SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (DALAM ) PADA NY.S DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG ANGGREK I RSUD Dr MOEWARDI SURAKARTA

OLEH: Hazil Maryadi 070110B014

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN 2011

KONSEP TEORIBRONKOPNEUMONIA A. Definisi Pneumonia merupakan peradangan perenkim paru-paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi.(Price,1995) Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat (Zul, 2001) Bronkopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi dalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronkopneumonia terjadi konsolidasi area berbercak. (Smeltzer,2001). Perubahan system respirasi yang berhubungan dengan usia yang mempengaruhi kapasitas dan fungsi paru meliputi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. B. Peningkatan diameter anteroposterior dada. Kolaps osteoporotik vertebrae yang mengakibatkan kifosis

(peningkatan kurvatura konveks tulang belakang). Kalsifikasi kartilago kosta dan penurunan mobilitas kosta. Penurunan efisiensi otot pernapasan. Peningkatan rigiditas paru. Penurunan luas permukaan alveoli.

Klasifikasi pneumonia Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001): a. Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas: Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat lambat opasitas lobus atau lobularis. dengan gambaran infiltrate paru bilateral yang difus. b. Berdasarkan faktor lingkungan

Pneumonia komunitas pneumonia nosokomial pneumonia rekurens pneumonia aspirasi pneumonia pada gangguan imun pneumonia hipostatik.

c. Berdasarkan sindrom klinis Pneumonia bakterial berupa: pneumonia bakterial tipe tipikal yang terutama mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar serta pneumonia bakterial tipe campuran atipikal yaitu perjalanan penyakit ringan dan jarang disertai konsolidasi paru. Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan mycoplasma, clamydia pneumoniae atau legionella. Klasifikasi berdasarkan Reeves (2001): a. Community Acquired Pneumonia dimulai sebagai penyakit pernafasan umum dan bisa berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia streptococcal merupakan organisme penyebab umum. Tipe pneumonia ini biasanya menimpa kalangan anak-anak atau kalangan orang tua. b. Hospital Acquired pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosokomial. Organisme seperti ini aeruginisa pseudomonas. Klebsiella atau aureus stapilococcus, merupakan bakteri umum penyebab Hospital Acquired pneumonia c. Lobar dan bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi anatomi infeksi. Sekarang ini pneumonia diklasifikasikan menurut organisme, bukan hanya menurut lokasi anatominya saja. d. Pneumonia viral, bakterial dan fungi dikategorikan berdasarkan pada agen penyebabnya, kultur sensifitas dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme perusak. C. Etiologi

a. Bakteri Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organsime gram positif seperti: streptococcus pneumonia, s. aureus dan s. pyogenesis. Bakteri gram negative seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P.Aeruginosa. b. Virus Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyabab utama pneumonia virus. c. Jamur Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos d. Protozoa Menimbulkan terjadinya pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami imunosupresi. (Reeves,2001). D. E. Pathways TERLAMPIR Manifestasi klinis Kesulitan dan sakit pada saat pernapasan. Nyeri pleuritik, nafas dangkal dan mendengkur, takipnea. Bunyi nafas di atas area yang mengalami konsolidasi. Mengecil, kemudian menjadi hilang, krekels, ronki, egofoni. Gerakan dada tidak simetris Menggigil dan demam 38,80 C sampai 41,1o C, delirium Diaforesis Anoreksia Malaise Batuk kental, produktif Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat. Gelisah Sianosis Area sirkumoral, dasar kuku kebiruan.

F.

Masalah-masalah psikososial: disorientasi, ansietas, takut mati. Pemeriksaan penunjang Sinar X: mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan penyebaran/perluasan infiltrate nodul (virus). Pneumonia abses luas/infilrat, empiema (stapilococcus);infiltrate menyebar atau terlokalisasi (bacterial);atau mikoplasma sinar X dada mungkin bersih. GDA: tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah: diambil dengan biopsi jarum, terlibat dan penyakit paru yang ada. aspirasi transtrakeal, bronkoskopi fiberotik atau biopsy pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab. JDL: leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infekksi virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial. Pemeriksan serologi; titer virus atau legionella, aglutinin dingin. LED: meningkat Pemeriksaan fungsi paru: volume mungkin menurun (kongesti dan

kolaps); tekanan jalan napas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia.elektrolit natrium dan klorida mungkin rendah. Bilirubin mungkin meningkat. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka menyatakan intranuklear

tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMV) (Doenges, 1999). G. Penatalaksanaan a. Kemoterapi Pemberian kemoterapi harus berdasarkan petunjuk penemuan kuman penyebab infeksi (hasik kultur sputum dan tes sensitivitas kuman teradap antibodi). Bila penyakitnya ringan antibiotik diberikan secara oral, sedangkan bila berat diberikan secara parenteral. Apabila terdapat penurunan fungsi ginjal akibat proses penuaan, maka harus diingat kemungkinan penggunaan antibiotik tertentu perlu penyesuaian dosis (Harasawa,1989)

b. Pengobatan umum Terapi oksigen Hidrasi, bila ringan hidrasi oral, tetapi jika berat dehidrasi dilakukan Fisioterapi, penderita perlu tirah baring dan posisi penderita perlu diubah-

secara parenteral. ubah untuk menghindari pneumonia hipografik, kelemahan dan dekubitus. H. Pengkajian a. Aktivitas/istirahat Kelemahan, kelelahan, insomnia. Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas. b. Sirkulasi Riwayat gagal jantung kronis, takikardia, penampilan terlihat pucat. c. Integritas ego Banyak stressor, masalah finansial. d. Makanan/cairan Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat DM. Distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan malnutrisi. e. Neurosensori Sakit kepala, perubahan mental. f. Nyeri/kenyamanan Sakit kepala , nyeri dada meningkat dan batuk myalgia. g. Pernafasan Riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal. Sputum berwana merah muda, berkarat atau purulen. Perkusi: pekak di atas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural. Bunyi nafas: menurun atau tidak ada di atas area yang terlibat atau nafas bronchial. Fremitus: taktil dan vocal meningkat dengan konsolidasi.. Warna: pucat, atau sianosis pada bibir/kuku. h. Keamanan Riwayat gangguan sistem imun, demam. Berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan mungkin pada kasus rubella/varisela.

i. Penyuluhan Riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis. I. Diagnosa keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema, peningkatanan produksi sputum, nyeri pleuritik, penurunan energi, kelemahan.ditandai dengan perubahan frekuensi kedalaman pernafasan, bunyi nafas tidak normal, penggunaan otot aksesori, dispnea, sianosis, batuk efektif/tidak efektif dengan atau tanpa produksi sputum. Kriteria hasil: menunjukkan perilaku mencapai kebersihan jalan nafas, menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tidak ada dispnea atau sianosis. Intervensi keperawatan: 1. 2. 3. 4. 5. Kaji frekuensi/ kedalaman pernafasan dan gerakan dada. Auskultasi paru, catat area penurunan/tidak ada aliran udara dan Bantu pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam Berikan cairan sedikitnya 2500ml/hari. Kolaborasi:

bunyi nafas tambahan (krakles, mengi)

Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain. Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik.

Berikan cairan tambahan Awasi seri sinar X dada, GDA, Nadi oksimetri. Bantu bronkoskopi/torakosintesis bila diidikasikan.

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolarkapiler (efek inflamasi) dan gangguan kapasitas oksigen darah ditandai dengan dispnea, sianosis, taikardia, gelisah,/perubahan mental, hipoksia.

Kriteria hasil: Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tidak ada gejala distress pernapasan Berpastisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigen. Intervensi keperawatan: Mandiri: Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Kaji status mental. Awasi status jantung/irama Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil. Pertahankan istirahat tidur. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif. Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah/perasaan. Berikan terapi oksigen dengan benar. Awasi GDA

Kolaborasi

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi, penurunan kompliance paru, nyeri ditandai dengan dispnea, takipnea, penggunaan otot aksesori, perubahan kedalaman nafas, GDA abnormal. Kriteria hasil: Menunjukkan pola pernafasan normal/efektif dengan GDA dalam rentang normal. Intervensi keperawatan: Mandiri: Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Auskultasi bunyi nafas. Tinggikan kepala dan bahu. Obsrvasi pola batuk dan karakter sekret.

Dorong/bantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk efektif. Berikan oksigen tambahan. Awasi DGA.

Kolaborasi

4. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan adanya proses infeksi. Kriteria hasil: pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuh, tidak menggigil, nadi normal. Intervensi keperawatan: Mandiri: Obsevasi suhu tubuh (4 jam). Pantau warna kulit. Lakukan tindakan pendinginan sesuai kebutuhan. Berikan obat sesuai indikasi:antiseptik Awasi kultur darah dan kultur sputum, pantau hasilnya setiap hari.

Kolaborasi:

5. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama dan tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun). 1. 2. Kriteria hasil: Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi. Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/ menurunkan resiko infeksi. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pantau TTV. Anjurkan klien memperhatikan pengeluaran sekret Dorong teknik mencuci tangan dengan baik. Ubah posisi dengan sering. Batasi pengunjung sesuai indikasi Lakukan isolasi pencegahan sesuai indikasi.

Intervensi keperawatan:

dan melaporkan perubahan warna jumlah dan bau sekret.

7. aktivitas sedang. 8.

Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan Kolaborasi: Berikan antimikrobal sesuai indikasi.

6. Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap ditandai dengan nyeri dada, sakit kepala,nyeri sendi, melindungi area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah. Kriteria hasil: 1. hilang/terkontrol. 2. Intervensi keperawatan: 1. 2. 3. 4. Tentukan karakteristik nyeri. Pantau TTV. Ajarkan teknik relaksasi. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama Menunjukkan rileks, isirahat/tidur dan peningkatan aktivitas dengan cepat. Menyebabkan nyeri

episode batuk. 7. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia, distensi abdomen. 1. 2. Kriteria hasil: Menunjukkan peningkatan nafsu makan. Berat badan stabil atau meningkat. Intervensi keperawatan: 1. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah. 2. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. 3. Auskultasi bunyi usus. 4. Berikan makan porsi kecil dan sering. 5. Evaluasi status nutrisi. 8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang terpajan informasi, kurang mengingat, kesalahan intrpretasi

ditandai dengan permintaan informasi, penyataan kesalahan konsep, kesalahan mengulang. 1. pengobatan. 2. 1. 2. 3. 4. 5. Melakukan perubahan pola hidup. Intervensi keperawatan: Kaji fungsi normal paru. Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif. Tekankan perlunya melanjutrkan terapi antibiotik Kriteria hasil: Menyatakan pemahaman kondisi proses penyakit dan

lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan.

selama periode yang dianjurkan.

Pathways BRPN Jamur, bakteri, protozoa Masuk alveoli Kongestif (4-12 jam)eksudat dan serous masuk alveoli Hepatisasi merah (48jam) paru-paru tampak merah dan bergranula karena SDM dan leukosit PMN mengisi alveoli Hepatisasi kelabu(3-8hari) paru-paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli PMN Berkeringat Metabolisme Resti nutrisi Resti nutrisi kurang kurang dari dari kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh Konsolidasi jaringan paru Compliance paru menurun Nyeri pleuritik Resti terhadap Resti terhadap penyebaran infeksi penyebaran infeksi

Peningkatan suhu tubuh Peningkatan suhu tubuh

Penumpukan cairan dalam alveoli

Resolusi 7-11 hr

Ggn pertukaran Ggn.pertukaran gas gas

Ggn pola napas

Suplai O2 Menurun

Mual,muntah Sputum kental

I Intoleran aktivitas

Resti

kekurangan volume cairan

Ggn.bersihan jalan napas

J.

Daftar pustaka Doenges, Marylyn (2001). Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3, Jakarta: EGC. Hudak,Carolyn M (1997). Keperawatan Kritis :Pendekatan Holistik. Alih bahasa: Allenidekania dkk. Jakarta.EGC. Lackmans (1996). Care Principle and Practice of Medical Surgical Nursing. Philadelpia:WB Saunders Company. Pasiyan rahmatullah (1999).Geriatrik: Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. editor:R.boedhi Darmoso dan Hadi Martono,Jakarta, Balai Penerbit FKUI. Price sylvia Anderson (1994). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih bahasa: Peter anugerah. Jakarta. EGC. Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba medica. Smeltzer SC, Bare B.G (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 1. Jakarta:EGC. Suyono,(2001). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi III. Jakarta: balai penerbit FKUI.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN BRONKOPNEUMONIA DIRUANG ANGGREK 1 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Nama : Hazil Maryadi Nim : 070110b014 A. Pengkajian 1. Identitas klien a. Nama b. Usia c. Alamat d. No RM e. Dx Medis f. Tanggal Masuk : Ny. S : 68 thn : Tasikmadu Karanganyar : 01096825 : Bronkopneumonia : 16 11 - 2011

g. Tanggal Pengkajian : 19 11 - 2011 2. Identitas penanggung jawab a. Nama b. Usia c. Alamat d. Pekerjaan e. Hub. dg Klien B. Keluhan Utama Klien mengeluh batuk dan sedikit sesak nafas C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh batuk- batuk sejak 1 minggu SMRS, dahak berwarna kuning kental, darah (-), sebelumnya sudah 2 bulan ini pasien mengeluhkan batuk berdahak warna : Ny. SS : 26 tahun : Tasikmadu Karanganyar : Swasta : Anak kandung

putih darah (-), demam (-), nafsu makan menurun, BB , mual - muntah (-), batu disertai sesak nafas, sesak bertambah bila batuk, sesak sudah dirasakan sejak 1 tahun ini dan mengganggu aktifitas. D. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat hipertensi sejak 20 tahun seja 1 tahun ini tidak control, riwayat DM (-), asma (-) dan riwayat stroke 7 tahun yang lalu. E. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang dialamai klien saat ini dan tidak ada yang menderita penyakit seperti DM, asma, hipertensi maupun penyakit jantung lainnya. Data genogram:

Ket :

: laki- laki : perempuan : klien : tinggal serumah

F. Tinjauan Sistem Keadaan Umum Kesadaran GCS TTV N S : 80 x/menit : 36,8 0C : Sedang : Composmentis : ( 15 ) E4V5M6 : -

TD : 140/100 mmHg

RR : 28 x/menit 1. Sistem Pernafasan

Data subyektif a. Klien mengeluh sesak nafas b. Klien menderita penyakit bronkopneumonia c. Klien tidak merokok d. Klien sering memasak dengan kayu bakar Data objektif a. Prekuensi pernafasan 28 x/menit, simetris kiri kanan b. Klien terpasang oksigen 3 liter/menit c. Terdapat alat bantu pernafasan, tidak terdapat pernafasan cuping hidung d. Batuk (+), berdahak (+), Berdarah (-), warna spuntum putih kental e. Bunyi nafas ronkhi f. Gelisah 2. Sistem kardiovaskuler Data subyektif a. Ada riwayat hipertensi, tidak ada penyakit jantung, tidak ada edema b. Nyeri dada tidak ada Data objektif Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak teraba Perkusi : Ada pembesaran jantung Aukultasi : S1 dan S2 reguler TD : 140/100 mmHg N : 80x/menit Suhu : 36,8 0C RR : 28 x/menit 3. Sistem integrumen Tidak ada gangguan kulit, tidak ada riwayat alergi, turgor kulit < 2 detik, edema tidak ada, akral hangat. 4. Sistem perkemihan Data subjektif a. Tidak ada riwayat penyakit ginjal dan kandung kemih b. Tidak ada riwayat penggunaan obat deuritik

c. Bak lancar tidak ada keluhan Data ojektif a. Klien terpasang kateter b. Warna urin kuning jernih tidak ada darah 5. Sistem gastrointestinal Data subjektif Klien mengatakan tidak nafsu makan, tidak mengalami gangguan mengunyah ataupun menelan, mual muntah tidak ada Data objektif Bising usus 12 x/menit, 6. Sistem Eliminasi Data subjektif : Klien mengatakan tadi pagi BAB 1 kali dengan konsistensi karakteristik keras, tidak ada darah, tidak ada kesulitan BAB Data objektif Tidak ada hemoroid, nyeri saat BAB tidak ada. 7. Sistem endokrin Data subjektif Klien mengatakan tidak ada riwayat diabetes militus 8. System muskuloskeletal Data subjektif Klien mengeluh lemas Data objektif Tidak ada deformitas, klien terpasang infuse RL 16 tpm ditangan kiri, kekuatan otot 5 5 5 5 9. Sistem reproduksi Tidak ada gangguan reproduksi 10. System persyarafan Tidak ada gangguan E4V5 M6 Nervus cranial

Nervus 1 (olfaktorius) Nervus 2 (optikus) Nervus 3 (okulomotorius) Nervus 4 (troklearis) Nervus 5 (trigeminus) Nervus 6 (abducent) Nervus 7 (facialis) Nervus 8 (auditorius) Nervus 9 (glosofaringeus) Nervus 10 (vagus) Nervus 11 (accessories) Nervus 12 (hipoglosus) 11. Fungsi pengelihatan

: mampu membedakan aroma : pandangan sedikit kabur : terdapat pantulan cahaya pada pupil : terdapat gerakan bola mata ke atas ke bawah : terdapat reflek pada kornea : gerakan bola mata kesamping : mampu tersenyum : pendengaran baik : reflek menelan Baik : ada getaran pita suara : bisa menggerakkan kepala dan bahu : mampu menjulurkan lidah

Klien mengatakan pengelihatan sedikit kabur 12. Fungsi pendengaran Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pendengaran 13. Fungsi pengecap Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pengecapan, mampu membedakan rasa pahit dan manis 14. Sistem penciuman Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penciuman G. Pengkajian fungsional 1. Pola tidur dan istirahat Sebelum masuk RS : klien biasanya tidur malam 8 jam dan siang 2 jam, tidak ada gangguan saat memulai tidur dan tidak terbangun pada malam hari Setelah masuk RS : keluarga klien mengatakan tidur 6 jam mudah terbangun karena suara yang berisik di rumah sakit 2. Pola aktifitas sehari-hari Sebelum masuk RS : klien tinggal dengan anakanya dan sering membantu anaknya untuk mengurus cucunya juga terkadang membantu membersihkan rumah, menggunakan kayu bakar untuk memasak dan tidak ada gangguan dalam melakukan aktifitas

Setelah masuk RS : keluarga klien mengatakan semua aktifitas klein dibantu oleh keluarganya 3. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum masuk RS : klien mengatakan makan 3 x/hari dengan komposisi nasi, lauk, sayur, dan klien minum 8 gelas belimbing/hari, 1600-1800cc Saat masuk RS : klien mengatakan kurang nafsu makan, hanya mampu menghabiskan porsi diit dari RS, minum 8 gelas/hari, klien dapat RL 16 tpm. 4. Pola eliminasi Sebelum masuk RS : klien mengatakan BAB 2x/hari dengan karakteristik keras dan tidak ada darah, klien BAK 5 x/hari dengan warna kuning tidak ada darah Setelah masuk RS : klien BAB 1 x/hari dengan karakteristik keras dan tidak ada darah, klien terpasang DC urine warna kuning. 5. Pola koping individu Klien mengeluh nyeri dengan wajar pada saat merasakan sakit 6. Pola keyakinan dan kepercayaan Klien percaya bahwa semua yang terjadi dan menimpa dirinya adalah cobaan yang diberikan tuhan kepadanya. Klien berharap cepat sembuh. H. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium tanggal 21/11/2011 Pemeriksaan Hemoglobin Ht Leukosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Hasil 12,2 36 7,9 277 4,19 84,9 29,2 34,3 13,8 2,8 6,1 41 Satuan g/dl % ribu/l ribu/l juta/l m Pg g/dl % g/dl fl %

HbAIC Glukosa puasa Glukosa 2 jam puasa SGOT Albumin

5,6 100 104 19 3,6

% mg/dl mg/dl /l g/dl

Hasil BGA tanggal 21/11/2011 Alkhalosis respiratorik tidak terkompensasi PH BI : 7,502 : 1,0 mmol/l

PCO2 : 30,6 mmHg PO2 Ht HCO Total CO2 O2 Sturasi 2. Radiologi Hasil Ro thorax tanggal 21/11.2011 Kesan : Corak bronkovaskuler meningkat, Cardiomegali 3. Terapi Oksigen 1-3 lpm Infs RL 16 tpm Inj. Ceftriaxon 2 gr Inj. Ranitidin 1 ampul Inj. Furosemid 1 ampul - Ambroxsol 3x30 mg - OBH syr 3xCI - Curcuma 3x1 - Antasyd syr 3x CI - Caftrofil 3x12,5mg : 72,9 mmHg : 36% : 25,2 mmol/l : 20,8 : 95,6%

I. Analisa Data No 1 Data fokus DS : klien mengatakan batuk berdahak, warna putih kental dan sesak nafas DO : klien tampak batuk, berdahak, warna putih darah (-), RR 28 2 x/menit DS: klien mengeluh menderita hipertensi sejak 20 tahun lalu DO: TD: 140/100 mmHg hasil Ro Thorak adanya 3 Cardiomegali DS : klien mengatakan bahwa klien anoreksia tidak nafsu makan, habis porsi yang disediakan RS, keluarga juga tidak memberikan makanan tambahan apapun diluar diit RS DO: klien tampak lemas hanya mampu menghabiskan porsi diit RS, tampak kurus, bibir kering albumin : 3,6 g/dl J. Diagnosa keperawatan a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum b. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan compliance paru c. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia nutrisi kurang dari kebutuhan penurunan karakteristik miokard Resiko penurunan curah jantung. Etiologi peningkatan produksi sputum Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

K. Intervensi

Hari/tgl sabtu 19/11/ 2011

No.Dx Tujuan & KH 1 setelah dilakukan askep selama 3x24jam diharapkan jalan nafas klien efektik dengan KH: jalan nafas efektif, tidak ada sianosis, RR normal, jalan nafas paten

Intervensi 2. Kaji frekuensi pernafasan 3. Bantu pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam 4. Anjurkan banyak minum air putih 2500 ml/hari 5. Kolaborasi : berikan obat mukolitik, ekspektoran, analgesic, nebulizer, GDA 1. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2. Kaji adanya tanda tanda penurunan COP, TD 3. Monitor haluaran urin 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 5. kolaborasi pemberian furosemid 1. Identifikasi

Rasionalisasi - Untuk melihat obstruksi penyebab gangguan nafas - Membantu mengeluarkan secret - Mengencerkan dahak - Untuk intervensi lanjutan

sabtu 19/11/ 2011

2

setelah dilakukan askep selama 3x24 jam diharapkan Curah jantung membaik / stabil dengan KH hasil: Tidak ada edema, Tidak ada disritmia,Haluaran urin normal, TTV dalam batas normal

- mengurangi kerja jantung - Mengetahu adanya perubahan kondisi

- untuk mengethui jumlah urine keluar - Memberi kebutuhan oksigen

sabtu

3

setelah dilakukan

- Mengetahu

19/11/ 2011

askep 3x24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi dengan KH : nafsu makan meningkat, BB stabil, albumin normal

penyebab penurunan nafsu makan 2. Berikan makanan sedikit tapi sering 3. Berikan makanan selagi hangat 4. Berikan makanan kesukaan klien 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diit

penyebab nafsu makan - Untuk menghidari mual muntah - Untuk menambah nafsu makan - Untuk menambah nafsu makan - Menentukan diit klien

L. Implementasi dan Evaluasi Hari/Tgl No.Dx Implementasi sabtu 1 1. Mengkaji frekuensi pernafasan 19/11/ 2011 2. Membantu pasien untuk batuk efektif 3. Menganjurkan banyak minum air putih 2500cc/hari 4. Memberikan obat ambroksol 30 mg, OBH syr 3xCI, Ceftriaxon 2 gr, ranitidine 1 ampul. sabtu 19/11/ 2011 2 1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut 2. Mengkaji adanya tanda tanda penurunan COP, TD 3. Memonitor haluaran urin 4. memberikan oksigen 3lpm 5. Memberian furosemid`1 ampul` Evaluasi S : klien mengatakan masih batuk tapi tidak separah kemarin, batuk berdahak dengan sputum warna putih kental O : klien tampak batuk , berdahak, warna putih, RR 28 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi S : klien mengatakan hanya duduk dan tiduran ditempat tidur saja O : haluran urine klien 1800cc/hari, TD 130/90, N 86 x/menit, RR 26 x/menit suhu 36,60

C

A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi

sabtu 19/11/ 2011

3

1. Mengidentifikasi penyebab penurunan nafsu makan 2. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan makan sedikit tapi sering 3. Menganjurkan kepada keluarga memberikan makanan selagi hangat 4. Kolaborasi untuk menentukan diit dan pemberian curcuma 3x1

S : klien mengatakan nafsu makan masih kurang, makan masih habis porsi O : klien makan masih porsi tidak habis makanan yang disediakan rumah sakit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

minggu 20/11/ 2011

1

1. Mengkaji frekuensi pernafasan 2. Membantu pasien untuk batuk efektif 3. Menganjurkan banyak minum air putih 2500cc/hari 4. Memberikan obat ambroxsol 30 mg, OBH syr 3x CI, Ceftriaxon 2 gr, ranitidine 1 ampul. 6. Mempertahankan tirah baring selama fase akut 7. Mengkaji adanya tanda tanda penurunan COP, TD 8. Memonitor haluaran urin 9. memberikan oksigen 3lpm 10. Memberian furosemid`1 ampul

S : klien mengatakan batuk sudah berkurang, batuk berdahak dengan sputum warna putih encer O : klien tampak batuk , berdahak, warna putih, RR 24 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi S : klien mengatakan hanya duduk dan tiduran ditempat tidur saja O : haluran urine klien 1600cc/hari, TD 120/80, N 86 x/menit, RR 24 x/menit suhu 36,80C A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi S : klien mengatakan nafsu makan baik, makan habis O : makanan yang disediakan rumah sakit habis A : masalah teratasi

minggu 20/11/ 2011

2

minggu 20/11/ 2011

3

1. Mengidentifikasi penyebab penurunan nafsu makan 2. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan makan sedikit tapi sering

3. Menganjurkan kepada keluarga memberikan makanan selagi hangat 4. Kolaborasi untuk menentukan diit dan memberikan curcuma senin 21/11/ 2011 1 3x1 1. Mengkaji frekuensi pernafasan 2. Membantu pasien untuk batuk efektif 3. Menganjurkan banyak minum air putih 2500cc/hari 4. Memberikan obat ambroxsol 30 mg dan OBH 3x CI, Ceftriaxon senin 21/11/ 2011 2 2 gr, ranitidine 1 ampul 1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut 2. Mengkaji adanya tanda tanda penurunan COP, TD 3. Memonitor haluaran urin 4. memberikan oksigen 3lpm 5. Memberian furosemid`1 ampul

P : pertahankan intervensi

S : klien mengatakan sudah tidak btuk, tapi sputum masih ada warna putih encer O : dahak warna putih, RR 24 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi S : klien mengatakan hanya duduk dan tiduran ditempat tidur saja O : haluran urine klien 1500cc/hari, TD 120/80, N 80 x/menit, RR 24 x/menit suhu 36,60

C

A : masalah teratasi sebagian senin 21/11/ 2011 3 1. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan makan sedikit tapi sering 2. Menganjurkan kepada keluarga memberikan makanan selagi hangat 3. Kolaborasi untuk menentukan diit dan memberikan curcuma 3x1 P : lanjutkan intervensi S : klien mengatakan nafsu makan baik, makan habis O : makanan yang disediakan rumah sakit habis A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi