laporan pendahuluan
TRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUAN
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
1. DEFINISI
a. Hernia nucleus pulposus (HNP) adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh proses
patologik di columna vertebralis pada diskus intervertebralis (Harsono, 1996).
b. HNP merupakan gangguan yang melibatkan rupture annulus fibrosus sehingga
membuat nucleus pulposus menonjol (bulging) / mengalami herniasi dan menekan
akar saraf spinal dan menimbulkan nyeri.
c. HNP yaitu keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus
keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke
dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan
2. ETIOLOGI
a. Trauma pada vertebra
b. Spinal stenosis
c. Ketidakstabilan vertebra akibat salah posisi, mengangkat beban, dan lain-lain
d. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus
mengaibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari
nucleus hingga annulus
3. FAKTOR RESIKO
a. Umur
Kandungan air di dalam diskus intervertebralis akan berkurang secara alamiah
akibat bertambahnya usia sekitar 50-60 tahun. Akan tetapi, beberapa penelitian juga
menunjukkan bahwa HNP dapat terjadi di usia produktif yaitu di antara umur 30-55
tahun.
b. Jenis kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai usia 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang
dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang jarena pada wanita keluhan
ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu
proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat
penurunan hormone estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
c. Obesitas
Obesitas adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan lemak tubuh yang
berlebih, shingga berat badan seseorang jauh di atas normal dan dapat
membahyakan kesehatan. Kelebihan berat badan dapat meningkatkan berat pada
tulang belakang dan tekanan pada diskus, struktur tulang belakang serta herniasi
pada diskus lumbalis yang rawan terjadi.
d. Skoliosis parah
Skoliosis adalah suatu kelainan bentuk pada tulang belakang dengan
pembengkokan tulang belakang ke arah samping kiri atau kanan. Kelainan skoliosis
ini sepintas terlihat sangat sederhana. Namun apabila diamati lebih jauh
sesungguhnya terjadi perubahan besar yang luar biasa pada tulang belakang akibat
perubahan bentuk tuulang belakang secara tiga dimensi, yaitu perubahan struktur
penyokong tulang belakang seperti jaringan lunak sekitarnya.
e. Merokok
Keterkaitan antara merokok dengan batuk dapat meningkatkan tekanan intradiscal
yang mengakibatkan pembengkakan pada diskus dan timbul hernia. Penelitian lain
menjelaskan efek dari nikotin menyebabkan penurunal aliran darah pada vertebra
dan merusak metabolism diskus intervertebralis lebih sensitive terhadap stress fisik.
f. Faktor fisik/pekerjaan
Beberapa pekerjaa yang dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang antara lain
mengangkat (lifting), menarik (pulling), mendorong (pushing), membawa (carrying),
menurunkan (lowering), terjatuh (falling), terpeleset (slipping) merupakan faktor yang
signifikan yang dapat menimbulkan nyeri pada tulang belakang. Mislanya pada saat
membungkuk menimbulkan beban pada otot, ligament, dan diskus pada bagian
belakang bawah. Karena tekanan pada bagian diskus belakang bawah meningkat,
maka nucleus pulposus dipaksa untuk keluar sehingga bisa menyebabkan HNP.
4. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi terjadinya HNP berkisar antara 1-2% populasi dunia. HNP lumbalis
paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L4 – L5 dan L5 – S1. Herniasi
diskus vertebralis ditemukan pada 5% pria dan 4% wanita. Kelainan ini lebih banyak
terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak mengangkat dan membungkuk.
HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih
banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40
tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada pria
dan wanita sama
Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada
diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari
insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6,
C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada
daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal
adalah diskus T9-T10, T10-T11,T11-T12.
5. MANIFESTASI KLINIS
a. Pada HNP lumbal, timbul Low Back Pain yang diperberat dengan membungkuk,
mengangkat, mengejan, batuk, bersin karena meningkatkan tekanan cairan
intraspinal dan berkurang jika tirah baring.
b. Penjalaran nyeri berupa nyeri radikular akibat iritasi pada radiks saraf. Jika iritasi
saraf terletak di servikal disebut brachialgia karena nyeri dirasakan sepanjang
lengan, sedangkan nyeri redikular yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan
ischalgia kerena nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ischiadikus dan lanjutannya
ke perifer. Nyeri radikuler digambarkan sebagai nyeri tumpul, rasa terbakar / tajam
disertai sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten.
c. Kelemahan otot
d. Parastesia : sindrom lesi yang terbatas pada masing-masing radiks lumbal, antara
lain sebagai berikut:
- L3 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom L3, paresis otot
quadriceps femoris, reflex tendon quadriceps (reflex patella) menurun /
menghilang
- L4 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom L4, paresis otot
quadriceps femoris, tibialis anterior dan tibialis posterior, reflex patella berkurang.
- L5 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom L5, paresis dan
kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorium breves, reflex
tibalis posterior menghilang.
- S1 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot
peronialis dan triceps surae, reflex triceps surae (tendon Achilles) menghilang
- C6 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom C6, paresis otot
biceps, reflex biceps berkurang / menghilang
Persarafan Dermatomal
6. KLASIFIKASI
Hernia dibagi berdasarkan letak herniasi di segmen vertebra:
a. Hernia servikalis. Hernia ini jarang terjadi dibanding hernia lumbosacral. Keluhan
utama berupa nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Pergerakan kolumna
vertebralis menjadi terbatas, otot-otit leher spastic, kaku kuduk, reflex biseps yang
menurun / menghilang. Hernia ini mengenai tiga segmen vertebra servikal terakhir
mulai dari C4-C5, C5-C6, dan C6-C7.
b. Hernia Torakalis. Hernia ini sangat jarang terjadi dibanding hernia servikalis dan
hernia lumbosacral. Keluhan utama berupa nyeri radikuler sesuai dengan segmen
vertebra torakalis yang terkena, kelemahan anggota tubuh bagian bawah,
paraparesis. Hernia ini mengenai empat segmen vertebra torakalis terbawah.
c. Hernia Lumbosakral. Hernia ini paling sering terjadi. Keluhan utama berupa nyeri
punggung bawah disertai nyeri radikuler sesuai segmen vertebra yang terkena.
Hernia ini paling sering mengenai segmen vertebra L4-L5 dan L5-S1.
7. PATOFISIOLOGI
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan /
beban. Pada diskus yang normal / sehat, bila mendapatka tekanan maka nucleus
pulposus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan
kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga apabila ada gaya
tekan maka akan disalurkan ke annulus dan timbul HNP (bagan 1). Kandungan air
diskus berkurangg seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70%
pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi
yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui annulus
disertai penekanan akar saraf spinalis.
Herniasi dapat bersifat protrusi, yakni keluarnya sebagian nucleus pulposus
melalui celah annulus fibrosus atau bersifat ekstrusi, yakni keluarnya seluruh nucleus
pulposus sehingga terletak di ruang epidural sebagai fragmen bebas.
Progresifitas herniasi diskus secara bertahap :
a. Degenerasi diskus : nucleus pulposus ,emjadi lebih lemah
akibat perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi usia.
Pada tahap ini tidaj terjadi herniasi.
b. Prolaps : bentuk / posisi diskus mulai berubah. Herniasi /
protrusi mulai terbentuk yang dapat mendesak diskus vertebra.
c. Ekstrusi : gel nucleus pulposus memecahkan dinding lemah
dari annuus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke kanalis
spinalis.
d. Sequestrasi : nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus
bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis.
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium : darah rutin dan cairan serebrospinal
b. Radiologi (foto polos) : melihat penyempitan pada sendi vertebra
c. CT Scan : melihat letak protusi diskus
d. MRI : melihat perubahan tulang dan jaringan lunak di sekitar vertebra serta herniasi
e. Myelogram : melihat lokasi lesi untuk menegaskan pemeriksaan fisik sebelum
pembedahan
f. Elektromyografi : melihat lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal
g. Epidural venogram : melihat lokasi herniasi
h. Pungsi lumbal : mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebrospinal.
9. PENATALAKSANAAN
Sasaran utama tatalaksana HNP adalah menghilangkan nyeri dan mengurangi
inflamasi. Sebagian besar kasus herniasi (90%) tidak membutuhkan tindakan operatif /
pembedahan. Tindakan pembedahan jarang dilakukan kecuali pada keadaan tertentu.
Tatalaksana HNP antara lain sebagai berikut :
a. Konservatif
Tirah baring total selama 2-3 minggu di atas kasur yang keras
Medikamentosa
- Analgetik dan NSAID
- Muscle relaxant : tidak dianjurkan karena memiliki efek depresan
- Kortikosteroid oral
- Analgetik adjuvans
Rehabilitasi medic :
- Traksi pelvis : dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik
secara intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna
vertebralis yang ermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis.
Tipe traksi yaitu traksi statis, traksi continue, traksi mekanik terputus-putus,
traksi posisional, traksi manual, dan traksi gravitasional. Indikasi traksi yaitu
LBP dan HNP yang perlu perawatan konservatif. Kontraindikasi yaitu infeksi
spinal, osteoporosis, hipertensi maligna, PJK, kehamilan dan arthtitis
rematoid.
- Termoterapi (terapi panas) : diindikasikan untuk efek analgesic, efek
antiinflamasi setelah fase akut dan merupakan terapi fisik sebelum terapi
latihan, peregangan atau stimulasi listrik.
- Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) : bertujuan memberikan
rangsangan listrik terus-menerus lewat elektroda yang dipasang pada kulit
sehingga terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap
susunan saraf sehingga mengurangi persepsi nyeri.
- Korset lumbal : tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut tetapai
bermanfaat mengurangi nyeri HNP yang kronik.
- Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang
berlebihan : dianjurkan latihan ketahanan yang bersifat aerobic yang member
stress minimal pada punggung seperti jalan, naik sepeda, atau berenang
yang dimulai seminggu setelah onset LBP.
- Conditioning exercise yang bertujuan untuk memperkuat otot-otot punggung
dimulai sesudah 2 minggu karena apabila dimulai sejak awal akan
memperburuk keluhan penderita.
b. Pembedahan / operatif
Indikasi terapi operatif antara lain sebagai berikut :
- Terapi konservatif gagal mengatasi rasa nyeri hebat sehingga
mengakibatkan aktfitas penderita terbatas
- Kompresi radiks yang disertai gangguan motorik progresif
- Serangan berulang-ulang sehingga mengganguu pekerjaan penderita
- Dijumpai tanda-tanda kompresi kauda equine
Jenis operasi : disrectomy yaitu membuang jaringan diskus intervertebra
yang mengalami herniasi yang menekan radiks saraf.
Ada 3 tipe operasi disrectomy pada penderita HNP, antara lain :
- Classic disrectomy
- Microdiskectomy
- Percutaneous diskectomy
Komplikasi
- Infeksi seperti discitisc / cabses epidural spinal
- Pseudomeningokel akibat sobeknya durameter
- Deficit motorik justru meningkat
- Failed back syndrome, penderita menjalani operasi namun nyeri
pinggang dan tungkai tidak mengalami perbaikan.
10. PENGKAJIAN
a. Aktivitas / istirahat
Gejala :
- Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk,
mengemudi dalam waktu lama
- Membutuhkan papan / matras yang keras saat tidur
- Penurunan rentang gerak pada salah satu bagian tubuh
- Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan
Tanda
- Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena
b. Eliminasi
Gejala
- Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi
- Adanya inkontinensia atau retensi urine
c. Integritas Ego
Gejala
- Ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas, masalah pekerjaan dan
financial keluarga
Tanda
- Tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga atau orang terdekat
d. Neurosensori
Gejala
- Kesemutan, kelemahan dari tangan dan kaki
Tanda
- Penurunan reflex tendon dalam, kelemahan otot, penurunan persepsi
nyeri (sensori)
e. Nyeri / kenyamanan
Gejala
- Nyeri seperti tertusuk pisau yang semakin memburuk dengan adanya
batuk, bersin, membengkokkan badan, mengangkat kaki atau fleksi pada
leher. Nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang
lebih berat secara intermiten. Nyeri yang menjalar pada kaki, pantat (
lumbal ) atau bahu / lengan; kaku pada leher ( servical ).
- Terdengar adanya suara “krekk” pada saat nyeri baru timbul / saat
trauma / merasa “punggung patah”
- Keterbatasan untuk mobilisasi atau membungkuk kedepan
Tanda
- Sikap : dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena.
Perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang – pincang,
pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena.
- Nyeri pada saat dipalpasi
f. Keamanan
Adanya riwayat masalah “punggung” yang baru saja terjadi
11. DIAGNOSA DAN INTERVENSI
a. Nyeri b.d kompresi saraf dan spasme otot
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam klien
mengatakan nyeri berkurang
Criteria hasil :
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Skala nyeri berkurang
- Klien menggunakan teknik nonfarmakologi dalam mengurangi nyeri
seperti teknik relaksasi
Intervensi :
- Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya
- Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya
- Berikan tindakan menghilangkan rasa nyeri non invfasif dan
nonfarmakologis (posisi, distraksi dan relaksasi)
- Terapi analgesic
b. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan
neuromuskulus
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Criteria hasil :
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi :
- Ubah posisi klien tiap 2 jam
- Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak
sakit.
- Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
c. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Criteria hasil :
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Intervensi :
- Rubah posisi tiap 2 jam.
- Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah
yang menonjol
- Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami
tekanan pada waktu berubah posisi
- Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
- Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas
terhadap kulit.
DAFTAR PUSTAKA
Pubmed Health. 2012. Herniated Disk http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001478/
diakses tanggal 3 Maret 2013
Smeltzer, Suzane C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth edisi 8
Vol 3, Jakarta : EGC
Wagiu, Samuel A. 2005. Pendekatan Diagnostik Low Back Pain
http://neurology.multiply.com/journal/item/24?&show_interstitial=1&u=%2Fjournal%2Fitem
diakses tanggal 3 Maret 2013
Windari, Ni Wayan. 2010. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Low Back Pain Pada
Pasien Rawat Jalan di Poli Saraf di RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta 2010
http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/5FKS1KEDOKTERAN/0810211105/Bab.2.pdf diakses tanggal
3 Maret 2013