. Diabetes Melitus

Keterangan penderita pernah didiagnosis dan atau dirawat dokter sebagai

penderita penyakit diabetes atau mendapat terapi anti diabetes, lama menderita

diabetes serta jenis obat anti diabetes yang diminum saat ini, atau bukti pemeriksaan

laboratorium yang pernah diperiksa dan dikatakan menderita diabetes bila kadar gula

darah sewaktu ≥200 mg/dl dan kadar gula darah puasa ≥126 mg/dl (WHO, 1998).

Skala Pengukuran : Nominal.

7. Hipertensi

Keterangan yang didapat dari penderita dan atau keluarga penderita yang

mengatakan bahwa penderita pernah didiagnosis dan dirawat oleh dokter sebagai

penderita hipertensi atau mendapat terapi obat-obat antihipertensi serta lama

menderita hipertensi atau pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah ≥140 mmHg

dan diastolik ≥90 mmHg (Knopman et al., 2001).

Skala Pengukuran : Nominal

46

8. Riwayat penyakit jantung kongestif

Subjek penelitian yang pernah terdiagnosis dan dirawat oleh dokter sebagai

sindrom koroner akut dan mendapat pengobatan jantung koroner. Pengukuran data

diperoleh dari anamnesis dan gambaran EKG.

Skala Pengukuran : Nominal

9. Dislipidemia

Keterangan yang didapat dari penderita dan atau keluarga penderita yang

mengatakan bahwa subjek penelitian pernah terdiagnosis dislipidemia oleh dokter

dan atau dalam pengobatan dislipidemia, kadar kolesterol total > 200mg/dl,

trigliserida > 150 mg/dl, LDL > 130 mg/dl, HDL < 40mg/dl.

Skala Pengukuran : Nominal

10. Stoke Iskemik

Stroke didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak fokal maupun global

yang terjadi secara akut, berlangsung lebih dari 24 jam, terjadi akibat gangguan

peredaran darah otak. Termasuk perdarahan subarakhnoid, perdarahan intraserebral

gangguan peredaran darah sepintas dan iskemik atau infark serebri. Tidak termasuk

disini tumor otak, stroke sekunder karena trauma (WHO, 1978). Ditegakkan melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik dan CT scan kepala sebagai gold standart

Skala Pengukuran : Nominal

47

F. Alur Penelitian

Alur penelitian ini seperti terlihat pada skema berikut:

Gambar 11. Alur Penelitian

Pasien stroke

Hasil Penelitian

Populasi

Sampel

Pasien bukan stroke

Pasien stroke iskemik akut di Unit Stroke/Bangsal saraf

RSUP Dr Sardjito

Skor Ankle Brachial Index

Analisis Statistik

Kriteria inklusi & eksklusi

Skor Ankle Brachial Index

48

G. Analisis Statistik

Pengolahan data diawali dengan pengumpulan data; data dicatat pada

kuesioner penelitian yang telah dipersiapkan, kemudian data yang diperoleh akan

disimpan dan dipergunakan dalam perhitungan ststistik. Analisis data dan

perhitungan statistik dilakukan secara komputerisasi.

Analisis data dilakukan dalam dua tahapan yaitu secara deskriptif dan analitik.

Deskriptif sebagai tahapan pertama digunakan untuk mengetahui karakteristik subjek

seperti umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, status merokok, riwayat penyakit

jantung, hipertensi, diabetes mellitus. dislipidemia Analisis statistik secara univariat

menggunakan Chi-Square test dan analisis multivariat menggunakan logistik regresi.

Tabel 4. Variabel, Skala Pengukuran dan Analisis Statistik

Variabel Skala Pengukuran Uji Hipotesis (Variabel bebas terhadap variabel

tergantung)

Variabel Tergantung:

Stoke Iskemik Akut Nominal Uji Chi-Square test

Variabel Bebas:

Ankle Brachial Index Ordinal Uji Chi-Square test

Umur Ordinal Uji Chi-Square test

Jenis Kelamin Nominal Uji Chi-Square test

Tingkat Pendidikan Ordinal Uji Chi-Square test

Status Merokok Nominal Uji Chi-Square test

Diabetes mellitus Nominal Uji Chi-Square test

Hipertensi Nominal Uji Chi-Square test

Dispilidemia Nominal Uji Chi-Square test

Riwayat penyakit jantung koroner

Nominal Uji Chi-Square test

49

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

Penelitian ini melibatkan 106 pasien yang terdiri dari 53 pasien stroke iskemik

akut dan 53 pasien non stroke iskemik, penelitian dilaksanankan di Unit Stroke dan

Bangsal Saraf RSUP dr Sardjito Yogyakarta pada bulan Juni sampai September 2011.

Analisis penelitian ini meliputi analisis diskriptif dan analisis statistik.

Analisis diskriptif meliputi karakteristik data seluruh pasien dan karakteristik data

stroke iskemik dan non stroke iskemik yang terpisah, analisis statistik yang meliputi

analisis bivariat dan multivariate dilakukan secara komputerisasi.

1. Uji Reliabititas

Pemeriksaan Ankle brachial index pada penelitian ini menggunakan cara

palpasi. Peneliti melakukan uji reliabilitas pada pengukuran dengan cara ini pada

beberapa asisten penelitian didapatkan nilai kappa yang memadai sebesar 0.74.

2. Karakteristik Dasar Pasien

Analisis diskriptif yang dilakukan pada seluruh pasien yang memenuhi

kriteria penelitian dan bersedia ikut dalam penelitian ini memberikan gambaran

karakteristik dasar pasien penelitian.

50

Tabel 5. Karakteristik Dasar Seluruh Pasien Penelitian

n (%) Jenis Kelamin Laki laki Perempuan

59 (55,7) 47 (44.3)

Umur (tahun) 45-54 55-64 65-75 >75

25 (23,6) 32 (30,2) 44 (41,5) 5 (4,7)

Riwayat Diabetes Militus 31 (29,2) Riwayat Hipertensi 63 (59,4) Riwayat Merokok 43 (40,6) Riwayat Penyakit jantung kongesif 6 (5,7) Riwayat Dislipidemia 48 (45,3) Stroke infark 53 (50,0) Kolesterol (mg/dl) (mean + SD) 185,2 + 54,2 HDL (mg/dl) (mean + SD) 38,9 + 12,6 LDL (mg/dl) (mean + SD) 118 + 40,6 Trigliserid (mg/dl) (mean + SD) 134,6 + 63,3 Gula darah sewaktu (mg/dl) (mean + SD) 141,4 + 64,9 Indeks ankle (mmHg) (mean + SD) 138,2 + 28,5 Indeks brachial (mmHg) (mean + SD) 143 + 29,9 Ankle Brachial Index (mean + SD) 0,97 + 0,13

Interpretasi Ankle Brachial Index >0,90 0,71-0,90 0,41-0,70

<0,70

73 (68,9) 33 (31,1) - -

Seratus enam pasien bersedia ikut dalam penelitian ini dengan 59 pasien laki-laki

(55,7%) dan 47 pasien perempuan (44,3), rentang usia terbanyak dalam penelitian ini

ada usia 65-75 tahun sebanyak 41,5%. Karakteristik dasar pasien penelitian ini

dianalisis secara diskriptif terpisah antara pasien dengan stroke iskemik dan pasien

non stroke iskemik dengan jumlah sebanding antara masing-masing kelompok

sehingga mendapatkan gambaran karakteristik dasar.

51

Tabel 6. Karakteristik Dasar Pasien Stroke Iskemik Akut dan Non Stroke Iskemik Akut

Stroke Iskemik

Akut (n=53) n (%)

Non Stroke Iskemik (n=53) n (%)

Jenis Kelamin Laki laki Perempuan

29 (54,7) 24 (45,3)

30 (56,6) 23 (43,4)

Umur 45-54 55-64 65-75 >75

9 (16,7) 19 (35,2) 23 (42,6) 2 (3,5)

16 (30,2) 13 (24,5) 21 (39,6) 3 (5,7)

Riwayat Diabetes Militus 15 (27,8) 16 (30,2) Riwayat Hipertensi 39 (72,2) 24 (45,3) Riwayat Merokok 27 (50,0) 16 (30,2) Riwayat Penyakit jantung kongesif 2 (3,7) 4 (7,5) Riwayat Dislipidemia 29 (53,7) 19 (35,8) Kolesterol (mg/dl) (mean + SD) 198,4 + 54,9 172,1 + 50,7 HDL (mg/dl) (mean + SD) 39,8 + 13,3 38,1 + 11,9 LDL (mg/dl) (mean + SD) 122,8 + 43,5 114,7 + 37,4 Trigliserid (mg/dl) (mean + SD) 138,9 + 65,4 130,3 + 61,5 Gula darah sewaktu (mg/dl) (mean + SD) 142,5 + 66,9 140,3 + 63,6 Indeks ankle (mmHg) (mean + SD) 148,8 + 31,2 127,6 + 21,0 Indeks brachial (mmHg) (mean + SD) 158,7 + 30,1 128,1 + 20,7 Ankle Brachial Index (mean + SD) 0,94 + 0,16 0,99 + 0,08 Interpretasi Ankle Brachial Index >0,90 0,71-0,90 0,41-0,70 <0,70

27 (50,9) 26 (49,1) - -

46 (86,8) 7 (13,2) - -

3. Analisis Bivariat

Hubungan antara variabel – variabel bebas dengan variabel tergantung diteliti

dengan menggunakan analisis bivariat sehingga didapatkan estimasi risiko relatif

yang dinyatakan dengan rasio prevalens (RP).

52

Tabel 7. Analisis bivariat hubungan variabel bebas dengan Stroke iskemik

Variabel RP 95% CI p-value Jenis kelamin Laki laki

Perempuan - 0,96

- 0,65-1,41

- 0,845

Umur 45-54 55-64 65-75 >75

- 2,6 1,95 1,19

- 0,78-8,87 0,64-6,05 0,11-11,62

- 0,079 0,193 1,0

Riwayat Penyakit Diabetes Melitus Hipertensi Merokok Jantung kongestif Dislipidemia

0,95 1,90 1,52 0,65 1,46

0,62-1,46 1,18-3,04 1,04-2,21 0,20-2,06 0,99-2,14

0,831 0,003* 0,030* 0,401 0,051

Biomarker Kolesterol HDL LDL Trigliserid Gula darah sewaktu

1,36 0,92 1,37 1,43 1,28

0,94-1,98 0,63-1,35 0,94-1,98 0,99-2,07 0,83-1,96

0,109 0,697 0,105 0,078 0,301

Ankle Brachial index >0,9 0,71-0,9

- 2,13

- 1,50-3,01

- <,0001*

Hubungan antara skor ankle brachial index 0,71-0,9 dan kejadian stroke

iskemik akut ditunjukkan pada tabel 6 dengan RP 2,13 (95%CI: 1,50-3,01) dan nilai p

sebesar <0,0001. Riwayat penyakit hipertensi dan merokok menunjukkan adanya

hubungan dengan kejadian stroke iskemik akut dengan RP masing masing adalah 1,9

dan 1,52 dengan nilai p masing-masing adalah 0,003 (95%CI: 1,18-3,04) dan 0,03

(95% CI: 1,04-2,21).

Hubungan variabel jenis kelamin, umur, diabetes melitus, penyakit jantung

kongestif, dislipidemia, kolesterol, HDL, LDL, trigliserid dan gula darah sewaktu

dengan kejadian stroke iskemik akut terbukti tidak bermakna secara statistik.

53

4. Analisis Multivariat

Analisis multivariat dilakukan berdasarkan analisis bivariat untuk variabel-

variabel yang memiliki nilai p < 0,05 dan rentang interval kepercayaan (Confident

Interval=CI) 95% tidak mencakup angka 1 yang berarti variabel-variabel tersebut

berhubungan dengan kejadian stroke iskemik akut dan bermakna secara statistik.

Variabel yang disertakan dalam analisis mutivariat ini adalah riwayat hipertensi,

riwayat penyakit jantung kongestif dan skor ankle brachial index 0,71-0,9.

Tabel 8. Analisis multivariat hubungan antara variabel riwayat hipertensi, riwayat

merokok, ankle brachial index dengan stroke iskemik.

Variabel RP CI 95% p-value

Riwayat Penyakit Hipertensi

Merokok

2,59

2,47

1,04-6,44

1,02-5,99

0,040*

0,044*

Ankle Brachial index 0,71-0,9 4,69 1,71-12,82 0,003*

Analisis multivariat dengan regresi logistik menunjukkan bahwa skor ankle

brachial index 0,71-0,9 merupakan variabel terkuat yang berhubungan dengan

kejadian stroke iskemik akut dengan nilai p 0,003 (95%CI:1,71-12,82) diikuti dengan

riwayat hipertensi dan merokok dengan masing-masing nilai p adalah 0,04 (95%CI:

1,04-6,44) dan 0,044 (95%CI: 1,02-5,99).

54

B. Pembahasan

Penelitian yang dilakukan oleh Asplund et al. (2009), melibatkan 18 populasi

di delapan negara Eropa menunjukkan kejadian stroke iskemik pada laki- laki lebih

besar dibandingkan pada perempuan dengan prosentase 55,18% berbanding dengan

44,82%. Penelitian yang dilakukan oleh Andersen et al. (2010) yang meneliti risiko

kardivaskuler pada pasien yang mengalami stroke iskemik pertama kali menunjukkan

bahwa prosentase laki-laki lebih besar untuk terjadi stroke iskemik sebesar 52,1%.

Data karakteristik dasar pada penelitian kami menunjukkan stroke iskemik terjadi

pada 29 (54,7%) pasien laki-laki dan 24 (45,3%) pasien perempuan.

Karakteristik dasar pasien pada penelitian ini menunjukkan kejadian stroke

iskemik paling banyak terjadi pada rentang umur 65-75 tahun sebesar 42,6% diikuti

dengan kelompok umur 55-64 tahun (35,2%), 45-54 tahun (16,7%) dan lebih dari 75

tahun (3,5%). Penelitian yang dilakukan oleh Nordhorn et al. (2006) rerata pasien

yang mengalami stroke iskemik tanpa pemisahan jenis kelamin adalah pada umur

64,4 + 9,7 tahun dengan rerata umur laki-laki 62,9 + 8,9 tahun dan perempuan 65,5 +

10,2 tahun. Penelitian Andersen et al. (2010) dengan jumlah sampel yang besar yaitu

40102 pasien menunjukkan rerata umur laki-laki yang mengalami stroke iskemik

adalah 68,1 tahun dengan SD 12,8 dan 73,2 tahun pada perempuan dengan SD 14,5,

Hasil kedua penelitian diatas sesuai dengan data karakteristik pada penelitian ini

dimana kelompok kejadian stroke iskemik terdapat pada rentang umur 65-75 tahun.

55

Proporsi jenis kelamin dan umur pasien yang mengalami stroke iskemik pada

penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya, tetapi tidak memiliki

hubungan dengan stroke iskemik yang bermakna secara statistik.

Paparan endotel oleh kadar glukosa yang tinggi dapat menyebabkan disfungsi

dari endotel sehingga memacu terjadinya aterosklerosis yang berhubungan dengan

kejadian stroke iskemik, berbeda dengan hasil yang ditunjukkan pada penelitian ini

bahwa diabetes melitus tidak behubungan dengan terjadinya stroke iskemik (RP 0,95,

95%CI: 0,62-146, p=0,831). Hasil penelitian ini sama dengan penelitian Feigin et al.

(1998) yang menunjukkan bahwa diabetes melitus bukan merupakan faktor risiko

stroke iskemik (OR 1,9; 95%CI: 0,83-4,19; p=1,306) dan penelitian Rodgers et al.

(2004) juga menyatakan hal yang sama (HR 1,27; 95%CI:0,84-1,93), berbeda dengan

Megherbi et al. (2003) yang menyatakan bahwa diabetes melitus berhubungan

dengan semua tipe stroke dengan nilai p <0,001. Perbedaan yang terjadi

kemungkinan karena perbedaan kriteria inklusi diabetes melitus seperti lama

menderita diabetes, lama terapi hiperglikemi, jenis obat yang tidak dipertimbangkan

dalam penelitian kami.

Prosentase riwayat penyakit jantung kongestif pada penelitian ini hanya

sebesar 5,7% dari seluruh sampel dan analisis bivariat menunjukkan riwayat penyakit

jantung kongestif ini tidak berhubungan dengan stroke iskemik (RP 0,65; 95%CI

0,20-2,06; p=0,401), hal ini berbeda dengan penelitian Feigin et al. (1998)

menyatakan bahwa penyakit jantung kongestif memiliki OR 4,3 (95%CI:1,44-12,76)

56

sebagai faktor risiko stroke iskemik meskipun tidak bermakna secara statistik dengan

nilai p = 0,089, sama halnya penelitian yang dilakukan oleh Rodgers et al. (2004)

penyakit kardiovaskuler memiliki HR 1,55 (95%CI: 1,19-2,03).

Pada penelitian ini dislipidemia, kolesterol, HDL, LDL, trigliserid tidak

berhubungan dengan stroke iskemik, hasil analisis hubungan HDL berbeda dengan

penelitian yang dilakukan oleh Bowman et al. (2003) menyatakan bahwa HDL dan

trigliserid berhubungan dengan stroke iskemik dengan masing-masing nilai p adalah

<0,01, tetapi tidak pada kolesterol total dengan nilai p=0,44, demikian pula dengan

penelitian Wannamethee et al. (2000) menyatakan bahwa kadar HDL yang tinggi

berhubungan secara signifikan menurunkan risiko stroke iskemik dengan RR 0.68

(95%CI: 0,46-0,99), perbedaan ini mungkin terjadi karena perbedaan jumlah subjek

penelitian dan kriteria dislipidemia yang ditetapkan. Menurut Thrift, (2004)

hubungan antara kolesterol dengan stroke iskemik lemah dan tidak konsisten,

penurunan kadar kolesterol tidak berhubungan dengan penurunan risiko stroke,

diperkuat oleh penelitian Jozwiak, (2004) peningkatan kadar kolesterol berhubungan

dengan penyakit jantung koroner tetapi tidak dengan kejadian stroke iskemik.

Hasil penelitian ini didapatkan 43 (40,6%) pasien dengan riwayat merokok

dan didapatkan hubungan yang bermakna secara statistik dengan stroke iskemik

dengan RP 1,52 (95%CI: 1,04-2,21) dan nilai p=0,03, sesuai dengan penelitian yang

dilakukan oleh Mannami et al. (2004) yang meneliti hubungan merokok dengan

semua tipe stroke pada penduduk usia 40 – 59 tahun di Jepang menunjukkan bahwa

57

subjek yang merokok memiliki RR 1,66 (95%CI: 1,25-2,20) untuk terjadi stroke

iskemik dengan nilai p=0,02. Penelitian yang dilakukan oleh Kelly et al. (2008)

mendukung penelitian sebelumnya bahwa terdapat hubungan positif antara merokok

dengan risiko stroke iskemik (RR: 1,25; 95%CI 1,18-1,33).

Penelitian Rodgers et al. (2004) menunjukkan hubungan hipertensi dengan

stroke iskemik dengan HR 1,41 (95%CI: 1,07-1,85), sedangkan Feigin et al. (1998)

melakukan analisis berbagai faktor risiko terhadap stroke iskemik menyatakan bahwa

hipertensi memiliki OR 6,2 (95%CI: 3,58-10,57) berhubungan dengan stroke iskemik

(p=0,0001), kedua penelitian ini mendukung hasil penelitian kami yang didapatkan

hubungan bermakna secara statistik antara hipertensi dengan stroke iskemik dengan

RP 1,90 (95%CI: 1,18-3,04) dan nilai p=0,003.

Penelitian ini didapatkan rerata skor ankle brachial index (ABI) adalah 0,97 +

0,13 dengan jumlah pasien dengan skor >0,9 atau normal sebanyak 73 (68,8%) pasien

dan skor 0,71-0,9 (obstruksi ringan) sebanyak 33 (31,2%). Penelitian ini tidak

didapatkan pasien yang masuk pada kelompok skor ABI 0,41-0,70 dan <0,40,

Analisis bivariat pada penelitian ini didapatkan bahwa pasien dengan ABI <0,9

berhubungan dengan stroke iskemik dengan RP 2,13 (95%CI: 1,50-3,01) dengan nilai

p<0,0001. Hasil ini sama dengan beberapa penelitian terdahulu, penelitian oleh

Murabito et al. (2003) menunjukkan bahwa skor ABI yang rendah (ABI < 0,9)

berhubungan dengan kejadian stroke dan TIA dengan HR 2,0 (95%CI: 1,1-1,7). Saed

et al. (2006) menunjukkan bahwa skor ABI yang rendah (< 0,9) berhubungan dengan

58

risiko stroke iskemik dengan nilai p=0,01. Purroy et al. (2009) menyatakan bahwa

skor ABI < 0,9 berhubungan dengan stroke iskemik dengan nilai p=0,031.

Hasil analisis multivariat dari ketiga variabel yang bermakna pada uji bivariat

menunjukkan bahwa merokok memiliki hubungan bermakna secara statistik yang

paling lemah dari ketiga variabel tersebut dengan RP 2,47 (95%CI: 1,02-5,99) dengan

nilai p=0,044. hipertensi memiliki hubungan yang bermakna dengan stroke iskemik

dengan RP 2,59 (95%CI: 1,04-6,44) dan nilai p=0,04. Analisis multivariat yang

dilakukan oleh Kelly et al. (2008) menunjukkan bahwa riwayat merokok merupakan

faktor independen untuk stroke iskemik dengan RR 1,25 (95%CI: 1,18-1,33) dan

Feigin et al. (1998) yang menunjukkan bahwa hipertensi merupakan faktor

independen untuk stroke iskemik dengan nilai p=0,0001 (OR 3,8; 95%CI: 2,12-6,70).

Skor ankle brachial index < 0.9 merupakan variabel paling kuat berhubungan

dengan stroke iskemik dengan RP 4,69 (95%CI: 1,71-12,82) dan nilai p=0,003,

sesuai dengan penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Ovbiagele (2008) yang

menunjukkan uji multivariat skor ABI yang rendah (<0,9) terhadap stroke iskemik

menunjukkan kemaknaan secara statistik dengan OR 1,92 (95%CI: 1,20-3,08) dan

nilai p=0,01. Hal ini menunjukkan bahwa skor ABI yang rendah yang

menggambarkan obstruksi pada arteri perifer berhubungan secara independen dengan

stroke iskemik setelah dilakukan penyesuaian dengan berbagai faktor risiko klasik

penyakit serebrovaskuler.

59

C. Keterbatasan Penelitian

Penelitian dengan rancangan potong lintang merupakan desain yang relatif

mudah, murah, hasil cepat diperoleh dan dapat digunakan untuk meneliti lebih dari

satu faktor risiko, serta acaman terhadap loss to follow up sangat jarang. Tetapi pada

penelitian ini tidak dapat menggambarkan skor ABI pada perjalanan stroke iskemik,

insiden stroke iskemik pada pasien dengan skor ABI rendah dan pengaruh skor

tersebut terhadap prognosis dari stroke iskemik. Desain penelitian ini diambil dengan

pertimbangan kemampuan pelaksanaan, biaya dan waktu yang relatif singkat.

60

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Skor ankle brachial index yang rendah (<0,9) memiliki hubungan dengan

stroke iskemik akut pada pasien yang dirawat di Unit Stroke dan Bangsal Saraf RSUP

dr Sardjito.

B. Saran

Pemeriksaan ankle brachial index merupakan pemeriksaan yang sederhana

dan dapat mendeteksi obstruksi pada pembuluh darah perifer, skor ABI yang rendah

memberikan gambaran obstruksi pada pembuluh darah perifer yang berhubungan

dengan stroke iskemik. Pemeriksaan skor ABI pada pasien dengan risiko tinggi

sebaiknya dilakukan secara rutin.

61

DAFTAR PUSTAKA

Agnelli, G., Cimminiello, C., Meneghetti, G., 2006. Low ankle–brachial index predicts an adverse 1-year outcome after acute coronary and cerebrovascular events , J Thromb Haemost, 4: 2599–606.

Akhtar, B., Siddique, S., Khan, R. A., Zulfiqar, S., 2009. Detection of atherosclerosis by ankle brachial index: Evaluation of palpatory method versus ultrasound Doppler technique. J Ayub Med Coll Abbottabad, 21: 11-16.

Albert, W. T., Folsom, A. R., Rosamond, W. D., Jones, D. W., 2001. Ankle-Brachial Index and 7-Year Ischemic Stroke Incidence The ARIC Study. Stroke, 32:1721-24.

Alexander, R. W., 1995. Hypertension and the Pathogenesis of Atherosclerosis Oxidative Stress and the Mediation of Arterial Inflammatory Response: A New Perspective. Hypertension, 25:155-161.

Andersen, K.K., Andersen, Z.J., Olsen, T.S., 2010, Age and Gender Specific Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in 40102 Patients With First-Ever Ischemic Stroke A Nationwide Danish Study, Stroke. 41:2768-74.

Aslanyan, S., Weir, C. J., Johnston, S. C., Lees, K. R., 2004. Poststroke Neurological Improvement Within 7 Days Is Associated With Subsequent Deterioration. Stroke, 35:2165-70.

Asplund, K., Karvanen, J., Giampaoli, S et al., 2009. Relative Risks for Stroke by Age, Sex, and Population Based on Follow-Up of 18 European Populations in the MORGAM Project. Stroke. 40:2319-26.

Belch, J.F., Topol, E.J., Agnelli, G., Bertrand, M., Allif, R.M et al., 2003. Critical Issues in Peripheral Arterial Disease Detection and Management. Arch Intern Med, 163: 884-92.

Berenson, G. S., Srinivasan, S. R., Bao. W., Newman, W. P., Tracy, W. A., Wattigney, W. A., 1998. Association Between Multiple Cardiovascular Risk Factors and Atherosclerosis in Children and Young Adults. N Engl J Med, 338:1650–6.

Bowman, T.S., Sesso, H.D., Ma, J., Kurth, T., Kase, C.S., 2003. Cholesterol and the Risk of Ischemic Stroke. Stroke. 34: 2930-34.

Chen, X.Y., & Fisher, M., 2008. Pathologic Characteristic, Intracranial Atherosclerosis. Wiley Blackwell, United Kingdom, 19-28.

Cimminiello, C., 2002. PAD Epidemiology and Pathophysiology. Thromb Res, 106:V295–V301.

Doobay, A.V., & Anand, S. S., 2005. Sensitivity and Specificity of the Ankle Brachial Index to Predict Future Cardiovascular Outcomes, A Systematic Review. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 25:1463-69.

62

Feigin, V.L., Wiebers, D.O., Nikitin, Y.P., O’fallon, W.M., Whisnant, J.P., 1998. Risk Factors for Ischemic Stroke in a Russian Community A Population-Based Case-Control Study. Stroke. 29:34-39.

Fowkes, F. G. R., Murray, G.D., Butcher, I., Heald, C.L., Lee, R. J et al., 2008. Ankle Brachial Index Combined With Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular events and Mortality: A Meta-analysis. JAMA, 300:197-208.

Genco, C. A., & Gibson, F.C., 2005. Infection and atherogenesis, Molecular mechanisms of Atherosclerosis, Taylor & Francis Group, London 335-342.

George, S. J., & Lyon, C., 2010. Pathogenesis of Atherosclerosis, Atherosclerosis Molecular and cellular mechanis. Wiley-Blackwell, London, 4-15.

Gofir, A., 2009, Pengantar Manajemen Stoke Komprehensif, Manajemen Komprehensif Stroke. Ed: Gofir, Pustaka Cendikia Press, Yogyakarta, 1-4.

Gonzalez, R. G., Hirsch, J.A., Koroshetz, W.J., Lev, M.H., Schaefer, P., 2006. Ischemis stroke: basic pathophysiology and neuroprotective strategies, Acute ischemic stroke imaging and intervention. Springer, New York, 2-10.

Grenon, S. M., Gagnon, J., Hsiang, Y., 2009. Ankle–Brachial Index for Assessment of Peripheral Arterial Disease. N Engl J Med, 361:40.

Halperin, J. L., 2002. Evaluation of patients with peripheral vascular disease. Thromb Res, 106: 303–11.

Handy, D. E., & Loscalzo, J., 2005. Homocysteine and atherogenesis, Molecular mechanisms of Atherosclerosis. Taylor & Francis Group, London, 311-27.

Hirsch, A. T., Haskal, Z. J., Hertzer, N. R., Bakal, C. W., Creager, M. A et al., 2006. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). ACC, xx: 1-75.

Hossmann, K. A., 2006. Pathophysiology and therapy of experimental stroke. Cell Mol Neurobiol, 26 (7-8):1057–83.

Howard, G., & Howard, V. J., 2009. Stroke epidemiology, A Primer on Stroke Prevention Treatment: An Overview Based on AHA/ASA Guidelines. Wiley-Blackwell, Dallas, 3-10.

Huang, K. L., Lee, T. H., Ryu, S. J., Chang, Y. J., 2008. Prediction of Worse Outcome by Systemic Atherosclerosis Following Acute Ischemic Stroke. Acta Neurol Taiwan, 17: 88-93.

Jozwiak, B.P., & Bogousslavsky, J., 2004. Cholesterol as a Risk Factor for Stroke, The furgitive?. Stroke. 35. 1524-25.

Kadar, A., & Spira, A., 2005. Smoking and the molecular mechanisms of Atherogenesis, Molecular mechanisms of Atherosclerosis. Taylor & Francis Group, London 298-325.

63

Kelly, T.N., Gu, D., Chen, J., Huang, J.F., Chen, J.C., 2008. Cigarette Smoking and Risk of Stroke in the Chinese Adult Population. Stroke. 39: 1688-93.

Knopman, D., Boland, L. L., Mosley, T., Howard, G., Liao, D., Szklo, M et al., 2001. Cardiovascular Risk Factors and Cognitive Decline in middle-aged Adults. Neurology, 56: 42-48.

Lee, A. J., Price, J. F., Russel, M. J., Smith, F. B et al., 2004. Improved prediction of fatal myocardial infarction using the ankle brachial index in additional to conventional risk factors. Edinburg Study. Circulation, 110: 3075-80.

Leng, G. C., Fowkes, F. G., Lee, A. J., Dunbar, J., Housley, E et al., 1996. Use of ankle brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ, 313:1440 –4.

Lindsay, K. W., & Bone, I., 2005. Bacterial infection, Multifoval neurological disease and its management, Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone, United Kingdom, 469-73.

Magliacci, R., Nasorri, R., Ricciarini, P., Gresele, P., 2008. Ankle–brachial index measured by palpation for the diagnosis of peripheral arterial disease, Fam Prac. 25: 228–32.

Mannami, T., Iso, H., Baba, S., Sasaki, S., Okada, K., 2004. Cigarette Smoking and Risk of Stroke and its Subtypes Among Middle Aged Japanese Men and Women, The JPHC Study Cohort 1. Stroke. 35: 1245-53.

McBane, R. D., Karnicki, K., Miller, R. S., Owen, W. G., 2004. The Impact of Peripheral Arterial Disease on Circulating Platelets. Thromb Res, 113: 137–145.

McDermont, M. M., Greenland, P., Lin, K., Guralnik, J. M., Criqui, M. H et al, 2001. Leg Symptoms in peripheral arterial disease associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA, 286: 1599-606.

Megherbi, S.E., Milan, C., Minier, D., 2003. Association Between Diabetes and Stroke Subtype on Survival and Functional Outcome 3 Months After Stroke Data From the European BIOMED Stroke Project. Stroke. 34:688-94.

Meijer, W. T., Hoes, A. W., Rutgers, D., Bots, M.L., Hofman, A., Grobbee, D. E., 1998. Peripheral Arterial Disease in the Elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol,18:185-192.

Murabito, J.M., Evans, J.C., Larson, M.G., Nieto, K., Levy, D., Wilson, P.W.F., 2003. The Ankle Brachial Index in the Elderly and Risk of Stroke, Coronary Disease and Death. Ach Intern Med. 163: 1939-42.

Nordhorn, J.M., Nolte, C.H., Rossnagel, K., et al., 2006. Knowledge About Risk Factors for Stroke A Population-Based Survey With 28090 Participants. Stroke. 37:946-50.

64

Ogren, M., Hedblad, B., Isacsson, S., Janzon, L., Lindell, S., et al., 1995. Ten year cerebrovascular morbidity and mortality in 68 year old men with asymptomatic carotid stenosis. BMJ, 310:1294–98.

Ovbiagele, B., 2009. Association of ankle–brachial index level with stroke. J Neur Sci, 276: 14–17.

Panzer, C., Ido, Y., Ruderman, N., 2005. Diabetes mellitus as an atherogenic factor, Molecular mechanisms of Atherosclerosis. Taylor & Francis Group, London, 245-65.

Powel, J. T., 1998. Vascular Damage from Smoking: Disease Mechanisms at The Arterial Wall. Vasc Med, 3: 21–28.

Purroy, F., Call, B., Oro, M., Seto, E., Ripoll, G.P., 2009. Predictive Value of Ankle Brachial Index in Patient with Acute Ischaemic Stroke. EFNS. 1468-1331.

Rodgers, H., Greenaway, J., Davies, T., Wood, R., Steen, N., Thomson, R., 2004. Risk Factors for First-Ever Stroke in Older People in the North East of England A Population-Based Study. Stroke. 35:7-11

Ropper, A. H., & Brown, R. H., 2005. Cerebrovascular disease, Adam and Victor’s principles of neurology. ed 8th, McGraw Hill, New York, 660-65.

Sastroasmoro, S., & Ismael, S., 2002. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Ed 2, Sagung Seto, Jakarta.

Saed, A.E., Kuller, L.H., Newman, A.B., Lopez, O., Costantino, J., 2006. Factors Associated With Geographic variations in Stroke Incidence Among Older Populations in Four US Communities. Stroke. 37: 1980-85.

Sen, S., Lynch, D. R., Kaltsas, E., Simmons, J., Tan, W. A., 2009. Association of Asymptomatic Peripheral Arterial Disease With Vascular Events in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke, 40:3472-77.

Sinta, M., Sutarni, S., 1997. Mortalitas Stroke di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta Januari 1994-Desember 1995. Dipresentasikan pada pertemuan Regional XIV Perdossi Magelang.

Thrift, A.G., 2004, Cholesterol is Associated with Stroke, but is Not a Risk factor. Stroke. 35: 1524-25.

Thursina, C., 2003. Nilai Skala Stroke Gadjah Mada Saat Masuk Rumah Sakit Sebagai Prediktor Outcome Defisit Neurologis Pada Penderita Stroke. Laporan Penelitian Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK-UGM, Tesis, Yogyakarta.

Tsai, A. W., Folsom, A. R., Rosamond, W. D., Jones, D. W., 2001. Ankle-Brachial Index and 7-Year Ischemic Stroke Incidence The ARIC Study. Stroke, 32:1721-24.

65

Wannamethee, S.G., Shaper, G., Ebrahim, S., 2000. HDL-Cholesterol, Total Cholesterol, and the Risk of Stroke in Middle-Aged British Men. Stroke. 31:1882-8.

Weimar, C., Goertler, M., Ther, J. R., Ringelstein, E. B., Darius, H., 2008. Predictive value of the Essen Stroke Risk Score and Ankle Brachial Index in acute ischaemic stroke patients from 85 German stroke units. J Neurol Neurosurg Psychiatry,79: 1339-43.

Wilkinson, I. M. S., Bull, J. W. D., Boulay, G. H., Marshall, J., Russel., R. W. R., Symon, L., 1969. Regional blood flow in the normal cerebral hemisphere. J Neurol Neurosurg Psychiat, 32: 367-378.

Wilkinson, I., & Lennox, G., 2005. Stroke, Essensial neurology ed 4th, Blackwell Publishing Ltd, Massachusetts, 25-38.

Wilson, P. W. F., 2005. The epidemiology of atherosclerotic disease. Molecular mechanisms of Atherosclerosis, Taylor & Francis Group, London, 3-37.

Wolfe, C., Rudd, A., Howard, R., Coshall, C et al., 2002. Incidence and Case Fatality Rates of Stroke Subtypes in A Multiethnic Population: The South London Stroke Register. Journal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry 72: 211–216.

World Health Organisation, 1978. Cerebrovascular Disorders: A Clinical and Research Classification, Geneva,World Health Organization.

World Heatlh Organization., 1998. Recommendation on Stroke Prevention, Diagnosis and Therapy in Stroke, World Health Organization.

Zheng, Z. J., Sharrett, A. R., Chambless, L. E., Rosamond, W. D., Nieto, F. J et al., 1997. Associations of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Atherosclerosis,131:115–25

66

KUESIONER PENELITIAN

No VARIABEL/KODE JAWABAN Kode Var. 1 Nomor penelitian 2 Nama 3 Jenis kelamin Laki-laki

Perempuan (1) [ ] (2)

4 Umur 45-54 tahun 55-64 tahun 65-75 tahun >75 tahun

(1) [ ] (2) (3) (4)

5 Nomor CM 6 Tanggal MRS 7 Alamat

8 Pendidikan terakhir: < SD SD

SMP SMA

Akademi/Diploma Perguruan Tinggi

(1) [ ] (2) (3) (4) (5) (6)

9 Status perkawinan Kawin Tidak kawin

(1) [ ] (2)

10 Pekerjaan Pegawai Negeri Swasta Wiraswasta Buruh Tani Pensiun Lain-lain

(1) [ ] (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Diabetes Melitus

NO ID: Pewawancara :

Tanggal :

Waktu :

67

11 DM Ya Tidak

(1) [ ] (2)

12 Apabila DM, Terapi DM yang diberikan

Hipertensi 13 Hipertensi Ya

Tidak Tekanan darah Sistole Diastole

(1) [ ] (2) ..................... mmHg ..................... mmHg

14 Apabila hipertensi, terapi hipertensi yang diberikan

Merokok 15 Status merokok Perokok

Bukan perokok Apabila merokok, jumlah batang/hari

(1) [ ] (2) …………………batang

Penyakit jantung kororner 16 Riwayat penyakit jantung koroner

Ya Tidak

(1) [ ] (2)

Dislipidemia 17 Riwayat dislipidemia Ya

Tidak Apabila dislipidemia, terapi dislipidemia yang diberikan?

(1) [ ] (2) ……….

Pemeriksaan Penunjang 18 Kadar Kolesterol total (mg/dl) 19 Kadar Kolesterol HDL (mg/dl) 20 Kadar Kolesterol LDL (mg/dl) 21 Kadar Trigliserida (mg/dl) 22 Kadar GDS (mg/dl) 23 EKG

24 HCTS

Ankle Brachial Index 25 Sistolik Ankle Kanan:

Kiri : Indeks sistolik Ankle

........................mmHg

........................mmHg

........................mmHg

26 Sistolik Brachial Kanan: Kiri: Indeks sistolik brachial

........................mmHg

........................mmHg

........................mmHg

27 Ankle brachial index

68

SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian: Hubungan

antara Skor Ankle Brachial Indeks dengan Stroke Iskemik Akut.

2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa

paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi ;

a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya

akan dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.

b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak

berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan

apapun.

Saksi Yogyakarta, ………………2011

( …………….………) (……………………….)