LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUSDiposkan oleh Rizki Kurniadi

1. Defenisi

Diabetes mellitus adalah gangguan metabolik yang dikarakteristikkan oleh hiperglikemi, dan

diakibatkan dari kerusakan produksi insulin, sekresi, atau penggunaannya. (Sandra. M. Nettina, 2002)

2. Etiologi

Diabetes tipe I (IDDM, Insulin Dependent Diabetes Mellitus)

Faktor genetik : penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi mewarisi

suatu predisposisi/kecendrungan genetik kearah terjadinya diabetes tipe I.

Faktor immunologi : terdapat suatu respon otoimun yang merupakan repon abnormal dimana

antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang

dianggap seolah-olah jaringan asing.

Faktor lingkungan : virus/toksin dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi

sel beta.

Diabetes tipe II (NIDDM, Non- Insulin Dependent Diabetes Mellitus)

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada

diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses

terjadinya resistensi insulin selain itu terdapat pula faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan

dengan proses terjadinya diabetes tipe II. Faktor-faktor ini adalah :

Usia (resistensi insulin cendrung meningkat pada usia diatas 65 tahun)

Obesitas

Riwayat keluarga

Kelompok etnik

Gaya hidup

Merokok

( Brunner & Suddart, 2002)

3.   Patofisiologi

Faktor resiko:

  Toleransi glukosa terganggu (Intoleransi glukosa)

  Pola makan dan jenis makan (diet buruk)  Kurang aktivitas fisik  Faktor psikososial (isolasi diri, depresi  Pengambilan glukosa oleh jaringan tidak

efektif

           

                                               

Perubahan yang berhubungan

dengan penuaan:

  Penurunan fungsi pankreas  Penurunan kemampuan tubuh bereaksi

terhadap insulin  Perubahan sekresi insulin  Perubahan resistensi insulin  Penurunan kemampuan tubuh menyerap

karbohidrat (lean body mass)

Konsekuensi fungsional negatif:

  Kelelahan   Iritabilitas  Penurunan kemampuan  Poliuria  Polidipsi  Luka pada kulit yang lama sembuh  Pandangan kabur

 

  

4. Manifestasi Klinis

Dari pasien diabetes mellitus sensiri, hal yang sering menyebabkan pasien datang berobat

kedokter dan kemudian didiagnosa sebagai diabetes melitus ialah keluhan (Sarwono Waspadji, 1996)

  Poliuria

  Polidipsia

  Polifagia

  Berat badan menurun

  Kelainan kulit : gatal, bisul-bisul

  Kelebihan genekologis: keputihan

  Kesemutan, rasa baal

  Kelemahan tubuh

  Luka atau bisul-bisul yang tidak sembuh-sembuh

  Infeksi saluran kemih

  Visus menurun (Sarwono Waspadji, 1996)

5. Klasifikasi

a. Tipe I (IDDM) : pankreas memproduksi sedikit/tidak produksi insulin endogen dan harus diatasi

dengan injeksi insulin untuk mengontrol diabetes dan mencegah ketoasidosis

b. Tipe II (NIDDM) : penyakit yang diakibatkan dari defek pembuatan insulin dan pelepasan dari sel

beta, serta resistensi insulin pada jaringan perifer.

c. Diabetes gestasional

Awitan selama kehamilan, terjadi pada trimester ke 2 dan ke 3

Disebabkan oleh hormon yang disekresi plasenta dan menghambat kerja insulin

Faktor resiko : obesitas, usia diatas 30 tahun, riwayat diabetes dalam keluarga, pernah

melahirkan bayi yang besar > 4,5 Kg

Pemeriksaan screning (tes toleransi glukosa) harus dilakukan pada semua wanita hamil

dengan usia kehamilan 24-28 minggu.

d. Toleransi glukosa terganggu

Kadar glukosa darah diantara kadar normal dan kadar diabetes

Kerentanan terhadap penyakit aterosklerosis diatas normal

Komplikasi renal dan retina biasanya tidak signifikant

6. Komplikasi

a. Akut

Koma hipoglikemia

Ketoasidosis

Koma hiperosmolar non ketotik

b. Kronik

  Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar: pada jantung, pada tepi, pada otak

  Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil, retinopat diabetik, nefropati diabetik.

  Neuropati diabetik

  Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru, gingivitis, dan infeksi saluran kemih

  Kaki diabetik

(Arif Mansjoer, 1999)

 F. Pemeriksaan penunjang

Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji Diagnostik DM dilakukan

pada mereka yang menunjukkan gejala/tanda DM. Sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan

untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko DM. Pemeriksaan

penyaring dikerjakan pada

kelompok dengan salah satu resiko DM sbb: 

1.Usia > 45 tahun

2.Berat badan lebih, BBR > 110 % BB idaman atau IMT > 23 kg/m2

3.Hipertensi (>140/90 mmhg)

4.Riwayat DM dalam garis keturunan

5.Riwayat abortus berulang,melahirkan bayi cacat atau BB lahir > 4000 gr

6.Kolesterol HDL < 35 mg/dl atau trigliserida > 250 mg/dl.

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah

Sewaktu 2 jam sesudah makan (post prandial, pp). Bila hasilnya belum memastikan diagnosa DM,

kemudian diikuti dengan pemeriksaan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO). Untuk kelompok resiko

tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, perlu pemeriksaan penyaring ulangan setiap

tahun.

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)

  3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan, makan seperti biasa (karbohidrat cukup)

  Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan

  Puasa paling sedikit 8 jam, mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum air putih diperbolehkan.

  Diperiksa kadar glukosa darah puasa.

  Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak), dilarutkan dalam air 250 ml

dan diminum dalam waktu 5 menit.

  Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa.

  Selama proses pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

G.  Komplikasi

1.      Makroangiopati

         Pembuluh darah jantung

         Pembuluh darah tepi

         Pembuluh darah otak

2.      Mikroangiopati

         Pembuluh darah kapiler retina mata

         Pembuluh darah kapiler ginjal

3.      Neuropati

Contoh penyulit dengan mekanisme gabungan:

         Kardiopati: penyakit jantung koroner dan kardiomiopati

         Rentan infeksi, misalnya TB.Paru, gingivitis dan  infeksi saluran kemih

         Kaki diabetik

         Disfungsi ereksi

8. Penatalaksanaan MedikTujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas

insulin dan kadar glukosa darah dan upaya untuk mengurangi terjadinya

komplikasi vaskuler, serta neuropatik. Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes ; Diit Latihan Pemantauan Terapi (jika diperlukan) Pendidikan/penyuluhan tentang DM 

a. Penatalaksanaan DietPrinsip umum

Penatalaksanaan nutrisi pada penderita diabetes diarahkan untuk mencapai tujuan berikut ini :

Memberikan semua unsur makanan esensial (misalnya vitamin, mineral)

Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai

Memenuhi kebutuhan energi

Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar

glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis

Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat

Perencanaan makan

Komposisi

KH : 60-70%

Lemak : 20-25%

Protein : 10-15 %

Jumlah kalori yang disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi, umur, status akut dan

kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal.

Kolesterol < 300 mg/H, kandungan serat ± 25 gr/H

Konsumsi garam dibatasi ( ada hipertensi)

b. Latihan jasmani

Dianjurkan latihan jasmani teratur 3-4 kali tiap minggu selama ± 0,5 jam yang sifatnya sesuai

CRIPE ( continous, rytmical, interval, progresive, endurance training).

Continous

Latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus menerus tanpa berhenti. Contoh bila dipilih

joging 30 menit, maka selama 30 menit pasien melakukan joging tanpa istirahat.

Rythmical

Latihan olah raga  harus dipilih yang berirama, yaitu otot-otot berkontraksi dan rileksasi secara

teratur. Contoh jalan kaki : joging, lari, berenang, bersepeda, mendayung, main golf, tenis dan

badminton tidak memenuhi syarat karena banyak berhenti

Interval

Latihan dilakukan secara selang-seling antara gerak cepat dan lambat. Contoh jalan cepat diselingi

jalan lambat, joging diselingi jalan, dan sebagainya.

Progressive

Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari intensitas riogen sampai sedang hingga

mencapai 30-60 menit.

Sasaran heart rate : 75-85 %

Max heart rate      : 920 umur

Endurance Training

Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi seperti jalan ( jalan santai/cepat,

sesuai umur), joging, berenang dan bersepeda.

c. Terapi

Obat hipoglikemi oral (OHO)

Sulfonilurea

      Bekerja dengan cara:

       - menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan

       - menurunkan ambang sekresi insulin

       - menaikkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Biguanid

Menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai dibawah normal

Inhibitor α glukosidase : obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α

glukosidase didalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan

hiperglikemia pasca prandial.

  Insulin sensitizing agent : thoazolidinediones adalah golongan obat yang

      mempunyai efek farmakologi menaikkan sensetivitas insulin sehingga bisa 

      mengatasi masalah resistensi insulin dan berbagai masalah  akibat resistensi 

      insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.

Insulin

Indikasi pengunaan insulin pada NIDDM adalah

DM dengan berat badan menuruncepat/kurus

Ketoasidosis, asidosis laktat dan koma hiperosmolar

DM mengalami stres berat ( infeksi sistemik, operasi berat dan lain-lain)

DM dengan kehamilan / DM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosis maksimal atau ada

kontra indikasi dengan obat tersebut

d. Penyuluhan

  Penyuluhan untuk pencegahan primer : Kelompok resiko tinggi

Materi penyuluhan : Faktor-faktor yang berpengaruh pada timbulnya diabetes dan usaha untuk

mengurangi faktor resiko tersebut

  Penyuluhan untuk pencegahan skunder : Kelompok pasien diabetes terutama yang baru

Materi penyuluhan

-          Apa itu diabetes mellirus

-          Penatalaksanaan diabetes

-          Obat-obat untuk diabetes

-          Perencanaan makan

-          Diabetes dengan kegiatan jasmani/olah raga

              Materi penyuluhan tingkat lanjutan

-          Mengenai dan mencegah komplikasi akut DM

-          Penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain

-          Makan diluar rumah

-          Perencanaan untuk kegiatan-kegiatan khusus

-          Pemeliharaan/ perawatan kaki

  Penyuluhan untuk pencegahan tersier : Pasien diabetes yang sudah mengalami komplikasi

Materi penyuluhan

-          Maksud dan tujuan cara pengobatan pada komplikasi kronik diabetes

-          Upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan

-          Kesabaran dan ketangguhan untuk dapat menerima dan memanfaatkan keadaan dengan komplikasi

kronik

PANDUAN PRAKTIS  UNTUK DIET PENYAKIT DM

a. Makanan yang tidak dianjurkan untuk penderita DM

Makanan yang cepat terserap menjadi gula, spt: gula pasir, gula jawa, buah-buahan yang

diawetkan dengan gula, dodol, bolu,selai, kue-kue manis, permen, permen cokelat, biscuit, sirup, soft

drink, susu kental manis dan es krim.

b. Makanan yang dianjurkan

Makanan yang nengandung karbohidrat dan tinggi serat dan tidak terlalu halus, spt: roti biji

gandum, ubi jalar, kentang, talas, biscuit berserat, sayur-sayuran, kacang-kacangan, dan buah-

buahan segar.

c. Sumber serat dari sayur-sayuran

Kembang kol, tauge, ketimun, rebung, jamur segar, seledri, kangkung, pepaya muda, labu

siam, selada, gambas, lobak, cabai hijau besar, labu, terong, tomat dan sawi.

d. Buah-buahan yang dianjurkan

Buah-buahan yang kurang manis, spt: pepaya, kedondong, salak, pisang, apel.

e. Buah-buahan yang dihindari/dibatasi, spt :

            Sawo, nenas, rambutan, durian, nangka, anggur.

Contoh Menu Berdasarkan Daftar Bahan Makanan Penukar

KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN DALAM PENUKAR DIET 1700 KALORI

SEHARI(P)

PAGI(P)

SIANG(P)

SORE(P)

SNACK(P)

       Nasi/Penukar       Ikan/Penukar       Daging/Penukar       Tempe/Penukar       Sayuran A       Sayuran B       Buah/Penukar       Minyak/Penukar

5213S244

1-1-S---

21-1

112

21-1S112

---

--2-

Ket : S = Sekehendak

CONTOH MENU DM 1700 KALORI

Waktu Bhn Makanan  Penukar Kebutuhan Bahan Contoh Menu

PAGI RotiMargarinTelur

2 iris½ sdm1 btr

Roti panggangMargarinTelur rebusTeh panas

10.00 Pisang 1 buah PisangSIANG Nasi

UdangTahuMinyakSayuranKelapaJeruk

11/2 gelas5 ekor1 potong½ sdm1 gelas5 sdm1 buah

NasiOseng-osengUdang,tahu,cabe ijoUrap sayuran

Jeruk16.00 Duku 16 buah DukuMALAM Nasi

AyamKacang merahSayuranMinyakApel Malang

11/2 gelas1 potong2 sdm1 gelas½ sdm1 buah

NasiSop ayam + Kacang merahTumis sayuran

Apel

Sumber : *  Practice guidelines for medical nutrition therapy provided by dietition for persons with NIDDM. J Am Diet

Assoc. 1995.

         PB PERKENI, 1993: Konsensus pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia

Anjuran gizi seimbang pada penderita Diabetes

1.      Makanlah aneka ragam makanan.

2.      Makanlah makanan untuk memenuhi kecukupan energi (capai dan pertahankan berat badan normal).

3.      Makanlah makanan sumber karbohidrat, sebagian dari kebutuhan energi (pilih karbohidrat kompleks

dan serat, batasi karbohidrat sederhana)

4.      Batasi konsumsi lemak, minyak dan santan sampai seperempat kecukupan energi.

5.      Gunakan garam beryodium (gunakan garam secukupnya saja).

6.      Makanlah makanan sumber zat besi (Fe)

7.      Berikan ASI saja pada bayi sampai umur 4 bulan

8.      Biasakan makan pagi

9.      Minumlah air bersih, aman dan cukup jumlahnya

10.  Lakukan kegiatan fisik dan jasmani secara teratur

11.  Hindari minuman beralkohol

12.  Makan makanan yang aman bagi kesehatan

13.  Bacalah label pada makanan yang dikemas

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian pasien diabetes mellitus harus berfokus pada hipoglikemia dan hiperglikemia. Luka

pada kulit dan ketrampilan perawatan mandiri diabetes serta tindakan untuk mencegah komplikasi

jangka panjang.

Pengkajian dilakukan untuk mendeteksi hipoglikemia dan hiperglikemia disertai pemantauan

glukosa kapiler yang sering (biasanya diinstruksikan dokter sebelum jam-jam makan serta pada saat

akan tidur malam). Pengkajian kulit yang cermat, khususnya pada daerah-daerah yang menonjol dan

pada ekstremitas bawah, merupakan tindakan yang penting. Pengkajian ini dilakukan untuk

memeriksa apakah kulit pasien kering, pecah-pecah, terluka dan kemerahan. Kepada pasien

ditanyakan tentang gejala neuropati, seperti: perasaan kesemutan dsn nyeri atau pati rasa pada kaki.

Pengkajian terhadap ketrampilan perawatan diri / mandiri diabetes dilakukan sedini mungkin

untuk menentukan apakah pasien memerlukan pengajaran lebih lanjut tentang penyakit diabetes.

Pengetahuan tentang diet dapat dikaji dengan bantuan ahli gizi dengan bertanya langsung atau

meninjau  pilihan pasien terhadap menu, tanda-tanda, penanganan dan pencegahan keadaan

hipoglikemia serta hiperglikemia harus ditanyakan pada pasien. Pengetahuan pasien tentang faktor

resiko penyakit makrovaskuler, yang mencakup hipertensi, peningkatan kadar lemak darah, dan

kebiasaan merokok, perlu dikaji.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan 

    nutrisi yang tidak adekuat, masukan dibatasi.

2  Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolik, insufisiensi insulin, 

    peningkatan kebutuhan energi.

3. Perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek obat, xerostomia, 

    kesulitan mengunyah, perubahan pengecapan, oral hygiene tidak adekuat, gigi  

    rusak atau hilang.

4, Kurang pengetahuan tentang masalah dan penanganan penyakit berhubungan 

    dengan kurang mendapat informasi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 1: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi

yang tidak adekuat.

Tujuan keperawatan: Menjamin masukan nutrisi yang adekuat.

Intervensi Rasional1.Timbang berat badan klien

(tanyakan   berapa berat badan terakhir).2.Anjurkan klien makan makanan porsi

sedikit tapi sering.

3.Anjurkan klien untuk menghindari kopi, alkohol, dan merokok

4.Anjurkan mengkonsumsi vitamin B kompleks, tambahan diet lain sesuai indikasi.

5.Berikan klien petunjuk makanan sehari-hari untuk lansia

1.Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan intervensi.

2.Makanan sedikit menurunkan kelemahan dan membantu proses pemulihan.

3.Kafein dapat meningkatkan aktivitas lambung, rokok dapat mengurangi sekresi pancreas sehingga menghambat netralisasi asam lambung, juga memacu kerja jantung.

4.Memperbaiki kekurangan dan membantu proses penyembuhan.

5.Membantu klien untuk mengatur pola diet sehari-hari.

Diagnosa 2 : Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, kebutuhan

energi meningkat.

Tujuan keperawatan : Menunjukkan peningkatan tingkat energi

Intervensi Rasional1.Anjurkan klien untuk melakukan

aktivitas yang dapat ditoleransi\2.Anjurkan klien untuk istirahat yang

cukup3.Kaji faktor yang dapat meningkatkan dan

mengurangi kelelahan

4.Diskusikan bersama klien hal-hal apa yang dapat menimbulkan kelelahan

1.Mencegah kelelahan yang berlebihan

2.Mengembalikan energi yang telah terpakai / pengumpulan energi.

3.Membantu dalam pembuatan diagnosa dan kebutuhan terapi ataupun intervensi

4.Memberi kesempatan kepada klien untuk bersama-sama perawat mengidentifikasi hal-hal / aktivitas yang perlu dihindari.

Diagnosa 3 : Perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek obat, xerostomia,

kesulitan mengunyah, perubahan pengecapan, oral hygiene tidak adekuat, gigi rusak atau hilang.

Tujuan keperawatan : Menjamin perbaikan membran mukosa mulut

Intervensi Rasional1.Beritahu klien bahwa mulut yang kering

dapat disebabkan oleh efek obat dan harus dievaluasi sebelum memulai obat simptomatik.

2.Beri tahu klien bahwa mengunyah permen karet atau menhisap permen yang asem dapat merangsang produksi saliva (bila dapat ditoleransi)

3.Anjurkan klien untuk minum 10-12 gelas/hari

4.Anjurkan klien untuk menghindari mencuci mulut dengan bahan yang mengandung alkohol.

5.Anjurkan klien untuk menghindari rokok

6.Anjurkan klien agar teratur dalam melakukan oral hygiene

1.Memberikan pemahaman kepada klien tentang sebab keringnya mukosa mulut dan pentingnya untuk melakukan evaluasi.

2.Sebagai informasi bagi klien tentang cara lain untuk mencegah mulut kering

3.Membantu memberikan kelembaban pada mukosa mulut.

4.Dapat menimbulkan eksoserbasi pada mulut.

5.Rokok dapat menimbulkan eksoserbasi pada mulut dan dapat mengiritasi membran mukosa mulut.

6.Mulut yang kering dapat meningkatkan resiko kerusakan lidah dan gigi.

Diagnosa 4 : Kurang pengetahuan tentang masalah dan penanganannya berhubungan dengan

kurang mendapat informasi.

Tujuan keperawatan : Meningkatkan pengetahuan klien tentang pengertian penyakit, faktor yang

dapat mendukung munculnya masalah kesehatan yang dihadapi dan penanganannya: Meningkatkan

kesadaran klien tentang pengaturan diet dan kebiasaan makan.

Intervensi Rasional1.Kaji pengetahuan klien tentang masalah

kesehatan yang dialami.1.Membantu menentukan hal spesifik yang

akan menjadi topik/materi penyuluhan.2.Membantu klien mengidentifikasi

2.Identifikasi bersama klien kebiasaan yang memungkinkan munculnya masalah

3.Anjurkan klien untuk teratur mengkonsumsi obat-obatan penurun glukosa darah sesuai resep (kolaborasi)

4.Berikan klien daftar zat-zat yang harus dihindari (misalnya: kafein, nikotin, permen, coklat, makanan yang manis, dll)

5.Anjurkan klien untuk menyesuaikan diet dengan makanan yang disukai, pola makan dan jumlah yang dibutuhkan.

6.Jelaskan kepada klien informasi tentang diabetes mellitus yang meliputi: pengertian, penyebab, gejala klinik dan cara penanggulangannya.

7.Berikan dorongan kepada klien untuk mematuhi semua saran-saran yang disampaikan oleh perawat.

8.Berikan klien kesempatan bertanya tentang hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang sedang dihadapi

hubungan kebiasaan dengan masalah yang dihadapi saat ini.

3.Memberikan dorongan kepada klien agar konsisten terhadap program penyembuhan.

4.Memberikan informasi kepada klien dan panduan agar dapat dipatuhi.

5.Memberi kesempatan kepada klien untuk bekerjasama dengan perawat dalam pengaturan diet.

6.Informasi yang diberikan kepada klien bertujuan untuk memberikan pemahaman tentang hal-hal yang berhubungan dengan DM dan penanganannya.

7.Meningkatkan kesadaran klien tentang pengaturan diet dan kebiasaan makan.

8.Memberikan kesempatan kepada klien untuk mencari informasi tentang hal-hal yang belum diketahui dan dipahami.

  

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, (1999), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3,Jilid I, Media Aesculapius

          FKUI JakartaBrunner & Suddarth. (2002). Keperawatan medikal bedah, volume 2. Jakarta: EGC.

Doenges, M. E, et all. (1999). Rencana asuhan keperawatan. Jakarta: EGC

Miller, C.A. (1995).  Nursing care of Older Adults, Theory and Practice.  Philadelphia : J.B. Lippincott

Company

Nettina, S.M. (2002), Pedoman Praktek Keperawatan, Penerbit EGC JakartaSoeparman & Waspadji,. (1998),. Ilmu penyakit dalam, (jilid 1). Jakarta: FK UI