laporan kasus rm.docx
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
“Close Fraktur Galleazi Dextra”
Disusun Oleh:
Anugrah Adi Santoso
J500080043
Pembimbing:
dr. Hari Haryana, Sp.KFR
KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK
RSO PROF. R. SOEHARSO SURAKARTA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
1
CASE REPORT
SEORANG WANITA USIA 24 TAHUN DENGAN CLOSED FRAKTUR
GALLEAZI DEKSTRA
Diajukan oleh :
Anugrah Adi Santoso, S. Ked J 5000 800 43
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari Senin, 21
November 2014.
Pembimbing :
dr. Harry Haryana, Sp. KFR (..........................)
Dipresentasikan di hadapan :
dr. Harry Haryana, Sp. KFR (..........................)
Disahkan Ka. Program Profesi
dr. Dona Dewi Nirlawati, M. Kes (……………..….)
2
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : ny. “YD”
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Grogol Sukoharjo
Agama : Islam
Pekerjaan : Rumah tangga
Suku Bangsa : Jawa
MRS : 16 okt 2014
Tanggal pemeriksaan : 14 nov 2014
No. RM : 265xxx
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama : Nyeri tangan kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
nyeri pada tangan kanan, setelah jatuh ketika mengendarai sepeda
motor 4 minggu yang lalu. Pasien jatuh setelah menabrak motor dari arah
yang berlawanan. Pasien saat itu membonceng suaminya yang sedang
ada keperluan hendak berbelanja ke pasar. Saat kejadian dan saat MRS
pasien sadar, tetapi pasien tidak ingat kejadian secara detailnya, karena
setelah kejadian pasien memiliki riwayat pingsan setelah terjatuh. .
Tetapi tidak ada riwayat mual muntah dan tidak ada nyeri kepala. Nyeri
dirasakan pasien di seluruh lengan kanan, pasien mampu menggerakkan
tangannya dan menggerakkan jari-jarinya secara perlahan. Pasien
mengaku terjatuh sekitar jam 22.00 WIBtanggal 15 november 2014.Oleh
penolong, pasien dibawa ke RSO Surakarta sekitar jam 01.30WIB dan
dilakukan operasi sekitar pukul 02.00 WIB. Pasien di sana diinfus dan
3
diinjeksi dengan obat-obatan. Kemudian pasien di foto rontgen , dipasang
spalk ,dan dirawat.
3. Status Fungsional
a. Mobilitas : Terganggu
b. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu
c. Kognitif : Baik
d. Komunikasi : Baik
4. Riwayat Psikososial
a. Dukungan keluarga : Baik
b. Status lingkungan : Baik
c. Riwayat pekerjaan dan pendidikan : Baik
d. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental
5. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat trauma/patah tulang : Disangkal
b. Riwayat DM : Disangkal
c. Riwayat asma : Disangkal
d. Riwayat alergi : Disangkal
e. Riwayat rawat inap : Disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : Disangkal
b. Riwayat minum alkohol : Disangkal
7. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat hipertensi : Disangkal
b. Riwayat DM : Disangkal
c. Riwayat asma : Disangkal
d. Riwayat alergi : Disangkal
4
8. Riwayat sosial ekonomi
Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Pasien
merupakan mahasiswa salah satu perguruan tinggi di Yogyakarta.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalisata
a. Keadaan umum : Baik, Compos Mentis
b. Derajat Kesadaran : GCS E5 V5 M6
c. Tinggi badan : 154 cm
d. Berat badan : 54 kg
e. IMT : Berat Badan / (Tinggi Badan (m2))
: 54/1,542 = 22,78 kg/m2 normal 18-20
kg/m2
f. Status gizi : Gizi cukup
g. Tanda Vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36˚C
h. Kepala : Normochepal
i. Kulit : dbn
j. Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
k. Mulut : dbn
l. Telinga : dbn
m. Leher : dbn
n. Thorax : Pernafasan
Retraksi (-/-)
Krepitasi (-/-)
5
Vesikuler (+/+)
Sonor (+/+)
Ronkhi (-/-)
Wheezing (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Gerak dada simetris
o. Jantung : Ictus cordis tidak tampak
Bunyi jantung I, II murni reguler
Bising jantung tidak ditemukan
p. Abdomen : Hepar dan Lien tidak teraba
Distensi (-)
Luka bekas operasi (-)
Nyeri tekan seluruh lapang perut (-)
Timpani tersebar di keempat kuadran
abdomen.
q. Ekstremitas Superior : Oedem di regio ante-brachii
dextra
Nyeri di regio ante-brachii
dextra
ROM elbow dextra not full karena nyeri
ROM wrist dextra not full karena nyeri
Deformitas (+/-)
r. Eksremitas Inferior : Oedem (-/-)
Eksoriasi (-/-)
Hematom (-/-)
Deformitas (-/-)
s. Status Neurologis
1. Pemeriksaan Gerak
a. Adanya keterbatasan gerak wrist joint dan elbow dextra.
b. Adanya nyeri gerak sendi elbow dan wrist.
6
2. Pemeriksaan Sensorik : dbn
3. Refleks Fisiologis : dbn
4. Refleks Patologis : (-/-)
t. Status Lokalis Regio 1/3 distal radius Dextra
1. Look : pada regio antebrachii dibalut dengan elastic band,
luka sulit dievaluasi, oedem pada regio antebrachii sulit
dievaluasi, deformitas (-).
2. Feel : nyeri tekan (+)
3. Movement
a. Lingkup Gerak Sendi
Elbow
Fleksi : belum maksimal
Ekstensi : belum maksimal
Wrist
Fleksi : bisa dikerjakan 30o
Ekstensi : bisa dikerjakan 30o
Ibu jari
Abduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri
Adduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri
Fleksi MCP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri
Ekstensi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri
Fleksi IP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri
Ekstensi IP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri
Jari II-V
Abduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri
Adduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri
Fleksi MCP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri
Fleksi PIP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri
Ekstensi PIP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri
7
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologis
Foto Rontgen Preoperatif
Foto Rontgen Postperatif
8
Pada hasil foto rontgen radius dextra nampak fraktur pada 1/3 distal
ORIF tipe plat and scew terpasang pada 1/3 distal dextra
E. Diagnosis Kerja
1. Stiffnes wrist dekstra Post ORIF closed fraktur galleazi dextra.
F. Masalah Medis
1. Tanda inflamasi pada post operasi
G. Masalah Rehabilitasi
1. Keterbatasan gerak pada ekstremitas kanan atas
H. Penatalaksanaan
1. Non rehabilitasi
a. Antibiotik
b. Analgetik
2. Rehabilitasi Medik
a. Perawatan ortopedi
- Mempertahankan pembalutan agar bersih.
- Meminimalisir pergerakan
- Mencegah pergeseran plat dan screw
b. Fisioterapi
- Hand digiti manus excercise untuk mencegah kontraktur pada
saat imobilisasi.
- Aktif ROM dan Aktif Assistif ROM exercise untuk shoulder,
elbow, dan wrist.
- Mobilisasi :sendi siku (articulation cubiti) dan sendi pergelangan
tangan (CP dan MCP joints), jari – jari (PIP dan DIP joints),
serta ibu jari (MCP dan IP thumb joints).
c. Okupasional terapi
- Elevasi lengan atas dan lengan bawah secara bertahap untuk
mengurangi oedem.
- Activity Daily Living menggunakan tangan kiri dan kanan.
9
d. Psikoterapi
- Mengobservasi gejala psikologis dan mendegarkan keluhan
pasien.
I. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad cosmeticum : dubia ad bonam
J. Komplikasi
1. Delayed Union
2. Non-Union
3. Kekakuan sendi.
K. Refleksi Kasus
1. Pada kasus ini pasien ny. YD mengalami :
Close Fraktur 1/3 distal radius dextra ditegakkan berdasarkan
anamnesis riwayat penyakit sekarang, pemeriksaan fisik, dan radiologis
pasien, yaitu :
a. Pasien kecelakaan saat mengendarai motor pada tanggal 15 oktober
2014 pukul 22.00 WIB di Surakarta. Pasien tidak mengetahui posisi
saat terjatuh karena pasien mengaku mengantuk dan tidak sadar saat
terjadi kecelakaan. Pasien mengeluh nyeri pada lengan kanan atas.
b. Dilakukan pemeriksaan radiologis pada pasien dan ditemukan
gambaran fraktur 1/3 distal radius dextra.
c. Dilakukan pemeriksaan lokalis dan didapatkan nyeri pada tangan
kanan.
Pada pasien ini dimungkinkan terjadinya Impairment yang berupa
adanya nyeri gerak, terjadi akibat luka sayatan operasi yang
menyebabkan ujung saraf sensoris teriritasi, penurunan lingkup gerak
sendi karena adanya nyeri didaerah sekitar fraktur serta penurunan
10
kekuatan otot karena nyeri. Disability pada pasien ini terdapat
keterbatasan aktifitas fungsional, sehingga pasien tidak melakukan
aktifitasnya sehari-hari.
Tujuan dilakukannya rehabilitasi medik pada pasien ini adalah
untuk mengembalikan tangan kanan yang mengalami fraktur bisa
kembali memiliki fungsi seperti semula atau sama seperti lengan yang
sehat. Agar memiliki fungsi seperti semula maka perlu dicegah terjadinya
kontraktur pada otot dan keterbatasan luas gerak sendi, terutama sendi-
sendi yang lama di immobilisasi sehingga jarang digerakkan. Kontraktur
otot dan keterbatasan luas gerak sendi merupakan komplikasi yang sering
terjadi, dikarenakan pasien yang masih takut untuk menggerakkan lengan
yang sakit. Sehingga perlu edukasi serta pendampingan oleh fisioterapis.
2. Pada kasus ini, setelah post operasi pemasangan ORIF, dapat dilakukan
program rehabilitasi medik berupa :
a. Elevasi lengan atas dan lengan bawah secara bertahap untuk
mengurangi oedem.
b. Latihan secara bertahap dengan isometric exercise yang ringan
(misal dengan latihan menggenggam) sampai isotonic exercise dari
intensitas ringan, sedang, dan berat untuk menghindari kemungkinan
terjadinya kontraktur, stiffness, dan disuse atrophy setelah terjadi
konsolidasi fragmen fraktur dan terbentuknya kalus.
c. Latihan okupasi terapi activity daily living menggunakan tangan kiri
selama lengan kanan belum berfungsi dengan baik.
d. Aktif ROM dan Aktif Assistif ROM exercise untuk menambah
lingkup gerak sendi dan meningkatkan kekuatan otot.
e. PengembalianFungsi / Menormalkan kembali fungsi dari lengan
kanan beserta jari tangan dalam kegiatan sehari – hari.
11