laporan pendahuluan halusinasi.doc
TRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI PENDENGARAN
A. Kasus (Masalah Utama)
Perubahan sensori persepsi perceptual : halusinasi
B. Proses Terjadinya masalah
1. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada
panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun.
(Maramis, 2005).
Halusinasi adalah keadaan dimana seseorang mengalami
perubahan dalam jumlah dan pola diri stimulus yang mendekat yang
diperkasai secara internal atau eksternal disertai dengan suatu
pengurangan berlebihan distrarsi atau kelainan berespon terhadap stimulus
(Nurjanah, 2004).
Menurut Aziz (2003) halusinasi adalah suatu persepsi yang salah
tanpa dijumpai adanya rangsang dari luar. Walaupun tampak sebagai suatu
yang “khayal”. halusinasi sebenarnya merupakan bagian dari kehidupan
mental penderita yang “terepsi”. Halusinasi dapat terjadi karena dasar-
dasar organik fungsional, psikotik maupun histerik.
Halusinasi adalah gangguan pencerpan (persepsi) panca indera
tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua system
penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik
(Stuart & Sundeen, 1998).
Kondisi dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah atau
pola dari stimuli yang dating dikaitkan dengan penurunan, berlebihan,
distorsi atau kerusakan respon terhadap stimulasi (Nurjannah, 2004).
Halusinasi penglihatan dengan Karakteristik dengan adanya
stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik,
gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan
bisa menyenangkan atau menakutkan.
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi
(Aziz, 2003) dengan karakteristik tertentu, diantaranya:
a. Halusinasi pendengaran (auditif, akustik)
Halusinasi dengar merupakan persepsi sensori yang salah terhadap
stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi.
Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada
pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata
(Stuart dan Sundeen, 2006).
Tanda dan gejala:
Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut:
1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa
yang sedang berbicara.
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak
sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok
dll.
3) Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang
yang tidak tampak.
4) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.
b. Halusinasi penglihatan (visual, optik)
Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik).
Biasanya sering muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran,
menimbulkan rasa takut akibat gambaran- gambaran yang mengerikan.
c. Halusinasi penciuman (olfaktorik)
Biasanya berupa mencium sesuatu bau tertentu dan dirasakan tidak
enak, melambangkan rasa bersalah pada penderita. Bau dilambangkan
sebagai pengalaman yang dianggap penderita sebagai suatu kondisi
moral
d. Halusinasi pengecapan (Gustatorik)
Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusinasi
penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu
e. Halusinasi raba (taktil)
Merasa diraba, disentuh, ditiup atau atau seperti ada ulat yang bergerak
di bawah kulit
f. Halusinasi seksual, ini termasuk halusinasi raba
Penderita merasa diraba dan diperkosa, sering pada skizoprenia denagn
waham kebesaran terutama mengenai organ-organ
g. Halusinasi kinestetik
Penderita merasa badannya bergerak-gerak dalam sutau ruangan atau
anggota badannya yang bergerak-gerak, misalnya ”phantom
phenomenon” atau tungkai yang diamputasi selalu bergerak-gerak.
h. Halusinasi viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.
Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan
keparahannya. Stuart & Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam
empat fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan
klien mengendalikan dirnya. Semakin erat fase halusinasi, klien semakin
berat mengalami ansietas dan semakin dikendalikan oleh halusinasinya.
Fase-fase tersebut adalah sebagai berikut:
a. Fase I: Comforting
Ansietas sedang, halusinasi menyenangkan
Karakteristik: klien mengalami persaan mendalam seperti
ansietas, kesepian, rasa bersalah, dan takut, serta mencoba untuk
berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas.
Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori
berbeda dalam kendali kesadaranjika ansietas dapat ditangani.
Merupakan non psikosis
Perilaku klien: tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon
verbal yang lambat, jika sedang asyik dengan halusinasinya, diam
dan asyik sendiri.
b. Fase II: Condeming
Ansietas berat, halusinasi menjadi menjijikkan.
Karakteristik: pengalaman sensori yang menjijikkan dan
menakutkan. Klien mulai lepas kendali dsan mungkin mencoba
untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.
Klien mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman sensori
dan menarik diri dari orang lain.
Merupakan halusinasi dan psikosis ringan. Perilaku klien:
meningkatkan tanda-tanda system saraf otonom akibat ansietas
seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.
Rentang perhatian klien menyempit, asyik dengan pengalaman
sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan
realita.
c. Fase III: Controlling
Ansietas berat, pengalaman sensori menjadi berkuasa.
Karakteristik: klien menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik.
Klien mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori
halusinasi berhenti. Merupakan halusinasi pada keadaan psikosis.
Perilaku klien kemauan yang dikendalikan halusinasi akan
lebih diikuti. Klien mengalami kesukaran berhubungan dengan dengan
orang lain dan rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit.
Klien menunjukkan adanya tanda-tanda fisik ansietas berat yaitu
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase IV: Conquering
Panik, umumnya menjadi melebar dalam halusinasinya..
Karakteristik: pengalaman sensori menjadi mengancam, jika klien
mengikuti perintah halusinasi halusinasi berakhir dari beberapa jam
atau hari jika tidak ada intrevensi terapeutik. Merupakan halusinasi
pada keadaan psikosis berat.
Perilaku klien: perilaku terror akibat panik. Klien berpotensi
kuat untuk melakukan suicide atau homicide. Aktivitas fisik klien
merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitasi,
menarik diri atau katatonia, klien tidak mampu berespon terhadap
perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari satu
orang.
2. Rentang Respon
Halusinasi merupakan respon maladaptive individu yang berada
dalam rentang respon neurologi (Stuart, 2001). Ini merupakan respon
persepsi paling mal adaptif. Jika pasien sehat persepsinya akurat mampu
mengidentifikasi stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui
panca indera. Klien dengan halusinasi menginterpretasikan dengan
stimulus panca indera walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.
Diantara kedua respon itu adalah respon individu yang karena suatuhal
mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang
diterimanya yang disebut dengan ilusi. Klien mengalami ilusi jika
interpretasi yang di dilakukannya terhadap stimulus panca indera tidak
akurat sesuai dengan timulus yang diterima. Rentang respon tersebut
digambarkan sesuai gambar :
Respon adatif Respon maladaptif
- Pikiran logis - Pikiran kadang - Kelainan
pikiran
menyimpang atau delusi
- Persepsi akurat - Illusi - Halusinasi
- Emosi konsisten - Reaksi emosional -
Ketidakmampuan
dengan pengalaman berlebih/kurang mengalami
emosi
- Perilaku sesuai - Perilaku ganjil/ -
Ketidakteraturan
hubungan tak lazim
- Hubungan social - Menarik diri - Isolasi sosial
3. Manifestassi klinis
Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan (tim
keperawatan jiwa FIK- UI, 1999)
TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIENTahap 1 Memberi rasa
nyaman tingkat ansietas sedang secara umum halusinasi merupakan suatu kesenangan
Mengalami ansietas, kesepian,rasa bersalah, dan ketakutan.
Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas.
Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontol kesadaran NON PSIKOTIK
Tersenyum, tertawa sendiri.
Menggerakkan bibir tanpa suara.
Pergerakan mata yang cepat.
Respon verbal yang lambat.
Diam dan berkonsentrasi.
Tahap 2 Menyalahkan Tingkat kecemasan
berat secara umum halusinasi menyebabkan rasa antipati
Pengalaman sensori menakutkan.
Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut.
Mulai merasa kehilangan kontrol.
Menarik diri dari orang lain.
NON PSIKOTIK
Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.
Perhatian dengan lingkungan berkurang.
Konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya.
Kehilangan
kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas
Tahap 3 Mengontrol. Tingkat kecemasan
berat. Pengalaman
halusinasi tidak dapat ditolak lagi.
Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi)
Isi halusinasi menjadi atraktif.
Kesepian bila pengalaman sensori berakhir.
PSIKOTIK
Perintah halusinasi ditaati.
Sulit berhubungan dengan orang lain.
Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik.
Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat..
Tahap 4 Klien sudah
dikuasai oleh halusinasi.
Klien panik.
Perilaku panik. Resiko tinggi
mencederai. Agitasi atau kataton Tidak mampu
berespon terhadap lingkungan.
4. Kemungkinan Penyebab
a. Factor predisposisi
1) Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf-syaraf
pusat dapat membuat gangguan realita. Gejala yang
mungkintimbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya
ingat dan muncul perilaku ,menarik diri.
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau
tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) Sosio budaya
Kondisi social budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti : kemiskinan, konflik social budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b. Factor presipitasi
1) Stresor internal
Dari individu sendiri seperti proses penuaan
2) Stresor eksternal
Dari luar individu seperti keluarga, kelompok masyarakat dan
lingkungan dan bencana.
3) Waktu / lama terpapar stresor
4) jumlah stresor
5. Kemungkinan akibat bila halusinasi tidak teratasi
a. Akibat dari halusinasi
Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori : Halusinasi dapat
beresiko mencedrai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko
mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat
melukai/membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
b. Tanda dan gejala
- Memperlihatkan permusuhan
- Mendekati orang lain dengan ancaman
- Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
- Menyentuh orang lain dengan cara menakutkan
- Mempunyai rencana untuk melukai
-
6. Manajemen Halusinasi
Dalam Nursing Intervention Classification (Mccloskey &
Bulechek, 2000). Tindakan keperawatan dalam penanganan halusinasi
meliputi bina hubungan terapeutik dan saling percaya, dukung klien
bertanggung jawab terhadap perilakunya, manajemen halusinasi,
pendidikan kesehatan: proses penyakit, dan perawatan serta fasilitasi
kebutuhsn belajar.
Adapun tindakan dalam manajemen halusinasi menurut Standar
Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Grasia Pemerintah
Provinsi Daerah Yogyakarta (2006) adalah:
a. Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol halusinasi
b. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus atau mengontrol
yang telah dipilih dan dilatih
c. Beri kesempatan untuk melakukan cara mengontrol atau memutus
halusinasi yang telah dipilih atau dilatih
d. Evaluasi bersama klien cara baru yang telah dipilih atau diterapkan
e. Beri reinforcement positif kepada klien terhadap cara yang dipilih
dan diterapkan
f. Libatkan klien dalam TAK orientasi realita, stimulasi persepsi
umum, dan stimulasi persepsi halusinas
Menurut Stuart (2006) salah satu strategi dalam merawat klien
halusinasi dengan mengkaji gejala halusinasi yaitu:
a. Lama halusinasi
Mengamati isyarat perilaku yang mengindikasikan adanya halusinasi
b. Intensitas
Mengamati isyarat yang mengidentifikasikan tingkat intensitas dan
lama halusinasi
c. Frekuensi
Membantu pasien mencatat banyaknya ha,usinasi yang dialami klien
setiap hari.
1. Penatalaksanaan medis pada halusinasi penglihatan
Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat – obatan
dan tindakan lain, yaitu :
a. Psikofarmakologis
Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi
pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia
adalah obat – obatan anti psikosis. Adapun kelompok yang umum
digunakan adalah :
KELAS KIMIA NAMA GENERIK (DAGANG)
DOSIS HARIAN
Fenotiazin Asetofenazin (Tindal) Klorpromazin (Thorazine) Flufenazine (Prolixine, Permitil) Mesoridazin (Serentil) Perfenazin (Trilafon) Proklorperazin (Compazine) Promazin (Sparine) Tioridazin (Mellaril) Trifluoperazin (Stelazine) Trifluopromazin (Vesprin)
60-120 mg 30-800 mg 1-40 mg 30-400 mg 12-64 mg 15-150 mg 40-1200 mg 150-800mg 2-40 mg 60-150 mg
Tioksanten Klorprotiksen (Taractan) Tiotiksen (Navane)
75-600 mg 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg
b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)
ECT adalah suatu tindakan terapi dengan menggunakan aliran listrik
dan menimbulkan kejang pada penderita baik tonik maupun klonik.
Tindakan ini adalah bentuk terapi pada klien dengan mengalirkan arus
listrik melalui elektroda yang ditempelkan pada pelipis klien untuk
membangkitkan kejang grandmall.
Indikasi terapi kejang listrik adalah klien depresi pada psikosa manik
depresi, klien schizofrenia stupor katatonik dan gaduh gelisah
katatonik. ECT lebih efektif dari antidepresan untuk klien depresi
dengan gejala psikotik (waham, paranoid, dan gejala vegetatif),
berikan antidepresan saja (imipramin 200-300 mg/hari selama 4
minggu) namun jika tidak ada perbaikan perlu dipertimbangkan
tindakan ECT. Mania (gangguan bipolar manik) juga dapat dilakukan
ECT, terutama jika litium karbonat tidak berhasil. Pada klien depresi
memerlukan waktu 6-12x terapi untuk mencapai perbaikan, sedangkan
pada mania dan katatonik membutuhkan waktu lebih lama yaitu 10-
20x terapi secara rutin. Terapi ini dilakukan dengan frekuensi 2-3 hari
sekali. Jika efektif, perubahan perilaku mulai kelihatan setelah 2-6
terapi.
c. Terapi aktivitas kelompok (TAK Stimulasi Persepsi)
Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi persepsi adalah terapii
yang menggunakan aktivitas sebagai stimulus dan terkait dengan
pengalaman dan atau / kehidupan untuk didiskusikan dalam kelompok.
Hasill diskusi kelompok dapat berupa kesepakatn persepsi atau
alternatif penyelesaian masalah. Tujuan umum TAK stimulasi persepsi
adalah klien mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan masalah
yang di akibatkan oleh paparan stimulus kepadanya. Sementara, tujuan
khususnya :
1) Klien dapat memmpersiapkan stimuls yang di paparkan
kepadanya dengan tepat
2) Klien dapat menyelesaikan masalah yan timbul ari stimulus
yang di alami.
C. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
1. Masalah Keperawatan
a. Resiko kekerasan terhadap diri dan orang lain
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
d. Hambatan komunikasi verbal
e. Defisit perawatan diri
D. Diagnosa Keperawatan : NANDA
1. Gangguan sensori persepsi: halusinasi (audiotori, visual, perabaan,
pengecapan, dan pengidu) b.d perubahan penerimaan sensori, transmisi
dan integrasi, perubahan sensori persepsi, stress psikologis, stimulus
lingkungan berlebih, stimulus lingkungan tidak mencukupi,
ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (illusi,
halusinasi), ketidakseimbangan elektrolit, ketidakseimbangan
biokimia.
2. Resiko kekerasan terhadap diri sendiri b.d kerusakan kognisi
persepsual,ide bunuh diri, riwayat percobaan bunuh diri multiple,
rencana bunuh diri, status emotional, petunjuk verbal(bicara kematian,
lebih baik tanpa diriku, menanyakan dosis obat yang mematikan),
kesehatan mental(psikosis, gangguan personalitas berat
penyalahgunaan alkohol), konflik hubungan interpersonal, latar
belakang keluarga.
3. Isolasi sosial b.d perubahan status mental, tidak mampu dalam
memuaskan hubungan pribadi, nilai social tidak diterima, perilaku
social tidak diterima, sumber personal tidak adekuat, keterkaitan
imatur, perubahan penampilan fisik, perubahan keadaan sejahtera
4. Gangguan pola tidur b.d ketidak nyamanan psikologis yang lama, pola
aktifitas sehari, tempramen, tidur yang sehat tidak adekuat, perubahan
frekuensi dan jadwal tidur, depresi, sendirian, berduka, takut, cemas,
lelah, bosan, antisipasi.
5. Defisit perawatan diri mandi/kebersihan, berpakaian/berhias, toileting,
berhubungan dengan kurang atau penurunan motivasi, lemah atau
lelah, cemas berat, kerusakan kognisi atau perceptual, Nyeri,
kerusakan neurovaskuler, kerusakan musculoskeletal, hambatan
lingkungan
6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan
psikologi (psikosis, kurang stimulus), perbedaan kebudayaan,
penurunan sirkulasi ke otak, hambatan fisik, kelainan anatomi, tumor
otak, perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur, efek
samping obat, keterbatasan lingkungan, ketidakhadiran orang tedekat,
perubahan persepsi, kurang informasi, stress, perubahan konsep diri
atau harga diri, kondisi fisiologis, perubahan system saraf pusat,
kelemahan system muskulosskeletal, konmdisi emosional.
7. Kurang Pengetahuan berhubungan denganketerbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NURSING CARE PALNING (NCP)
PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
A. PENGKAJIAN FOKUS
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembagan terlambat
1) Usia bayi, tdak terpenuhi kebutuhan makanan, minuman dan
rasa aman
2) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi
3) Usia sekolah mengalami peristiwa yang terselesaikan
b. Faktor komunikasi dalam keluarga
1) Komunikasi peran ganda
2) Tidak ada komunikasi
3) Tidak ada kehangatan
4) Komunikasi dengan emosi berlebihan
5) Komunikasi tertutup
6) Orang tua membandingkan anak-anaknya, orang tua yang
otoritas, dan komflik orang tua.
c. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,
ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis
peran, gambaran diri negative dan koping destruktif.
d. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi.
e. Faktor biologis
Adanya kejadian fisik berupa atropi otak, pembesaran ventrikel,
perubahan besar, dan bentuk sel koteks limbik.
f. Faktor genetik
Ada pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota terdahulu
yang mengalami skizofrenia dan kembar monozigot.
2. Perilaku
Bibir komat-kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala
mengangguk-angguk seperti mendengar sesuatu, tiba-tiba menutup
telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu,
tiba-tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah,
menarik diri.
3. Fisik
a. ADL
Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak
makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri
atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan
aktifitas fisik yang berlebihan atau kegiatan ganjil.
b. Kebiasaan
Berhenti dari minuman keras dan penggunaan obat-obatan serta zat
halusinogen dan tingkah laku merusak diri.
c. Riwayat kesehatan
Skizofrenia delirium berhubungan dengan riwayat demam dan
penyalahgunaan obat.
d. Riwayat skizofrenia dalam keluarga
e. Fungsi system tubuh
Perubahan barat badan, hipotermi (demam), neurological
perubahan mood, disorientasi ketidakefektifan endokrin oleh
peningkatan temperature.
4. Status emosi
Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negative atau
bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.
a. Isi halusinasi
1) Mendengar atau melihat apa?
2) Suaranya berkata apa?
b. Waktu terjadinya halusinasi
1) Kapan halusinasi terjadi?
c. Situasi pencetus
1) Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?
d. Respon terhadap halusnasi
1) Bagaimana perasaan pasien kalau ada halusinasi
2) Apa yang dilkukan jika halusinasi muncul?
e. Faktor presipitasi
Sosial budaya
Stress lingkungan mengakibatkan respon neurologis maladapatif
1) Penuh kritik
2) Kehilangan harga diri
3) Gangguan hubungan interpersonal
4) Tekanan ekonomi
f. Status mental
a. Persepsi: Halusinasi
1) Pendengaran
2) Penglihatan
3) Perabaan
4) Pengecapan
5) Penghidu
5. Status intelektual
Gangguan persepsi penglihatan, pendengaran, penciuman dan
pengecapan, isi pikir.
Data yang perlu dikaji dari setiap jenis halusinaasi yaitu:
1) Halusinasi pendengaran
a) Data objektif
Bicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, menyedangkan telinga kearah
tertentu, menutup telinga
b) Data subjektif
Mendengar suara-suara kegaduhan, mendengar suara yang mengajak
bercakap-cakap, mendengar suara yang menyruh melakukan sesuatu
yang berbahaya.
2) Penglihatan
a) Data objektif
Menunjuk-nunjuk kearah tertentu, ketakutan dengan sesuatu yang tidak
jelas
b) Data subjektif
Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat
hantu, atau monster
3) Perabaan
a) Data objektif
Menggaruk-garuk kulit
b) Data subjektif
Mengatakan ada serangga dipermukaan kulit, merasa seperti tersengat
listrik
4) Pengecapan
a) Data objektif
Sering meludah-ludah
b) Data subjektif
Merasa seperti urin, darah atau feses
5) Penciuman
a) Data objektif
Menghidu seperti sedang mencium bau-bauan tertentu, menutup hidung
b) Data subjektif
Membaui bau-bauan seperti darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu
menyenangkan
B. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(NOC)
INTERVENSI KEPERAWATAN(NIC)
1 Gangguan sensori persepsi: halusinasi (audiotori, visual, perabaan, pengecapan, dan pengidu) b.d perubahan penerimaan sensori, transmisi dan integrasi, perubahan sensori persepsi, stress psikologis, stimulus lingkungan berlebih, stimulus lingkungan tidak mencukupi, ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (illusi, halusinasi), ketidakseimbangan elektrolit, ketidakseimbangan biokimia.
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 x pertemuan diharapkan klien mampu menetapkan dan mengerti realita/kenyataan serta menyingkirkan kesalahan persepsi sensori dengan kriteria hasil :Distorted Thought Control (1403):
1. Klien mampu mengenal halusinasi2. Klien mampu mengendalikan halusinasi 3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari
halusinasi4. Klien mampu menggambarkan isi dari
halusinasi5. Klien melaporkan penurunan halusinasi6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari
realita7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang
lainSkala penilaian:1 : Tidak pernah ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan
Cognitive orientation1. Mengidentifikasi diri2. Mengenali orang yang penting
Halusinasi Management1. Bangun hubungan saling percaya dengan klien2. Monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi dari lingkungan3. Pelihara lingkungan yang aman4. Sediakan tingkat pengawasan pasien5. Catat tingkah laku klient yang mengindikasikan halusinasi6. Pelihara rutinitas konsisten7. Atur konsistensi pemberian perawatan sehari-hari8. Dukung komunikasi yang jelas dan terbuka9. Sediakan kesempatan pada klien untuk mendiskusikan
halusinasinya10.Dukung pasien mengekspresikan perasaanya dengan cara yang
tepat11.Fokuskan kembalipasien pada topic jika komunikasi pasien tidak
tepat untuk lingkunga12.Monitor halusinasi untuk adanya isi halusinasi kekerasan pada
diri atau orang lain13.Dukung klien untuk menggambarkan control pada tingkah laku
sendiri14.Dukung klien untuk mendiskusikan perasaan dan implus
daripada bertindakpada mereka15. Dukng klien untuk mempalidasi halusinasi dengan orang yang
dipercaya16.Tunjukan jika ditanya bahwa anda tidak mengalami stimuli yang
sama17.Hindari berdebat dengan klien tentang validitas darihalusinasi
3. Mengidentifikasi tempat sekarang4. Mengidentifikasi hari yang benar5. Mengidentifikasi bulan yang benar6. Mengidentifikasi tahun yang benar7. Mengidentifikasi musim yang benar
Skala :1 : Tidak pernah ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan
Cognitive ability1. Komunikasi yang jelas sewajarnya untuk umur
dan kemampuan2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian
dan situasi3. Memperhatikan4. Konsentrasi5. Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru7. Memproses informasi8. Membuat keputusan penting
Skala :1 : Sangat berkompromi2 : Pada intinya berkompromi3 : Sedang berkompromi4 : Sedikit berkompromi5 : Tidak berkompromi
18.Fokuskan diskusi pada perasaan saat itu, lebih dari isi halusinasi19.Sediakan pengobatan rutin antipsikotik dan antianxiety20.Sediakan pendidikan pengobatan untuk pasien dan significant
other21.Monitor pasienuntuk efek samping pengobatan dan efek
terapeutiknyang diinginkan22.Sediakan keamanan dan kenyamanan pasient yang orang lain
pada saat pasien tidak mampu mengontrol tingkah laku23.Hentikan atau turunkan pengobatan yang mungkin menyebabkan
halusinasi24.Sediakan pendidikan tentang penyakit pada pasienjika halusinasi
disebabkan oleh penyakit (misalnya delirium, schizophrenia dan depresi)
25.Didik keluarga tentang cara untuk cara untuk mengatasi pasien yang mengalami halusinasi
26.Monitor kemampuan merawat diri27.Bantu perawatan diri jika diperlukan28.Monitor status fisik pasien 29.Sediakan istirahat yang cukup dan nutrisi30.Libatkan pasien dalam aktivitas berdasarkan realita yang
mungkin mengalihkan dari halusinasi
Cognitive stimulation1. Konsultasikan dengan keluarga untuk membangun dasar
kognitif klien2. Informasikan pada pasien mengenai kejadian yang tidak
mengancam baru-baru ini3. Tawarkan stimulasi lingkungan melalui kontak dengan
personel yang bervariasi4. Munculkan perubahan secara berangsur5. Sediakan kalender6. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran pasien terakhir
yang diekspresikan7. Bicara pada pasien8. Sediakan rencana stimulasi persepsi9. Gunakan tv, radio, atau music sebagai bagian dari program
stimulasi10. Ijinkan periode istirahat11. Tempatkan objek familiar dan foto dilingkungan pasien12. Gunakan pengulangan untuk menyampaikan materi baru13. Metode bervariasi dalam menyampaikan materi14. Gunakan alat bantu memori: ceklist, jadwal dan pengumuman15. Kuatkan atau ulangi informasi16. Sampaikan informasi sedikit dan konkrit17. Minta pasien untuk mengulang informasi18. Gunakan sentuhan terapeutik19. Sediakan komunikasi verbal dan instruksi tertulis
Environmental management1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tinga
fungsi fisik dan cogniti dan riwayat tingkah laku masa lalu3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan 5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur 6. jika tepat7. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara yang
tepat8. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan
cara yang tepat9. Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat10. Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau11. Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan12. Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman13. Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat14. Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu
panas, atau kipas angin15. Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkan16. Batasi pengunjung
Reality orientation1. Penggunaan pendekatan yang konsisten pada saat interaksi
dengan pasien dan merefleksikan kebutuhan utama dan kemampuan pasien
2. Informasika kepada pasien tentang orang, tempat dan waktu3. Hindari frustasi pasien dengan pertanyaan tentang orientasi
yang membingungkan yang tidak dapat dijawabsediakan lingkungan fisik yang konsisten dan rutinitas harian
4. Sediakan akses bagi objek yang familiar5. Hindari situasi yang tidak familiar6. Siapkan pasien untuk perubahan yang akan datangpada
rutinitas yang bias dilakukan dan perubahan pada lingkungan sebelum terjadi
7. Sediakan pemberi perawatan yang familiar dengan pasien8. Sediakan objek yang mensimbolkan identitas gender
9. Dukung penggunaan alat yang dapat meningkatkan input sensori (missal kacamata, alat bantu dengar)
10. Sediakan istirahat tidur yang adekuat11. Sediakan akses untuk kabar kejadian terbaru12. Dekati pasien dari depan dengan pelan13. Sapa klien dengan namanya saat interaksi14. Unakan pendekatan kalem dan tidak terburu buru pada saat
berinteraksi dengan pasien15. Bicara dengan pasien dengan perilaku yang pealn dengan
volume yang tepat16. Ulangi verbalisasi jika diperlukan17. Beri perintah sederhana pada suatu waktu18. Libatkan pasien dalam hal aktifitas yang konkret misal ADLs19. Libatkan pasien pada grup20. Monitor untuk perubahan sensasi dan orientasi
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(NOC)
INTERVENSI KEPERAWATAN(NIC)
2. Resiko kekerasan terhadap diri sendiri b.d kerusakan kognisi persepsual,ide bunuh diri, riwayat percobaan bunuh diri multiple, rencana bunuh diri, status emotional, petunjuk verbal(bicara
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …x 24 jam diharapkan klien mampu mengontrol diri dan perilaku kekerasan tidak terjadi dengan kriteria hasil :Impulse Control (1405):
1. Mampu mengidentifikasi perilaku emosi2. Mampu mengidentifikasi perasaan yang
mendorong kearah kekerasan3. Mampu mengidentifikasi konsekuensi dari
Emotional support 1. Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosi2. Dukung penggunaan mekanisme yang tepat3. Bantu pasien mengenali perasaannya seperti cemas, marah atau
kesedihan4. Mendengarkan ungkapan perasaaan klien dan menanamkan
kepercayaan5. Diskusikan konsekuensi dari tidak menghadapi rasa bersalah
kematian, lebih baik tanpa diriku, menanyakan dosis obat yang mematikan), kesehatan mental(psikosis, gangguan personalitas berat penyalahgunaan alkohol), konflik hubungan interpersonal, latar belakang keluarga.
perilaku kekerasan terhadap diri dan orang lain4. Mampu menghindari situasi dan lingkungan yang
beresiko menimbulkan perilaku kekerasan5. Menyatakan secara lisan mampu mengendalikan
emosi6. Mempertahankan pengendalian diri tanpa adanya
pengawasan
Skala penilaian1 : Tidak pernah ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan
Risk detection:1. Mengenali tanda dan gejala yang menandai adanya
resiko mencederai diri2. Mengidentifikasi potenzia resiko kesehatan3. Mencari validasi dari resiko yang dirasakan4. Memperoleh pengetahuan dari riwayat keluargaSkala:
1 : Tidak pernah ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan
Distorted Thought Control (1403):
dan malu6. Fasilitasi pasien untuk mengidentifikasi pola respon yang biasa
dilakukan pada saat mengatasi rasa takut7. Sediakan dukungan selama penolakan, marah tawar menawar
dan fase penerimaan dari berduka8. Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan kegusaran klien9. Dukung pembicaraan atau biarkan pasien menangis sebagai alat
untuk menurunkan emosi10. Temani klien dan sediakan jaminan keamanan selama periode
cemas11. Sediakan bantuan dalam membuat keputusan12. Turunkan kebutuhan dalam fungsi kognisi pada saat pasien
sakit atau lelah13. Rujuk konseling dengan cara yang tepat
Environmental management1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat
fungsi fisik dan cognitif dan riwayat tingkah laku masa lalu3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan 5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur jika
tepat6. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara yang
tepat7. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan
cara yang tepat8. Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat9. Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau
1. Klien mampu mengenal halusinasi2. Klien mampu mengendalikan halusinasi 3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari halusinasi4. Klien mampu menggambarkan isi dari halusinasi5. Klien melaporkan penurunan halusinasi6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari realita7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang lainSkala penilaian:1 : Tidak pernah ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan
10. Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan11. Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman12. Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat13. Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu
panas, atau kipas angin14. Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkanActivity Therapy
1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi aktivitas
2. Ajak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah aktivitas
3. Ajak pasien untuk mengenal aktivitas yang disenangi4. Identifikasi adanya penurunan minat pada saat beraktivitas5. Ajak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktivitas kelompok6. Berikan terapi yang tidak berkompetisi dan aktif7. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktifitas 8. Bantu pasien membuat jadwal periode yang spesifik dalam
hal aktivitas9. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan
otot10. Bantu dalam aktifitas fisik teratur 11. Berikan reinforcement positif atas apa yang telah dicapai
pasien12. Monitor keadaan respon emosional, fisik, social, dan
spiritual terhadap aktivitas yang dilakukan
Medication administration (2300):
1. Mengembangkan dan menggunakan lingkungan yang memaksimalkan administrasi aman dan efisien obat
2. Ikuti lima hak administrasi pengobatan3. Verifikasi urutan resep atau obat sebelum memberikan
obat4. Memantau kemungkinan alergi obat, interaksi, dan
kontraindikasi5. Catatan alergi pasien sebelum pengiriman setiap obat
dan obat terus, sesuai6. Pastikan bahwa hipnotik, narkotika, dan antibiotik baik
dihentikan atau mengatur kembali pembaharuan tanggal mereka
7. Catatan tanggal kedaluwarsa pada wadah obat8. Siapkan obat menggunakan peralatan dan teknik yang
tepat untuk pemberian obat9. Batasi pemberian obat tidak diberi label dengan benar10. Memonitor tanda-tanda vital dan nilai-nilai laboratorium
sebelum pemberian obat, sesuai11. Membantu pasien dalam minum obat12. Berikan obat menggunakan teknik dan rute yang tepat13. Anjurkan pasien dan keluarga tentang tindakan yang
diharapkan dan efek samping obat14. Memantau pasien untuk efek terapi obat15. Memantau pasien untuk efek samping, toksisitas, dan
interaksi obat diberikan16. Dokumen administrasi pengobatan dan respon pasien,
sesuai dengan protokol lembaga
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(NOC)
INTERVENSI KEPERAWATAN(NIC)
3. Isolasi sosial b.d perubahan status mental, tidak mampu dalam memuaskan hubungan pribadi, nilai social tidak diterima, perilaku social tidak diterima, sumber personal tidak adekuat, keterkaitan imatur, perubahan penampilan fisik, perubahan keadaan sejahtera
Klien diharapkan mampu bersosialisasi dengan optimalSetelah dilakukan intervensi selama x pertemuan interaksi social optimal dengan kreteri hasil :Family Environment Internal (2601)
1. Ikut serta dalam kegiatan bersama keluarga2. Pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga3. mampu menerima kunjungan dari teman atau
anggota keluarga4. Saling mendukung dengan anggota keluarga
Skala penilaian1 : Tidak ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan
Social Interaction skills 1. Kerjasama 2. Sensitive 3. Kemampuan untuk berhubungan dengan orang
lain 4. Kemampuan untuk menjalin hubungan dengan
orang lain 5. Kehangatan 6. Kemampuan untuk bersikap relaks
Socialization enhancement1. Dukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan yang
telah terbina2. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan3. Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunyai
ketertarikan dan tujuan yang sama4. Dukung aktifitas sosial dan komunitas5. Dukung pasien untuk mau berbagi masalah yang dimiliki
dengan orang lain6. Dukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien paa
orang lain. 7. Dukung ketertarikan baru secara menyeluruh8. Dukung menghormati orang lain9. Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau program
dimana memahami transaksi dapat ditingkatkan dengan tepat10. Beri umpan balik dari kemajuan dalam perawatan mengenai
penampilan personal atau aktivitas lain11. Bantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan
dan batasan dalam berkomunikasi dengan orang lain12. Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan
keterampilan dan teknik komunikasi13. Sediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan
cara yang tepat14. Mengkonfrontasi mengenai kerusakan penilaian oleh pasien 15. Beri umpan balik pada saat pasien mampu memahami hal
yang lain
Dengan skala :1. Tidak pernah2. Terbatas3. Kadang-kadang4. Sering 5. Selalu
Activity therapy1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi
aktivitas2. Ajak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah
aktivitas3. Ajak pasien untuk mengenal aktivitas yang disenangi4. Identifikasi adanya penurunan minat pada saat beraktivitas5. Ajak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktivitas kelompok6. Berikan terapi yang tidak berkompetisi dan aktif7. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktifitas 8. Bantu pasien membuat jadwal periode yang spesifik dalam
hal aktivitas9. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan
otot10. Bantu dalam aktifitas fisik teratur 11. Berikan reinforcement positif atas apa yang telah dicapai
pasien12. Monitor keadaan respon emosional, fisik, social, dan
spiritual terhadap aktivitas yang dilakukanBehavior modification:
1. Bantu pasien mengidentifikasi masalah dari kurangnya ketrampilan sosial.
2. Dukung pasien untuk memverbalisasikan perasaannya berkaitan dengan masalah interpersonal.
3. Bantu pasien mengidentifikasi hasil yang diinginkan dalam hubungan interpersonal atau situasi yang problematik.
4. Bantu pasien mengidentifikasi kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari hubungan interpersonal/ sosialnya.
5. Identifikasi ketrampilan sosial yang spesifik yang akan menjadi fokus training.
6. Bantu pasien mengidentifikasi step tingkah laku untuk mencapai ketrampilan sosial.
7. Sediakan model yang menunjukkan step tingkah laku dalam konteks situasi yang berarti bagi pasien.
8. Bantu pasien bermain peran dalam step tingkah laku.
9. Sediakan umpan balik (penghargaan atau reward) bagi pasien jika pasien mampu menunjukkan ketrampilan sosial yang ditargetkan.
10. Didik orang lain yang signifikan bagi pasien (keluarga, grup, pimpinan) dengan cara yang tepat mengenai tujuan dan proses training ketrampilan sosial.
11. Libatkan orang lain yang signifikan bagi pasien dalam session trai ning ketrampilan sosial (bermain peran) dengan pasien, dengan cara yang tepat.
12. Sediakan umpan balik untuk pasien dan orang lain yang signifikan tentang ketepatan dari respon sosial dalam situasi training.
13. Dukung pasien dan orang lain yang signifikan untuk mengevaluasi hasil dari interaksi sosial, memberikan reward pada diri sendiri untuk hasil yang positif dan penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari yang diharapkan.
Mood management1. Menentukan apakah pasien saat ini berada pada resiko
keamanan pada diri atau orang lain2. Memulai tindakan pencegahan yang dibutuhkan untuk
mengamankan pasien atau orang lain dari bahaya kerusakan fisik
3. Monitor kemampuan perawatan diri4. Monitor asupan cairan dan nutrisi5. Bantu pasien untuk memelihara hidrasi yang adekuat 6. Monitor status fisik dari pasien7. Monitor dan mengatur tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien 8. Bantu pasien dalam memelihara siklus normal dari
tidur/bangun9. Sediakan kesempatan untuk aktivitas fisik10. Monitor fungsi cogniti11. Bantu pasien dalam menaidetifikasi pemicu dari moodnya
yang terganggu12. Dukung pasien dengan cara yang tepat untuk mengambil
peran aktif dalam penanganan dan rehabilitasi13. Bantu mengidentifikasi sumber yang tersedia dan kekuatamn
pribadi 14. Ajarkan koping baru keterampilan pemecahan masalah15. Sediakan restrukturisasi kognitif yang tepat16. Bantu pasien untuk secara sadar memonitor perasaan
NO
DAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(NOC)
INTERVENSI KEPERAWATAN(NIC)
4. Gangguan pola tidur b.d ketidak nyamanan psikologis yang lama, pola aktifitas sehari, tempramen, tidur yang sehat tidak adekuat, perubahan frekuensi dan jadwal tidur, depresi, sendirian, berduka, takut, cemas, lelah, bosan, antisipasi.
Setelah dilakukan intervensi selama x pertemuan klien dapat tidur dengan adekuat dengan kreteri hasil :Sleep (0004)
1. Jam tidur teramati2. pola tidur3. kualitas tidur4. efisiensi tidur (perbandingan waktu tidur atau
total waktu mencoba tidur)5. gangguan tidur6. rutinitas tidur7. tidur sesuai untuk usia8. terjaga dalam waktu yang tepat9. EEG dalam rentang yang diharapkan10. vital sign dalam rentang yang diharakan
Skala penilaian1 : Sangat berkompromi2 : Pada intinya berkompromi3 : Sedang berkompromi4 : Sedikit berkompromi5 : Tidak berkompromi
Sleep enhancement1. tentukan pola tidur atau aktifitas klien2. perkiraan siklus kebiasaan bangun
atau tidur klien dalam rencana perawatan3. tentukan pengaruh penggunaan obat
pada pola tidur4. monitor atau catat pola tidur dan
jumlah waktu tidur5. atur lingkungan yang nyaman6. fasilitasi pemeliharaan kebiasaan tidur
rutin, isyarat sebelum tidurdan barang-barang yang sudah lasim
7. atur jadwal pengobatan untuk membantu siklus tidur atau bangunpasien
8. atur siklus lingkungan untuk mempertahankan siklus siang malam yang normal
9. Bantu klien mengurangi tingkat stress sebelum tidur
10. diskusikan dengan klien dan keluarga mengenai ukuran kenyamanan teknik meningkatkan waktu tidur dan perubahan gaya hidp yang dapat mempengaruhi tidur yang optimal
Rest:1. Jumlah istirahat2. Pola istirahat3. Kualitas istirahat4. Secara fisik baik5. Secara mental baik6. Merasa remaja setelah istirahat
Skala :1. Sangat berkompromi2. Pada intinya berkompromi3. Sedang berkompromi4. Sedikit berkompromi5. Tidak berkompromi
Anxiety control :1. Monitor intensitas cemas2. Membuang tanda cemas3. Menurunkan stimulus lingkungan saat muncul
kecemasan4. Mencari informasi untuk mneurunkan cemas5. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan
cemas6. Memelihara hubungan7. Memelihara konsentrasi8. Melaporkan tidak ada penyimpangan persepsi
sensory9. Tidak ada perilaku yang menunjukkan kecemasan
Environmental management : comfort1. Batasi pengunjung 2. Pilih teman sekamar dengan memperhatikan
lingkungan jika memungkinkan3. Mencegah gangguan dan mempertimbangkan
periode istirahat4. Menyediakan kebersihan dan kenyamanan tempat
tidur5. Menjaga temperature ruangan untuk kenyamanan
klien6. Sediakan atau hilangkan selimut untuk
mendukung kenyamanan7. Lakukan penyesuaian pencahayaan untuk
kebutuhan aktifitas individu8. Kontrol atau cegah suara gaduh berlebih9. Fasilitasi kebersikan untuk kenyamanan individu10. Posisikan pasien pada facilita kenyamanan11. Monitor kulit, khususnya bagian badan atas atas
tekanan dan iritasi
Simple relaxation therapy:1. uraikan dasar pemikiran dari relaksasi dan
manfaat, batas dan jenis relakksasi yang tersedia2. tentukan apakah intervensi relaksasi dimasa lalu
telah dilakukan dan telah bermanfaat3. pertimbangkan kesediaan individu untuk
berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi4. sediakan uraian yang terperinci tentang
Skala :1 : Tidak ditunjukkan2 : Jarang ditunjukkan3 : Kadang ditunjukkan4 : Sering ditunjukkan5 : Selalu ditunjukkan
intervensi relaksasi5. sediakan ketenangan, dan kenyamanan
temperatur6. instruksikan pasien untuk menggunakan posisi
yang nyaman saat tidur7. instruksikan pada pasien untuk santai dan
menikmati 8. gunakan suara yang pelan dan lambat 9. demonstrasikan teknik relaksasi pada pasien10. ulangi demonstrasi teknik relaksasi11. mengantisipasi kebutuhan dan penggunaan dari
relaksasi12. evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap
terapi relaksasi
5 Defisit perawatan diri mandi/kebersihan Faktor yang berhubungan (NANDA) :1. kurang atau penurunan motivasi2. lemah atau lelah3. cemas berat4. tidak mampu merasakan bagian
tubuh5. kerusakan kognisi atau perceptual6. nyeri7. kerusakan neurovaskuler8. kerusakan musculoskeletal9. hambatan lingkungan
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. Kriteria hasil:Self care : activity daily living (ADL)
1. makan2. berpakaian3. toileting4. mandi5. berhias6. kebersihan7. kebersihan mulut8. penampilan
Skala
Self care assistance : bathing/hygiene1. monitor kemampuan klien melakukan perawatan diri
secara mandiri2. identifikasi bersama klien hambatan yang dialami
dalam perawatan diria. Fisik : adanya keterbatasan gerak/aktifitas,
penyakit fisik, kelemahan,dllb. Intelektual: penolakanc. Emosi : kondisi labil, akut/kronisd. Social : ketidakmampuan klien mengendalikan
perilaku3. Diskusikan bersama klien keuntungan/manfaat
kebersihan diri4. Bantu klien menentukan tindakan untuk
Defisit perawatan diri : berpakaian/berhias Faktor yang berhubungan (NANDA) :1. kurang atau penurunan motivasi2. lemah atau lelah3. cemas berat4. tidak nyaman5. kerusakan kognisi atau perceptual6. nyeri7. kerusakan neurovaskuler8. kerusakan musculoskeletal9. hambatan lingkungan
1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan
self-care : bathing1. pasien menyebutkan manfaat kebersihan diri 2. pasien bersedia mandi3. menyiapkan perlengkapan mandi4. mengatur suhu air5. mandi di kamar mandi6. membersihkan badan7. mengeringkan badanSkala
1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan
Self care : Hygiene1. mencuci tangan2. menggunakan deodorant3. membersihkan area perineal4. membersihkan telinga5. membersihkan hidung6. perawatan kebersihan mulutSkala
mandi/kebersihan diri5. sediakan peralatan mandi, sabun, sampo, handuk,
sikat gigi, pasta gigi, air yang cukup6. berikan bantuan sampai klien dapat mandiri dalam
perawatan dirinya7. evaluasi perasaan klien setelah mandi8. berikan reinforcemen terhadap kemajuan klien
dalam melakukan kebersihan diri.
Defisit perawatan diri toiletingFaktor yang berhubungan (NANDA) :1. kurang atau penurunan motivasi2. lemah atau lelah
1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. Kriteria hasil:Self care : activity daily living (ADL)
1. makan2. berpakaian3. toileting4. mandi5. berhias6. kebersihan7. kebersihan mulut8. penampilanSkala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan
Self care : Dressing1. memilih pakaian2. mengambil pakaian3. memakai pakaian
Self care assistance : grooming/dressing1. monitor kemampuan klien dalam berpakaian dan
berhias2. identifikasi adanya kemunduran sensori, kognitif
dan psikomotor yang menyebabkan klien mempunyai kesulitan dalam berpakaian dan berhias
3. diskusikan dengan klien kemungkinan adanya hambatan dalam berpakaian dan berhias
4. gunakan komunikasi/instruksi yang mudah dimengerti klien untuk mengakomodasi keterbatasan kognitif klien
5. sediakan baju bersih dan sisir, jika mungkin bedak, parfum,dsb
6. dorong klien untuk mengenakan baju sendiri dan memasang kancing dengan benar
7. berikan bantuan kepada klien jika perlu8. evaluas perasaan klien setelah berpakaian dan
berhias9. berikan reinforcement atas keberhasilan klien
berpakaian dan berhias
3. cemas berat4. kerusakan status mobilitas5. kerusakan kognisi atau perceptual6. nyeri7. kerusakan neuromuskuler8. kerusakan musculoskeletal9. hambatan lingkungan10. kerusakan kemampuan transfer
4. melepas pakaian5. mengkancingkan baju6. memakai sepatuSkala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan
Self care : Hygiene1. mencuci tangan2. menggunakan deodorant3. membersihkan area perineal4. membersihkan telinga5. membersihkan hidung6. perawatan kebersihan mulutSkala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan
Self care: Grooming1. mencuci rambut/sampo2. menyisir rambut3. bercukur4. mengenakan rias5. menjaga jari/kuku6. menggunakan cermin
Skala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. Kriteria hasil:Self care : activity daily living (ADL)
1. makan2. berpakaian3. toileting4. mandi5. berhias6. kebersihan7. kebersihan mulut8. penampilanSkala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan
Self care : toileting1. merespon kandung kemih/keinginan BAK2. merespon keinginan BAB
Self care assistance toileting1. monitor kemampuan klien dalam pemenuhan
kebutuhan eliminasi2. kaji adanya kemunduran kemampuan klien ke
kamar mandi/toilet3. kaji keterbatasan klien dalam pemenuhan eliminasi4. diskusikan dengan klien keuntungan bab/bak
disembarang temapat5. diskusikan masaslah yang ditimbulkan bila bab/bak
disembarang tempat6. berikan instruksi yang singkat jelas dan mudah
dimengerti oleh klien7. Bantu klien untuk memutuskan/mengambil alat
bantu yang diperlukan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasinya
8. sediakan alat bantu (pispot, urinal,dsb) di kamar klien
9. evaluasi perasaan klien10. berikan reinforcement terhadap kebersihan klien
menentukan pilihan yang tepat dalam pemenuhan eliminasinya
3. klien memutuskan untuk bab/bak di kamar mandi4. melepas pakaian5. memposisikan diri di kamar mandi6. mengosongkan kandung kemih/bowel7. membersihkan diri setelah BAB/BAK8. mengenakan pakaian
Skala1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. Kriteria hasil:Self care : activity daily living (ADL)
1. makan2. berpakaian3. toileting4. mandi5. berhias6. kebersihan7. kebersihan mulut8. penampilanSkala1 = tergantung pada bantuan
Self care assistance : feeding1. monitor kemampuan klien makan2. identifikasi bersama klien factor-faktor penyebab
klien tidak mau makan3. identitas adanya hambatan makan4. diskusikan dengan klien fungsi makanan bagi
kebersihan5. diskusikan dengan klien akibat kurang/tidak mau
makan6. bantu klien memutuskan untuk makan7. Bantu kebersihan mulut sebelum memulai makan8. ajak klien makan bersama di ruang makan9. jaga temperature/suhu makanan10. berikan bantuan makan sesuai kondisi klien11. tempatkan klien pada posisi makan yang nyaman12. catat intake makanan sesuai kebutuhan13. evaluasi perasaan klien setelah makan14. berikan reinforcement terhadap kemajuan klien.
2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan
Self care : eating1. menyiapkan makanan2. menggunakan alat-alat makan3. menata makanan di alat makan4. menyiapkan minum di cangkir/gelas5. makan dengan tangan dan alat makan/sendok6. minum dengan cangkir/gelas7. mengunyah/menelan makanan Skala
1 = tergantung pada bantuan2 = sering tergantung pada bantuan3 = kadang-kadang tergantung bantuan4 = jarang tergantung bantuan5 = tidak tergantung bantuan
6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan psikologi (psikosis, kurang stimulus), perbedaan kebudayaan, penurunan sirkulasi ke otak, hambatan fisik, kelainan anatomi, tumor otak, perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur, efek samping obat, keterbatasan lingkungan, ketidakhadiran orang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. X 24 jam diharapkan klien mampu berkomunikasi verbal yang baik dengan orang lain dengan indikatorCommunication Ability
1. Menggunakan bahasa tertulis 2. Menggunakan bahasa lisan 3. Menggunakan bahasa isyarat 4. Menggunakan bahasa tubuh 5. Membalas pesan langsung dengn
tepat
Communication Enhanchement : speech 1. Ajak pasien untuk berkomunikasi2. Libatkan keluarga pasien untuk berkomunikasi3. Biarkan pasien untuk mendengarkan pembicaraan secara teratur4. Berikan pengingat secara lisan5. Bukalah satu percakapan yang sederhana6. Dengarkan pada saat pasien bicara7. Gunakan kata kata yang mudah dan kalimat pendek pada saat
berkomunokasi8. Batasi diri untuk tidak bicara dengan menggunakan kata kata
yang keras pada pasien
tedekat, perubahan persepsi, kurang informasi, stress, perubahan konsep diri atau harga diri, kondisi fisiologis, perubahan system saraf pusat, kelemahan system muskulosskeletal, konmdisi emosional.
Dengan skala :1. Tidak pernah2. Terbatas3. Kadang-kadang4. Sering 5. Selalu
Cognitive ability1. Komunikasi yang jelas sewajarnya
untuk umur dan kemampuan2. Mendemonstrasikan control terhadap
kejadian dan situasi3. Memperhatikan4. Konsentrasi5. Mendemonstrasikan ingatan pendek
atau segera6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru7. Memproses informasi8. Membuat keputusan pentingSkala :1 : Sangat berkompromi2 : Pada intinya berkompromi3 : Sedang berkompromi4 : Sedikit berkompromi5 : Tidak berkompromi
Communication : receptive ability1. Menginterpretasikan bahasa tulisan2. Menginterpretasikan bahasa lisan3. Menginterpretasikan gambar
9. Gunakan gambar gambar apabila perlu10. Gunakan bahasa tubuh untuk mendukung11. Latih pasien untuk mengulang kata katanya12. Berikan pujian atas usaha pasien13. Gunakan percakapan yang menarik bagi pasienActive listening
1. Buat tujuan yang jelas saat interaksi2. Tunjukkan ketertarikan pada pasien3. Dukung ekspresi pereasaan4. Berfkus secara total pada interaksi dengan menekan
persangkaan, bias, asumsi, asyik dengan asumsi pribadi dan distraksi lain
5. Berhati-hati dengan kondisi fisik menunjukkan yang pesan nonverbal
6. Dengarkan pesan tersembunyi yang tidak nampak saat percakapan
7. Hati-hatilah terhadapkata-kata yang dihindari seperti juga pesan nonverbal yang mengikuti kata yang diekspresikan
8. Identifikasi tema yang dominan9. Tentukan arti dari pesan dengan merefleksikan pada tingkah
laku pengalaman masa lalu dan situasi saat ini10. Identifikasi waktu respon yang merefleksikan pemahaman dari
pesan yang diterima11. Klarifikasi pesan melalui pertanyaan dan umpan balik12. Periksa atau buktikan pemahaman dari pesan13. Gunakan tahap-tahap dari interaksi untuk menemukan arti dari
tingkah laku14. Hindari ambata untuk mendengar aktif .
Anxiety reduction
4. Menginterpretasikan tanda bahasa5. Menginterpretasikan bahasa
nonverbal6. Mengakui adanya pesan diterima
Skala :1 : Sangat berkompromi2 : Pada intinya berkompromi3 : Sedang berkompromi4 : Sedikit berkompromi5 : Tidak berkompromi
1. Gunakan pendekatan yang kalemdan memberikan jaminan2. Jelaskan tingkah laku pasien yang diharapkan3. Jelaskan semua prosedur meliputi sensasi yang mungkin dialami
selama prosedur4. Pahami perspektif pasien atau situasi yang penuh stres5. Sediakan informasi factual tentang diagnosis penanganan dan
prognosis6. Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan
rasa takut7. Dukung pasien untuk menemani, dengan cara yang tepat8. Sediakan objek yang menandakan keamanan9. Beriakn neck rub dengan cara yang tepat10. Dukung aktivitas yang tidak kompetitif dengan cara yang teapt11. Jagalah alat penanganan jauh dari penanganan12. Dengarkan dengan penuh perhatian13. Kuatkan tinga laku dengan cara yang tepat14. Ciptakan atmosfer untuk memfasilitasi rasa percaya15. Dukung verbalisasi dari perasaan, persepsi, dan rasa takut16. Identifikasi kapan saat tinga cemas deruba17. Sediakan aktivitas diversional untuk menurunkan ketegangan18. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan
cemas19. Control stimuli, dengan cara yang teapt untuk kebutuhan pasien20. Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara yang
tepat21. Bantu pasien untuk menjelaskan deskripsi relistik tentang
kejadian yang akan dialami22. Tentukan kemampuan pasien untuk mengambil keputusan23. Berikan pengobatan untuk menurunkan kecemasan dengan cara
yang tepatMendengar Aktif + Fasilitasi Proses Belajar (Active Listening + Learning Facilitation)1. Atur tujuan komunikasi yang jelas dan realistis sesuai dengan
kemampuan yang sudah dicapai klien.1. Pertahankan postur terbuka saat berkomunikasi.2. Dengarkan pembicaraan klien dengan penuh perhatian.3. Catat adanya fight of ideas, reming, sirkumtansial, asosiasi
longgar, inkoherensi, ekolalia, blocking, neoligisme, dan logore.4. Monitor pesan non verbal klien5. Fokuskan pembicaraan pada satu topik yang konkrit. Gunakan
teknik fokusing.6. Anjurkan/dorong klien untuk berkonsentrasi pada topik
pembicaraan.7. Gunakan bahasa yang familiar dan mudah dimengerti.8. Koreksi interpretasi yang salah terhadap informasi/pesan
klarifikasi dan validasi.9. Beri kesempatan kepada klien untuk bertanya. Jawab
pertanyaan dengan singkat, jelas dan tepat.10. Dukung klien mengungkapkan/ mengekspresikan perasaannya.11. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan klien.
7 Kurang Pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
Johnson Marion, dkk, 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby
Keliat, budi A. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC : Jakarta
Mccloskey & Bulechek, 1996. Nursing Intervention Classification (NIC)
Nurjanah, Intansari, 2004. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Mocomedia :
Yogyakarta
Santosa, Budi. 2005. Diagnosis Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi, Nursing
Intervention
Stuart GW, Sundeen, 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. EGC : Jakarta
Pathway
Etiologi Faktor biologis Faktor psikologis Sosila budaya
Perasaan tidak aman
Gangguan persepsi sensorik : halusinasi
Ketidakefektifan mekanisme koping
Stress/depresi
halusinasiPerilaku merusak diri
Isolasi sosial
Gangguan pola tidur
Resiko perilaku kekerasan
Curiga ketakutan, kurang perhatian
Isolasi sosial
Deficit self care
Koping individu tidak efektif
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
Oleh :
NI KETUT LENTUTI ADNYANI
24.14.0659
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2015
ASUHAN KEPERAWATN JIWA PADA Ny. T DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG MATAHARI RSJD DR RM SOEDJARWADI
KLATEN
Oleh :
NI KETUT LENTUTI ADNYANI
24.14.0659
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2013
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATN JIWA PADA Ny. T DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG MATAHARI RSJD DR RM SOEDJARWADI
KLATEN
Klaten, Juli 2013
Mahasiswa,
Ni Ketut Lentuti Adnyani
Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
Suib, S.kep., Ns Suwarno, S.Kep., Ns,.M.Kes