LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A.Y

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tanggal lahir : Bitung, 14 Januari 1992

Status Perkawinan : Kawin

Jumlah Anak : 1 Orang

Pendidikan Terakhir : SD

Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia

Alamat : Perum Bumi Beringin Ling III Kec Bitung Barat

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Tanggal MRS : 02 Juni 2013

Tempat Pemeriksaan : Ruangan Maengket RS. Prof. V.L. Ratumbuysang

1

B. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari:

Heteroanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 04 Sseptember 2013

sedangkan untuk alloanamnesis tidak di dapatkan, karena saat anamnesis

pasien tidak di damping keluarga.

1. Keluhan utama :

Jalan – jalan sendiri, kurang tidur, marah – marah, mengamuk, memukul

orang, putus obat kurang lebih 7 bulan.

Riwayat gangguan sekarang:

Autoanamnesis

Penderita marah-marah dan merontak karena sering memikirkan

tentang keadaan bahwa suaminya tidak pernah memberikan nafkah.

Penderita ketika marah sering memukul diri sendiri. Bicara kacau

didapatkan saat pasien pertama kali masuk rumah sakit, akan tetapi saat

anamnesis penderita kadang menunjukkan adanya bicara kacau. Keluhan

marah-marah dan memberontak dirasakan penderita sejak 1 bulan

sebelum masuk rumah sakit. Pasien dibawah ke RS. Ratumbuysang

dikarenakan saat dirumah pasien putus obat sekitar 7 bulan. Pasien sudah

sering masuk keluar rumah sakit jiwa sebanyak 4 kali, data yang berhasil

dikumpulkan menunjukkan pasien pertama kali dirawat di RS.

Ratumbuysang pada tahun 2011. Pasien mengaku saat ini masih sering

mendengar suara yang menyuruhnya untuk pulang dan masih melihat

bayangan yang lewat. Pada saat anamnesis dilakukan pasien sudah jauh

lebih baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik dan

tenang.

2. Riwayat gangguan sebelumnya :

Pasien sudah sering keluar masuk rumah sakit jiwa, pertama kali pasien

masuk rumah sakit Ratumbuysang tanggal 14 Agustus 2011 dengan

keluhan pasien berjalan sendiri tanpa tujuan, marah tanpa sebab, pasien

merasa ada yang mengajaknya bicara, sering melempar batu dan merasa

sering dikejar-kejar. Masuk RS. Ratumbuysang kedua kalinya tanggal 01

Oktober 2012 dengan keluhan marah-marah tidak jelas, berjalan sendiri

2

tanpa tujuan dan banyak bicara. Masuk RS. Ratumbuysang ketiga pada

tanggal 23 Mei 2013 dengan keluhan jalan – jalan sendiri, marah – marah,

mengamuk, memukul orang, melempar batu dan masuk RS.

Ratumbuysang pada tanggal 02 Juni 2013.

Riwayat gangguan medis: trauma kapitis (-). Riwayat penggunaan zat

psikoaktif tidak ada. Riwayat pengambilan obat tidak teratur di poli,

karena jarak rumah penderita dengan RS. Ratumbuysang jauh. Riwayat

minum obat tidak teratur oleh akibat dari kurangnya pengawasan dari

keluarga pasien.

C. SILSILAH KELUARGA

Pihak ayah penderita Pihak ibu pasien

Keterangan:

Ayah Pasien

Ibu Pasien

Pasien

Kakak pasien

Meninggal

3

Pasien adalah anak ke 3 dari 4 bersaudara

Selain pasien, kakaknya juga mengalami ganggguan jiwa

Adik pasien juga meninggal sewaktu melahirkan

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dokter di Rumah Sakit Bitung.

Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak ke 3

dari 4 bersaudara.

2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia

pasien.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sebagai anak yang pemalu, tetapi pasien

suka bergaul. Pasien bersekolah sampai tamat SD.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal. Hubungan dalam

keluarga cukup harmonis. Pasien cukup memiliki banyak teman. Pasien

tidak melanjutkan sekolah lagi.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Pasien sudah menamatkan SD. Di sekolah pasien termasuk anak

yang rajin dan sopan.

b. Riwayat keagamaan

Pasien beragama islam dan rajin beribadah.

c. Riwayat psikoseksual

Pasien pernah punya pasangan.

d. Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak.

e. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai penjaga wartel.

4

f. Riwayat sosial

Pasien mempunyai hubungan yang kurang baik dengan orang tua,

keluarga dan memiliki hubungan yang kurang baik dengan teman-

teman dan tetangga sekitar rumah semenjak pasien masuk RS pada

tahun 2011

g. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien pernah telibat dalam masalah hukum.

h. Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama ayah dan ibu, dan sekarang menetap di bitung,

di sebuah rumah semi permanen, beratap seng, memiliki 3 kamar

tidur, 2 kamar mandi dan WC.

i. Riwayat keluarga

Pasien adalah anak ke tiga dan pasien hidup dengan ekonomi

menengah. Hubungan antar keluarga saat ini kurang baik.

. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

Penampilan

Pasien adalah seorang wanita, usia 21 tahun, sesuai umur, duduk

sopan. Berpakaian rapi, ekspresi wajah wajar, kuku pendek.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan dan jawaban yang

diberikan sesuai.

Sikap terhadap pemeriksa

Penderita kooperatif

2. Alam perasaan (mood) dan afek

Mood : Cukup luas tapi jelas

Afek : Terbatas

3. Karakteristik bicara

Selama wawancara, penderita menjawab sesuai pertanyaan artikulasi

jelas, penderita pasti langsung menjawabnya dengan intonasi biasa dan

tidak tersenyum.

5

4. Gangguan Persepsi

Penderita saat ini mengalami halusinasi auditorik (pendengaran).

5. Proses Pikir

Bentuk pikiran: koheren.

Isi pikiran : tidak ada kelainan

6. Sensorium dan kognisi

Taraf kesadaran

Kompos mentis

Orientasi

Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam.

Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS

Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya.

Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat

menyebutkan nama tempat pasien bersekolah dari SD.

Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.

Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf

dan angka yang diucapkan pemeriksa.

Kemampuan baca dan menulis : Baik

Kemampuan visuospasial : Baik

Kemampuan menolong diri sendiri

Makan dan minum dilakukan sendiri.

Pengendalian impuls

Pasien sulit untuk mengendalikan amarahnya

Pertimbangan dan tilikan

Daya nilai sosial : Terganggu

Uji daya nilai : Terganggu

Penilaian realitas : Terganggu

Reliabilitas

Penjelasan yang diberikan pasien kadang-kadang tidak dapat dipercaya

karena adanya gangguan jiwa.

6

Derajat tilikan

Derajat tilikan (insight) 6, dimana penderita merasa dirinya sakit.

F. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1. Status Interna

Keadaan umun : Cukup.

Kesadaran : Compos Mentis.

Tanda vital : TD : 120/70 mmHg, N:84x/menit, R: 24x/menit, S: 36,6°C

Kepala : conjungtiva anemis -/-, sklera icterik -/-

Thoraks : Jantung : SI-SII normal, bising (-)

Paru : Suara pernapasan vesikuler

Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal,

hepar dan lien normal.

Ekstremitas : hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

2. Status Neurologi

GCS : E4M5V6

TRM : tidak ada

Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+.

Pemeriksaan Nervus Kranialis

a. Nervus Olfaktorius (N.I)

Dilakukan untuk memeriksa fungsi pambau pasien. Pasien disuruh menutup

matanya dan membaui bahan-bahan yang khas didekat hidungnya dan

ditanyakan apa yang dicium olehnya.Pada pasien ini kesan normal.

b. Nervus Optikus (N.II)

Dilakukan untuk memeriksa ketajaman penglihatan kasar. Kedua mata

diperiksa secara bergantian dan disuruh menyebutkan barang atau huruf di

sekitar ruangan tempat pasien berada. Hasilnya ketajaman penglihatan normal.

c. Nervus Okulomotorius (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens

(N.VI)

Dilakukan untuk memeriksa gerakan bola mata. Kedua mata diperiksa secara

bergantian. Pasien disuruh duduk dengan jarak 1 meter kemudian mata pasien

mengikuti jari pemeriksa sampai membentuk huruf O. Pada pasien ini kesan

7

normal.

d. Nervus Trigeminus (N.V)

Pasien disuruh memejamkan mata dan pada wajah pasien desentuhkan kertas

yang sudah depelinter, apakah pasien masih dapat merasakan. Selain itu pasien

disuruh membuka mulut dan dilihat apakah simetris atau tidak. Pada pasien in

kesan normal.

e. Nervus Facialis (V.II)

Dilakukan dengan cara pasien disuruh mengangkat dahi, bersiul dan

menyringai. Dilihat apakah simetris atau tidak. Pada pasien ini kesan normal.

f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)

Dilakukan untuk memeriksa fungsi pendengaran pasien secara kasar. Pada

pasien ini dibisikkan kata-kata mendesis dan lunak pada jarak dekat dan sedit

jauh. Pada pasien ini kesan pendengaran normal.

g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)

Dilakukan dengan menilai artikulasi bicar pasien, kemampuan menelan. Pada

pasien ini kesan normal.

h. Nervus Aksesorius (N.XI)

Dilakukan untuk menilai kekuatan otot-otot leher dan pundak. Dilakukan

dengan cara pasien disuruh mengangkat bahu atau menggerakkkan kepala ke

kiri dan ke kanan dan dberi sedikit tahanan. Pada pasien ini kesan normal.

i. Nervus Hipoglosus (N.XII)

Dilakukan dengan cara menyuruh pasien menjulukan lidah dan dilihat apakah

ada deviasi. Pada pasien ini kesan normal.

Fungsi sensorik : Tidak terganggu

Fungsi motorik : Kekuatan otot 5 5 5 5

5 5 5 5

Tonus otot : normal

Ekstrapiramidal Sindrom : Tidak ditemukan gejala Ekstrapiramidal

(tremor, bradikinesia, rigiditas)

Refleks fisiologis : Refleks Biceps (+), Triceps (+),

Archilles (+)

Refleks patologis : Brudzinsky 1 (-), Brudzinsky 2 (-)

8

G. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien perempuan umur 21 tahun ,

dibawa ke RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 02 Juni 2013

dengan keluhan utama jalan – jalan sendiri, kurang tidur, marah – marah,

merontak, memukul orang, mendengar suara-suara aneh. Penderita tidak

dapat menjelaskan kenapa sampai marah-marah, namun penderita

menyatakan bahwa ia pernah dirawat di rumah sakit Ratumbuysang dengan

suka melempar batu serta marah-marah tanpa sebab, merontak dan berjalan

sendiri karena mendengar suara-suara aneh pada tahun 2011.

Berdasarkan status mental ditemukan penderita mempunyai psikomotor

tenang, artikulasi jelas, volume kecil, intonasi sedang, penderita menoleh saat

dipanggil namanya. Penderita kooperatif saat diwawancara. Mood eutimik,

afek tumpul, Halusinasi auditorik (+) dan visual (+). Norma sosial, uji daya

nilai terganggu, penilaian realitas terganggu. Derajat tilikan (insight) 6,

dimana penderita merasa dirinya sakit.

H. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang

mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi

timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan

kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan disability ringan dalam

kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien

mengalami suatu gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan

kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara

fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa

yang diderita selama ini.

Pasien tidak pernah mengalami jatuh dari motor (trauma kapitis),

dengan demikian gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Pada anamnesis ditemukan pasien minum-minuman beralkohol dan

mengkonsumsi obat-obatan berlebihan tidak didapatkan sehingga

kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat

disingkirkan.

9

Pada aksis 1 ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual, gejala ini

merupakan gejala negatif dari pasien skizofrenia tetapi pasien juga

mempunyai riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang

memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia Paranoid, yaitu pasien sering

merasa dirinya dikejar-kejar dan sudah pernah masuk rumah sakit dengan

diagnosis schizofrenia pada tahun 2011.

Pada aksis II terdapat gangguan kepribadian paranoid.

Pada aksis III tidak ada diagnosis.

Pada aksis IV ditemukan dari segi sosial dan lingkungan.

Pada aksis V GAF Scalae 61-70 (beberapa gejala ringan dan

menetap,disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

I. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F.20.0)

Aksis II : Gangguan kepribadian paranoid

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV :Dari segi sosial dan lingkungannya, pasien untuk

pengobatan dilakukan tidak teratur oleh karena jarak antar

tempat tinggalnya yang berjauhan. Dalam lingkungan

hubungan pasien kurang baik.

Aksis V : GAF Scalae 61-70 (beberapa gejalah ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

J. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik

Dalam keluarga pasien ada yang sakit seperti ini (kakak dari pasien)

b. Psikologi

Pasien mengalami halusinasi audiotorik dan visual.

c. Lingkungan dan sosial ekonomi

Dari segi ekonomi keluarga pasien hanya memiliki pendapatan yang

hanya cukup untuk memenuhi makanan sehari-hari, pasien memiliki

keinginan untuk meneruskan sekolah ke bangku SMP.

10

Hubungan pasien dengan keluarga dan orang tua kurang baik, semenjak

pasien masuk RS tahun 2011, hubungan pasien dengan teman-temanya

serta tetangga menjadi kurang baik

K. TERAPI

1. Psikofarmaka

Risperidon 2x1 tablet 2mg

Haloperidol 3x1 tablet 5 mg

Carbamazepin tablet 3x1 tablet 100 mg

2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial

a) Terhadap pasien

Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami

gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang

dapat muncul, kepatuhan dan keteraturan minum obat.

Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa

percaya diri, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas

hidup yang baik.

Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar

pasien tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam

menghadapi hidup ini tidak kendur.

b) Rencana terapi pada keluarga

Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada

keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit,

perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat

memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum oabat

dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala

kekambuhan.

Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran

keluargapada perjalanan penyakit.

L. PROGNOSIS

11

Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

Quo Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam

Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

J. DISKUSI

Penderita jalan – jalan sendiri tanpa tujuan, bicara sendiri, marah-marah

dan merontak, dan mendengar suara-suara aneh, kurang tidur, memukul orang,

dirasakan sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu sebelum masuk RS. Penderita

tidak dapat menjelaskan kenapa sampai marah-marah, namun penderita

menyatakan bahwa dia pernah dirawat di Rumah Sakit Ratumbuysang

sebanyak 4 kali. Saat ini pasien mendengar sesuatu seperti suara adzan dan

menyuruhnya untuk pulang dan melihat hal-hal aneh seperti bayangan

berwarna putih. Pasien tidak meminum alkohol. Pasien tidak pernah jatuh dari

motor dan kepala terbentur. Pasien minum obat tidak teratur. Selama

wawancara di rumah sakit dengan sikap pasien kooperatif, ekspresi wajah tak

ada kelainan, artikulasi jelas dan volume naik turun, pandangan tertuju pada

pemeriksa.

Pada pasien diberikan Risperidon 2 mg, Haloperidol 5 mg , Carbamazepin

100 mg. Akan tetapi penggunaan harus di ingat dan diperhatikan bahwa

pemberian haloperidon dan carbamazepin dapat menyebabkan sindrom

Johnson. Carbamazepin merupakan obat anti kolvusi kuat yang berkhasiat

sebagai antiepileptik, psikotropik dan analgesic spesifik. Senyawa ini bekera

mencegah terjadinya letupan depolarisasi pada neuron normal akibat pengaruh

dari focus epilepsy. Selain mengurangi kejang, carbamazepin juga memberikan

efek nyata terhadap perbaikan psikis yaitu perbaikan kewaspadaan dan

perasaan.

Pada pasien juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam hal ini

diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara

pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan

keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan

menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.

Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan

untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan

12

pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat

menjalankan fungsi sosianya dengan baik. Keluarga pasien juga diberikan

terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi

kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta

pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi

pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-

gejala kekambuhan secara dini.

Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada

perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini

adalah dubia ad bonam. Bila pasien taat menjalani terapi, adanya motivasi dari

pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga

maka akan membantu perbaikan pasien.

K. KESIMPULAN

1. Diagnosis pasien adalah Skizofrenia Paranoid

2. Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan

pencegahan timbulnya relaps, oleh karena itu perlu dipertimbangkan

pasien untuk tinggal bersama keluarga.

L. WAWANCARA PSIKIATRI

Keterangan :

A : Pemeriksa

B : Pasien

Dialog :

A : Selamat pagi, ibu…

B : Selamat pagi, dokter

A : Perkenalkan, kita dokter muda, kita pe nama mey, kalau boleh

tau ibu pe nama sapa kang?

B : Ta pe nama Ayu Yahya dokter

A : So umur berapa dang ibu Ayu?

B : kita pe umur dua puluh satu taon dok.

13

A : Ibu Ayu tinggal dimana dang ?

B : kita tinggal di bitung pa qt pe rumah dok.

A : Ooo… Ibu berapa basudara dang?

B : torang ada empat basudara, kita anak ketiga dok.

A : Kalau boleh tahu Ibu pe pendidikan terakhir apa?

B : kita kwa dok hanya sampe SD.

A : Trus.....kiapa dang sampe ibu ayu datang kamari ?

B : Kita kwa dokter suka marah- marah sandiri karena rasa nda

tenang, kong kita dok suka dengar suara-suara orang ba bisik

ditelinga sama dengan jaga ba ribut. kita lagi dok ja ba pukul

orang deng kita p diri kita jaga pukul deng batu, kita kwa dok

biasa lagi ja marontak karena banyak pikiran. Kita dorang bilang

kwa dok so gila. Benar so dok bagitu? Sampe itu no dok kita pe

orang tua bawa kita disini,

A : ohh ioo?? So dari kapan dang ibu Ayu ada rasa saki bagini?

B : so lama kwa dok. 4 kali no kita masuk rumah sakit dok. kita kwa

ja ba lempar batu dok.

A : oh io kong Ibu Ayu kiapa jaga ba lempar batu dang?

B : dorang bilang kwa kita kata so gila dok, jadi kita lempar deng

batu noh orang-orang disitu.

A : kong Ibu Ayu tau ja dengar suara apa?

B : nintau dok suara apa le itu.

A : kong sekarang masih ja ba dengar aneh-aneh?

B : masih ada noh dok.

A : kong Ibu Ayu jaga dengar suara apa dang??

B : Suara adzan deng suara ja suruh Ayu pulang.

A : kong Ibu ayu jaga b alia yang aneh-aneh ?

B : io dokter qt jaga lia bayangan putih.

A : ooo.. kong Ibu ayu pernah cilaka ato jatung kong kepala ta toki ?

B : nya pernah dok..

A : Ibu ayu suka ba minum-minuman keras atau nyanda?

B : nyanda pernah dok

14

A : Ibu ayu pernah minum obat-obat penenang?

B : nya pernah dok.

A : Ibu ayu so kaweng?

B : sudah no dok, ta pe suami so 6 bulan nda pulang-pulang dok, kita

ada anak 1 orang, laki-laki.

A : ohh… kong Ibu ayu pernah kerja dang?

B : pernah dokter, kerja di wartel kita itu hari

A : oh ok dang klo begitu..trima kase neh Ibu Ayu for depe waktu.

B : io dok..sama-sama......

A : cepat sembuh neh ..

B : makase dok..

15