laporan pendahuluan seizure
DESCRIPTION
kjhlk;kj;kTRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUANPADA KLIEN DENGAN NEONATAL SEIZURE
Di Ruang Bayi RS. dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin
Tanggal 27 Juli-1 Agustus 2015
Oleh :
Bernadino Oktavianus Manembu S. Kep NIM. I4B111209
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT2015
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUANPADA KLIEN DENGAN NEONATAL SEIZURE
Di Ruang Bayi RS. dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin
Tanggal 27 Juli-1 Agustus 2015
Oleh :
Bernadino Oktavianus Manembu S. Kep NIM. I4B111209
Banjarmasin, Juli 2015
Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan
Rismia Agustina, S.Kep., Ns, M.Kep Helmina, S.Kep., Ns
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATAL SEIZURE
A. PENGERTIAN
Neonatal seizure merupakan kejang yang timbul dalam masa neonatus atau
dalam 38 hari sesudah lahir. Kejang merupakan manifestasi klinis dari disfungsi
neurologi setelah terjadinya berbagai macam kerusakan pada susunan saraf pusat.
Kejang pada neonatus sangat berbeda dengan kejang anak-anak yang lebih besar.
Perbedaan ini disebabkan oleh karena proses myelinisasi sistem saraf pusat pada
neonatus belum sempurna sehingga kejang umum tonik- klonik tidak terjadi pada
neonatus. Kejang pada neonatus lebih sering bersifat tersamar dan sulit
teridentifikasi karena proses transmisi muatan listrik di otak tidak terjadi dengan
baik.
B. ETIOLOGI
Ada beberapa penyebab utama kejang neonatus, yaitu :
PENYEBAB KETERANGANEnsefalopati iskemik hipoksik
Penyebab paling sering pada bayi cukup bulan (40-60%) dan merupakan penyebab utama dari perkembangan bayi yang buruk
Biasanya timbul dalam 24 jam Sulit dikontrol dengan medikamentosa
Pendarahan intrakranial
Pendarahan intraventrikular Pendarahan intracerebral Pendarahan subdural Pendarahan subarachnoid
Infeksi SSP Meningitis bakteri Meningitis virus Encephalitis Intrauterine (TORCH) infections Bakteri patogen yang paling sering dari streptokokus grup
B, escherichia coli, listeria, staphyloccocusStroke perinatal Oklusi arteri atau thrombosis vena dapat menyebabkan
stroke Insidensi 1 per 4000
Metabolik Hipoglikemia
Hipokalsemia Hipomagnesaemia Hipo/hipernatremia Ketergantungan pyridoxine
Kelainan metabolik bawaan
Merupakan penyebab yang jarang ditemukan, namun tetap membutuhkan perhatian khusus untuk menemukan penyebab yang dapat di tangani
Putus obat ibuKelainan otak kongenital
Anomali kromosom Anomali otak kongenital Kelainan neuro-degeneratif
Kejang neonatus familial jinak
Biasanya timbul sebagai kejang tonik atau klonik pada hari ke 2 atau ke 3
Kejang hari kelima
Dengan nama lain kejang neonatus jinak idiopatik Biasanya hilang pada hari ke 15, penyebab tidak diketahui
C. JENIS-JENIS KEJANG PADA NEONATUS
Menurut Wong, Perry dan Hockenberry (2002) kejadian kejang pada
neonatus dapat dibedakan menjadi lima jenis yaitu :
1. Jenis pertama adalah kejang fokal, kejang ini ditandai dengan kontraksi
otot secara periodik seperti otot kaki, tangan dan wajah.
2. Jenis kedua adalah kejang mulifokal; yaitu kejang yang melibatkan
sekelompok otot pada waktu yang bersamaan.
3. Jenis ketiga adalah kejang tonik yang ditandai dengan kekakuan postur
pada ektremitas, batang tubuh dan deviasi mata horizontal.
4. Jenis kejang keempat adalah kejang mioklonik yang ditandai dengan
sentakan pada ektremitas atau batang tubuh.
5. Selanjutnya, jenis kejang yang terakhir adalah kejang tersamar,
manifestasi klinik dari kejang jenis ini adalah gerakan seperti
mengunyah, gerakan mengayuh sepeda.
Gejala lain yang dapat ditemukan adalah produksi saliva yang berlebihan,
apnue, blinking nystagmus, dan perubahan warna kulit. Jenis-jenis kejang ini juga
sedikit sulit dibedakan, karena sebagian besar dari manifestasi kejang hampir
menyerupai pergerakan normal. Walaupun demikian tenaga medis yang
melakukan observasi ketat akan mudah mengenal jenis kejang tersebut dengan
baik.
D. MANIFESTASI KLINIK
Kejang neonatus bisa timbul dalam beberapa tipe yang mungkin terlihat
bersamaan selama beberapa jam. Kejang diklasifikasikan menurut manifestasi
klinis yang timbul seperti dibawah ini :
Tipe kejangProporsi dari
kejang neonatusTanda klinis
Subtleo Lebih sering
pada bayi cukup bulan
o Terjadi pada
bayi dengan gangguan SSP berat
o Mata- melotot, mengedip,
deviasi horizontalo Oral- Mencucu,
mengunyah, menghisap, menjulurkan lidah
o Ekstremitas- memukul,
gerak seperti berenang, mengayuh pedal
o Otonomik- apneu,
takikardia, tekanan darah tidak stabil
Kloniko Lebih sering
pada bayi cukup umur
o Biasanya dalam keadaan
sadaro Gerak ritmik (1-3/detik)
o Fokus organ lokal atau 1
sisi wajah atau tubuh. Mungkin merupakan fokal neuropathy yang tersembunyi
o Multifokal – irregular,
terpotong-potongTonik Lebih sering
pada bayi preterm
Mungkin melibatkan 1 bagian ekstremitas atau seluruh tubuh
Ekstensi generalisata dari bagian tubuh atas dan bawah dengan postur opisthotonic
Mioklonik Sentakan cepat terisolasi
(membedakan dari mioklonik neonatus jinak)
Fokal (1 bagian ekstremitas) atau multifokal (beberapa bagian tubuh)
Ditemukan pada putus obat (terutama gol. opiat)
Harus dibedakan antara kejang dan gejala lain yang menyerupai kejang
seperti fenomena mioklonik fisiologik yang dikenal dengan nama mioklonik jinak
pada neonatus. Yang biasa terjadi pada keadaan tidur aktif (REM). Selain itu
fenomena lain yang penting adalah jitteriness.Jitteriness adalah gangguan dalam
pergerakan yang biasanya dihubungkan dengan hasil yang baik2. Jitteriness jinak
biasanya hilang dengan sendirinya dalam beberapa minggu. Adapun perbedaan
antara kejang dan jitteriness adalah :
Tanda Jitteriness Kejang
Membutuhkan pemicu Ya Tidak
Gerakan predominan Cepat, tremor, berosilasi Tonik, klonik
Gerakan hilang jika
tubuh disentuh
Ya Tidak
Kesadaran Bangun atau tertidur Terganggu (penurunan
kesadaran)
Deviasi mata Tidak Ya
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Untuk menentukan prioritas pada pemeriksaan laboratorium, harus
digunakan informasi yang didapatkan dari riwayat dan pemeriksaan
jasmani dengan baik untuk mencari penyebab yang lebih spesifik
Kimia darah
Pemeriksaan kadar glukosa, kalsium, natrium, BUN dan magnesium
pada darah serta analisa gas darah harus dilakukan.
Pemeriksaan darah rutin
Termasuk di dalamnya pemeriksaan hemoglobin, hematokrit,
trombosit , leukosit, hitung jenis leukosit
Kelainan metabolik
Dengan adanya riwayat keluarga kejang neonatus, bau yang khas
pada bayi baru lahir, intoleransi laktosa, asidosis, alkalosis atau
kejang yang tidak responsif terhadap antikonvulsan, harus dicari
penyebab-penyebab metabolik yang mungkin.
Kadar amonia dalam darah harus diperiksa
Asam amino di plasma darah dan urin. Pada urin sebaiknya diperiksa
untuk mencari substansi reduksi
2. Pemeriksaan radiologis
USG kepala dilakukan sebagai pemeriksaan lini pertama untuk
mencari adanya perdarahan intraventrikular atau periventrikular.
Perdarahan subarakhnoid atau lesi kortikal sulit dinilai dengan
pemeriksaan ini.
CT-scan cranium merupakan pemeriksaan dengan hasil mendetail
mengenai adanya penyakit intrakranial. CT scan sangat membantu
dalam menentukan bukti-bukti adanya infark, perdaraham,
kalsifikasi dan malformasi serebral.Melalui catatan sebelumnya,
pemeriksaan ini memberikan hasil yang penting pada kasus kejang
neonatus, terutama bila kejang terjadi asimetris.
MRI merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk mengetahui
adanya malformasi subtle yang kadang tidak terdeteksi dengan CT-
scan kranium.
3. Pemeriksaan lain
EEG (electroencephalography) yang dilakukan selama kejang akan
memperlihatkan tanda abnormal. Pemeriksaan EEG akan jauh lebih bernilai
pabila dilakukan pada 1-2 hari awal terjadinya kejang, untuk mencegah
kehilangan tanda-tanda diagnostik yang penting untuk menentukan
prognosis di masa depan bayi. EEG sangat signifikan dalam menentukan
prognosis pada bayi cukup bulan dengan gejala kejang yang jelas. EEG
sangat penting untuk memeastikan adanya kejang di saat manifestasi klinis
yang timbul subtle atau apabila obat-obatan penenang neuromuscular telah
diberikan. Untuk menginterpretasikan hasil EEG dengan benar, sangatlah
penting untuk mengetahui status klinis bayi (termasuk keadaan tidur) dan
obat-obatan yabg diberikan.
The International League Against Epilepsy mempertimbangkan kriteria
sebagai berikut :
Non epileptikus : berdasarkan gejala klinis kejang semata
Epileptikus : Berdasarkan konfirmasi pemeriksaan EEG.
Secara klinis mungkin tidak terlihat kejang, namun dari gambaran
EEG masih mengalami kejang.
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Managemen Terapi
Tatalaksana kejang pada neonatus bertujuan untuk meminimalisir
gangguan fisiologis dan metabolik serta mencegah berulangnya kejang. Ini
melibatkan bantuan ventilasi dan perfusi, jika dibutuhkan, dan koreksi
keadaan hipoglikemia, hipokalcemia atau gangguan metabolik lainnya.
Kebanyakan bayi diterapi dan dimonitor hanya berdasarkan pada
diagnosis klinis saja, tanpa melibatkan penggunaan EEG. Penggunaan EEG
yang kontinyu menunjukkan bahwa masalah pada kejang elektrografik
adalah sering menetapnya kejang walaupun setelah dimulainya terapi anti
konvulsi.
Manajemen kejang pada neonatus
Pengawasan jalan napas bersih dan terbuka, pemberian oksigen
Periksa dan catat aktivitas kejang yang terjadi
Lakukan penilaian secepatnya apakah penyebab kejang dapatg
ditangani dengan cepat, jika tidak bisa tangani kejang dengan
fenobarbital 20 mg/kg IV 4sambil terus memonitor sistem
kardiovaskular dan respirasi dan lakukan teapi suportif yang
dibutuhkan.
Hentikan semua asupan secara oral
Usahakan tangani penyebab utama kejang sesuai tata cara yang
diindikasikan
Jika kejang masih berlanjut, berikan dosis tambahan fenobarbital 5
mg/kg IV 4(sampai tercapai dosis maksimal 40 mg/kgbb)
Jika kejang masih berlanjut, berikan fenitoin 15-20mg/kgbb4
Kejang dapat tertangani, lanjutkan pengawasan. Pertimbangkan untuk
menghentikan obat antikonvulsan jika : kejang terkontrol dan
pemeriksaan neurologis normal atau pemeriksaan neurologis abnormal
namun EEG normal
2. Penggunaan obat-obat anti konvulsi
Prinsip penatalaksaan pertama yaitu menangani penyebab yang
mendasari sangatlah penting untuk mencegah kerusakan otak yang lebih
berat.Namun, apabila penyebab yang mendasar kejang sulit untuk ditangani
dengan segera, perlu diingat untuk secepatnya menangani kejang agar tidak
terjadi kerusakan neurologis yang berat. Pada akhirnya, kejang yang terjadi
mungkin saja menjadi sulit ditangani dengan obat-obatan anti konvulsi
apabila penyebab utama yang mendasar tidak ditangani dengan baik. Terapi
awal yang bisa dipergunakan adalah phenobarbital dan fenitoin
Phenobarbital
Penggunaan fenobarbital telah lama dianggap sebagai yang utama untuk
menangani kejang pada neonatus. Pemberian secara intravena dapat
dilakukan secepatnya setelah jalur infus telah terpasang. Konsentarsi serum
dapat ditentukan dengan sangat cepat dan dosis yang lebih jauh lagi dapat
diberikan apabila diperlukan. Absorbsi secara enteral termasuk baik, jadi
memudahkan pemindahan antara administrasi intravena ke pemberian
secara oral. Fenobarbital dimetabolismekan di hepar, sehingga dosis
rumatan biasanya harus dinaikkan 5-8 mg/kg6 karena pada beberapa kasus
asfiksia, bayi harus memulihkan diri dari disfungsi hepar akut. Hipotermia
juga menurunkan metabolisme phenobarbital.
Fenitoin
Fenitoin memiliki efektivitas yang sama dengan phenobarbital sebagai
terapi awal kejang neonatus. Namun dikarenakan sulitnya mempertahankan
dosis terapi fenitoin, phenobarbital lebih sering digunakan sebagai terapi
awal, terutama pada kasus akut. Kekurangan lain pada fenitoin adalah
tingginya potensi interaksi dengan obat-obatan yang berikatan dengan
protein. Namun, dosis awal dari fenitoin lebih rendah resikonya untuk
menyebabkan efek sedasi dibandingkan fenobarbital. Fenitoin bercampur
kurang baik pada PH netral dan juga menyebabkan presipitat jika digunakan
bersama dextrose, jadi harus diberikan dengan jalur intravena bebas
dextrose. Fenitoin menggunakan jalur anti kejang yang berbeda dengan
phenobarbital, fenitoin menghalangi kanal natrium sehingga mencegah
tembakan neuron berulang. Sedangkan phenobarbital meningkatkan
kemampuan inhibisi.
G. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATAL SEIZURE
1. Pengkajian
a. Data subyektif 1. Identitas Pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, nama orang
tua, umur orang tua, agama, pendidikan, pekerjaan2. Anamnesa dengan orang tuaa) Keluhan utamab) Riwayat kesehatan sekarang
Mengkaji kondisi bayi untuk menentukan pemeriksaan disamping alasan datang.
c) Riwayat kesehatan Lalud) Riwayat Prenatal
Untuk mengetahui keadaan bayi saat dalam kandungan. Pengkajian ini meliputi: hamil ke berapa, umur kehamilan, ANC, HPL, dan HPHT
e) Riwayat IntranatalUntuk mengetahui keadaan bayi saat lahir (jam dan tanggal), penolong, tempat dan cara pesalinan (spontan atau tindakan) serta keadaan bayi saat lahir.
f) Riwayat Post NatalUntuk mengetahui keadaan bayi dan ibu saat nifas, adakah komplikasi saat nifas.
g) Riwayat Kesehatan keluargaApakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular dan menurun.
h) Riwayat Imunisasi TT pada ibuUntuk mengetahui apakah imunisasi telah diberikan atau belum.
i) Riwayat tumbuh kembang Untuk mengetahui tingkat pertumbuhan secara fisik dan perkembangan dan kemampuan motorik halus dan motorik kasar, yang dikethaui refleks pada bayi.
j) Riwayat Sosial EkonomiUntuk mengetahui social ekonomi keluarga apakan keluarga sanggup membiayai perawatan bayinya.
b. Data objektif 1. Pemeriksaaan Fisika) Keadaan umumb) Kesadaran
Untuk mengetahi keaadan umum bayi meliputi kesadaraan (sadar penuh, apatis, gelisah, koma) gerakan yang ekstrem dan ketegangan otot.
c) SuhuUntuk mengetahui bayi hipotermi atau tidak. Nilai batas normal 36,5-37,5 oC.
d) Nadi Untuk mengetahui nadi lebih cepat atau tidak. Nilai batas normal 120-160x/menit.
e) RespirasiUntuk mengetahui pola pernafasan. Nilai batas normal 30-60x/menit.
f) Apgar ScorePemeriksaan khusus apgar score yang dinilai antara lain:
Denyut jantung, dengan nilai batas normal adalh 120-160x/menit Pernafasan dengan nilai batas normal 30-60x/menit Tonus otot dengan batas nilai normal adalah bayi bergerak normal dan
aktif Reaksi pengisapan dengan batas nilai normal adalah dapat menghisap
dengan baik pada ssat menetek atau padassat pemeriksaaan fisik. Pada hiperbilirubin penghisapan bayi lemah (Farrer, Halen, 2007).
Warna kulit, dengan nilai batas normal merah muda dan tidak kebiru-biruan
g) Pemeriksaan Sistematis1) Kepala : terdapat caput atau tidak 2) Muka : simetris atau tidak 3) Mata : konjungtiva pucat atau tidak, sclera kuning atau tidak 4) Hidung : ada cairan tau tidak, ada kotoran yang menyumbat jalan
nafas atau tidak 5) Telinga : simetris atau tidak adan gangguan pendengan atau tidak.6) Mulut : ada lender atau tidak, ada labiopalatskisi atau tidak 7) Leher : ada pembesaran kelenjar tiroid atau tidak 8) Dada : kanan/kiri simteris atau 9) Perut : kembung atau tidak 10) Tali pusat:kering atau basah, ada kemerahan, bengkak atau tidak 11) Genetalia
Laki-laki : testis sudah turun atau belum (Hidayat, Alimul, Aziz A, 2009).Perempuan : labia mayor sudah menutupi labia minor. Pada kasus terlihat kuning.
12) Ekstrimitas : lengkap atau tidak.13) Anus : ada atau tidak14) Warna kulit : sianosis atau tidak.
c. Pemeriksaaan refleks a) Reflek Moro
Lengan ekstensi dengan ibu jari dan jari telunjuk bentuk huruf C diikuti dengan ekstremitas kembali ke fleksi jika posisi bai berubah tiba-tiba atau jika bayi diletakkan terlentang pada permukaan yang datar.
b) Reflek menggenggam atau reflek gaspinReflek menggenggam bisa kuat sekali dan kadang-kadang bayi dapat diangkatt dari permukaan meja/tempat tidurnya sementara ia berbaring terlentang dan menggenggam jari tangan si pemeriksa.
c) Reflek menghisap atau reflek suchingBayi normal yang cukup bulan akan berupaya unuk menghisap setiap benda yang menyentuk bibirnya. Reflek menelan juga seperti itu (Wong, Dona L, 2004).
d) Reflek mencari atau reflek rootingKalau pipi bayi disentuh ia akan menolehkan kepalanya kesisi yang disentuh itu untuk mencari putting susu.
e) Reflek melangkah atau plantarJari-jari bayi akan melekuk kebawah bila jari-jari diletakkan didasar jari-jari kakinya.
f) Reflek tonik neck Bila bayi ditengkurapkan maka kepala bayi akan menengadah ke atas dan berputar.
d. Pemeriksaan Antropometri Lingkar kepala : batas normal 33-35 cm Lingkar dada : batas normal 30-33 cm Berat badan : batas normal 2500-3500 gram Panjang badan : batas normal 45-50cm
e. Eliminasi Pada pemeriksaan ini yang dikaji antara lain eliminasi urine dan mekonium terutama pada 24 jam pertama baik frekuensi, warna dan kondisi eliminasinya. Pada keadaan normal urine dan emkonium sudah keluar pada 24 jam. pada kasus fesesnya seperti dempul urine berwarna gelap.
f. Data penunjang a. Darah
Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N < 200 mq/dl)
b. BUN : Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.
c. Elektrolit : K, NaKetidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejangKalium ( N 3,80 – 5,00 meq/dl )Natrium ( N 135 – 144 meq/dl )
d. Cairan Cerebo Spinal : Mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda infeksi, pendarahan penyebab kejang.
e. Skull Bayi : Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi
f. Tansiluminasi : Suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB masih terbuka (di bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi kepala.
g. EEG : Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk mengetahui fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.
h. CT Scan : Untuk mengidentifikasi lesi cerebral infaik hematoma, cerebral oedem, trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras.
Diagnosa Keperawatan
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakitNOC :
ThermoregulationKriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa nyamanNIC :Temperature Regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu3. Monitor TD, nadi, dan RR4. Monitor warna dan suhu kulit5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Risiko Trauma dengan faktor risiko penurunan kesadaran, penurunan koordinasi ototNOC :
Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior : Physical Injury Tissue Integrity: Skin and Mucous
MembranKriteria Hasil
Pasien terbebas dari trauma fisikNIC :Environmental Management safety
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
4. Memasang side rail tempat tidur5. Membatasi pengunjung6. Mengontrol lingkungan dari kebisingan7. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ghomela, Tricia. Lange Neonatology : Management, Procedures, On-Call
Problems, Diseases, Drugs.2004. edisi 5. New York : The Mcgraw-Hills
2. Gordon B. Avery, Mhairi G. MacDonald, Mary M. K. Seshia, Martha D.
Mullett, M.D. Avery’s neonatology : Pathophysiology And Management
Of The Newborn .2005. edisi 6. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins
3. Kosim M. Sholeh, Ari Yunanto, Rizalya Dewi, Gatot Irawan Santosa, Ali
Usman. Buku Ajar Neonatologi. 2010. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
4. NANDA Internasional 2012-2014. Diagnosis Keperawatan . Jakarta .
EGC.