laporan kasus kolitis
DESCRIPTION
Laporan kasus koass saat menjalani stase di ilmu penyakit dalam, bersama dr. Suprapto, Sp.PDTRANSCRIPT
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tlogo Plintaran 6/6 Sukoharjo, Wonosobo
Suku/Bangsa : Jawa
No CM : 403954
Tgl masuk RS : 10 Juni 2008
Tgl keluar RS : 13 Juni 2008
II. PEMERIKSAAN PASIEN
Pemeriksaan dilakukan tanggal 12 Juni 2008 Jam 14.00WIB
ANAMNESA
Keluhan Utama : nyeri
Keluhan tambahan : mual, nafsu makan menurun, badan lemas.
Riwayat penyakit sekarang
Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut
terasa nyeri sebelah kanan, nyeri terasa didaerah perut kanan bawah
1
menjalar sampai perut kanan atas. Nyeri terasa seperti diris-iris bagian
dalamnya. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak mereda dengan makan
maupun minum. Nyeri dirasakan terutama saat BAB, BAB lembek. BAK
tidak ada keluhan. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
mual-mual tapi tidak muntah, nafsu makan menurun, BAB nyeri dan
printil-printil. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
muntah 2 kali cairan warna putih, tidak ada darah. Rasa panas didaerah ulu
hati. Nafsu makan bertambah menurun, perut bagian kanan bawah
bertambah nyeri, belum bab dari 2 hari yang lalu. Keluarga membawa
pasien ke RSUD wonosobo.
Sekarang pasien mengeluh nyeri di perut bagian kanan bawah,
nyeri dirasakan sudah berkurang. BAK (+) warna kuning muda, tidak
sakit. Nyeri saat BAB sudah berkurang, BAB 1 kali, lembek, warna
kuning kecoklatan, darah (-). Mual (-), muntah (-), nafsu makan sudah
membaik.
Riwayat penyakit dahulu
Tiga tahun yang lalu pasien pernah mondok di RSUD Wonosobo
dengan gejala yang sama.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita gejala-gejala yang
serupa dengan pasien seperti nyeri perut, mual, muntah, nafsu makan
menurun.
2
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : TD : 140/80 mmHg
R : 28 x/menit, reguler.
N : 76 x/menit, isi dan tegangan cukup.
t : 36,8 º C per axilla
Status Generalis
1. Pemeriksaan Kepala
- Bentuk Kepala : Mesochepal, simetris
- Rambut : Warna hitam lebih dominan dari warna putih (hanya
sedikit uban), tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok.
- Nyeri tekan : tidak ada
- Edema facial : tidak ada
2. Pemeriksaan Mata
- palpebra : tidak terdapat edema
- konjungtiva : tidak anemis kanan,kiri
- sklera : tidak ikterik kanan, kiri
- pupil : berespon terhadap reflek cahaya, isokor, diameter ±3 mm
3. Pemeriksaan Telinga : tidak terdapat otore, deformitas , maupun nyeri tekan
4. Pemeriksaan Hidung : tidak terdapat sekret, nafas cuping hidung maupun
deformitas
5. Pemeriksaan Mulut : bibir kering , tidak pucat, tidak sianosis, lidah kotor ,
3
faring tidak hiperemi, tonsil tidak membesar, tidak
terlihat adanya perdarahan .
6. Pemeriksaan Leher
- trakea : tidak terdapat deviasi trakea
- kelenjar lymphoid : tidak membesar
- kelenjar tiroid : tidak membesar
- JVP : tidak meningkat ( R + 0 cm H2O )
7. Pemeriksaan Thorak
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra,
tidak kuat angkat.
Perkusi : batas kanan atas SIC II LPS dextra
batas kanan bawah SIC IV LPS dextra
batas kiri atas SIC II LPS sinistra
batas kiri bawah SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra
Auskultasi : S1 lebih keras S2, tidak terdapat bising.
Paru-paru
Inspeksi : simetris paru kanan dan kiri
Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)
Perkusi : sonor disemua lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada ronkhi.
4
8. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik usus meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : Supel, nyeri tekan di regio lumbal dextra, Hepar Lien
tidak teraba
Rovsing sign (-)
Psoas sign (-)
Obturator sign (-)
9. Pemeriksaan ektremitas
Superior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema
Inferior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema.
DIAGNOSIS BANDING
- Kolitis
- Apendicitis
DIAGNOSIS KERJA
- Kolitis
TERAPI
1. Infus D5% 20 tetes/menit
2. Diet lunak 1500 kalori
3. Sulfasalazin 3 x 500 mg
5
4. Laxasium sirup 3 x 15 cc
PLANNING
1. Usul pemeriksaan : Barium enema
Pemeriksaan Penunjang
EKG tanggal 10 Juni 2008
Heart rate : 60 kali/menit
Ritme : Reguler
Irama : Sinus
Zona transisi : V3-V4
Aksis : 650
Kelainan Morfologi : (-)
Kesimpulan : EKG dalam batas normal.
6
Darah rutin tanggal 11 Juni 2008
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah lengkapHemoglobinLeukositHematokritEritrositTrombositMCVMCHMCHCLED 1 jam
Hitung Jenis Leukosit- LYM- MID- GRA- LY %- MI %- GR %Kimia Darah
- GDS- Ureum- Creatinin- Cholesterol total- Trigilserid- Asam Urat- SGOT- SGPT
15,87.30046,085,10224.0009030,934,28
0,73 . 1030,50 . 1036,08 . 1039,9 %6,9 %83,2 %
133 mg%51,10,9181765,32317
14-17,4 g/dl5000-10000 /ul45-52 %4,5-5,5jt/ul150-450 rb/ul84-96 pg27-32 %30-35 g/dl0-20 mm/l
1,3-40,15-0,72,5-7,525-403-750-75
< 14020-400,5-1,2150-250<1503,0-7,05-404-35
Follow up tgl 13 Juni 2008
S : Pasien merasa sudah tidak ada keluhan. Nyeri sewaktu BAB sudah tidak
dirasakan lagi, BAB lancar dan perut sudah tidak sakit
O : KU : Baik, Compos mentis
VS : Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 72 kali/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 24 kali/menit, reguler
Suhu : 36,7 º C peraxilla
7
Cephal : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP R + 0 cmH2O, tidak terdapat pembesaran limfonodi servikalis
Pemeriksaan Thorak
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra,
tidak kuat angkat.
Perkusi : batas kanan atas SIC II LPS dextra
batas kanan bawah SIC IV LPS dextra
batas kiri atas SIC II LPS sinistra
batas kiri bawah SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra
Auskultasi : S1 lebih keras S2, tidak terdapat bising.
Paru-paru
Inspeksi : simetris paru kanan dan kiri
Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)
Perkusi : sonor disemua lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada ronkhi.
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik usus normal
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan, Hepar Lien tidak teraba
Perkusi : tympani
8
Pemeriksaan ektremitas
Superior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema
Inferior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema.
Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa tanggal 12 Juni 2008
Warna : kuning muda
Kejernihan : jernih
PH : 6,5
Protein : -
Glukosa : _
Sedimen
Sel epitel : 3-7 /lpb
Lekosit : 3-5 /lpb
Eritrosit : -
Feses rutin tanggal 12 Juni 2008
Makroskopis
Konsistensi : Coklat lembek
Mikroskopis
Eritrosit : -
Lekosit : -
Telur cacing : -
Amuba : -
9
Assessment :
Collitis
Planning :
Pasien boleh pulang.
10
BAB II
PEMBAHASAN
Berdasarkan data di atas, dapat diperoleh beberapa informasi berupa :
Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien datang dengan keluhan nyeri
perut bagian kanan bawah, gejala ini merupakan salah satu tanda dari beberapa
penyakit antara lain apendicitis dan colitis. Nyeri perut bagian ini khas untuk
appendicitis dimana merupakan letak dari titik McBurney, kebanyakan pasien
dengan peradangan usus buntu ini mengeluh nyeri di perut bagian kanan bawah
baik laki-laki maupun perempuan. Pasien ini adalah pasien laki-laki, bukan pasien
perempuan jadi tidak didiagnosis banding sebagai adnexitis maupun kehamilan
ectopik terganggu. Penyakit peradangan usus besar atau colitis juga mempunyai
gejala nyeri perut bagian bawah, akan tetapi tidak khas hanya di bagian perut
kanan bawah, karena pada kolitis biasanya nyeri terletak sesuai letak anatomis
dari colon, yaitu nyeri bisa dirasakan diperut bagian kanan bawah, tengah bawah
dan kiri bawah serta nyeri disekitar anus sewaktu BAB. Pada apendicitis pasien
datang dalam keadaan sulit untuk berjalan, kalau pun dapat berjalan maka pasien
akan berjalan dengan membungkuk sambil tangannya memegang perut bagian
kanan bawah dan biasanya nyeri dirasakan mendadak beberapa jam sebelum
masuk rumah sakit, hal ini kurang sesuai dengan keadaan umum penderita
sewaktu masuk rumah sakit.
Pada anamnesis pasien ini juga ditemukan pasien mengeluh mual-mual
selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dan muntah 2 kali 1 hari sebelum
11
masuk rumah sakit, muntah dirasakan muntah cair biasa warna putih tidak ada
darah, dan nafsu makan pasien juga menurun serta pasien juga mengeluh rasa
panas di daerah ulu hati. Gejala-gejala ini merupakan suatu arahan yang mengarah
ke dyspepsia. Dispepsia sendiri merupakan suatu rasa yang tidak mengenakkan
pada perut dimana terdapat kumpulan-kumpulan gejala seperti mual, muntah,
kembung, nyeri dibagian ulu hati, rasa sebah dan sendawa. Dispepsia merupakan
masalah yang sering ditemukan dalam praktek sehari-hari. Keluhan ini sangat
bervariasi, baik dalam jenis gejala yang ada maupun intensitas gejala tersebut dari
waktu kewaktu. Bahkan pada satu kasus saja keluhan ini dapat berganti-ganti
dominasinya. Sebagai suatu gejala/simtom ataupun kumpulan gejala dispepsi
dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, baik yang bersifat organik (misalnya
tukak peptik, gastritis, pankreatitis, kolestisistis, colitis, sindrom kolon iritatif dan
lainnya) maupun bersifat fungsional. Jadi keluhan-keluhan tambahan pada pasien
ini merupakan sindrom yang dapat merupakan akibat perjalanan penyakit dari
kolitis.
Pada pasien ini ditemukan juga keluhan berupa BAB yang printil-printil
seperti kotoran kambing yang menunjukkan adanya abnormalitas dalam
pembentukan feses. Pada normalnya feses dibentuk di colon sesuai dengan bentuk
colon yaitu seperti pipa panjang, akan tetapi apabila ada peradangan pada colon
tersebut maka akan terjadi perubahan bentuk dari feses tersebut, dapat berupa cair,
lembek maupun printil-printil. Hal ini jarang ditemukan pada pasien apendicitis.
Pada anamnesa riwayat penyakit dahulu, pasien mengaku pernah mondok
dengan gejala yang sama yaitu sekitar 3 tahun yang lalu. Ini dapat merupakan
12
apendicitis kronik, ataupun suatu bentuk dari colitis, akan tetapi pada apendicitis
kronik jarang ditemukan keluhan tambahan seperti mual, muntah, nafsu makan
menurun, feses printil-printil sebagaimana yang dikeluhkan pasien. Pada pasien
ini mengeluh lebih pada keluhan tidak nyaman di bagian perutnya selain rasa
nyeri pada perut bagian kanan bawah. Sedangkan pada colitis memang sering
terjadi kekambuhan penyakit.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 140/80 mmHg. Tekanan
darah normal orang dewasa rata-rata ialah 120/80 mmHg. Dikatakan tekanan
darah tinggi bila tekanan darah sistolik >140 dan tekanan darah diastolik >90
mmHg pada keadaan istirahat. Tekanan darah sistolik merefleksikan nilai curah
jantung (isi sekuncup x frekuensi denyut jantung). Karena itu tekanan darah
sistolik sangat mudah berubah atau bervariasi dalam periode waktu singkat, sesuai
dengan aktifitas tubuh. Tekanan darah sistolik akan meningkat pada orang yang
cemas, baru naik tangga, jalan cepat, selesai makan dan minum. Sedangkan
tekanan darah diastolik merefleksikan resistensi perifer, hanya akan berubah pada
aktifitas fisik yang berat dan perubahan yang tejadi hanya sedikit. Pada pasien ini
ditemukan tekanan diastolik yang normal dan tekanan sistolik yang hampir
mendekati tinggi, seperti yang telah disebutkan diatas bahwa tekanan darah
sistolik sangat mudah berubah, pada pasien ini dapat disebabkan oleh karena
cemas, stress dengan lingkungan rumah sakit, atau karena sakit yang diderita oleh
pasien itu sendiri. Jadi disini pemeriksan tidak mendiagnosis pasien sebagai
hipertensid dan tidak diberikan terapi antihipertensi.
13
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan hampir semua normal,
kecuali pada bagian abdomen, yaitu didapat nyeri tekan didaerah lumbal dekstra.
Hal ini dekat dengan titik McBurney dimana kelainan yang khas yang dijumpai
pada apendicitis. Akan tetapi setelah dilakukan rovsing sign, psoas sign dan
obturator sign tidak ditemukan nyeri yang positif, serta pada pemeriksaan darah
rutin tidak ditemukan angka leukosit yang tinggi. Jadi untuk hal ini diagnosis
banding apendicitis dapat gugur. Sedangkan kelainan yang dapat ditemukan pada
nyeri perut kanan bawah ini adalah disentri amuba, dimana pada penyakit ini
amuba membentuk suatu gaung di colon terutama dicaecum yang letak
anatomisnya di perut bagian kanan bawah, sehinga apabila ditekan akan pasien
akan merasakan nyeri. Selain itu ditemukan nyeri saat BAB, ini juga kadang
ditemukan pada disentri amuba dan disentri basiler, akan tetapi pada pemeriksaan
feses rutin tidak ditemukan adanya darah dalam feses maupun amuba. Jadi untuk
hal ini diagnosis amuba tidak mungkin ditegakkan. Kelainan yang lain adalah
colitis, dimana nyeri tekan tidak spesifik hanya di perut bagian kanan bawah saja,
akan tetapi dapat ditemukan pada regio umbilical, dan regio lumbal sinistra. Hal
ini tergantung pada radang yang terkena di bagian colon ascendens, tranversal,
maupun descendens.
Dari berbagai manifestasi klinis yang terkait, maka dari kesemua gejala-
gejala diatas mengarah ke suatu diagnsosis yaitu colitis. Colitis adalah merupakan
suatu peradangan yang terajadi pada usus besar. Gejala-gejala kolitis yang dapat
dijumpai adalah seperti: nyeri perut, perubahan konsistensi feses dapat bercampur
darah dan lendir maupun tidak, demam, tenesmus, bengkak pada jaringan usu
14
besar, eritema pada pada permukaan usus besar dan ulserasi pada usus besar.
Colitis pada dasarnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Kolitis infeksi
1. Kolitis amebik
2. Shigellosis
3. Kolitis tuberkulosa
4. Kolitis pseudoembran
5. Kolitis oleh parasit/bakteri lain
b. Kolitis non-infeksi
1. Kolitis ulserosa
2. Penyakit crohn
3. Kolitis radiasi
4. Kolitis iskemik
5. Kolitis mikroskopik
6. Kolitis non-spesifik
Diagnosis pasti dari kolitis dengan barium enema in loop yang akan didapatkan
hasil berupa hilangnya haustra seperti pada gambar di bawah ini :
15
Pemeriksaan barium enema yang menunjukkan gambaran pipa pada Colitis
ulseratif
Gambaran colitis ulseratif stadium berat dimana haustra tidak terlihat hampir
menyeluruh di semua colon.
16
Diagnosis juga dapat dilakukan dengan kolonoskopi yang akan dijumpai
gambaran sebagai berikut:
Gambaran penyakit Crohn dimana terlihat hilangnya arsitektur mukosa signmoid.
Gambaran colitis ulsertatif cronic
Gambaran colitis iskemic
17
Pengobatan pada pasien ini adalah :
- Infus D5% 20 tetes/menit
- Diet lunak 1500 kalori
- Sulfasalazin 3 x 500 mg
Sulfasalazin (salisilazosulfapiridin) merupakan kombinasi sulfapirin
dengan asam 5-aminosalisilat yang dihubungkan dengan ikatan azo. Obat
ini sukar diabsorbsi dari usus, dan rantai azo diputuskan oleh flora bakteri
dalam ileium bagian distal dan kolon untuk membebaskan 5-ASA. 5-ASA
ini mempunyai efek antiinflamasi (sumber utama dari efek obat ini).
Sulfasalazin pertama kali diperkenalkan pada tahun 1940-an untuk
pengobatan artritis reumatoid. Kemudian obat ini efektif untuk colitis
ulseratif ringan-sedang dan kolitis Crohn tetapi kurang efektif pada
penyakit Crohn usus halus.
Dosis terapi adalah 3-4 g/hari dalam dosis terbagi. Dosis kecil biasanya 2
g/hari. Efek samping yang berhubungan dengan dosis seperti malaise,
mual dan sakit kepala ditemukan 20% pada penderita yang mendapat
sulfasalazin 4 g/hari. Efek samping dapat dicegah dengan cara
memberikan dosis awal yang rendah dan ditingkatkan secara perlahan-
lahan untuk medapat dosis yang dikehendaki.
- Laxasium sirup 3 x 15 cc
Laxasium berisi magnesium hidroksida yang berguna sebagai obat
pencahar. Magnesium hidroksid tidak diabsorbsi dan menahan air dalam
18
usus dengan tekanan osmotik. Larutan isoosmotik berisi polietilen glikol
bekerja sebagai pembilas kolon untuk menghilangkan toksin.
19