LEMBAR PENGESAHANLAPORAN PBLButa Warna

Diajukan untuk kegiatan belajar mandiri dan sebagai latihan belajar diskusi dalam PBL Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunungjati

Telah disetujui dan dipresentasikanPada tanggal 17 Maret 2014

Cirebon, 17 Maret 2014

Tutor

dr. Ouve Rahadiani

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHANiDAFTAR ISIiiDAFTAR GAMBARiiiDAFTAR TABELivKATA PENGANTARvBAB I1SKENARIO1STEP 1 (Clarify unfamiliar terms)1STEP 2 (Define The Problems)1STEP 3 (Brainstorm Possible Hypotese)2STEP 4 (Arrange Explanations into a Tentative Solutioni)7STEP 5 (Define Learning Objects)8STEP 6 (Information Gathering and Private Study)9STEP 7 (Synthesize and Test Acquired Information)9BAB II33Kesimpulan33Saran33DAFTAR PUSTAKA34

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. 1 Diaphragma10Gambar 1. 2 Thorax dari sisi lateral13Gambar 1. 3 Vertebrae thoracica14Gambar 1. 4 Tulang costae penyusun thorax15Gambar 1. 5 Membrana suprapleuris16Gambar 1. 6 Artikulasio pada thorax17Gambar 1. 7 linea pada posterior19Gambar 1. 8 Linea pada anterior19Gambar 1. 9 Linea pada tubuh20Gambar 1. 10 Persarafan thorax22Gambar 1. 11 Proyeksi jantung25Gambar 1. 12 proyeksi jantung26Gambar 1. 13 Proyeksi Paru-paru27Gambar 1. 14 Batas-batas pulmo28Gambar 1. 15 Mediastinum30

DAFTAR TABEL

Tabel 1. 1 Persarafan musculus thorax21Tabel 1. 2 Pemeriksaan fisik thorax24Tabel 1. 3 Batas Katup jantung24Tabel 1. 4 Batas-batas pulmo26

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat, taufik serta hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan PBL ini dengan kasus Thorax dengan tepat waktu. Laporan PBL ini berisi pengertian dan penjabaran mengenai struktur luar maupun dalam thorax, struktur organ dalam thorax, dan juga penjelasan mengenai pemeriksaan fisik thorax. Laporan ini dibuat selain untuk memenuhi tugas kegiatan tutorial dan sebagai syarat mengikuti Ujian Akhir Blok di Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati Cirebon, juga untuk membantu teman-teman mahasiswa kedokteran lainnya untuk mempermudah memahami tentang struktur thorax. Namun demikian tidak menutup kemungkinan masih adanya beberapa kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan masukan dari semua pihak selalu diharapkan untuk perbaikan dan penyempurnaan. Terimakasih kepada: 1. Dosen Tutorial, dr. Ouve Rahadiani 2. Semua pihak yang telah membantu dan terkait dalam kelancaran penulisan laporan ini, yang tidak dapat disebutkan satu persatu terima kasih atas bantuannya dan dukungan moril serta doanya.Cirebon, 17 Maret 201415

BAB IISI

SKENARIOThoraxSeorang mahasiswa kedokteran sedang mempelajari pemeriksaan fisik thorax dengan instruktur, Ia memperhatikan instrukturnya melakukan inspeksi terhadap bentuk thorax, perkusi pada setiap spatium intercostale dan palpasi pada linea midclavicularis sinistra spatium intercostale (SIC) V untuk meraba denyut jantung, serta melakukan auskultasi pada tempat-tempat tertentu pula. Ia bertanya-tanya apakah hubungannya antara teknik pemeriksaan fisik dengan struktur dan organ dalam cavum thorax.

STEP 1 (Clarify unfamiliar terms)1. Thorax Daerah tubuh yang terletak antara leher dan abdomen, tersusun dari tulang belakang, dan tulang rusuk, dan dibungkus oleh iga.2. Auskultasi Pemeriksaan fisik dengan mendengarkan suara suara tubuh.3. Inspeksi Pemeriksaan bagian tubuh dengan cara melihat langsung seluruh tubuh atau bagian tubuh tertentu.4. Cavum thorax Merupakan rongga tubuh terbesar setelah caum abdominalis.5. Spatium intercostae Ruangan yang terletak antara costa costa yang berisi 3 otot respirasi.6. Perkusi Pemeriksaan dengan cara mengetuk bagian tubuh untuk mengetahui batas batas organ dengan menggunakan jari.7. Palpasi Pemeriksaan dengan cara meraba atau menekan dimana penguji Merasakan ukuran dan letak bagian tubuh tertentu.STEP 2 (Define The Problems)1. Apa saja penyusun dinding thorax?2. Garis orientasi dinding thorax?3. Otot otot apa saja yang melekat pada dinding thorax?4. Bagaimana vaskularisasi dinding thorax?5. bagaimana struktur organ dalam thorax?6. Hubungan antara teknik pemeriksaan fisik dengan struktur dan organ dalam cavumthorax?

STEP 3 (Brainstorm Possible Hypotese)1. Penyusun dinding thorax:a. angulus sterni dibentuk oleh persendian manubrium sterni dengan corpus sterni dapat dikenali dengan adanya peninggian transversal pada permukaan anterior sternum. Peninggian transversal terletak setinggi cartilago costalis II, dan merupakan titik mula perhitungan semua cartilagines costales dan costae. Angulus sterni terletak berhadapan dengan discus intervertebralis diantara vertebra thoracica IV dan V.b. processus xyphoidus merupakan bagian sternum yang paling bawah dan paling kecil. Sternum merupakan cartilago hyalin pipih yang pada orang dewasa mengalami ossifikasi pada ujung proksimalnya. Tidak ada costae ataupun cartilagines yang melekat kepadanyac. membrium sterni merupakan bagian atas sternum yang masing-masing sisinya bersendi dengan clavicula, cartilagines costales I dan bagian atas cartilagines II. Manubrium sterni terletak berhadapan dengan vertebra thoracica III dan IVd. corpus sterni bersendi dengan manubrium sterni melalui sebuah junctura fibrocartilaginea yang disebut symphisis manubriosternalis. Bagian nawah corpus sterni bersendi dengan processus xyphoideus melalui junctura fibrocartilaginea yang disebut symphisis xyphosternalis. Pada setiap sisi terdapat lekukan-lekukan untuk bersendi dengan bagian bawah cartilagines costales II dan cartilagines costales III sampai VII. Cartilago costales II-VII bersendi dengan sternum melalui junctura synovialise. vertebra thoraxalis I s/d XIIf. cartilago costae merupakan batang cartilago hyalin yang menghubungkan 7 costae bagian atas dengan pinggir lateral sternum, dan costae VIII, IX, X dengan cartilago tepat diatasnya. Cartilagines costales XI dan XII berakhir pada otot-otot abdomen. Cartilagines berperan penting dalam elastisitas dan mobilitas dinding thorax. Pada manula, cartilagines costales cenderung kehilangan sebagian fleksibilitasnya akibat kalsifikasi superfisialg. sternumh. spatium intercostalis ruan diantara setiap iga. Ukuran ruangan ini berbeda-beda, dan terisi oleh otot intercostal. Otot-otot ini melebar di antara iga-iga, dan dengan demikian menutup ruang-ruangnya dan turut membentuk rongga toraks. Kelompok otot yang utama adalah otot intercostal externa yang muncul dari tepi bawah iga yang diatas dan berjalan ke tepi atas iga di bawahnya, sedangkan serabutnya berjalan miring ke bawah dan ke depan. Otot intercostal interna menduduki ruang yang sama, namun serabutnya berjalan miring ke bawah dan ke belakangi. discus intervertebralisj. costae I s/d XII dextra dan sinistra terdapat 12 pasang costae yang semuanya melekat pada vertebrae thoracicae. Tujuh pasang yang teratas melekat di anterior pada sternum melalui cartilagines costales. Pasangan costae VII, IX, dan X di anterior melekat satu dengan yang lain dan ke costa VII melalui cartilago costales dan junctura synovialis yang kecil. Pasangan costae XI dan XII tidak mempunyai perlekatan di depan dan dinamakan costae fluctuantes.Costa tipikal berbentuk panjang, melintir, pipih, dan mempunyai pinggir atas yang membulat dan halus serta pinggir bawah yang tajam dan tipis. Pinggir bawah tergantung bebas dan mempunyai sulcus costae yang berisi arteria, vena, dan nervus intercostalis.Costa mempunyai caput, collum, tubercullum, corpus, dan angulus costae. Caput costae mempunyai dua facies artikularis untuk bersendi dengan corpus vertebrae yang nomornya sama dan dengan vertebra yang terletak di atasnya. Collum costae merupakan bagian sempit yang terletak antara caput dan tubercollum.Tubercullum costae merupakan tonjolan pada permukaan luar costa pada pertemuan collum dan corpus. Tubercullum mempunyai facies articularis untuk bersendi dengan processus transversus vertebrae yang nomornya sama. Corpus costae berbentuk tipis, kurus, dan melintir sepanjang sumbu panjangnya. Pada piggir inferiornya terdapat sulcus costae. Angulus costae adalah tempat corpus costae melengkung tajam ke depan. Ujung anterior setiap costa melekat pada cartilago costalisnya masing-masing. Costa I adalah costa apikal/tidak khas. Hubungan Tulang ini penting pada klinik karena mempunyai hubungan yang erat dengan saraf-saraf bagian bawah plexus brachialis dan pembuluh-pembuluh utama dengan lengan atas, yaitu arteria dan vena suvbclavia. Costa I pipih dari atas ke bawah dan mempunyai tubercullum pada pinggir dalamnya yang disebut tuberculum musculi scaleni anterioris, tempat insersio musculus scalenus anterior. Di anterior tuberculum, vena subclavia menyilang costa, di posterior tuberculum terdapat sulcus subclavia, tempat arteria subclavia dan truncus inferior plexus brachialis menyilang costa dan berhubungan dengan tulang.

2. Bagian ventrala. Linea medianab. Linea sternalisc. linea midclavicularisd. linea para sternalisBagian laterala. linea axillaris anteriorb. linea axillaris media c. linea posteriorBagian dorsala. linea scapularisb. linea mediana posterior3. Musculus pada dinding thorax:M.intercostalis eksternus- origo : tepi bawah costa I s/d XI- insersio : costa bagian caudal- inervasi : Nn.intercostalis I s/d XIIIM.intercostalis internusM.levator costae- origo : diujung processus vertebra C7 & TI TII- insersio : costa yang berdekatan

M.subcostalis terletak disebelah dorsal pada dataran dalam dari dinding thorax- origo : pada tepi bawah costa dekat angulus costae- insersio : pada tepi atas 2-3 costa di bawahnya-innervasi : pada tepi 2-3 costa di bawahnya M.transversus thoracis terletak disebelah ventral, pada dataran dalam dari dinding thoraxM.serratus posterior superior terletak di sebelah dorso cranial dinding thorax- origo : ligamentum nuchae, processus spinosus Vertebra cervical VIII sampai vertebra thoracica III-insersio : serabutnya berjalan ke caudolateral untuk melekat pada tepi atas costa IIV- innervasi : nervus intercostalis II-VM.serratus posterior inferior terletak di dorsokaudal dari dinding thorax-insersio: serabutnya berjalan miring ke atas dan berinsersio pada tepi bawah costa IX dan XII-innervasi : nervus intercostalis IX-XII4. Vena : a. v.brachiochepalica = dextra at sinistrab. v.cava superiorc. v.cava inferiord. v.azyguse. v.hemiazygusf. v.hemiazygus assesoriag. v.pulmonalesh. v.cutaneus pectoralisMuara ke: - v.mammaria interna- v. epigastrica superior- v. thoraco epigastrica- v.subclaviaArteri : a. a.aortab. a.arcus decendensc. a.arcus aorta bercabang menjadi a.brachiochepalica dan a.carotis communis sinistrad. a.aorta thoracicae. a.truncus pulmonalisf. a.intercostalis supermag. a.intercostalis posteriorh. a.mammaria internai. a.arteri subcostalisj. a.thoracalis superma5. Jantung atriumDextrasinistra

VentrikelSistem penghantar : - nodus sino atrium- nodus ventrikel atrium- lintasan antar nodus- berkas His- sistem purkinjeParu paru : masing-masing paru mempunyai apex pulmonis yang tumpul, yang menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 1 inci di atas clavicula, basis pulmonis yang konkaf tempat terdapat diaphragma, facies costalis yang konveks yang disebabkan oleh dinding thorax yang konkaf, facies mediastinalis yang konkaf yang merupakan tempat perlekatan pericardium dan struktur mediastinum lainnya. Sekitas pertengahan facies mediastinalis ini terdapat hilum pulmonis, yaitu sebuah cekungan tempat bronkus, pembuluh darah, dan saraf yang membentuk radix pulmonis masuk dan keluar dari paru.Terdapat lobus : sup pulmonalis sinistra : sup pulmonalis dextra : inferior pulmonalis sinistra : inferior pulmonalis dextraFisura : - obliqua - horizontalis6. Untuk mngetahui bagian thorax dapat dilakukan pemeriksaan : - inspeksi- palpasi- perkusi- auskultasivalva pulmonalis = batas kiri sternum cartilago costa IIIaortae = batas kiri sternum, SIC IIImitralis = cartilago costa IV V kiritricospidalis = cartilago costa V retrosternalauskultasi tempatnya = valva pulmonalis SIC II kiri parasentral valva aortae SIC II kanan parasentral valva mitralis SIC V digaris mid clavicularis valva tricuspidalis SIC V kanan parasentralSTEP 4 (Arrange Explanations into a Tentative Solutioni)1. Struktur dinding thorax : Cartilago costaeBatang cartilago hialin yang berperan penting dalam elastisitas & mobilitas dinding thorax.Sternum : pada garis tengah dinding cutaneus thorax.Costa : 12 pasang costa vertebra costa I VIII melekat di sternum melalui cartilago costae VII X melekat ke costa VII costa XI XII tidak mempunyai perlekatan fluctuonteraPersendian pada sternum - sympisis membriosternalis - sympisis xiphistera

STEP 5 (Define Learning Objects)1. Penyusun diafragma, vertebra (penyusun rongga thorax), batas superior, apertura (pengertian dan pembagian artikulasio thorax)!1. Gambar dan jelaskan linea!1. Persarafan dinding thorax dan letak arteri intercostal!1. Struktur organ dalam thorax dan kaitannya dengan pemeriksaan fisik!1. Mediastinum (bagian, batas, dan isi)!STEP 6 (Information Gathering and Private Study)BELAJAR MANDIRI

STEP 7 (Synthesize and Test Acquired Information)1. Penyusun diafragma, vertebra thoracica, batas superior apertura, dan artikulasio.a. Penyusun DiafragmaDi inferior, thorax terbuka ke arah abdomen melalui sebuah lubang besar. Lubang ini ditutupi oleh sebuah septum muskular dan tendinosa. Diaphragma, yang ditembus oleh alat-alat yang berjalan antara thorax dan abdomen.Diaphragma merupakan otot utama respirasi. Bentuknya seperti kubah dan terdiri dari dua bagian yaitu bagian tengah dan pinggir. Bagian pinggir merupakan bagian otot yang berasal dari pinggir apertura thoracis inferior, sedangkan bagian tengah merupakan tendonya. Origo diaphragma dapat dibagi menjadi 3 bagian:1) Pars sternalis diaphragmatis terdiri atas slip dextra dan slip sinistra kecil yang berasal dari permukaan posterior processus xyphoideus2) Pars costalis diaphragmatis terdiri atas 6 slip yang berasal dari permukaan dalam 6 costa bagian bawah dan cartilago costalisnya3) Pars lumbalis diaphragmatis berasal dari columna vertebralis dalam bentuk crura dan dari ligamentum arcuatum Terbagi menjadi crus dextrum dan crus sinistrum. Pada crus dextrum, berasal dari pinggir corpus tiga vertebrae lumbales yang pertama dan disci intervertebralesnya. Crus sinistrum, berasal dari dua pinggir corpus vertebrae lumbalis yang pertama dan disci intervertebrale.

Gambar 1. 1 DiaphragmaDiaphragma di sebelah lateral crura berasal dari ligamentum arcuatum mediale dan laterale, yang merupakan penebalan pinggir atas fascia yang meliputi permukaan anterior musculus psoas (mediale) dan yang leteral merupakan penebalan pinggir atas fascia yang meliputi permukaan anterior musculus quadratus lumborum. Pinggir medial kedua crura yang bersifat fibrosa dihubungkan oleh ligamentum arcuatum medianum.Bentuk diaphragma bila dilihat dari depan, melengkung ke atas membentuk kubah kanan dan kiri. Tinggi kubah kanan mencapai pinggir atas costa V, sedangkan kubah kiri sampai pinggir bawah costa.Lubang pada diaphragma:1) Hiatus aorticus terletak anterior terhadap corpus vertebra thoracica XII. Dilalui oleh aorta, ductus thoracica, dan vena azygos.2) Hiatus oesophagus terletak setinggi vertebra X. Dilalui oleh nervus vagus, oesophagus, rami oesophangeles, arteria dan vena gastrica sinistra.3) Foramen venae cavae terletak setinggi vertebra thoracica VIII. Dilalui oleh vena cava inferior.Lubang-lubang lainnya 1. Crura, ditembus oleh :1. N. splanchnicus major, minor 1. N. splanchnicus imus 1. Kubah kiri, ditembus oleh :1. N. phrenicus sinistra1. Trigonum sterno costae , dilalui oleh :1. A. epigastrica superior1. Vasa lympatica 1. Trigonum lumbocostale, yang berjalan di antara serabut crus mediale. Dilalui oleh :1. Nn. Splancnici1. V. azygos1. HemiazygosCrus mediale terbagi menjadi dua :1. Pars mediale1. Pars intermediaYang berjalan di antara crus mediale dan crus lateralis adalah truncus syrophaticusPersarafan diaphragma, berasal dari nervus phrenicus. Dan persarafan sensorik bagian perifer diaphragma berasal dari enam nervi intercostales yang terbawah.Kerja diaphragma dalam keadaan kontraksi, diaphragma menarik centrum tendineum ke bawah dan memperpanjang diameter vertikal thorax.Fungsi diaphragma ada beberapa macam, diantaranya:1) Otot inspirasi diaphragma merupakan otot inspirasi yang paling penting2) Otot peregang (pampat) perut kontraksi diaphragma membantu otot-otot dinding anterior abdomen meningkatkan tekanan intra abdominal untuk mengososngkan isi pelvis (miksi, defekasi, partus). Mekanisme ini selanjutnya dibantu dengan melakukan inspirasi dalam sambil menutup glottis. Diaphragma tidak dapat bergerak ke atas oleh karena udara yang terperangkap di dalam saluran pernafasan. Kadang-kadang udara dapat keluar dengan menghasilkan suara seperti orang mendengkur.3) Otot pengangkat beban berat menarik nafas dalam dan mempertahankan diaphragma seperti diuraikan diatas memungkinkan peningkatan tekana intra-abdominal sedemikian rupa sehingga membantu menyokong columna vertebralis dan mencegah gerakan fleksi. Keadaan ini sangat membantu otot-otot post vertebra dalam gerakan mengangkat beban berat. Jelas sekali pada situasi di atas dibutuhkan kontrol otot-otot sphincter vesica urinaria dan canalis analis yang baik4) Pompa thoraco-abdominalis penurunan diaphragma mengurangi tekanan intratorakal dan dalam waktu yang bersamaan meningkatkan tekanan intraabdominalis. Perubahan tekanan ini memompa darah di dalam vena cava inferior dan mendorongnya ke atas masuk ke dalam atrium dextrum cor. Cairan limf di dalam pembuluh-pembuluh limfatik abdomen juga diperas dan didorong ke atas masuk ke ductus thoracicus dengan bantuan tkenan negatif intratorakal. Adanya katup-katup di dalam ductus thoracicus mencegah aliran balik cairan limf.

Persarafan diaphragma1) Persyarafan motorik, untuk masing-masing sisi diapragma hanya berasal dari n.phrenicus ( C3, C4, C5 )2) Persyarafan sensorik, untuk pleura parientalis dan peritonum yang meliputi permukaan tengah diapragma berasal dari n.phrenicus3) Persyarafan sensorik bagian ferifer diapragma berasal dari enam nervi.intercostales yang terbawah

(Snell, 2006)

Gambar 1. 2 Thorax dari sisi lateralb. Apertura (pintu thorax)Cavitas thoracis berhubungan dengan pangkal leher melalui pintu yang oleh para ahli disebut apertura thoracis superior. Batas batas dari apertura ini adalah:1) Di posterior oleh vertebra thoracica I2) Di lateral oleh pinggir medial costae dan cartilagines costae3) Di anterior oleh manubrium sterniApertura ini terletak miring menghadap ke atas dan ke depan. Melalui lubang ini terletak dan berjalan oesophagus, trachea, dan banyak pembuluh darah, dan saraf.Cavitas thoracis juga berhubungan dengan abdomen melalui pintu yang disebut apertura thoracis inferior.c. Vertebra thoracicaVertebra yang menyusun bagian thorax adalah vertebra thoracica I XII.Vertebra ini memiliki ciri khas antara lain:1) Corpus yang berbentuk jantung2) Processus spinosus yang panjang3) Fovea costalis superior dan inferior4) Fofea costalis pada corpus vertebrae untuk bersendi dengan caput costae5) Fofea costalis pada processus transversus untuk bersendi dengan tuberculum costae, kecuali pada 2 atau 3 costae tercaudal

Gambar 1. 3 Vertebrae thoracica

Gambar 1. 4 Tulang costae penyusun thorax(Snell, 2006)d. Membrana suprapleurisDi sebelah atas, thorax berhubungan dengan pangkal leher melalui apertura yang sempit. Sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya, apertura ini dibatasi oleh pinggir atas manubrium sterni, pinggir medial costa I, dan corpus vertebra thoracica I.

Gambar 1. 5 Membrana suprapleurisApertura thoracis superior dilalui oleh alat-alat yang berjalan antara thorax dan leher (oesophagus, trachea, pembuluh darah, dan sebagainya) dan sebagian besar alat-alat tersebut terletak di garis tengah. Pada setiap sisi alat-alat tersebut, apertura ini ditutupi oleh lapisan tebal fascia yang disebut membrana suprapleuris. Lapisan fibrosa yang terbentuk tenda ini di lateral melekat pada pinggir medial costa I dan cartilago costalis I. Apexnya melekat pada ujung processus transversus vertebra cervicalis VII dan di medial melekat pada fascia yang meliputi alat-alat yang berjalan dari thorax menuju ke leher. Fascia fibrosa ini melindungi pleura cervicalis dan tahan terhadap perubahan tekanan intratorakal yang terjadi selama pergerakan respirasi.(Snell, 2006)e. Artikulasio thorax1) Articulatio vertebralis caput costae (1), jenis sendi sinovial datar, berhubungan dengan setiap caput costae costalis superior pada corpus vertebrae yang sesuai dan setengah fovea costalis inferior vertebra diatasnya.2) Articulatio intercondilaris, jenis sendisinovial datar, berhubungan dengan persendian antara cartilago costalis VI, VII, VIII, X.3) Articulatio costotrasversaria (2), jenis sendi sinovial datar, berhubungan dengan persendian tuberculum costae dab proc.transversus vertebrae yang sesuai.4) Articulatio sterno costalis (3 dan 4), jenis sendi ke 1 sendi kondral primer, berhubungan dengan persendian cartilago costalis 1 dengan manubrium sterni.5) Articulatio costo condralis (5), jenis sendi kondral primer, berhubungan dengan persendian ujung lateral cartilago costalis 1 dengan manubrium sterni.

Gambar 1. 6 Artikulasio pada thorax(Moore,2002)Sendi pada Sternum :1. Symphisis manubriosternalis merupakan junctura cartilaginea diantara manubrium sterni dan corpus sterni. Sedikit gerakan angular mungkin dilakukan oleh angulus sterni selama waktu respirasi.1. Symphisis xiphosternalis merupakan junctura cartilaginea diantara processus xiphoideus (cartilago) dan corpus sterni. Processus xiphoideus biasanya menyatu dengan corpus sterni selama usia dewasa muda.(Snell,2006)2. Beberapa garis imajiner kadang-kadang digunakan untuk menggambarkan lokasi pada permukaan dinding anteriordan posterior thorax: a. Linea mediana anterior bagian tengah depanb. Linea sternalis bagian tepat sternumc. Linea parasternalis (dextra dan sinistra) bagian sebelum sternumd. Linea axillaris anterior (dextra dan sinistra) pada bagian depan axillarise. Linea midclavicularis (dextra dan sinistra) bagian tepat claviculaf. Linea mediana posterior bagian tengah belakangg. Linea paravertebralis (dextra dan sinistra) bagian sebelum vertebrah. Linea scapularis (dextra dan sinistra) pada scapularisi. Linea axillaris posterior (dextra dan sinistra) pada bagia belakang axillarisj. Linea midaxillaris (dextra dan sinistra) tepat pada bagian axillaris(Bickley, 2009)

Gambar 1. 7 linea pada posterior

Gambar 1. 8 Linea pada anterior(snell.2006)

Gambar 1. 9 Linea pada tubuh(Sobotta, 2012)

3. Persarafan dan arteri pada intercostalisa. InnervasiNama OtotOrigoInsersioInnervasi

Mm. Intercostales externi (11) (serabut berjalan ke bawah dan ke depan)Pinggir bawah costaPinggir atas costa di bawahnyaNn. Intercostales

Mm. Intercostales interni (11)(serabut berjalan ke bawah dan ke belakang)Pinggir bawah costaPinggir atas costa di bawahnyaNn. Intercostales

Mm. Intercostales intimi (lapisan tidak lengkap)Costa yang berdekatanCosta yang berdekatanNn. Intercostales

DiaphragmaProcessus xyphoideus, 6 cartilagines costalis bagian bawah, 3 vertebrae lumbales bagian atasCentrum tendineumN. phrenicus

M. levator costarum (12)Ujung processus vertebra C7 dan vertebra T1-T11Costa di bawahRr. Posteriores Nn. Thoracici

M. serratus posterior superiorProcessus spinosus vertebrae cervicales bagian bawah dan vertebrae thoracicae bagian atasCosta bagian atasNn. Intercostales

M. serratus posterior inferiorProcessus spinosus lumbales bagian atas dan vertebrae thoracicae bagian bawahCosta bagian bawahNn. intercostales

Tabel 1. 1 Persarafan musculus thorax(Snell, 2006)

Gambar 1. 10 Persarafan thoraxDinding thorax di inervasi oleh n.thoracalis 1-12 setelah keluar dari foramen intervertebrale, bercabang :1) r.primarius anterior n.thoracalis I-XI disebut n.intercostalis dan Th XII disebut juga n.subcostalis. Terkadang n.thoracalis VIII-XI disebut juga. thoracoabdominalis.Setiap n.intercostalis beranastomose dengan truncus sympaticus melalui r.communicans griceus dan r.communicans albus radix anterior. r.primarius anterior bercabang menjadi: r.muscularis r.cutaneus lateralis r.cutaneus anterior2) r.primarius posterior bercabang menjadi : r.lateralis r.medialis3) r.meningeusMasuk ke dalam canalis vertebralis melalui foramen intervertebraleb. Arteri intercostalesSetiap spatium intercostale mempunyai satu arteria intercostalis posterior yang besar dan dua arteria intercostalis anterior yang kecil.Arteriae intercostales posteriores dua spatium intercostale yang pertama berasal dari arteria intercostalis suprema, cabang dari truncus costocervicalis dari arteria subclavia. Arteriae intercostales posteriores pada sembilan spatium intercostale yang terbawah dipercabangkan dari aorta thoracica.Arteriae intercostalis anteriores pada enam spatium intercostale yang pertama merupakan cabang dari arteria thoracica interna. Arteriae intercostales anteriores pada spatium intercostale yang lebih bawah dipercabangkan dari arteria musculophrenica, salah satu cabang terminal arteria thoracica interna. Masing-masing arteria intercostalis memberikan cabang untuk otot-otot, kulit, dan pleura parietalis. Pada daerah glandula mammaria perempuan, cabang-cabang yang menuju ke struktur permukaan sebagian besar adalah cabang yang besar.(Snell, 2006)Arteria Thoracica InternaArteria thoracica interna mendarahi dinding anterior tubuh dari clavicula sampai umbilicus. Arteria ini dipercabangkan dari bagian pertama arteria subclavia di daerah leher. Arteria thoracica interna berjalan vertikal ke bawah pada pleura di belakang cartilagines costales, satu jari lateral terhadap sternum, dan berakhir pada spatium intercostale VI dengan bercabang menjadi arteria epigastrica superior dan arteria musculophreniaCabang-cabangnya adalah:1) Dua arteriae intercostales anteriores untuk enam spatium intercostales bagian atas2) Rami perforantes yang berjalan bersama dengan cabang terminal nervi intercostales yang sesuai3) arteria pericardiacophreni yang berjalan bersama nervus phrenicus dan mendarahi pericardium4) rami mediastinales menuju ke alat-alat di mediastinum anterior, misalnya kelenjar thymus5) arteria epigastrica superior yang masuk ke dalam vagina musculi recti abdominis di dinding anterior abdomen dan mendarahi musculus rectus abdominalis sampai umbilicus6) arteria musculophrenia yang berjalan di sekitar pars costalis diaphragmatis dan mendarahi spatium intercostale bagian bawah dan diaphragma.Vena thoracica internaVena thoracica interna mulai sebagai vena-vena kecil yang berjalan bersama arteria thoracica interna. Vena-vea kecil ini kemudian bersatu membentuk sebuah pembuluh, yang akan mengalirkan darahnya ke vena brachiocephalica pada masing-masing sisi.(Snell,2006)4. Pemeriksaan fisik dan kaitannya dengan organ dalam cavum thoraxPemeriksaanLokasi Tujuan

Inspeksi -Anterior dada

-ruang sela iga bawah

-anterior dada saat respirasi-Menilai bentuk dada ,gerakan dada

-melihat adanya penyakit asma jika ada retraksi abnormal- adanya penyakit paru-paru jika tertinggalnya bagian dada

Palpasi -margo costa lateral dinding dada-bagian dada- tepi dada daerah pericardium- menilai kesimetrisan saat respirasi- menilai adanya nyeri tekan- menilai fremitas taktil

PerkusiAnterior dada os sternum ICS 3-5Menilai jantung normal dengan adanya suara redup

Auskultasi -anterior dan lateral dada

-apeks kordis ICS 5 linea midclvi-cula-tepi kiri bawah os sternum ICS 5 linea parasternalis-ICS 2 dan 3 dekat os sternum linea parasternalis-ICS 2 hingga apeks kordis- mendengar bunyi pernafasan ,bunyi pernafasan normal lebih keras di lapang anterior paru atas-mendengar bunyi katup mitral

- mendengar bunyi katup trikuspid

- mendengar bunyi katup pulmonal

- mendengar bunyi katup aorta

Tabel 1. 2 Pemeriksaan fisik thorax(Bates, 2009)Batas-batas katup jantung:ValvaProyeksi KatupTempat Auskultasi

Valva PulmonalisBatas kiri sternum, cartilago costa IIIICS II kiri parasternal

Valva aortaeBatas kiri sternum, ICS IIIICS II kanan parasternal

Valva mitralisKartilago costa IV-V kiriICS V di garis midclavicularis

Valva tricuspidalisKartilago costaV retrosternalICS V kanan Parasternal

Tabel 1. 3 Batas Katup jantung(Sobotta, 2013)

Gambar 1. 11 Proyeksi jantungSaat auskultasi jantung menggunakan stetoskop, suara jantung terdengar di beberapa lokasi. Suara-suara ini ditimbulkan dari kerja jantung normal:a. Suara jantung pertama (S1) dihasilkan pada awal sistol akibat kontraksi ventrikel dan penutupan katup atrioventrikularisb. Suara jantung kedua (S2) dihasilkan pada awal diastol akibat penutupan katup semilunarisSebaliknya, bising jantung selalu menjadi fenomena patologis dan dihasilkan oleh malfungsi katup jantung. Penyempitan dan penutupan kantung jantung yang tidak sesuai dapat menyebabkan bising jantung.Saat perkusi jantung, digunakan untuk menilai ukuran jantung. Proyeksi kontur jantung yang dilapisi oleh recessus costomediastinales, setara dengan kepekaan relatif jantung karena suara perkusi kurang terserap. Jika area ini meluas ke sisi kiri melebihi garis midclavicularis, maka terdapat kelainan. Trigonum pericardium adalah area tempat jantung secara langsung berdekatan dengan dinding ventral thorax. Area ini dianggap sebagai area kepekakan absolut jantung karena suara perkusi terserap secara maksimal.

Gambar 1. 12 proyeksi jantung

Batas-batas pada paru-paru:LineaBatas Paru KananBatas Paru Kiri

Linea sternalisMelintasi costa VIMelintasi costa IV

Linea midclavicularisSejajar dengan costa VIMelintasi costa VI

Linea midaxillarisMelintasi costa VIIISama seperti sisi kanan

Linea ScapularisMelintasi costa XSama seperti sisi kanan

Linea paravertebralisMelintasi costa XISama seperti sisi kanan

Tabel 1. 4 Batas-batas pulmo(Sobotta, 2013)

Gambar 1. 13 Proyeksi Paru-paruParu-paruApex paru menonjol ke leher. Apex ini dapat diletakkan pada permukaan anterior tubuh dengan membuat garis melengkung konveks ke atas, dari artikulasio sternoclavicularis sampai ke titik yang jaraknya 2,5cm di atas batas lateral dari sepertiga bagian medial clavicula.(Pearce,2010)

Gambar 1. 14 Batas-batas pulmoa. Margo anterior pulmo dexter dimulai dari belakang artikulasio sternoclavicularis dan berjalan ke bawah sampai hampir mencapai garis tengah belakang angulus sterni. Kemudian dilanjutkan ke bawah sampai mencapai symphisis xyphosternalis.b. Margo anterior pulmo sinister memiliki perjalanan yang sama, tetapi setinggi cartilago costalis IV margo ini berbelok ke lateral dan berjalan menjauhi pinggir lateral sternum degan jarak yang berbeda-beda untuk membentuk incisura cardiaca pulmonis sinistri. Incisura ini dibentuk oleh jantung yang menggeser paru ke sebelah kiri.c. Margo inferior pulmo pada pertengahan inspirasi mengikuti garis melengkung yang menyilang costa VI pada linea medioclavicularis, costa VIII pada linea axillaris media, dan di posterior mencapai costa X pada columna vertebralis.d. Margo posterior pulmo berjalan turun dari processus spinosus vertebra cervicalis VII sampai setinggi vertebra thoracica X dan terletak sekitar 1,5 inchi dari garis tengahe. Fissura obliqua paru dapat ditunjukkan pada permukaan tubuh dengan menggambar garis dari pangkal spina scapulae miring ke bawah, lateral, dan anterior, mengikuti perjalanan costa VI sampai artikulasio costochondralis VI. Pada paru kiri, lobus suprior terletak di atas dan anterior garis ini, lobus inferior terletak di bawah dan posterior garis ini.f. Fissura horizontalis yang dapat dilukiskan dengan menggambar garis horizontal sepanjang cartilago costalis IV sampai berpotongan dengan fissura obliqua pada linea axillaris media.(Snell,2006)5. Mediastinum, merupakan pemisah yang mudah bergerak dan meluas ke arah atas sampai apertura thoracis inferior di pangkal leher dan bawah sampai diaphragma. Meluas ke depan dampai sternum dan posterior sampai vertebra thoracica. Mediastinum berisi thymus, jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, thracea dan oesophagus, ductus thoracicus dan kelenjar limfe, nervus vagus dan nervus phrenicus, dan truncus sympaticus.Untuk tujuan penguraian, mediastinum ini dibagi kedalam mediastinum superius dan mediastinum inferius oleh bidang imajnier yang berjalan dari angulus sterni di anterior sampai ke pinggir bawah corpus vertebra thoracica IV di posterior. Mediastinum lebih lanjut lagi dibagi mediastinum medium yang berisi pericardium dan jantung, mediastinum anterius yang merupakan ruang diantara pericardium dengan sternum, mediastinum posterius yang terletak diantara pericardium dan columna vertebralis.

Gambar 1. 15 MediastinumMediastinum terbagi menjadi 2:a. Mediastinum superior:Isi dari mediastinum superior: 1) Thymus Suatu jaringan lymphatic yang terletak sepanjang trakea di rongga dada bagian atas.Thymus membesar sewaktu pubertas dan atrophy (mengecil) setelah dewasa. Fungsi thymus ialah memproses limposit muda menjadi Limposit T.Limposit T yang terbentuk kemudian berimigrasi menuju jaringan-jaringan limfatik lainnya2) Vena-vena besar3) arteri besar4) trachea5) oesophagus6) ductus thoracicus7) truncus sympaticus.Batasnya di anterior manubrium sterni dan di posterior 4 (1-4) vertebrae thoracicae yang pertama.b. Mediastinum inferiorIsi dari mediastinum inferior:1) Thymus 2) Jantung dalam pericardium dengan n.phrenicus kanan dan kiri3) Oesophagus 4) Ductus thoracicus5) Aorta descendens6) Truncus sympaticus.Batasnya di anterior corpus sterni dan di posterior 8 (5-12) vertebrae thoracica bagian bawah.Mediastinum juga terbagi mnjadi 3:1. Mediastinum medius 1. Mediastinum posterior1. Mediastinum anterior(Snell, 2006)

BAB IIPENUTUP

KesimpulanDari penjelasan yang telah ditulis diatas, dapat disimpulkan bahwa manusia memiliki bagian tubuh bernama thorax, yang disusun oleh beberapa tulang, seperti sternum, costae, dan vertebrae thoracica. Selain itu di dalam dinding thorax terdapat sebuah rongga yang disebut dengan cavum thorax. Thorax pun disusun oleh otot-otot. Seperti Musculus intercostalis externus dan musculus intercostalis internus, dan lain-lain. Pada bagian superior, thorax dibatasi oleh manubrium sterni dan costae I. Pada inferior, thorax dibatasi oleh processus xyphoideus, vertebra thoracica XII. Pada thorax juga terdapat rongga yang disebut mediastinum. Dimana mediastinum ini membentang dari pangkal leher sampai ke diaphragma. Mediastinum ini berisi beberapa organ dan alat. Seperti thymus, oesophagus, trachea.Cavum thorax berisi organ penting dalam tubuh kita. Yaitu paru-paru dan jantung. Pada pemeriksaan fisik, kita perlu mengetahui batas-batas dari paru-paru itu sendiri dan batas-batas dari jantungnya.

SaranPenulis menyarankan agar mahasiswa peserta PBL lebih aktif lagi dan menggali sumber belajar secara mendalam agar terlibat aktif dalam diskusi PBL.

DAFTAR PUSTAKA

Bickley,Lynn.2009. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Edisi 8. Jakarta: EGC.Moore, K.L. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: EGC.Pearce, E.C. 2010. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta: Gramedia.Snell, R.S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC.Waschke. J., Paulsen, F. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia Jilid 2. Jakarta: EGC.