laporan kasus keci
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS KECIL I. GAMBARAN UMUM PASIEN A. Identitas pasien Nama Umur Sex Pekerjaan Pendidikan Agama No.REM Alamat : Ny G : 63 Tahun : Perempuan : IRT : SD : Islam : 03-01-05 : Gampinng Kidul Rt 03/Rw 14 Ambar ketawngGamping
Diagnosis medis: Aretmia dengan Hipertensi Tanggal masuk : 03-05-2012 Tanggal Kasus : 05-05-2012 Bangsal Dokter : R.Firdaus 206/5 : dr. Agus
B. Data Subyektif 1. Berkaitan dengan riwayat penyakit a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan Sesak nafas, nyeri pada dada, batuk, badan cepat lelah untuk berjalan.
b. Riwayat penyakit sekarang Aretmia, hipertensi
:
c. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi
:
d. Riwayat penyakit keluarga 2.
:
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Berkaitandengan riwayat gizi a. Data sosial ekonomi 1) Penghasilan 2) Jumlah keluarga 3) Suku b. Aktifitas Fisik 1) Jenis pekerjaan 2) Jumlah jam kerja 3) Jenis Olahraga 4) Frekuensi olahraga 5) Jumlah jam tidur c. Alergi makanan 1) Makanan 2) Penyebab 3) Jenis diet khusus 4) Alasan 5) Yang menganjurkan d. Masalah Gastrointestinal 1) Nyeri uluhati :+ : Tidak ada ::::: Buruh srabutan : 5-6 jam ::: 7-8 jam : : Penghasilan menengah kebawah : 1 Orang : Jawa
2) Mual 3) Muntah 4) Diare 5) Konstipasi 6) Anorexia
:+ ::::-
7) Perubahan pengecapan : 8) Perubahan penciuman : e. Penyakit kronik 1) Jenis penyakit 2) Modifikasi diet ::-
3) Jenis dan lama pengobatan : f. Kesehatan mulut/menelan 1) Sulit menelan 2) Stomatitis 3) Gigi lengkap g. Pengobatan 1) Vitamin/mineral/suplemen gizi : 2) Frekuensi dan jumlah h. Perubahan berat badan 1) Bertambah/berkurang 2) Lamanya 3) Disengaja/tidak i. Mempersiapkan makanan :Tidak pernah ditimbang :::::: Tidak lengkap
Diri sendiri j. Riwayat pola makan Makanan pokok Lauk hewani Nasi @ 1-2x/hari Telur @ 3x/minggu Ayam @ 1x/bulan Ikan @ 1x/bulan Lauk nabati Tempe @2x/hari Tahu @ 2x/hari Sayur Buah 2x/minggu Pisang @ 2x/minggu
C. Data Objektif 1. Antrophometri Berat badan : Lila :Tinggi badan : Panjang badan :
2. Biokimia a. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Urin/Darah T3 Total T4 Total TSHS CKMB Satuan/Nilai Hasil 1,20 9,05 0,89 20 Normal 0,58-1,59 mg/ml 4,87-11,72 ug/ml 0,35-4,94 7-25 u/l Awal masuk rumah sakit 1,20 9,05 0,89 20 Awal kasus
LDH Natrium Kalium Klorida GDS SGOT SGPT Colesterol Total Trigliserida total
455 150 4,5 115 149 62 76 131 109
240-480 135-147 mmol/l 3,5-5,0 mmol/l 100-106 meg/l 70-140mg/dl < 31 u/l < 34 u/l < 200 mg/dl < 180 mg/dl
455 150 4,5 115 149 62 76 131 109
b. Pemeriksaan penunjang : EKG 3. Fisik dan klinik Keadaan umum : Composmentis
Fital sign Tekanan darah Respirasi Nadi Suhu : 120/70 mmhg : 32 x/menit : 90 x/menit : 37oC
4. Diatary history (Riwayat makan) a. AnamnesisGizi Tanggal : 05-05-2012 Implementasi Asupan oral/enternal Infus D5% Kebutuhan Energi (kal) 1545,1 1593,14 Protein (g) 57,9 38,64 Lemak (g) 12,4 44,25 KH (g) 299,2 260,07 Ket : Recall 24 jam
% Asupan
96,98%
149,8%
28%
115%
Tanggal : 06-05-2012 Implementasi Asupan oral/enternal Infus Kebutuhan % Asupan Energi (kal) 1477,7 1593,14 92,75% Protein (g) 70,8 38,64 193% Lemak (g) 27,6 44,25 62,37% KH (g) 236,7 260,07 91% Ket
b. Terapi medis Tanggal : 04-05-2012 Jenis obat/tindakan Novalgin 2,1 inj Ranitidin inj Furosemid D5 % Fungsi Interaksi dengan zat Gizi
II.
NUTRITION CARE PROSES (NCP) A. Nutrition Assesment 1. Antropometri : Status gizi menurut keadaan fisik kurang 2. Biokimia SGOT SGPT GDS 62 u/l (Tinggi) 76 u/l (Tinggi) 149 mg/dl (tinggi)
3. Fisik dan Klinis Keadaan umum : composmentis Mual Muntah Keadaan tubuh tampak kurus
4. Dietary history : Kebiasaan makan tidak teratur yaitu 1x/hari Pengetahuan tentang kebutuhan zat gizi kurang
B. Nutrition Diagnosis 1. Diagnosis Medis :
Aretmia dengan Hipertensi
2. Diagnosis Gizi -
:
(NI-5.4) Penurunan kebutuhan zat gizi spesifik (Natrium) berkaitan dengan riwayat hipertensi ditunjukan dengan tensi 169/120 pada tanggal 3/5/12
-
(NI-1.1) Peningkatan kebutuhan energi berkaitan dengan pola makan yang salah ditunjukan dengan stauts gizi kurang menurut keadaan fisik
-
(NB-1.5) Gangguan pola makan berkaitan dengan pengetahuan yang kurang ditunjukan dengan pola makan tidak teratur 1x/hari
C. Nutrition intervention 1. Perencanaan (planning) a. Terapi diet Jenis diet : RG II, diet jantung
Bentuk makanan : BA (Bubur halus) Cara pemberian : Oral
b. Tujuan diet Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien Meningkatkan berat badan Mencegah penimbunan garam yang menyebabkan hipertensi Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan kerja jantung
c. Prinsip diet Energi cukup Protein 0,8 g/KgBB Lemak 25% dari Total energi Karbohidrat cukup Garam rendah 2 g/hari Makanan mudah dicerna Serat cukup 25 gr/hari Natrium 600 mg
d. Syarat diet Energi Protein Lemak Karbohidrat : 1593,14 kal : 38,64 g : 44,25 g : 260,07 g
e. Perhitungan kebutuhan energi dan zat Gizi PB = 149 cm = Panjang badan pengukuran - 0,7 = 149 0,7 = 148,3 cm BBI = 148-100 = 48,3 kg BEE = 665,1 + 9,56 (BBI) + 1,85 (TB) 4,68 (usia) = 665,1 + 9,56 (48,3) + 1,85 (148,3) 4,68 (63) = 665,1 + 461,74 + 274,35 294,84 = 1106,35 BEE x FS x FA = 1106,35 x 1,2 x 1,2 = 1593,14 kal Protein = 0,8 g/Kg BB = 0,8 g x 48,3 = 38,64 g x 4 = 154,56 kal Lemak = 25 % total energi = 25 % 1593,35 kal = Karbohidrat = total enegi (total ptotrin + total lemak) = 1593,14 (154,56 + 552,84) =
f. Rencana monitoring Antropometri Biokimia Fisik klinis Dietary : peningkatan berat badan :: Tekanan darah,mual : asupan zat gizi Energi, protein, Karbohidrat
g. Implementasi (implementation) Masalah Gizi Sasaran : Hipertensi, Aretmia : Pasien dan keluarga
Waktu pelaksana : 10- 15 menit Tempat Media Tujuan : PKU Muhammadiyah : leaflet :
1) Memberikan pengetahuan tentang hipertensi dan aretmia 2) Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang diit rendah garam
-
Konseling gizi
:
1) Menjelaskan bahan makana yang boleh dikonsumsi dan bahan makanan yang dibatasi utukdikonsumsi 2) Menjelaskan diit hipertensi 3) Memberikan motifasikepada pasien utuk meningkatkan asupan zat gizi
MENU MAKANAN SEHARI
Wkt Pagi
NAMA BAHAN MAKANAN Bubur kasar Telur ceplok air Tahu bacem
Bm mentah Beras putih giling Telur ayam Tahu Gula merah Minyak goreng Buncis beby Jamur Minyak sawit Pepaya Berat 75 50 35
Energi (kal) 127,7 77,6 26,6
Protein (g) 5 6,3 2,8
Lemak (g) 0,5 5,3 1,7
KH (g) 59,6 0,6 0,7
Seng buncis jamur tiram
30 20 5 75
10,5 5,4 43,1 29,2
0,6 0,4 0 0,5
0,1 0,1 5 0,1
2,4 2,4 0 71,4
Buah
Snack
Jus alpukat
Alpukat Dadar gulung
80 50
63,3 144,5
0,4 7,8
3 4,2
9,4 24,1
Siang
Bubur kasar Ayam kecap Tempe bacem Sop sayuran
Beras putih giling Daging ayam Tempe Buncis Kentang Wotel Melon
75 50 50 20 10 10 80
127,7 142,4 118,5 7 9,3 0,9 37,7
5 13,4 5,4 0,4 0,2 0,1 0,2
0,5 9,4 7,5 0,1 0,1 0,1 0,1
59,6 0 8,8 1,6 0,8 0,8 9,7
Jus melon
Malam
Bubur kasar Ikan mas pepes Tahu kentucki
Bening bayam Buah
Beras putih giling Ikan mas Tahu Tepung beras Minyak goreng Bayam Wortel Pisang JUMLAH
75 50 50 10 5 30 10 75
127,7 40,5 38 36,1 43,1 11,1 0,9 69 1766,6
5 5,8 4,1 0,7 0 1,1 0,1 0,8 61
0,5 1,8 2,4 0,1 5 0,1 0,1 0,4 47,8
59,6 0,9 2,2 0 2,2 0,8 17,5 276,9
LAPORAN KASUS KECIL I. GAMBARAN UMUM PASIEN A. Identitas Pasien Nama Umur Sex Pekerjaan Pendidikan Agama No. RM Tanggal masuk Tanggal kasus Alamat Diagnosis Bangsal Dokter rawat : An E : 2 Tahun : Perempuan ::: Islam : 49 53 74 : 30 04 2012 : 01 05 2012 : Keprakan Lor MG 1/568 : ISPA : Ibu sina/k10/1 : Prof. Jauhari
B. Data subyektif 1. Berkaitan dengan riwayat penyakit a. Keluhan utama :
Ibu mengatakan anaknya pelek, batuk, demam, susah makan dan sariawan
b. Riwayat penyakit sekarang ISPA
:
c. Riwayat penyakit dahulu -
:
Ibu mengatakan anaknya tidak ada riwayat penyakit dahulu :
d. Riwayat penyakit keluarga -
Ibu mengatakan tidak mempuyai riwayat penyakit keluarga
2. Berkaitan dengan riwayat gizi a. Data sosial ekonomi 1) Penghasilan 2) Jumlah keluarga 3) Suku b. Aktifitas fisik 1) Jenis pekerjaan 2) Jumlah olahraga : Tidak ada : Tidak ada : : Tidak ada :4 : Jawa
3) Frekuensi olahraga : Tidak ada 4) Jumlah jam tidur c. Alergi makanan 1) Makanan 2) Penyebab 3) Jenis diet kusus 4) Alasan : Tidak ada alergi makanan :::: 8-9 jam
5) Yang menganjurkan : -
d. Masalah gastrorointestinal 1) Nyeri uluhati 2) Mual 3) Muntah 4) Diare 5) Konstipasi 6) Anoreksia e. Penyakit kronik 1) Jenis penyakit 2) Modifikasi diet :::::+ ::+ :+
3) Jenis dan lama pengobatan : f. Kesehatan mulut/menelan 1) Sulit menelan 2) Stomatitis 3) Gigi lengkap g. Pengobat 1) Vitamin/mineral/suplemen gizi : Kamfiplex 2) Frekuensi dan jumlah : 1 x/hari h. Perubahan berat badan 1) Bertambah/berkurang : Tidak ada perubahan berat badan 2) Lamanya 3) Disengaja tidak :::+ ::+
i. Mempersiapkan makan Orang tua
j. Riwayat polamakan Makanan pokok - nasi @ 3x/hari Lauk hewani ayam @ 1 x/minggu, ikan 1x/minggu Lauk nabati Sayur tempe @ 3x/minggu, tahu @2x/minggu
wortel @ 4-5x/minggu, bayam @2x/minggu @ 1x/minggu
Buah pisang
C. Data Obyektif 1. Antropometri Berat badan LLA 2. Biokimia a. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan URIN/DARAH Leukosit Netrofil Hemoglobin Hematokrit Trombosit RDW Satuan/Nilai Hasil 17,8 65 10,7 34 146 15,7 Awal masuk Awal kasus Rumah sakit : 10 kg :Tinggi badan : 105 cm
Normal 4-10 rb/ul 25-60 12,0-15,0 35-43 150-450 11,6-14,8
b. Pemeriksaan penunjang : 3. Fisik dan klinis Keadaan umum Vital sign : Composmentis
Tekanan darah Respirasi Nadi Suhu badan
:: 30 x/menit : 80 x/menit : 37,9oC
4. Dietary history (riwayat makan) a. Anamnesis gizi Tanggal Implementasi Asupan oral Infus Kebutuhan % Asupan Energi (kal) 359,5 1200 29,95 % : Recall 24 jam : 02-05-2012 Protein (g) 14,7 30 49 % Lemak (g) 8,9 26,66 33,38 % KH (g) 57,1 210 27,19 % Ket
Tanggal Implementasi Asupan oral Infus Kebutuhan % Asupan Energi (kal) 521 1200 43,41 %
: 03-05-2012 Protein (g) 27,6 30 92 % Lemak (g) 18,1 26,66 67,89 % KH (g) 62,4 210 29,71 % Ket
b. Terapi medis Jenis obat/tindakan Ventolin Cefotaxime Fungsi Interaksi dengan zat Gizi
II.
NUTRITION CARE PROSES (NCP) A. Nutririon assesment 1. Antropometri Perhitungan status Gizi Z Score BB/U =
2. Biokimia Leukosit (infeksi) Netrofil ( tinggi) Hb (rendah) Trombosit rendah)
3. Fisik dan klinis 4. Dietary Pasien tidak mau makan hanya mengkonsumsi air mineral dan susu B. Nutrition diagnosis 1. Diagnosis medis ISPA 2. Diagnosis gizi a. (N1-1.1) Hipermetabolisme berkaitan dengan ISPA
ditunjukkan dengan dema, leukosit tinggi 17,8 b. (NI-5.1) Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) berkaitan denganISPA ditunjukkan dengan leukosit
tinggi17,8 dan Hb rendah.
c. (NC-1.1)
Kesulitan
menelan
berkaitan
dengan
ISPA
ditunjukkan dengan pola makan menurun tidak mau makan hanya mengkonsumsi susu. C. Nutrition intervention 1. Perencanaan (planning) a. Terapi diet Jenis diet Bentuk makanan Cara pemberian b. Tujuan diet Pemenuhan kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah terjadinya infeksi Mempertahankan status gizi normal Meningkatkan Hb hingga normal Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien c. Prinsip diet Energi tinggi Protein 3g/kg BB untuk tumbuh kembang Lemak cukup 20% dari total energi Karbohidrat cukup Makanan diberikan porsi kecil dan mudah cerna Tinggi serat : TETP : Lunak : Oral
d. Syarat diet Energi = 1200 kal
Protein = 20 g Lemak = 240 g KH = 273,33
e. Perhitungan kebutuhan energi dan Zat gizi Energi = 1000 + (100x usia dalam tahun) =1000 + (100 x 2 tahun) = 1200 kal Protein = 3g x kg BB = 3 x 10 kgBB = 30g x 4 = 120 kal Lemak = 20% x total energi = 20% x1200 kal = 240/9 = 26,66 g KH = 1200 (120 + 240) = 1200 360 = 840 kal / 4 = 210 g
f. Rencana monitoring 1) Antropometri 2) Biokimia 3) Fisik/klinis 4) dietary g. Rencana konsultasi gizi Masalah gizi Sasaran Waktu pelaksanaan Tempat Media Tujuan : ISPA : ibu balita : 10 menit : Bangsal Ibnu Sina : Leaflet : Memberikan pengetahuan kepada ibu balita tentang ISPA Memberikan solusi kepada orang tua untuk mengatasi anak susah makan Menjelaskan tentang diet TETP Memberikan motivasi kepada orang tua agar anak mematuhi diet yang diberikan Konseling gizi :
Menjelaskan tentang ISPA Menjelaskan Diit TETP
Wkt
NAMA BAHAN MAKANAN
Bm mentah
Berat
Energi (kal)
Protein (g)
Lemak (g)
KH (g)
Sodium
Potassium
Pagi
Snack
Siang
Malam
LAPORAN KASUS KECIL I. GAMBARAN UMUM PENDERITA A. Identitas pasien Nama Umur Sex Pekerjaan Pendidikan Agama No RM Tanggal masuk Tanggal kasus Diagnosis medis Alamat Ruang perawatan : Ny R : 23 Tahun : Perempuan : Swasta : SMP : Islam : 50 62 21 : 30 04 2012 : 03 05 2012 : Abscess mamae : Manggul Rt : Sakinah (E/6)
B. Data subyrktif 1. Berkaitan dengan riwayat penyakit : a. Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri pada payu dara, demam.
b. Riwayat penyakit sekarang Abscess mamae
c. Riwayat penyakit dahulu
-
Tida kada riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan.
2. Berkaitan dengan riwayat gizi a. Data sosial ekonom 1) Penghasilan :
2) Jumlah keluarga : 3 3) Suku b. Aktifitas fisik 1) Jenis pekerjaan : Buru : Jawa
2) Jumlah jam kerja : 07-13WIB 3) Jenis olahraga : jalan jalan pagi
4) Frekuensi olahraga : 2x/minggu 5) Jumlah jam tidur : 7 - 8 jam c. Alergi makanan 1) Makanan 2) Penyebab 3) Jenis diet kusus 4) Alasan : tidak ada : tidak ada : tidak ada :-
5) Yang menganjurkan : d. Masalah gastrointestinal 1) Nyeri ulu hati 2) Mual ::-
3) Muntah 4) Diare 5) Konstipasi 6) Anorexia
::::::-
7) Perubahan pengecapan 8) Perubahan penciuman e. Penyakit kronik 1) Jenis penyakit kronik 2) Modifikasi diet :-
: Pasien mengatakan tidak ada penyakit
3) Jenis dan lama penobatan : f. Kesehatan mulut meneln 1) Sulit menelan 2) Stomatitis 3) Gigi lengkap g. Pengobatan 1) Vitamin/mineral/suplemen zat gizi : vitamin IP 2) Jumlah dan frekuensi : 1 x/hari h. Perubahan berat badan 1) Bertambah/berkurang 2) Lamanya 3) Disengaja/tidak i. Mempersiapkan makan : tidak ada perubahan berat badan ::: tidak ada : tidak ada : Iya
-
Keluarga pasien dan suami
j. Riwayat pola makan Makanan pokok : nasi @ 2-3 x/hari Lauk hewani 2x/minggu Lauk nabati @2x/minggu Sayuran : kacang panjang 2x/minggu, bayam : Tempe @3x/minggu, tahu : daging ayam @ 2x/minggu, ikan @
1xminggu, lalapan 2x/minggu Minuman Buah : 5-6 x/menit : pisang 2x/minggu, apel 1x/bulan
C. Data obyektif 1. Antropometri 2. Biokimia a. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Urin/Darah Leukosit Lemfosit Satuan/Nilai Hasil 13,5 23 Normal 4 10 rb/ul 25 40 % Awal masuk rumah sakit Awal kasus Berat badan Tinggi badan LLA : 41,5 kg : 155 cm : 20 cm
Hemoglobin HCMC Trombosit
11,3 31,5 685
PDW 14,3 Sumber : Rekamedik b. Pemerisaan penunjang
12 16,9 g/dl 32-36 150 450 rb/ul 0,00 - 9,90
:
-
3. Fisik dan klinis a. Fisik : b. Klinis : 4. Dietary Hisory A. Anamnesa Gizi : Recall 24 jam Tekanan darah : 90/60 mmHg Respirasi : 20 x/menit Keadaan umum : composmentis
Tekanan darah : 88x/menit Suhu : 37oC
Tanggal Implementasi Energi (kal) 1543,8
: 02-05-2012 Protein (g) 55,2 103,70 53,2% Lemak (g) 18,6 30,96 60% KH (g) 290,2 234,37 123% Ket
Asupan oral/enternal Infus Kebutuhan 1393,50 % Asupan 110 % Sumber : Data primer
Tanggal Implementasi Asupan oral/enternal Infus Kebutuhan % Asupan Energi (kal) 1573,2 1393,50 112,9%
: 03-05-2012 Protein (g) 69,4 103,70 66,9% Lemak (g) 37,7 30,96 121% KH (g) 235,8 234,37 100,6% Ket
B. Terapi medis Jenis obat/tindakan SA MTLUS KETAMIN CEFOTAXIM CERTOLAC Sumber : Rekamedik bangsal sakinah Fungsi Interaksi dengan zat Gizi
II.
NUTRITION CARE PROSES A. Nutrition Assesment 1. Antropometri
IMT =
BB (TB)m2
= 41,5 kg = 17,29 (gizi kurang) 155
2. Biokimia Leokosit tinggi Hemoglobin rendah Lemfosit rendah Trombosit tinggi
3. Fisik dan klinis 4. Dietary history Asupan makan kurang baik, jarang mengkonsumsi lauk hewani B. Nutrition diagnosis Tensi darah (rendah) Keadaan fisik tampak kurus
1. Diagnosis medis 2. Diagnosis gizi -
:
Abscess mamae : (NI -1.1) Peningkatan kebutuhan energi berkaitan dngan status gizi kurang ditunjukan dengan IMT 17,28 dan pola makan kurang baik
-
Peningkatan kebutuhanzat gizi spesifik (protein) berkaitan dengan Abscess mamae ditunjukan dengan adanya infeksi dan anemia
C. Nutrition Intervention A. Perencanaan (planing) a. Terapi diet : : TETP
1) Jenis diet
2) Jenis makanan : Lunak
3) Carapemberian : Oral b. Tujuan diet : 1) Memberikan makanan kpada pasien sesuai dengan kebutuhan 2) Meningkatkan kebutuhan energi dan protein 3) Untuk menambah berat badan 4) Mencapai Hb normal c. Prinsip diet 1) Energi tinggi 2) Protein tinggi 2,5 kg/BB 3) Lemak cukup 20% dari total energi 4) Vitamin dan mineral cukup 5) Makanan yang diberikan mudah dicerna 6) Serat cukup 25g/hari d. Syarat diet 1) Energi 2) Protein 3) Lemak 4) Karbohidrat : 1393,50 kkal : 99 g : 30,9 g :179,7 g
e. Perhitungan kebutuhan energi dan zat Gizi BBI = (TB-100)-10%(TB-100) = (155-100)-10%(155-100) = 55-5,5 =49,5 kg BEE = 665,1 + 9,56 (BBI) + 1,85 (TB) - 4,68 (Usia) = 665,1 + 9,56 (49,5) +1,85 (155) 4,68 (23) = 665,1 + 59,06 +286,75 -107,64
= 893,20 = BEE x FS x fa = 893,20 x 1,2 x 1,2 = 1393,50 kkal Protein =2,5 g/KgBB = 2,5 x41,5 =103,70 g x 4 = 415 kkal Lemak = 20% dari total energi = 20% x 1393,50 kal = Karbohidrat = total energi (total protein + total lemak) = 1393,50 (141,5 +278,7) = 1393,50 420,2 = f. Rencana monitoring 1) Antropometri 2) Biokimia 3) Fisik klinis 4) Dietary karbohidrat g. Rencana konsultasi Gizi 1) Masalah gizi 2) Sasaran : Abscess mamae, hipotensi : pasien :: leokosit, Hb, : Tekanan darah : Aspan zat gizi energi. protein, lemak, g
3) Waktu pelaksana : 10-15 menit
4) Tempapt 5) Media 6) Tujuan
: RS PKU Muhammadiyah :leaflet :
a) Memberikan pengetahuan tentang diit TETP b) Memberikan motifasi kepada pasien untuk mengkonsumsi beraneka ragaman makanan c) Menjelaskan dampak dari kurang gizi 7) Koseling a) Menjelaskan kepada pasien tentang diit TETP b) Menjelaskan beberapa bahanmakanan yang tinggi energi dan protein c) Mengatasi kurang gizi
LAPORAN KASUS KECIL I. GAMBARAN UMUM PASIEN A. Identitas pasien Nama Umur Sex Pekerjaan Agama No.RM Tanggal masuk Tanggal kasus Alamat Diagnosis medis Dokter Bangsal : Ny M : 53 tahun : Perempuan : SMA : Islam : 54-89-2012 : 30-04-2012 : 02-05-2012 : Perum sidoarjo GG pande : cholelitis dengan hepatitis kronik : dr. Nierna lusi : Marwah A/10
B. Data Subyektif 1) Berkaitan dengan riwayat penyakit a. Keluhan utama Pasien mengeluh merasa sakit perut nyeri pada uluhati
b. Riwayat penyakit sekarang Batu empedu
c. Riwayat penyakit dahulu Tidak ada riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit sekaran Tidak ada penyakit keluarga
2) Berkaitan dengan riwayat gizi a. Data sisiaol ekonomi 1) 2) 3) Penghasilan :
Jumlah keluarga : 4 orang Suku : jawa
b. Aktifias fisik 1) Jenis pekerjaan : IRT
2) Jumlah jam kerja : 3) Jenis olahraga :-
4) Frekuensi olahraga :5) Jumlah jam tidur : 8 jam c. Alergi makanan 1) Makanan 2) Penyebab ::-
3) Jenis diet khusus : 4) Alasan : :
5) Yang menganjurkan
d. Masalah gastrointestinal 1) Nyeri ulu hati 2) Mual 3) Muntah 4) Diare 5) Konstipasi 6) Anorexia : Iya :::::::
7) Perubahan pengecapan 8) Perubahan penciuman e. Penyakit kronik 1) Jenis penyakit 2) Modifikasi diet ::-
3) Jenis dan lama pengobatan f. Kesehatan mulut/menelan 1) Sulit menelan 2) Stomatitis 3) Gigi lengkap g. Pengobatan 1) Vitami/mineral/suplemen gizi 2) Frekuensi dan jumlah h. Perubahan berat badan 1) Bertambah/berkurang 2) Lamanya ::: Iya
:
::-
: Tidak ada penambahan berat badan :-
3) Disengaja/tidak i. Mempersiapkan makan Keluarga pasien
:-
j. Riwayat pola makan Makanan pokok - Nasi @3x/menit 100 g Lauk hewan ayam @ 2x/minggu 75 g, ikan @1x/minggu 1 ekor Lauk nabati tempe @1x/hari 50 g, tahu 3x/minggu 50 g Sayuran wortel @2-3x/minggu 20g, sawi @ 2x/minggu 20 gr, kangkung 1/bulann 20 g C. Data obyektif 1. Antropometri Berat badan Tinggi badan LLA 2. Biokimia a. Pemeriksaan laboratorium Satuan/Nilai Hasil Normal Awal masuk rumah sakit Awal kasus : 61 kg : 163 cm :Buah pisang @ 1-2x/minggu 1 buah
Pemeriksaan Urin/Darah
Leukosit Eritrosit Hb
12,4 4,86 11,5
4-10 rg/ul 3,8-5,2 % 12,0 g/dl 16,0
SGOT SGPT MCV MCHC PDW
267 136 77,9 30,7 30,7
< 34 u/l < 31 u/l 980-100 fl 32-36 g/dl 32-36 u/l
Sumber : Rekamedik marwah 3. Fisik dan klinis Keadaan umum : Composmentis Vital sign :
Tekanan darah :140/80 Respirasi Nadi Suhu badan : 180 x/menit : 86x/menit : 37,2oc
4. Dietary histori
a. Anamnesis gizi Tanggal Implementasi Energi (kal) 1499,6
: Recall 24 jam : 01-05-2012 Protein (g) 69,5 76,25 91,14% Lemak (g) 19,3 20,1 96% KH (g) 261,7 328,76 79,6% Ket
Asupan oral/enternal Infus Kebutuhan 1250,66 % Asupan 119 % Sumber : data primer Tanggal Implementasi Energi (kal) 1166,7
: 02 05 -2012 Protein (g) 95,6 76,25 125,3% Lemak (g) 18,6 20,1 92,5% KH (g) 200 328,76 60,4% Ket
Asupan oral/enternal Infus Kebutuhan 1250,66 % Asupan 93,28% Sumber : data primer
b. Terapi medis Jenis obat/tindakan Cefotaxime Fomceran SNMC Asering
: Fungsi Interaksi dengan zat Gizi
Sumber : Rekamedik marwah
II.
NUTRITON CARE PROSES (NCP)
A. Nutrition Assesment 1. Antropometri BB = 61 kg = 23,01 2 (TB)m (1,63) 2. Biokimia SGOT SGPT = 136 (Tinggi) = 267 (Tinggi) IMT =
Leukosit = 12,4 (Tinggi) Hb MCV MCHC = 11,5 (Tendah) = 77,9 (Rendah) = 30,7 (Rendah)
3. Fisik dan klinis Keadaan Umum = composmentis Tekanan darah = 140/90 (Tinggi)
4. Dietary history B. Nutrition diagnosis 1. Diagnosis medis Cholelitasis dengan hepatitis kronik
2. Diagnosis gizi Intake lemak dalam makanan tidak tepat berkaitandengan chlelitiasis ditunjukan dengan SGOT, SGPT tinggi Penurunan kebutuhan zat gizi spesifik (natrium) berkaitan dengan hipertensi ditunjukan dengan Tekanan darah tinggi 140/90
-
Peningkatan kebutuhan zat gizi protein berkaitan dengan infeksi dan anemia ditunjukan dengan leokosit tinggi dan Hb rendah
C. Natrium intervention 1. Perencanaan (planning) a. Terapi diet b. Tujuan diet c. Prinsip diet 1) Energi cukup 2) Protein tinggi 1,25 g/KgBB 3) Lemak 10% dari total energi 4) Serat tinggi 5) Menghindari makanan yang dapat menimbulkan rasa kenyang 6) Garam rendah 2 gr/ 7) Natrium 600-800 Memberikan makanan sesuai kebutuhan pasien Membatasi makanan berlemak Mengatasi malabsorbsi lemak Menurunkan tekanan darah Jenis diet Bentuk makanan Cara pemberian : Oral : RG III, RL :bubur kasar
d. Syarat diet Energi Protein Lemak :1800,95 kal : 76,25 g : 40,02 g
Karbohidrat : 363,98 g e. Pehitungan kebutuhan energi dan zat gizi BBI = (TB-100)-10%(TB-100) = (163-100)-10%(163-100) = 63 - 6,3 = 56,7 Kg BEE = 655,1 + 9,56 (56,7) + 1,85 (163) 4,68 (53) = 655,1 + 542,05 + 301,55 - 248,04 = 1197,15 +53,51 = 1250,66 kkal Protein = 1,25 g/KgBB = 1,25 g x 53 kg = 76,25 g x 4 = 305 kkal Lemak = 10 % dari total energi = 10% x 1800,95 = Karbohidrat = total energi (total protein + total lemak) = 1800,95 (305+180,9)
= 1800,95 485,9 =
f. Rencana monitoring 1) Antropometri 2) Biokimia 3) Fisik klinis 4) Dietary karbohidrat. g. Rencana konseling Gizi Masalah Gizi hipertensi Sasaran : Pasien : cholelitiasis dengan hapatitiskronik, :: SGOT, SGPT , leukosit, hemoglobin : Tekanan darah : asupan zat gizi energi, protein, lemak,
Waktu pelaksana : 10 -15 menit Tempat Media Tujuan : RS PKU Muhammadiyah : leaflet :
1) Memberikan pengetahuan tentang hipertensi dan batu empedu 2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk selalu menjag pola makan yang seimbang. 3) Memberikan pengetahuan tentang bahan makanan yang dapat menyebabkan hipertensi dan gangguan empedu.
-
Konseling gizi : 1) Menjelaskan kepada pasien tentang hipertensi dan batu empedu 2) Menjelaskan eberapa bahan makanan yang dibatsi / dihindari 3) Menjelaskan diit rendah garam
LAPORAN KASUS KECIL I. GAMBARAN UMUM PASIEN A. Identitas Pasien Nama Umur Sex Pekerjaan Pendidikan Agama No RM Tanggal kasus Alamat Diagnosis medis Ruang perawatan B. Data subyektif 1. Berkaitan dengan riwayat penyakit a. Keluhan utama : : Tn S : 54 tahun : laki laki : Wiraswasta : SLTP (sedrajat) : Islam : 34 05 63 : 05 05 2012 : Sangrahan RT 8/RW 9 banyu raden gamping. : TB PARU-DM : arofah A/5
Pasien mengatakan Batuk berdahak, sesak nafas
b. Riwayat penyait sekarang TB PARU - DM
c. Riwayat penyakit dahulu DM
d. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga 2. Berkaitan dengan riwayat gizi a. Data sosial ekonomi 1) Penghasilan : Rp, 1.350.000,-/bulan
2) Jumlah keluarga : 5 orang 3) Suku b. Aktifitas fisik 1) Jenis pekerjaan : Tehnisi PLN : Jawa
2) Jumlah jam kerja : 9 jam 3) Jenis olahraga : lari-lari pagi
4) Frekuensi olahraga : 2-3x/minggu 5) Jumlah jam tidur : 8 jam c. Alergi makanan 1) Makanan 2) Penyebab 3) Jenis diet kusus 4) Alasan : tidak ada alergi makanan :::-
5) Yang menganjurkan : d. Masalah gastrointestinal 1) Nyeri uluhati 2) Mual ::-
3) Muntah 4) Konstipasi 5) Anoreksia
: Iya ::: :
6) Perubahan pengecapan 7) Perubahan penciuman e. Penyakit kronik 1) Jenis penyakit 2) Modifikasi diet
:Tidak ada ::-
3) Jenis dan lama pengobatan f. Kesehatan mulut menelan 1) Sulit menelan 2) Stomatitis 3) Gigi lengkap g. Pengobatan ::: iya
1) Viitmin/mineral/suplemen zat gizi : tidak ada 2) Frekuensi dan jumlah h. Perubahan beratbadan 1) Bertambah/berkurang 2) Lamanya 3) Disengaja/tidak i. ::: tidak ada perubahan berat badan :-
Mempersiapkan makan Istri
j.
Riwayat pola makan
-
Makanan pokok - nasi @ 2x/hari 1 piring Lauk hewani - ayam @ 3x/minggu 1 potog sdang
75 g, ikan tongkol @ 1x/minggu 1ptong sedang 50 g Lauk nabati 2x/hari 50 g Sayur bayam Buah - kacang panjang @3x/minggu 30 g, @2x/minggu, daun singkong1x/minggu 30 g jeruk @ 2-3x/bulan, apel -tempe @ 1x/hari 50 g, tahu @
2x/minggu, duku stiap hari kalaw musim,
C. Data obyektif 1. Antropometri Berat badan Tinggi badan LLA 2. Biokimia a. Pemeriksaan laboratorium Tanggal Pemeriksaan Urin/Darah : 03-05-2012 Satuan/Nilai Hasil Normal Awal masuk rumah sakit Awal kasus : 51 kg : 165 cm :-
GDS 228 70-140 GLOBULIN 4,0 2,3-3,5 HDL Colestrol 63 35-45 LDLColesterol 92 122-200 Sumber : Rekamedik aroffah
b. Pemerisaan penunjang 3. Fisik klinis -
: Ro torax +
Keadaan umum : Composmentis Vital sign o Tekanan darah : 120/80 o Respirasi o Nadi o Suhu badan :: 70x/menit : 37oC
4. Dietary history a. Anamnesis gizi Tanggal Implementasi Energi (kal) 1747,3 : Recall 24 jam : 03-05-2012 Protein (g) 70,8 51 138,8% Lemak (g) 35,5 45,33 78,3% KH (g) 281 357 78,7% Ket
Asupan oral/enternal Infus Kebutuhan 2040 % Asupan 85,6% Sumber : Data primer
Tanggal Implementasi Energi (kal) 1531,7
: 04-05-2012 Protein (g) 60,2 51 118% Lemak (g) 25,8 45,33 56,9% KH (g) 264,6 357 74,1 % Ket
Asupan oral/enternal Infus Kebutuhan 2040 % Asupan 75% Sumber : Data primer
5. Terapi medis Jenis obat/tindakan Neuroralgin 3,15 Pereda nyeri Fungsi
: Interaksi dengan zat Gizi
II.
NUTRITION CARE PROSES (NCP) A. Nutrition Assesment 1. Antropometri IMT = BB/ (TB)m2 = 61/165 = 61 = 61/1,65 =22,42 Normal 2. Biokimia 3. Fisik klinis Fisik GDS tinggi RDW tinggi PDW tinggi HDL tinggi Globulin tinggi
Muntah, batuk, pusing 4. Dietary history B. Ntrition Diagnosis 1. Diagnosis medis 2. Diagnosis Gizi (NI-35.2) intak karbohidrat tinggi berkaitan dengan riwayat DM ditunjukan dengan GDS tinggi (NI-1.1) Peningkatan kebutuhan energi berkaitan dengan TB Paru ditunjukan dengan muntah darah C. Nutrition intervention 1) Perencanaan (planning) a. Terapi diet Jenis diet Jenis makanan Cara pemberian b. Tujuan 1) Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien 2) Memberikan makanan rendah gula untuk menormalkan GDS 3) Untuk mengurangi radang paru-paru 4) Mempertahankan status gizi normal : diit DM II : Bubur kasar : Oral TB PARU-DM Pasien suka mengkonsumsi kopi + madu + telur Tensi normal
c. Prinsip diet 1) Energi cukup 2) Protein 1g/KgBB 3) Lemak cukup 20% dari total energi 4) Karbohidrat cukup 5) Serat 25g/hari 6) Diberikan makanan yang mudah dicerna,porsi kecil tapi sering d. Syarat diet Energi Protein Lemak Karbohidrat : 2040 kal : 51 g : 45,33 g : 357 g
e. Perhitungan kebutuhan energi dan zat Gizi RBW = = = Energi = BB x 60 Kal = 51 x 60 =2040 kal Protein = 1 g/KgBB = 1 x 51 = 51 g x 4 = 204 kal Lemak = 20% x total energi = 20 % x 2040 kal (underweight)
= Karbohidrat = total energi (204+408) = 2040 612 =
f. Rencana monitoring 1) Antropometri 2) Biokimia 3) Fisik klinis 4) Dietary karbohidrat g. Rencana konsultasi Gizi Masalah gizi Sasaran Waktu peaksana Tempat Media Tujuan : TB PARU dan DM : Pasien : 10 -15 menit : RS PKU Muhammadiyah : Leaflet : :: GDS, HDL, LDL, Globulin : Muntah : Asupan zat gizi energi, protein, lemak,
1) Meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit DM dan TB Paru 2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan gizi yang beraneka ragam
Konsultasi gizi
:
1) Menjelaskan tentang penyakit TB Paru dan diabetes militus 2) Mejelaskan macam macam bahan penukar 3) Memberikan motivasi agar memetuhi diit yang telah diberikanMENU MAKANAN SEHARI
Wkt Pagi
NAMA BAHAN MAKANAN Bubur kasar Rendang hati Perkedel tahu
Bm mentah Beras Hati ayam Santan Tahu Telur Minyak goreng Oyong Kool Wortel Apel Nagasari Beras Kentang d.ayam Tempe Minyak goreng Jagung muda Wortel Tepung maizena semangka Beras giling Hati sapi Telur ayam Santan daunsingkong Teri medan Pisang Berat 100 50 10 50 20 5 30 10 100 50 100 50 100 50 50 5 30 10 5 100 100 50 10 5 50 10 100
Bening oyong
Energi (kal) 360,9 78,5 7,1 38 31 43,1 6 2,2 8,5 29,5 185 180,4 93 142,2 99,5 43,1 17,7 0,9 19 43,1 360,9 80,5 15,5 3,5 18,5 11,2 92
Protein (g) 6,7 12,2 0,1 4,1 2,5 0 0,3 0,1 1 0,1 2,1 3,3 2 13,4 9,5 0 0,5 0,1 0 0,6 6,7 12,2 1,3 0 1,9 2,1 1
Lemak (g) 0,6 2,8 0,7 2,4 2,1 5 0,1 0 0,6 0,2 2,8 0,3 0,1 9,4 3,8 5 0,2 0,1 0 0,7 0,6 2,5 1,1 0,3 0,1 0,2 0,5
KH (g) 79,5 0,4 0,3 0,9 0,2 0 1,3 1,4 7,8 7,7 39,9 39,8 4,6 0 8,5 0 4,1 0,8 4,6 7,2 79,5 1,7 0,1 0,2 3,7 0 23,4
Snack
Jus wortel+apel Nagasari
Siang
Bubur kasar Kentang panggang isi daging ayam Tempe Ca. Jagung muda
Semangka Malam Bubur kasar Botok Hati sapi
Oseng oseng daun singkong Pisang ambon
Jumlah
2036,8
84,9
47
341,3
LAPORAN KASUS KECIL I. GAMBARAN UMUM PASIEN A. Identitas pasien
Nama Umur Sex Pekerjaan Pendidikan Agama No RM Alamat Tanggal masuk Tanggal kasus Dokter Diagnosis medis B. Data subyektif
: Ny W : 49 Tahun : Perempuan : IRT : SMP : Islam : 54-95-40 : JL. Bugisan selatan. Bantul : 05-05-2012 : 07-05-2012 : dr. Ardi sihono : Hemoroid grade IV
1) Berkaitan dengan riwayat penyakit a. Keluhan utama :
Ibu mengatakan nyeri anus selama tiga hari
b. Riwayatpenyakit sekarang Hemoroid dectomi
c. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi
d. Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
2) Berkaitan dengan riwayat gizi a. Data sosial ekonomi 1) Penghasilan 2) Jumlah keluarga 3) Suku b. Aktifitas fisik 1) Jenis pekerjaan 2) Jumlah jam kerja 3) Jenis olahraga : IRT : tidak ada : jalan-jalan pagi : : 5 orang : Jawa
4) Frekuensi 5) Jumlah jam tidur c. Alergi makanan 1) Makanan 2) Penyebab 3) Jenis diet khusus 4) Alasan
: 2x/minggu : 8-9 jam
: tidak ada alergi :::-
5) Yang menganjurkan : d. Masalah gastrointestinal 1) Nyeri uluhati 2) Mual 3) Muntah 4) Diare 5) Konstipasi 6) Anooreksia : tidak ada : Iya : tidak ada :::::-
7) Perubahan pengecapan 8) Perubahan penciuman e. Penyakit kronik 1) Jenis penyakit 2) Modifikasi diet ::-
3) Jenis dan lama pengobatan : f. Kesehatan mulut/menelan 1) Sulit menelan 2) Stomatitis 3) Gigi lengkap g. Pengobatan 1) Vitamin/mineral/suplemen gizi : Tidak ada 2) Frekuensidan jumlah :h. Perubahan berat badan 1) Bertambah/berkurang 2) Lamanya :: Tidak ada perubahan berat badan : tidak : tidak : Iya
3) Disengaja/tidak i. Mempersiapkan makan -
:-
Diri sendiri
j. Riwayat pola makan Makanan pokok nasi Lauk hewani @3x/hari
ayam @1x/minggu, ikan asin @2x/minggu,
tongkol @1x/minggu Lauk nabati Sayur tempe @1-2x/hari, tahu @3x/minggu kacang panjang @3x/minggu,sawi @2x/minggu,
bayam @1x/minggu C. Data obyektif 1. Antropometri 2. Biokimia a. Pemerisaan laboratorium Pemeriksaan URIN/DARAH leukosit hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW Trombosit PDW PCT PPT APTT HBSAG GDS Satuan/Nilai Hasil 6,9 13,0 42 86,7 28,6 32,9 13,4 368 13,3 0,228 14 21,9 Negatif 93 Normal 4-10 Awal masuk Awal kasus Rumah sakit Berat badan Tinggi badan : 60 kg : 150 cm
b. Pemeriksaan penunjang 3. Fisik klinis
: Ro torax +
Keadaan umum Vital sign
: compos mentis
Tekanan darah :145/80 Respirasi Nadi Suhu : 24x/menit : 80x/menit : 39,5oc
4. Dietary (Riwayat makan) a. Anamnesis gizi Tanggal Implementasi Energi (kal) : Recall 24 jam : Protein (g) Lemak (g) KH (g) Ket
Asupan oral/enternal Infus Kebutuhan % Asupan Sumber : Data primer c. Terapi medis Jenis obat/tindakan : Fungsi Interaksi dengan zat Gizi
Ceftriaxon inj Ketrolax inj Vit K inj Kalnek inj captopril Sumber : Rekamedik marwah
II.
NUTRITION CARE PROSES (NCP) A. Nutrition Assesment 1. Antropometri IMT = 60/1,50 = 60/2,25 = 26,6 (overweight)
2. Biokimia 3. Fisik klinis 4. Dietary B. Nutrition diagnosis 1. Diagnosis medis Hemoroid inf grade IV Suka mengkonsumsi gorengan Tekanan darah tinggi Mual PDW tinggi
2. Diagnosis gizi Intake kebutuhan zat gizi spesifik natrium berkaitan dengan hipertensi ditunjukan tensi 145/80mmHg Intake energi berlebih berkaitan dengan overweight ditunjukan dengan IMT 26,6 C. Nutrition Intervention 1. Perencanaan (planning) a. Terapi diet Jenis diet : RG III/ Diit pascaoprasi
Bentuk makanan : BA Cara pemberian : Oral b. Tujuan diet 1) Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien 2) Rendah garam 3) Mengurangi terjadinya infeksi
c. Prinsip diet 1) Energi cukup 2) Protein 2 g/kgBB 3) Lemak 25% dari total energi
4) Karbohidrat cukup 5) Serat 25g/hari 6) Natrium 4g/hari d. Prinsip diet Energi Protein Lemak : : :
e. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi BBI = (TB-100)-10%(TB-100) = (150-100)-10%(150-100) = 50- 5 = 45 kg BEE = 665,1 + 9,56(45) + 1,85(150) 4,68 (49) = 665,1 + 430,2 + 277,5 - 229,32 = 1143,48 = BEE x FS x FA = 1143,48 x 1,4 x 1,2 = 1921,04 kal Protein = 2 g/kgBB = 2 g x 45 kg = 90 g x 4 = 360 kal Lemak = 20% x total energi = 20%x 1921,04 = Karbohidrat = total energ (total protein + total emak) = 1921,04 (360 + 384,20) = 1921,04 744,2 =
f. Rencana monitoring 1) Antropometri :
2) Biokimia 3) Fisik Klinis 4) Dietary lemak dan karbohidrat g. Rencana konsultasi Gizi 1) Masalah Gizi 2) Sasaran
: PDW tinggi : Tekanan darah : asupan zat gizi energi, protein,
: Hemoroid grade IV : Pasien
3) Waktu pelaksana : 10-15menit 4) Tempat 5) Media 6) Tujuan : PKU Muhammadiah : Leaflet :