UJIAN BEDSITE

Oleh:

Tita Luthfia Sari

NIM 08107101017

Pembimbing:

dr. Haryudi A. C., Sp. A (K)

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2013

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Identitas pasien

Nama : An. B

Usia : 4 tahun 7 bulan

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Jalan Klayatan II/4 RT 11 RW 12 Malang

Tanggal MRS : 10 Oktober 2013

Identitas Orang Tua

Ayah Kandung

Nama : Tn. B

Usia : 27 tahun

Pekerjaan : Satpam

Penghasilan : + Rp 800.000,00 per bulan

Pendidikan Terakhir : STM

Ibu Kandung

Nama : Ny. Z

Usia : 26 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Penghasilan : -

Pendidikan Terakhir : SMEA

II. Anamnesis (Heteroanamnesa dari ibu pasien)

1. Keluhan utama :

Pucat

2. Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien dikeluhkan tampak pucat sejak dua hari yang lalu. Keluhan pucat

disertai dengan badan lemas dan malas beraktivitas. Pasien juga dikeluhkan

sering kelelahan saat melakukan aktivitas meskipun aktivitas tidak berat.

- Keluhan jantung berdebar (-), keluhan sering berkeringat (-), keluhan mata

berkunang-kunang (-), pusing (-).

- Pasien juga dikeluhkan perut membesar sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu.

- Nafsu makan menurun, mual (-), muntah (-), sesak (-), demam (-), batuk (-),

pilek (-), diare (-), BAK normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan

- Keluhan dialami pasien pertama kali sejak berusia 1 tahun 4 bulan. Karena

keluhan tersebut pasien dibawa ke RS Panti Nirmala dan didiagnosis

Thalasemia. Sejak saat itu, setiap keluhan muncul, pasien menjalani tranfusi.

Awal tahun 2013 pasien pindah berobat di RSSA karena alasan biaya.

- Riwayat tranfusi hingga saat ini adalah 19 kali. Frekuensi transfusi mengalami

peningkatan. Saat pertama kali terdiagnosa, pasien mendapat tranfusi setiap

6 bulan sekali, 3 bulan sekali, kemudian 1 bulan sekali. Kini pasien menjalani

tranfusi setiap 3 minggu sekali.

- Pasien juga mendapatkan desferal setiap kali selesai tranfusi.

4. Riwayat Keluarga

- Adik kandung pasien (anak kedua) meninggal saat usia 2 tahun karena sakit

parah dan didiagnososa Thalasemia

- Ayah, ibu, dan anggota keluarga lain tidak ada keluhan yang sama dengan

yang dialami pasien

5. Riwayat Kehamilan Ibu

- Pasien adalah anak pertama dari kehamilan pertama

- Selama hamil, ibu pasien rutin kontrol ke bidan, 5-6 kali selama hamil

- Riwayat demam saat hamil (-), HT (-), DM (-), keputihan (-), perdarahan (-),

trauma (-), konsumsi obat hanya vitamin dari bidan, jamu (-)

6. Riwayat Kelahiran

Pasien dilahirkan secara SpTB di bidan dengan BBL 2400 gram dan langsung

menangis

7. Riwayat Imunisasi

- BCG : usia 2 bulan

- DPT : 4 kali

- Polio : 4 kali

- Campak : 1 kali, usia 9 bulan

- Hepatitis B : 3 kali

8. Riwayat Intake

- Usia 0 - 5 bulan : ASI

- Usia 5 bulan – 1 tahun : ASI dan bubur susu

- Usia 1 – 2 tahun : susu formula dan nasi tim + lauk yang dilumatkan

- Usia 2 tahun – sekarang : makanan keluarga 3 kali 3-4 sendok makan dan

susu formula kadang-kadang

9. Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat Pertumbuhan

Saat Lahir

6 bulan

12 bulan

18 bulan

24 bulan

30 bulan

36 bulan

Sekarang

BB 2,4 kg - - - - - - 14 kg

PB 51 cm - - - - - - 98 cm

LK - - - - - - - 46 cm

LLA - - - - - - - 14 cm

Perkembangan

Motorik kasar :

Mengangkat kepala saat tengkurap : 3 bulan

Bisa duduk sendiri : 7 bulan

Jalan sendiri : 18 bulan

Motorik halus :

Memegang benda : 3 bulan

Meraih benda yang didekatkan : 4 bulan

Menunjuk dengan jari telunjuk : 10 bulan

Bicara dan bahasa :

Tertawa :3 bulan

Mengoceh : 6 bulan

Mengucapkan 1-2 kata :12 bulan

Sosialisasi :

Senyum spontan :1 bulan

Dapat diajak bermain Cilukba : 8 bulan

Bermain : 24 bulan

Dapat mengenakan pakaian sendiri : 42 bulan

10. Riwayat Sosioekonomi

- Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Tinggal satu rumah dengan

orang tua dan kakek nenek pasien.

- Ayah bekerja sebagai satpam dengan penghasilan Rp 800.000,- per bulan

untuk menghidupi 6 orang. Ibu tidak bekerja.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :

Tampak sakit sedang,compos mentis, nafas spontan, tampak pucat

2. Tanda Vital

a. Tekanan darah : 100/60 mmHg

b. Laju nadi radialis : 120 x/menit, reguler, kuat

c. Laju pernafasan : 26 x/menit, reguler

d. Suhu aksiler : 36.7 C ⁰

3. Status Antropometri

a. PB : 98 cm (-3 sd -2 SD)

b. BB : 14 kg (-2 sd 0 SD)

c. BBI : 14,7 kg

d. %BBI : 95,2 % (organomegally)

e. LLA : 14 cm (-2 sd -1 SD)

f. LK : 46 cm ( -3 sd -2 SD)

g. BB/PB : -1 sd 0 SD

4. Kepala

a. Bentuk : normosefal, simetris,tulang dahi lebar, tulang pipi menonjol

b. Ukuran : mesosefal

c. Rambut : hitam, tipis, tidak mudah dicabut

d. Wajah : simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-), pucat (+)

e. Mata : konjungtiva : anemis (+)

sklera : ikterik(-)

palpebra : edema (-)

reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm

nystagmus (-), strabismus (-)

f. Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-)

g. Hidung : Sekret (-), pch (-), perdarahan (-), hiperemis(-), edema (-)

deviasi septum nasi (-)

h. Mulut : mukosa sianosis (-)

i. Gigi dan Gusi : caries dentis (-)

j. Tenggorokan : hiperemis (-), tonsil: T1/T1

5. Leher

a. Inspeksi : simetris, massa (-)

b. Palpasi : trakea di tengah, pembesaran kelenjar limfe regional (-)

6. Thoraks

a. Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),

deformitas (-), jaringan parut (-), iga gambang (+)

b. Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

- Perkusi : kesan batas jantung normal

- Auskultasi : bunyi jantung S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

c. Paru

- Inspeksi : gerakan dinding dada kanan – kiri simetris, retraksi (-)

- Palpasi : stem fremitus dalam batas normal

- Perkusi : sonor di semua lapang paru

- Auskultasi : laju pernafasan 24x / menit

Suara Nafas Ronki Wheezing

vesikuler vesikuler - - - -

vesikuler vesikuler - - - -

vesikuler vesikuler - - - -

7. Abdomen

a. Inspeksi : kontur abdomen cembung, kulit pucat, dilatasi vena (-)

b. Auskultasi : bising usus (+) N, meteorismus (-)

c. Perkusi : dalam batas normal

d. Palpasi : soefl, hepar tidak teraba, lien teraba S III-IV

8. Ekstremitas

edema = | = cyanosis = | = anemis + | + Ikterik = | =

Akral hangat, CRT < 2 detik

9. Genitalia Eksterna

a. Inspeksi : pada kulit tidak didapatkan luka, kemerahan (-), sekret (-)

b. Palpasi : tidak didapatkan benjolan

10. Anus

a. Inspeksi : luka (-), benjolan (-), kulit kemerahan (-), sekret (-)

b. Palpasi : massa (-)

Hasil Laboratorium

DL tanggal 10 Oktober 2013

Hb Elektroforesis tanggal 22 Januari 2013

- Hb A2 : 61,7 %

- Hb F : 22,9 %

- Hb A : 13,4 %

Kesimpulan :: Thalasemia

IV. Diagnosis

Thalasemia

V. Rencana Diagnosis

DL, Hapusan Darah, Ferritin Serum

VI. Rencana Terapi

- O2 ruangan

- Tranfusi PRC I 140 cc (10-20 cc/kgBB/hari)

PRC II 140 cc

- Po : Paracetamol 4 x 1 ½ cth

Vitamin BC 1 x 1 tab

Vitamin C 1 x 500 mg

Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

Hemoglobin 4,7 gr/dl 13.4 – 17.7 Menurun

Eritrosit (RBC) 1,89 106/µL 4.0 – 5.5 Normal

Leukosit (WBC) 3,7 103/ µL 4.3 – 10.3 Normal

Hematokrit 14,1 % 40 – 47 Menurun

Trombosit (PLT) 139 103/ µL 142 – 424 Normal

MCV 74,6 fL 80 – 93 Menurun

MCH 24,9 Pg 27 – 31 Menurun

MCHC 33,3 g/dl 32 – 36 Normal

Hitung jenis

Eosinofil 1,9 % 0-4 Normal

Basofil 1,1 % 0-1 Normal

Neutrofil 43,3 % Normal

Limfosit 49,6 % 25-33 meningkat

Monosit 4 % 2-5 Meningkat

Asam Folat 1 x 1 tab

- Diet : Nasi TKTP 3 x 1 porsi

Susu 2 x 200 cc

VII. Rencana Monitoring

Tanda vital, Reaksi tranfusi, Komplikasi

VIII. Rencana KIE

- Penjelasan kepada keluarga tentang kondisi pasien saat ini yang

membutuhkan tranfusi

- Penjelasan kepada keluarga mengenai kemungkinan resiko terjadinya reaksi

tranfusi

- Penjelasan kepada keluarga mengenai komplikasi dari pemberian transfusi

jangka panjang yang mungkin terjadi pada pasien

- Penjelasan mengenai rencana untuk splenektomi atau transplantasi sumsum

tulang