Laporan Kasus ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing:dr. Katharina Setyawati, Sp.PD

Disusun oleh:Elisa Lyusana 2013.061.143

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD R. SYAMSUDIN, SHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

2015

Identitas Pasien

• Nama : Ny.C• Usia : 38 tahun• Status perkawinan : Menikah• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Tanggal masuk RS : 16/02/2015• Tanggal pemeriksaan: 20/02/2015

ANAMNESISAutoanamnesis dengan pasien, alloanamnesis dengan anak pasien

• Keluhan utama: Badan dan mata kuning

• Keluhan tambahan: mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluhkan kuning pada seluruh tubuh sejak ± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, terutama pada mata, telapak kaki dan telapak tangan.

• Pasien merasa lelah, lemas, mual yang hebat disertai dengan muntah, nyeri ulu hati dan perut bawah. Dalam 1 hari pasien muntah lebih dari 3 kali disertai dengan nyeri ulu hati.

• Pasien mengeluh perubahan pada warna air seni, yaitu warna seperti teh dan cenderung lebih pekat dibanding biasanya. Pasien juga mengeluh sering buang air kecil dan merasa air seni masih tersisa tiap kali setelah berkemih.

• Pasien mengeluhkan warna kotoran saat BAB yang menjadi pucat namun tidak ada nyeri saat BAB dan tidak terdapat darah pada kotoran.

• Karena kondisi tersebut, pasien berobat ke mantri dan mendapat obat-obatan namun pasien tidak mengingat nama obatnya.

• Setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut selama 1 minggu dan pasien tidak merasakan ada perubahan atau perbaikan sehingga pasien tidak kembali ke mantri untuk melanjutkan pengobatan.

• 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa kondisi semakin lemas dan terdapat penurunan berat badan sebanyak ±7 kg, tubuh menjadi lemas dan terlihat semakin kuning.

• Pasien akhirnya datang ke RS Pelabuhan Ratu dan dirawat selama 5 hari. Karena keterbatasan fasilitas di RS Pelabuhan Ratu, akhirnya pasien dirujuk ke RSUD R. Syamsudin, SH pada tanggal 16 Februari 2015.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat operasi disangkal• Riwayat dirawat di RS Pelabuhan Ratu

selama 5 hari• Riwayat kelainan darah sebelumnya tidak

diketahui• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat diabetes mellitus disangkal• Riwayat gastritis disangkal

• Riwayat asma disangkal• Riwayat penyakit hati disangkal• Riwayat penyalit ginjal disangkal• Riwayat penyakit paru disangkal

Riwayat keluarga• Riwayat diabetes melitus, hipertensi,

alergi/gangguan imun, paru-paru dan penyakit ginjal serta penyakit hati dalam keluarga disangkal

Kebiasaan• Riwayat merokok disangkal• Riwayat minum alkohol disangkal• Riwayat penggunaan obat rutin atau jamu

sebelumnya disangkal

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum:– Tampak sakit sedang

• Kesadaran:– Compos mentis, GCS 15 (E=4, V=5, M=6)

• Tanda-tanda vital– Tekanan darah : 130/90 mmHg– Pulsasi : 84 x/menit (teratur,

kuat, penuh)– Laju pernafasan : 22 x/menit– Suhu : 37.1 o C

• Status gizi– Berat badan : 55 kg– Tinggi badan : 155 cm– BMI : 22.89 kg/m2

– Status gizi : Normal• Kepala dan wajah:

Normocephali, deformitas (-), simetris, edema wajah (-), kulit berwarna kuning dan tampak kering.

• Mata :Edema Palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

• Telinga: Deformitas (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-)

• Hidung: Deformitas (-), sekret (-)

• Mulut oral: Mukosa oral basah, higiene baik

• Pharynx: Hiperemis (-)

• Leher: Pembesaran KGB (-)JVP: 5+2 cm H2O

Toraks paru• Inspeksi

: Gerakan nafas simetris dalam keadaan statis dan dinamis

• Palpasi: Pergerakan paru kiri = kanan, stem fremitus kiri = kanan

• Perkusi:Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri, BPH pada ICS IV, peranjakan 1 ICS

• Auskultasi: Vesikuler (+/+), vocal fremitus kiri = kanan, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Toraks jantung• Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat• Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba• Perkusi

: Kesan kardiomegali (–)– Batas atas : ICS III linea midclavicularis sinistra– Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra– Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinstra

• Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi

: Tampak datar • Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+) pada hipokondria kanan, epigastrium, suprapubic, hepatomegali (-), lien tidak teraba, Murphy sign (-), teraba massa ± 1x1 cm pada kuadran epigastrium, mobile, kenyal dan tidak nyeri

• Perkusi : Timpani, tes undulasi (-), shifting dullness (-)

• Auskultasi : Bising usus ± 5x/menit

Punggung• Inspeksi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis• Palpasi

: Pergerakan paru kiri = kanan, stem fremitus kiri =kanan

• Perkusi : Sonor (+/+), Nyeri ketuk CVA (+/+)

• Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

: Pada ekstremitas kulit tampak berwarna kuning dan kering.: Turgor kulit baik.

Anus & Genitalia : tidak diperiksa

Hasil USG RS.Pelabuhan Ratu

Kesan:• Hidrops kandung empedu• Suspek cholecystitis• Lesi hyperechoic berukuran 1.48 x 2.14 cm di

CBD suspek DD/ cholelithiasis, cyst CBD• Suspek simple cyst di pole atas ginjal kanan• Suspek nefrolithiasis kanan multiple• Suspek nefrolithiasis kiri• Suspek hidronefrosis kanan grade II

Resume

• Wanita usia 43 tahun datang dengan keluhan jaundice pada seluruh tubuh dan sklera ikterik sejak 2 bulan SMRS, disertai dengan lelah, lemas, nausea dan vomitus disertai nyeri ulu hati. Terdapat kelainan BAK berupa urin yang berwarna seperti teh dan frekuensi miksi yang meningkat disertai dengan rasa panas. Feses ancholis dengan konsistensi lunak dan frekuensi normal

• Pada pemeriksaan fisik, terdapat konjungtiva anemis, jaundice pada seluruh tubuh, sklera ikterik disertai dengan nyeri tekan abdomen pada daerah epigastrium, hipokondria kanan dan suprapubic, teraba massa ± 1x1 cm pada kuadran epigastrium, mobile, kenyal, tidak nyeri dan nyeri ketuk CVA pada punggung kiri dan kanan.

• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : anemia normositer normokrom: peningkatan bilirubin total (17.37 mg/dL), bilirubin direk (14.05 mg/dL), bilirubin indirek (3.32 mg/dL): gangguan fungsi hati berupa peningkatan alkali fosfatas (823 u/L), Gamma GT (117 u/L), peningkatan SGOT dan SGPT (204 U/L dan 167 U/L).

Diagnosis Kerja

Wanita 43 tahun dengan: – Jaundice – Anemia normositer normokrom– Kolelitiasis– Nefrolithiasis bilateral

Rencana Pemeriksaan Penunjang

– Morfologi darah tepi (MDT)– Urinalisa– USG Abdomen– CT Scan Abdomen– ERCP (Endoscopic Route

Cholangiopancreatography)– BNO

KAJIAN KASUS

A. Wanita usia 43 tahun dengan jaundice

• Penegakan diagnosis1. Anamnesa

• Kuning pada mata dan seluruh tubuh• BAB ancholis (pucat)• BAK kuning tua seperti teh

2. Pemeriksaan fisik: • Mata: sclera ikterik +/+

3. Laboratorium– Bilirubin total: 17.37 mg/dL– Bilirubin direk: 14.05 mg/dL– Bilirubin indirek: 3.32 mg/dL– Alkali Fosfatase: 823 U/L– SGOT: 204 U/L– SGPT: 167 U/L– Gamma-GT: 117 U/L

Dari data yang didapat, diagnosa kerja pasien ini adalah jaundice ec obstruksi dengan DD/ :– Sirosis hepatis– Choledocolithiasis– Hepatitis– Toksisitas obat– Keganasan– Gangguan hemolitik– Pankreatitis kronis

• Rencana diagnostik:– Urinalisa– USG Abdomen– MRCP (Magnetic Resonance

Cholangiopancreatography)– ERCP (Endoscopic Route

Cholangiopancreatography)

• Tatalaksana– Tirah baring– Cholestyramine 2 x 4 gram PO

B. Wanita usia 43 tahun dengan

anemia normositer normokrom

Penegakan diagnosis1. Anamnesa

• Lelah dan lemas terus menerus

2. Pemeriksaan Fisik• Konjungtiva anemis +/+

3. Pemeriksaan Penunjang• Hb: 8.1 mg/dL• MCV: 80 fL• MCH: 28 pg• MCHC: 36 g/dL

• Dari data yang didapat, diagnosa kerja pasien ini adalah anemia normositer normokrom dengan DD/– Anemia hemolitik– Perdarahan akut

• Rencana Diagnostik– Pemeriksaan retikulosit menghitung

retikulosit index untuk menentukan hemolisis/hemoragik atau penyebab lainnya.

– Pemeriksaan serum iron (jumlah besi yang berikatan dengan transferin) dan total iron binding capacity mengukur secara indirek transferin yang bersirkulasi, normal 50-150 ug/dL, TIBC normal: 300-360ug/dL.

Pemeriksaan serum transferin pemeriksaan untuk menentukan simpanan besi dalam tubuh. Nilai normal wanita dewasa adalah 30ug/dL. Pada kondisi simpanan besi tubuh berkurang, serum feritin akan rendah yaitu <15ug/dL.

• Tatalaksana– Transfusi PRC 350 ml untuk koreksi Hb 8.1 10

mg/dl

C. Wanita usia 43 tahun dengan

kista koledokusPenegakan diagnosis

1. Anamnesa• Nyeri kuadran atas abdomen

2. Pemeriksaan Fisik• Teraba massa ± 1x1 cm pada kuadran epigastrium,

mobile, kenyal dan tidak nyeri

3. Pemeriksaan Penunjang• USG abdomen: Lesi anechoic berukuran 1.48 x 2.14

cm di CBD• Lab darah: Alkali Fosfatase: 823 U/L

• Dari data yang didapat, diagnosa kerja pasien ini adalah kista koledokus dengan DD/– Kolesistitis– Kolangiokarsinoma– Pancreatitis akut

• Rencana Diagnostik– USG Abdomen untuk melihat dilatasi pada

duktus biliar, noninvasive serta tidak menggunakan radiasi.

– CT Scan untuk melihat dilatasi pada duktus biliaris, menentukan besar massa secara lebih akurat dan menentukan adanya limfadenopati patologis intra-abdominal

– MR Kolangiography untuk melihat lebih jelas kondisi parenkim hepar

• Tatalaksana– Konsul Sp.B

D. Wanita 43 tahun dengan

Nefrolitiasis

Penegakan diagnosis1. Anamnesa

• Frekuensi miksi yang meningkat disertai dengan rasa panas saat miksi

2. Pemeriksaan Fisik• Nyeri ketuk CVA pada punggung kiri dan kanan

3. Pemeriksaan Penunjang• USG:

– Suspek nefrolithiasis kanan multiple– Suspek nefrolithiasis kiri

• Dari data yang didapat, diagnosa kerja pasien ini adalah nefrolitiasis dengan DD/– PID– CKD

• Rencana Diagnostik– Urinalisis– USG Renal

• Tatalaksana– Konsul Sp.B

Prognosis

• Quo ad vitam : dubia • Quo ad fungsionam : dubia • Quo ad sanationam : dubia

Follow up