laporan kasus psikiatri gangguan depresi berat _ rien novia
DESCRIPTION
jiwaaaTRANSCRIPT
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien ( AutoAnamnesa dan Alloanamnesa)
Nama : Nn. Dian R
Usia : 36 Tahun
Alamat :Kp. Situ Buleud RT 01/05 Cipondok Sukaresik,
Tasikmalaya
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status : belum Menikah
No HP :-
Penghasilan : -
No RM :
Tanggal Periksa : 19 Februari 2013
B. Identitas Keluarga pasien
Nama : Ny.Nurhayati
Usia : 55 Tahun
Alamat : Kp. Situ Buleud RT 01/05 Cipondok Sukaresik,
Tasikmalaya
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
No HP :
Penghasilan : Rp. 600.000
Hubungan : Ibu
Kebenaran anamnesa : Dapat Dipercaya
C. Keluhan Utama
Susah tidur sejak 3 hari yang lalu
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. D datang ke poli psikiatri diantar Ibunya dengan keluhan susah tidur
sejak 3 hari yang lalu. Menurut pasien keluhan dirasakan terus-menerus. pasien
juga mengeluhkan sakit kepala ketika bangun tidur. keluhan ini dirasakan
mengganggu kegiatan pasien. keluhan susah tidur awalnya sudah dialami pasien
sejak 3 tahun yang lalu, namun keluhan ini tidak dirasakan terus-menerus.
Ibu pasien mengatakan bahwa selain susah tidur, anaknya juga terlihat
murung dan mudah bersedih. pasien tidak mau menceritakan apa yang
membuatnya sedih kepada ibunya. tetapi, pasien masih mau untuk mengobrol
dengan sesama anggota keluarga. pasien juga mulai jarang untuk berkumpul
dengan teman atau tetangga disekitarnya dan menghabiskan waktunya hanya di
rumah. menurut ibunya, pasien merupakan anak yang pendiam dan selalu
menuruti perkataan orangtuanya dan saying pada adik-adiknya. pasien orang
yang rajin beribadah dan memiliki banyak teman.
selain keluhan tersebut, pasien tidak mengalami keluhan lain. pasien tidak
pernah merasa mendengar adanya bisikan-bisikan.
sebelum berobat ke poli jiwa, pasien sudah terlebih dahulu berobat ke
puskesmas.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Psikiatri
pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
b. Riwayat Kondisi Medik Umum
Pasien memiliki riwayat kejang sejak bayi sampai dengan usia 10 tahun.
c. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol
pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok
d. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Pasien sebelumnya pernah berobat ke puskesmas dengan keluhan susah
tidur dan gelisah.
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan
pasien.
G. Riwayat Penyakit Keluarga
Keterangan :
: pasien
Riwayat Hidup Pasien
a. Masa dikandung dan sekitar Persalinan
Menurut ibunya, pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan dan proses persalinan ditolong oleh paraji
b. Masa bayimenurut ibunya, sejak usia 6 hari setelah lahir, pasien mengalami kejang.
c. Masa pra sekolahibu pasien mengatakan bahwa anaknya memiliki banyak teman bermain, dan pasien juga masih sering mengalami kejang
d. Masa sekolah dan PrapubertasMasuk SD , menurut ibunya, pasien adalah anak yang baik, mudah bergaul teetapi cenderung pendiam ketika di rumah.
e. Masa Pubertaspasien mngalami menstruasi pertama kali usia 12 tahun, dan menurut ibunya pasien tidak lagi mengalami kejang sejak usia 12 tahun.
f. Masa Dewasa Riwayat Pendidikan
SD
Riwayat Pekerjaantidak bekerja
Riwayat PerkawinanBelum Menikah
Kegiatan Moral Spiritualpasien rajin beribadah .
Hubungan SosialBaik
H. Status FisikusKesadaran : Compos Mentis
Vital sign Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 89x/mnt Suhu : 36,6 C Respirasi : 20x/mnt
Kulit : Tidak Ada KelainanKepala : Tidak Ada Kelainan
Mata : Tidak Ada Kelainan Hidung : Tidak Ada Kelainan Telinga Mulut dan tenggorokan : Tidak Ada Kelainan
Leher JVP : Tidak Ada Kelainan Struma : Tidak Ada Pembesaran KGB : Tidak Ada Pembesaran
Thoraks Paru - Paru : Tidak Ada Kelainan Jantung : Tidak Ada Kelainan
Abdomen: Bising Usus (+) Hepar Tidak Teraba , Lien Tidak Teraba
Genitalia : Tidak Dilakukan PemeriksaanEkstremitas : Akral Hangat, Oedem (-/-)Keadaan neurologis : Reflek Fisiologis (+)
Reflek Patologis (-)
I. Status Psikiatri (dilakukan tanggal 19 Februari 2013)Deskripsi Umum :Kesadaran : Composmentis
Roman Muka : in appropriateMood : congruentKontak/rapport : Baik / baikOrientasi
Tempat : baik Waktu : Baik Orang : Baik
Perhatian : BaikPersepsi : -Ingatan
Masa kini : Baik Masa dulu : Baik Daya ingat : Baik
Pikiran Bentuk pikiran : Realistik , Isi pikiran : Waham Kebesaran (-) Jalan pikiran : koheren
PenilaianNorma sosial : BaikInsight of illness : BaikEmosi : labilSopan santun : BaikCara berpakaian : BaikKebersihan : BaikTingkah laku : -
J. Psikodinamika
Sejak kecil pasien tumbuh sebagai anak yang ramah, mudah bergaul, tetapi cenderung pendiam ketika berada di rumah. ibunya mengatakan bahwa pasien merupakan anak pertama dari 3 orang bersaudara. pasien sangat menyayangi kedua adiknya.
ketika beranjak dewasa, pasien memilih bekerja di luar kota untuk membantu ekonomi keluarga. ketika bekerja di luar kota tersebut, pasien mengatakan bahwa ia tertarik dengan seorang pria. namun, pasien tidak berani mengungkapkan rasa sukanya tersebut, sehingga ia hanya memendam perasaanya saja hingga sekarang.
ketika pasien pulang ke kampung halamannya, pasien mengetahui bahwa kedua adiknya akan medahuluinya menikah. hal ini membuat pasien menjadi iri. pasien merasa juga ingin memiliki pasangan hidup namun belum ada seorang pria pun yang dekat dengannya. oleh karena itu pasien menjadi merasa tersaingi dan menjadikannya beban pikiran sehingga membuatnya susah tidur dan mudah sedih.
.
K.Diagnosa MultiaksialAksis I : F. 32.2. Episode Depresif Berat tanpa Gejala psikotik
Aksis II : Z.03.2 Tidak ada Diagnosis Axis II
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Aksis V : 60 - 51 (Gejala Sedang, disabilitas Sedang)
L. Pengobatan
Psikofarmaka :
Antidepresi : Sertraline 25 mg tablet
Psikoterapi dan konseling : Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan
kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien
Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien
M. ProgonosaQuo ad Vitam : Dubia Ad BonamQuo ad Functional : Dubia Ad BonamQuo ad Sanationam : Dubia Ad Bonam