LAPORAN KASUSPansinusitis Kronis Dupleks

PEMBIMBING: dr Santo Pranowo, SpTHT-KLdr Tris Sudyartono, SpTHT-KLdr Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :Selly Jaimon (11.2012.233)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THTRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

PERIODE 20 JANUARI 2014 – 22 FEBRUARI 2014

Laporan Kasus

Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An A

Umur : 12 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Gunungwukal RT01/RW03, Pati

Agama : Islam

No.RM : 372359

Pendidikan terakhir : SMP

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari senin tanggal 7 Februari 2014 jam 17.25 di ruang

poliklinik THT RS Mardi Rahayu.

Keluhan utama : nyeri pada dahi

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang dengan keluhan nyeri pada dahi sudah 9 bulan ini. Nyeri dahi

dirasakan setiap hari dan semakin memburuk sehingga OS menjadi susah tidur. Nyeri

terutama dirasakan memberat pada pagi hari dan menjelang siang. Kadang OS juga

merasakan nyeri pada seluruh kepala. Keluhan nyeri pada sudut mata, bengkak pada

kelopak mata, nyeri pipi dan nyeri di belakang bola mata disangkal.

Selain itu, OS juga mengeluh keluarnya cairan dari kedua hidung. Cairan yang

keluar kental, berwarna putih kekuningan dan berbau busuk. Keluhan ini sudah dialami

berulang kali. OS juga mengaku terasa ada cairan mengalir di tenggorok. Riwayat gigi

berlubang disangkal OS.

Keluhan hidung tersumbat juga dirasakan OS, kadang pada hidung kanan dan

kadang pada hidung kiri tapi tidak tergantung pada posisi pasien. Keluhan ini terutama

terasa pada malam hari. OS juga mengeluh sering bersin dan terasa gatal pada hidung

terutama bila pada keadaan dingin atau bila terpapar debu. Keluhan ini sudah lama

dirasakan OS.

Sejak 3 bulan ini, OS mengeluh batuk pilek dan demam. Namun pada saat ini,

OS tidak mengalami keluhan tersebut. Menurut OS, ia pernah mengalami telinga

berdengung yang terjadi secara tiba-tiba dan sudah membaik. Riwayat keluar cairan

dari telinga, telinga berdengung, nyeri pada telinga, kemasukan benda asing dan trauma

telinga disangkal OS.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat ISPA (+)

o Riwayat alergi (-)

o Riwayat asma (+)

o Riwayat gastritis (-)

o Riwayat trauma (-)

o Riwayat penyakit yang sama (-)

o Riwayat operasi tonsil (+) April 2013

Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat alergi (-)

o Riwayat asma (-)

o Riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

OS adalah seorang pelajar. Biaya pengobatan ditanggung oleh orang tua.

Kesan: ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Berat badan : 39 kg

Tanda Vital

o Nadi : 86 x/menit

o RR : 22 x/menit

Status lokalis

Kepala dan leher

Kepala : normocephal

Wajah : simetris

Leher : pembesaran KGB (-)

1. Telinga

Pemeriksaan rutin umum telinga

Dekstra Sinistra

Auricular Normotia, benjolan (-),nyeri

tekan (-)

Normotia, benjolan (-),nyeri

tekan (-)

Preauricula Tragus pain (-),fistel (-),

abses (-), hiperemis (-)

Tragus pain (-),fistel (-),

abses (-), hiperemis (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-) ,

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-) ,

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

CAE Discharge (-), edema (-) ,

hiperemis (-), corpus

Discharge (-), edema (-) ,

hiperemis (-), corpus

alienum(-) Alienum (-)

MT

Bentuk

Warna

Cone of light

Perforasi

Cekung

Putih keabu-abuan

+ arah jam 5

-

Cekung

Putih keabu-abuan

+ arah jam 7

-

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan

2. Hidung dan Sinus paranasal

a. Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dekstra Sinistra

Bentuk Bentuk (N) Bentuk (N)

Sekret Mukopurulen, kesan foeter ex

nasi (-)

Mukopurulen, kesan foeter

ex nasi (-)

Mukosa edema (-), hiperemis di sekitar

meatus media (-)

edema (-), hiperemis di

sekitar meatus media (-)

Konka : media

Inferior

Pembesaran (+), livide (+)

Pembesaran (-), livide (+)

Pembesaran (+), livide (+)

Pembesaran (-), livide (+)

Meatus : media

Inferior

Hiperemis (-)

Sekret mukopurulen

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Sekret mukopurulen

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung:

Tes Aplikasi Efedrin 1% -- konka nasalis dextra dan sinistra tidak mengecil

Kesan : hipertrofi konka nasalis dextra et sinistra

Tes Pengembunan: Dextra 5/6 Sinistra 3/6

Kesan : Obstruksi parsial nasi dextra et sinistra

Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Glabella Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Tes Transiluminasi (Diafanoskopi)

Dextra Sinistra

Infraorbita Kesuraman (+) Kesuraman (+)

Glabella Kesuraman (+) Kesuraman (+)

3. Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Orofaring

Oral : dapat membuka dengan baik

Mukosa Bukal : merah muda

Ginggiva : merah muda

Gigi Geligi : caries (-), gangren (-)

Lidah : merah muda

Dekstra Sinistra

Tonsil :

Ukuran T0 T0

Arkus faring : merah muda,simetris

Palatum : merah muda sama dengan sekitar

Dinding posterior orofaring : merah muda, granulasi (-), post nasal drip (+)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap

2. X-Foto SPN : Waters, Caldwell

3. Sinuskopi

4. CT Scan Sinus Paranasal

5. Kultur sensitivitas sekret (bila perlu)

6. Patch test atau prick test

V. RESUME

A. Pemeriksaan subjektif

Keluhan utama : Supraorbita pain (+)

Riwayat penyakit sekarang :

Supraorbita pain dextra et sinistra 1,5 tahun

Cephalgia (+)

Foeter ex nasi (+)

Kongesti nasi dextra et sinistra (+)

Rhinorea dextra et sinistra mukopurulen (+)

Post nasal drip (+)

Itchy nose (+), sneezing (+), hiposmia/anosmia (-)

Tinnitus ADS (+) recovery

Trigger factor: cold (+), dust (+)

Rhinolalia (-), otalgia (-), otorea (-), hearing loss (-)

Riwayat penyakit dahulu :

Febris (+), cough (+)

Asma (+)

Riwayat operasi tonsil (+)

Riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat penyakit keluarga:

Asma (-), Alergi (-)

Tidak ada keluarga yang sakit serupa

Riwayat sosial ekonomi : Cukup

B. Pemeriksaan objektif

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital : dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum telinga: dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum hidung:

Didapatkan adanya sekret mukopurulen, terdapat hipertrofi konka media

dan inferior dan mukosa livide.

Pemeriksaan rutin khusus hidung:

Tes aplikasi efedrin 1% didapatkan kesan hipertrofi konka nasalis dextra et

sinistra

Tes pengembunan didapatkan kesan obstruksi parsial nasi dextra et sinistra

Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal : tidak didapatkan adanya nyeri tekan dan

nyeri ketuk pada proyeksi sinus maksillaris, sinus ethmoidalis dan sinus

frontalis.

Tes Transiluminasi (Diafanoskopi): terdapat kesuraman pada sinus maksillaris

dupleks dan sinus frontalis.

Pemeriksaan rutin umum tenggorok:

Tonsil : T0-T0

Orofaring: dalam batas normal

Dinding posterior orofaring : dalam batas normal

VI. DIAGNOSA BANDING

1. Pansinusitis kronis dupleks (sinusitis maksillaris kronis dupleks, sinusitis

frontalis kronis dupleks)

2. Ethmoiditis kronis dupleks

3. Sinusitis sphenoidalis kronis

VII. DIAGNOSA KLINIK

Pansinusitis kronis dupleks (sinusitis maksillaris kronis dupleks, sinusitis frontalis

kronis dupleks)

VIII. DIAGNOSA PASTI

Rhinitis Alergika

IX. PROGNOSA

Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

i. Obati penyakit yang mendasari

ii. Medikamentosa :

1. Antibiotik adekuat

2. Antiinflamasi

3. Antihistamin

4. Simptomatis

a. Dekongestan

b. Mukolitik

iii. Operatif :

1. FESS (Functional Endoscopy Sinus Surgery)

2. CWL

XI. KOMPLIKASI

a. Retro orbita :

Selulitis retro orbita

Abses retro orbita

b. Intrakranial :

Meningitis

Ensefalitis

Abses otak

c. Sistemik :

Sepsis