GBS Refferat

GBS Refferat2012

A. PENGANTAR

Guillain-Barr syndrome (GBS) dapat digambarkan sebagai kumpulan sindrom klinis yang bermanifestasi sebagai polyradiculoneuropathy inflamasi akut dengan kelemahan dan refleks yang berkurang. Dibandingkan dengan polio, di negara maju GBS kini penyebab paling banyak dari acute flaccid paralysis.

Meskipun deskripsi klasik dari GBS adalah neuropati demielinasi dengan kelemahan askenden, varian klinis banyak telah didokumentasikan dalam literatur medis. Polyradiculoneuropathy demielinasi inflamasi akut adalah bentuk yang paling dikenal luas di negara-negara Barat, tetapi varian yang dikenal sebagai motor akut neuropati aksonal (AMAN) dan akut motor sensorik neuropati akson (AMSAN) juga dikenal dengan baik.

Berdasarkan spektrum klinis dari gejala dan temuan, banyak yang percaya bahwa subgrup GBS telah ada. Namun, antara subgrup satu dengan yang lainnya yang tidak mudah dibedakan.

GBS tetap diagnosis dibuat terutama melalui penilaian sejarah klinis dan temuan Klinis. Autoantibodi serum tidak diukur secara rutin dalam pemeriksaan GBS, namun mungkin bermanfaat pada pasien dengan diagnosis dipertanyakan atau varian dari GBS.

Sekitar sepertiga dari pasien memerlukan masuk ke unit perawatan intensif, terutama karena kegagalan pernapasan. Setelah stabilisasi medis, pasien dapat dirawat ruangan perawatan neurologis umum. Hal ini harus tetap diwaspadai dalam mencegah komplikasi medis pernapasan, kardiovaskuler, dan lainnya. Pengobatan dengan imunoglobulin intravena atau pertukaran plasma dapat mempercepat pemulihan.

B. SEJARAH LATAR BELAKANG

Pada tahun 1859, Landry menerbitkan sebuah laporan pada 10 pasien dengan kelumpuhan askenden. Selanjutnya, pada 1916, 3 dokter Perancis (Guillain, Barre, dan Strohl) menggambarkan 2 tentara Prancis dengan kelemahan motorik, areflexia, cairan serebrospinal (CSF) albuminocytological disosiasi, dan berkurangnya refleks tendon dalam. Sindrom diidentifikasi kemudian disebut sindrom Guillain-Barr. Secara historis, GBS adalah gangguan tunggal, namun, praktek saat ini mengakui bentuk-bentuk varian beberapa.

C. PATOFISIOLOGIGBS adalah, penyakit yang dimediasi sistem imun post infeksi. Mekanisme imun seluler dan humoral mungkin memainkan peran dalam perkembangannya. Kebanyakan pasien melaporkan penyakit menular di minggu sebelum timbulnya GBS. Banyak agen menular diidentifikasi diduga menginduksi produksi antibodi yang bereaksi silang dengan Gangliosida spesifik tertentu dan glikolipid, seperti GM1 dan GD1b, yang didistribusikan di seluruh mielin dalam sistem saraf perifer.Mekanisme patofisiologis dari suatu penyakit anteseden dan GBS dapat ditandai oleh infeksi Campylobacter jejuni. Virulensi C. jejuni diduga dari adanya antigen spesifik yang terletak di sistem saraf. Respon imun terhadap antigen lipopolisakarida kepada kapsul yang didalamnya terdapat C. jejuni antibodi menghasilkan reaksi silang dengan ganglioside GM1 di mielin, sehingga menyebabkan kerusakan imunologik pada sistem saraf perifer. Proses ini telah disebut mimikri molekuler. Temuan patologis di GBS termasuk infiltrasi limfositik akar spinalis dan saraf perifer (saraf kranial mungkin terlibat juga), diikuti oleh makrofag yang termediasi, dan pengupasan multifokal mielin. Fenomena ini mengakibatkan cacat pada penyebaran impuls saraf listrik, dengan tidak adanya atau keterlambatan dalam proses konduksi dan menyebabkan kelumpuhan (lembek). Pemulihan biasanya terkait dengan remyelination.

Pada beberapa pasien dengan penyakit berat, akibat sekunder dari peradangan hebat adalah aksonal disruption and loss. Bebebrapa kelompok pasien mungkin memiliki serangan imun primer langsung terhadap akson saraf, dengan hemat pada mielinnya. Presentasi klinis pada pasien ini sama dengan yang ada pada jenis utama.

Gbr 1. Patofisiologi GBS

D. MANIFESTASI KLINISPasien dengan GBS umumnya hanya akan mengalami satu kali serangan yang berlangsung selama beberapa minggu, kemudian berhenti spontan untuk kemudian pulih kembali.

Perjalanan penyakit GBS dapat dibagi menjadi 3 fase:1. Fase progresif. Umumnya berlangsung 2-3 minggu, sejak timbulnya gejala awal sampai gejala menetap, dikenal sebagai titik nadir. Pada fase ini akan timbul nyeri, kelemahan progresif dan gangguan sensorik; derajat keparahan gejala bervariasi tergantung seberapa berat serangan pada penderita. Kasus GBS yang ringan mencapai nadir klinis pada waktu yang sama dengan GBS yang lebih berat. Terapi secepatnya akan mempersingkat transisi menuju fase penyembuhan, dan mengurangi resiko kerusakan fisik yang permanen. Terapi berfokus pada pengurangan nyeri serta gejala.

2. Fase plateau. Fase infeksi akan diikuti oleh fase plateau yang stabil, dimana tidak didapati baik perburukan ataupun perbaikan gejala. Serangan telah berhenti, namun derajat kelemahan tetap ada sampai dimulai fase penyembuhan. Terapi ditujukan terutama dalam memperbaiki fungsi yang hilang atau mempertahankan fungsi yang masih ada. Perlu dilakukan monitoring tekanan darah, irama jantung, pernafasan, nutrisi, keseimbangan cairan, serta status generalis. Imunoterapi dapat dimulai di fase ini. Penderita umumnya sangat lemah dan membutuhkan istirahat, perawatan khusus, serta fisioterapi. Pada pasien biasanya didapati nyeri hebat akibat saraf yang meradang serta kekakuan otot dan sendi; namun nyeri ini akan hilang begitu proses penyembuhan dimulai. Lama fase ini tidak dapat diprediksikan; beberapa pasien langsung mencapai fase penyembuhan setelah fase infeksi, sementara pasien lain mungkin bertahan di fase plateau selama beberapa bulan, sebelum dimulainya fase penyembuhan.

3. Fase penyembuhan Akhirnya, fase penyembuhan yang ditunggu terjadi, dengan perbaikan dan penyembuhan spontan. Sistem imun berhenti memproduksi antibody yang menghancurkan myelin, dan gejala berangsur-angsur menghilang, penyembuhan saraf mulai terjadi. Terapi pada fase ini ditujukan terutama pada terapi fisik, untuk membentuk otot pasien dan mendapatkan kekuatan dan pergerakan otot yang normal, serta mengajarkan penderita untuk menggunakan otot-ototnya secara optimal. Kadang masih didapati nyeri, yang berasal dari sel-sel saraf yang beregenerasi. Lama fase ini juga bervariasi, dan dapat muncul relaps. Kebanyakan penderita mampu bekerja kembali dalam 3-6 bulan, namun pasien lainnya tetap menunjukkan gejala ringan sampai waktu yang lama setelah penyembuhan. Derajat penyembuhan tergantung dari derajat kerusakan saraf yang terjadi pada fase infeksi.

E. SUBTIPE SINDROM GUILLAIN-BARR

Beberapa varian dari GBS diakui. Gangguan ini berbagi pola serupa evolusi, tumpang tindih gejala, dan kemungkinan dimediasi imun patogenesis. Pemulihan bervariasi.

Akut demielinasi polineuropati inflamasi

Subtipee akut demielinasi polineuropati akut inflamasi (AIDP) adalah bentuk yang paling sering diidentifikasi di Amerika Serikat. Hal ini umumnya didahului oleh adanya infeksi bakteri atau virus. Hampir 40% dari pasien seropositif untuk C jejuni. Terdapat infiltrasi limfositik dan makrofag yang dimediasi demielinasi saraf tepi. Gejala biasanya diatasi dengan remyelination.Akut motor neuropati aksonalSubtipe akut motor neuropati aksonal (AMAN) adalah gangguan murni motorik yang lebih menonjol pada kelompok usia anak. AMAN umumnya ditandai dengan kelemahan simetris cepat progresif dan selanjutnya kegagalan pernapasan.

Hampir 70-75% dari pasien seropositif untuk Campylobacter. Pasien biasanya memiliki titer antibodi yang tinggi untuk Gangliosida (yaitu, GM1, GD1a, GD1b). Peradangan pada akar anterior tulang belakang dapat menyebabkan gangguan penghalang darah-SSP. Biopsi menunjukkan degenerasi wallerianlike tanpa peradangan limfositik signifikan.Banyak kasus telah dilaporkan di daerah pedesaan di Cina, terutama pada anak dan dewasa muda selama bulan-bulan musim panas. Kasus aksonal Murni dapat terjadi lebih sering di luar Eropa dan Amerika Utara. Kasus AMAN juga mungkin berbeda dari kasus GBS aksonal dijelaskan di Barat.

Prognosis seringkali cukup baik. Meskipun pemulihan bagi banyak orang rata-rata cepat, pasien AMAN yang severe mungkin waktu pemulihan bertahun-tahun.

Sepertiga pasien dengan AMAN sebenarnya bisa hyperreflexic. Mekanisme hyperreflexia ini tidak jelas, namun, disfungsi dari sistem penghambatan melalui interneuron tulang belakang dapat meningkatkan rangsangan motor neuron. Hyperreflexia secara signifikan terkait dengan adanya anti-GM1 antibodi.

Akut neuropati sensori motor aksonal

Akut motor sensorik neuropati akson (AMSAN) adalah penyakit akut yang bedanya dengan AMAN, yaitu AMSAN juga mempengaruhi saraf-saraf dan akar sensoriknya. Pasien umumnya orang dewasa. AMSAN sering muncul sebagai motor yang cepat dan berat disertai disfungsi sensorik. Pengecilan otot merupakan salah satu karakteristiknya. Memerlukan waktu pemulihan lebih lama dibandingkan kasus AMAN.

Seperti AMAN, AMSAN juga dikaitkan dengan diare sebelum C jejuni. Temuan patologis menunjukkan degenerasi aksonal parah pada motor dan serabut saraf sensorik dengan sedikit demielinasi.

Miller-Fisher sindrom

Miller-Fisher syndrome (MFS), sekitar 5% dari semua kasus GBS, trias klasik gejala MFS yaitu ataksia, areflexia, dan ophthalmoplegia. Onset akut ophthalmoplegia eksternal adalah fitur utama. Pasien juga mungkin memiliki kelemahan anggota tubuh ringan, ptosis, facial palsy, atau kelumpuhan sistem bulbar. Anti-GQ1b antibodi yang menonjol di MFS, dan memiliki spesifisitas yang relatif tinggi dan sensitivitas untuk penyakit ini. Konsentrasi padat dari ganglioside GQ1b ditemukan dalam oculomotor, troklearis, dan saraf abducens, yang dapat menjelaskan hubungan antara anti-GQ1b antibodi dan ophthalmoplegia. Pasien yang memiliki orofaringeal palsy akut membawa anti-GQ1b/GT1a antibodi IgG. Pemulihan umumnya terjadi dalam waktu 1-3 bulan.

Akut panautonomic neuropati

Neuropati panautonomic akut, varian GBS yang paling langka, melibatkan kedua sistem saraf simpatik dan parasimpatik. Pasien memiliki retensi postural hipotensi yang parah, usus dan kandung kemih, anhidrosis, penurunan salivasi dan lakrimasi, dan kelainan pupil. Keterlibatan jantung biasanya juga terjadi, dan disritmia merupakan sumber signifikan dari kematian. Keadaan motorik dan sesorikny juga biasanya menurun. Pemulihan bertahap dan lebih sering tidak berhasil.

Murni sensorik Guillain-Barr

Varian sensorik murni GBS telah dijelaskan dalam literatur. Hal ini ditandai dengan onset yang cepat kehilangan sensori dan areflexia dalam pola simetris dan meluas. Studi pungsi lumbal menunjukkan albuminocytologic disosiasi dalam CSF, dan elektromiografi (EMG) hasil menunjukkan tanda-tanda karakteristik dari proses demielinasi pada saraf perifer.Prognosis umumnya baik. Immunotherapies, seperti pertukaran plasma dan administrasi imunoglobulin intravena (IVIGs), bisa dicoba pada pasien dengan penyakit parah atau pemulihan yang lambat.

Varian Lain

Bentuk varian lain yaitu ada jenis GBS yang hanya menyerang ekstemitas atas tubuh tanpa menyerang ekstremitas bawah tubuh. Varian GBS faring-serviks-brakialis tanpa serangan pada wajah ke orofaringeal.

F. DIAGNOSISKerusakan myelin pada GBS menyebabkan adanya gangguan fungsi saraf perifer, yakni motorik, sensorik, dan otonom. Manifestasi klinis yang utama adalah kelemahan motorik yang bervariasi, dimulai dari ataksia sampai paralisis motorik total yang melibatkan otot-otot pernafasan sehingga menimbulkan kematian. Awalnya pasien menyadari adanya kelemahan pada tungkainya, seperti halnya kaki karet, yakni kaki yang cenderung tertekuk (buckle), dengan atau tanpa disestesia (kesemutan atau kebas).

Umumnya keterlibatan otot distal dimulai terlebih dahulu (paralisis asendens Landry), meskipun dapat pula dimulai dari lengan. Seiring perkembangan penyakit, dalam periode jam sampai hari, terjadi kelemahan otot-otot leher, batang tubuh (trunk), interkostal, dan saraf kranialis.

Pola simetris sering dijumpai, namun tidak absolut. Kelemahan otot bulbar menyebabkan disfagia orofaringeal, yakni kesulitan menelan dengan disertai oleh drooling dan/atau terbukanya jalan nafas, serta kesulitan bernafas.

Kelemahan otot wajah juga sering terjadi pada GBS, baik unilateral ataupun bilateral; sedangkan abnormalitas gerak mata jarang, kecuali pada varian Miller Fisher.

Gangguan sensorik merupakan gejala yang cukup penting dan bervariasi pada GBS. Hilangnya sensibilitas dalam atau proprioseptif (raba-tekan-getar) lebih berat daripada sensibilitas superfisial (raba nyeri dan suhu).1 Sensasi nyeri merupakan gejala yang sering muncul pada GBS, yakni rasa nyeri tusuk dalam (deep aching pain) pada otot-otot yang lemah, namun nyeri ini terbatas dan harus segera diatasi dengan analgesik standar. dan arefleksia. Hilangnya sensasi nyeri dan suhu umumnya ringan; bahkan disfungsi kandung kencing dapat terjadi pada kasus berat, namun sifatnya transien; bila gejalanya berat, harus dicurigai adanya penyakit medulla spinalis. Tidak dijumpai demam pada GBS; jika ada, perlu dicurigai penyebab lainnya. Pada kasus berat, didapati hilangnya fungsi otonom, dengan manifestasi fluktuasi tekanan darah, hipotensi ortostatik, dan aritmia jantung.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Cairan serebrospinal (CSS) Yang paling khas adalah adanya disosiasi sitoalbuminik, yakni meningkatnya jumlah protein (100-1000 mg/dL) tanpa disertai adanya pleositosis (peningkatan hitung sel). Pada kebanyakan kasus, di hari pertama jumlah total protein CSS normal; setelah beberapa hari, jumlah protein mulai naik, bahkan lebih kanjut di saat gejala klinis mulai stabil, jumlah protein CSS tetap naik dan menjadi sangat tinggi. Puncaknya pada 4-6 minggu setelah onset. Derajat penyakit tidak berhubungan dengan naiknya protein dalam CSS. Hitung jenis umumnya di bawah 10 leukosit mononuclear/mm

2. Pemeriksaan kecepatan hantar saraf (KHS) dan elektromiografi (EMG) Manifestasi elektrofisiologis yang khas dari GBS terjadi akibat demyelinasi saraf, antara lain prolongasi masa laten motorik distal (menandai blok konduksi distal) dan prolongasi atau absennya respon gelombang F (tanda keterlibatan bagian proksimal saraf), blok hantar saraf motorik, serta berkurangnya KHS. Pada 90% kasus GBS yang telah terdiagnosis, KHS kurang dari 60% normal.

3. EMG menunjukkan berkurangnya rekruitmen motor unit Dapat pula dijumpai degenerasi aksonal dengan potensial fibrilasi 2-4 minggu setelah onset gejala, sehingga ampilitudo CMAP dan SNAP kurang dari normal. Derajat hilangnya aksonal ini telah terbukti berhubungan dengan tingkat mortalitas yang tinggi serta disabilitas jangka panjang pada pasien GBS, akibat fase penyembuhan yang lambat dan tidak sempurna. Sekitar 10% penderita menunjukkan penyembuhan yang tidak sempurna, dengan periode penyembuhan yang lebih panjang (lebih dari 3 minggu) serta berkurangnya KHS dan denervasi EMG.

4. Pemeriksaan darah Pada darah tepi, didapati leukositosis polimorfonuklear sedang dengan pergeseran ke bentuk yang imatur, limfosit cenderung rendah selama fase awal dan fase aktif penyakit. Pada fase lanjut, dapat terjadi limfositosis; eosinofilia jarang ditemui. Laju endap darah dapat meningkat sedikit atau normal, sementara anemia bukanlah salah satu gejala.

5. Dapat dijumpai respon hipersensitivitas antibodi tipe lambat, dengan peningkatan immunoglobulin IgG, IgA, dan IgM, akibat demyelinasi saraf pada kultur jaringan. Abnormalitas fungsi hati terdapat pada kurang dari 10% kasus, menunjukkan adanya hepatitis viral yang akut atau sedang berlangsung; umumnya jarang karena virus hepatitis itu sendiri, namun akibat infeksi CMV ataupun EBV.

6. Elektrokardiografi (EKG) menunjukkan adanya perubahan gelombang T serta sinus takikardia. Gelombang T akan mendatar atau inverted pada lead lateral. Peningkatan voltase QRS kadang dijumpai, namun tidak sering.

7. Tes fungsi respirasi (pengukuran kapasitas vital paru) akan menunjukkan adanya insufisiensi respiratorik yang sedang berjalan (impending).

8. Pemeriksaan patologi anatomi, umumnya didapati pola dan bentuk yang relatif konsisten; yakni adanya infiltrat limfositik mononuklear perivaskuler serta demyelinasi multifokal. Pada fase lanjut, infiltrasi sel-sel radang dan demyelinasi ini akan muncul bersama dengan demyelinasi segmental dan degenerasi wallerian dalam berbagai derajat Saraf perifer dapat terkena pada semua tingkat, mulai dari akar hingga ujung saraf motorik intramuskuler, meskipun lesi yang terberat bila terjadi pada ventral root, saraf spinal proksimal, dan saraf kranial. Infiltrat sel-sel radang (limfosit dan sel mononuclear lainnya) juga didapati pada pembuluh limfe, hati, limpa, jantung, dan organ lainnya.

Diagnosis GBS umumnya ditentukan oleh adanya kriteria klinis dan beberapa temuan klinis yang didukung oleh pemeriksaan elektrofisiologis dan cairan serebrospinal (CSS),Kriteria Diagnostik untuk Sindroma Guillain-Barre

Temuan yang dibutuhkan untuk diagnosis Kelemahan progresif kedua anggota gerak atau lebih

Arefleksia

Temuan klinis yang mendukung diagnosis : Gejala atau tanda sensorik ringan

Keterlibatan saraf kranialis (bifacial palsies) atau saraf kranial lainnya

Penyembuhan dimulai 2-4 minggu setelah progresivitas berhenti

Disfungsi otonom

Tidak adanya demam saat onset

Progresivitas dalam beberapa hari hingga 4 minggu

Adanya tanda yang relatif simetris

Temuan laboratorium yang mendukung diagnosis: Peningkatan protein dalam CSS dengan jumlah sel