LAPORAN KASUS

MENINGOENSEFALITIS

oleh : Anisa Mulida Safitri

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. NA• Umur : 33 tahun• Alamat : Kebonsari, Probolinggo• Pekerjaan : Pegawai Toko• Suku : Madura• Agama : Islam• Pendidikan terakhir : SMP• Status pernikahan : Menikah• Masuk rumah sakit : tanggal 14 April 2016

pukul 12.58

ANAMNESA

Anamnesis yang dilakukan berupa heteroanamnesa terhadap saudara

kandung pasien pada tanggal 14 April 2016.

Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan dialami pasien sejak pukul 10.00 WIB (14 April 2016) sebelum

masuk rumah sakit. Sebelum tidak sadar, pasien sempat kejang dirumah 1 kali

pada seluruh tubuh, tangan dan kaki, mata melirik ke atas dan pasien langsung tidak

sadar setelahnya. Seminggu terakhir pasien mengeluh mengalami demam yang naik

turun, disertai pusing yang dirasakan hanya pada malam hari selama 3 hari terakhir.

ANAMNESA

Tidak ada mual dan muntah. Pasien mengeluh nyeri telinga sebelah kiri

disertai keluar cairan sekitar 3 minggu yang lalu dan sudah dibawa berobat ke

dokter. Pasien post jatuh dari sepeda motor 3 hari yang lalu, setelah jatuh

pasien tidak ada keluhan apapun. Tidak memiliki keluhan batuk lama, sakit

gigi, nyeri tenggorokan

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

• Tidak ada riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, Alergi obat atau makanan.

• Pasien tidak memiliki riwayat kejang sejak kecil.

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dikeluarga yang memiliki keluhan yang sama dan riwayat kejang.

Riwayat Pengobatan

Pasien berobat ke dokter saat nyeri telinga diberi obat → sembuh

PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKesadaran : E1M1V1Keadaan umum : sakit beratTanda vitalTekanan darah : 100/40 mmHg Pernafasan : 30 x/menitNadi : 77 x/menit, reguler, Suhu : 37oc kuat angkatKepala dan leherKonjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir cyanosis (-), pembesaran kelenjargetah bening (-)ThoraksInspeksi : bentuk dan pergerakan dada simetris, retraksi (-)Palpasi : tidak ada pelebaran ICSPerkusi : sonor di semua lapangan paru

PEMERIKSAAN FISIK

Auskultasi : Cor : Vesikuler +/+, wheezing-/- , ronkhi-/- Pulmo : S1 S2 tunggal, gallop -/-, murmur -/-

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : soefl

Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen

Ekstremitas

Akral hangat + + Edema - -

+ + - -

PEMERIKSAAN FISIK

Status NeurologisGCS E1M5V1Tanda Rangsang MeningealKaku kuduk (+) Brudzinski I sign (-) Kernig sign (-) Laseque (-) Brudzinski II sign (-) Brudzinski III sign (+) Brudzinski IV sign (+)Nervus Kranialis N.I dan N.II = sulit dievaluasiN.III, N.IV, N.VI = pupil : bulat, hitam, central, diameter 2 mm | 2mm, refleks cahaya - | - isokhorN.V,VII,VIII, IX,X,XI, dan XII = sulit di evaluasiPemeriksaan Motorik = pada pemeriksaan lateralisasi tidak terdapat

lateralisasiPemeriksaan Sensorik = sulit di evaluasi

PEMERIKSAAN FISIK

Refleks FisiologisRefleks biceps +2 | +2Refleks triceps +2 | +2Refleks patella +2 | +2Refleks achilles +2 | +2Refleks PatologisRefleks Babinski - | - Refleks Rosolimo - | -Refleks Chaddock - | - Refleks Mendel Backtrew - | -Refleks Oppenheim - | - Refleks Strasky - | -Refleks Gordon - | - Refleks Hoffman - | -Refleks Schaffner - | - Refleks Trommer - | -Refleks Gonda - | -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratoriumHari ke-0 Hari ke-4Hb 11,3Ht 35,5Leukosit 11.200Trombosit 443.000Na 120K 4,3Cl 84GDS 115Ureum 55,9 46,2Creatinin 1,2 1,4

DIAGNOSA KERJA

Diagnosis Neurologis• Diagnosis klinis : penurunan kesadaran• Diagnosis topik : meningen dan ensefalon• Diagnosis etiologik : meningoensefalitis

PENATALAKSANAAN

• Tirah baring• IVFD NaCl 0,9% 30 tpm• Ceftriaxone injeksi 2 x 1 gram (iv)• Mecobalamin injeksi 2 x (iv)• Omeprazole 2 x• Ranitidine injeksi 3 x 50 mg (iv)• Citicoline injeksi 2 x 250 mg (iv)• Parasetamol 3 x 500 mg (po) prn febris• Diet proten 6 x 200 cc per oral

FOLLOW UP

• ▪Hari ke-0 pasien sempat mengalami demam hingga 38,3ºC.• ▪Hari ke-1 kesadaran mulai membaik dengan GCS E3M5V3, tanda

vital stabil, kekuatan otot tidak dapat dievaluasi, pasien tidak mengalami demam. Pasien sulit makan makanan padat sehingga diberikan diet cair proten 6 x 100 cc per oral.

• ▪Hari ke-2 GCS E3M5V3, tanda vital stabil, kekuatan otot belum dapat dievaluasi, pasien tidak mengalami demam. Pasien dapat duduk dengan dibantu dan diawasi. Pasien dapat makan diet cair dengan baik.

• ▪Hari ke-3 GCS E3M5V3, tanda vital stabil, kekuatan otot belum dapat dievaluasi, pasien tidak mengalami demam.

• ▪Hari ke-4 GCS E3M5V6, tampak sudut bibir kanan tertinggal ketika berbicara, tanda vital stabil, demam tidak ada. Keluarga pasien minta pindah rumah sakit ke Banjarmasin atas alasan sosial.