laporan kasus jiwa

45
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT STATUS PSIKIATRI Nama : Sicilia Eha (11 2013 188) Dr. Pembimbing : dr. Riza Sp.KJ

Upload: meilysasraya

Post on 17-Sep-2015

231 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

Skizofrenia

TRANSCRIPT

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT STATUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARATSTATUS PSIKIATRI Nama : Sicilia Eha (11 2013 188)

Dr. Pembimbing: dr. Riza Sp.KJ

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AKTempat/Tanggal Lahir: Bandung / 18-09-1966Umur: 48 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiBangsa/Suku: SUNDAAgama: IslamPendidikan: SLTAPekerjaan: Pedagang Ayam GorengStatus Perkawinan: KawinAlamat: GG. Surareja no.289/34B RT 02/RW 09 Kel/Desa Kebon Pisang Kec. Sumur Bandung Kab. BandungKELUHAN UTAMAMarah marah (agresivitas verbal) sejak 2 hari yang laluRIWAYAT GANGGUAN SEKARANGDua hari SMRS, pasien terlihat marah marah (agresivitas verbal), gelisah, cemas, curiga, tidur kurang (insomnia), makan kurang, konsentrasi berkurang, rasa percaya diri berkurang, rasa kegembiraan dan minat berkurang serta ketika melihat orang banyak datang untuk membeli bakso di rumah, pasien terlihat ketakutan dan gemetaran. Istri pasien membuka warung bakso di depan rumahnya. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGDi awal bulan November 2014, pasien mulai menunjukkan gejala seperti gelisah, cemas, tidur kurang, makan kurang dan ketakutan tepatnya seminggu setelah pasien berhenti dari kerjaan sebagai Office Boy di tempat karoke setelah 20 tahun bekerja. Alasan berhenti dari tempat karoke tidak di ketahui oleh pihak keluarga. Pasien juga terlihat kepercayaan dirinya berkurang dan rasa kegembiraan atau minat berkurang ketika mendengar lagu dangdut, karena pasien sebelumnya sangat menyukai lagu dangdut. Jadi setiap pasien mendengar lagu dangdut, pasien sering bergoyang dan bernyanyi sesuai lagunya. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien di antar oleh istrinya ke dokter umum pada bulan november itu dan di berikan obat penenang oleh dokter. Nama obat tidak di ketahui jelas oleh pihak keluarga. Setelah mengkonsumsi obat tersebut kondisi pasien terlihat membaik. Dan pasien mulai bekerja lagi sebagai penjual ayam goreng keliling. Menurut pihak keluarga pasien, 2 hari SMRS itu pasien melihat orang berkelahi di depannya sehingga membuat kondisi pasien menjadi drop.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGMenurut kakak kandungnya, pasien merupakan sosok yang pendiam dan penutup sejak kecil. Dan kakaknya juga mengatakan bahwa pasien sering di tekan semenjak keluar dari pekerjaannya di tempat karoke oleh istrinya agar bekerja dan menghasilkan uang yang banyak. Jika pasien tidak mengikutinya, pasien sering di adukan ke kakak istrinya. Anak pertama pasien juga mempunyai kepribadian yang tidak sopan terhadap pasien serta sering berkata kasar kepada pasien sebagai ayah kandungnya. Pasien sering di tekan dengan berbagai keinginan dari istri dan anaknya.

Riwayat Gangguan PsikiatriSudah menunjukkan gejala sering gelisah, cemas, tidur kurang, makan kurang, ketakutan, kepercayaan diri berkurang sejak 2 bulan terakhir ini. Keinginan untuk bunuh diri di sangkal.Riwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah mengalami riwayat trauma, operasi, kejang maupun sakit berat yang di rawat di RS.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)Pasien merokok sejak SMA usia 18 tahun. Riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol disangkal.

Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

Nov Des Jan 2014 2014 2015RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat Perkembangan FisikMenurut pengakuan dari pihak keluarga pasien, pasien dilahirkan dalam kondisi normal, lahir cukup bulan dengan berat badan lahir 3 kilogram. Proses kelahirannya di paraji. Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah menderita penyakit. Riwayat pemakaian obat-obatan selama kehamilan tidak di ketahui. Pasien mendapat ASI sampai usia 1,5 tahun.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat Perkembangan KepribadianPasien seorang yang mempunyai kepribadian tertutup, pendiam, tidak suka menceritakan masalahnya kepada orang lain, tidak mau mencampuri urusan orang lain tetapi pasien merupakan orang yang suka membantu atau menolong tetangga dan orang sekitar yang meminta pertolongan.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat PendidikanPasien sekolah sampai lulus SMA. Semasa sekolahnya pasien merupakan anak yang rajin ke sekolah. Prestasinya cukup baik di sekolah dan tidak pernah tahan kelas.

Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai office boy di tempat karoke selama 20 tahun. Dan setelah berhenti, pasien menjadi penjual ayam goreng keliling. Alasan berhenti sebagai office boy di tempat karoke tidak di ketahui oleh pihak keluarga.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Kehidupan BeragamaPasien terlahir di keluarga Muslim. Pasien rajin beribadah dan mengaji.

Kehidupan sosial dan PerkawinanPasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak. Pasien di kenal sebagai orang yang baik, ramah dan suka menolong di lingkungan masyarakat.RIWAYAT KELUARGA

Situasi Kehidupan Sosial SekarangPasien tinggal bersama istri dan ketiga anaknya di Desa Kebon Pisang. Pasien adalah seorang yang pendiam dan tertutup. Pasien juga tidak pernah menceritakan masalah keluarganya kepada saudara-saudaranya maupun temannya. Pasien lebih sering menyendiri dan terkadang terlihat melamun. Pasien terlihat cemas, gelisah dan ketakutan. Sering meremas remas tangannya.

STATUS MENTALDeskripsi UmumPenampilanSeorang laki-laki berusia 48 tahun terlihat sesuai dengan usianya. Memakai seragam pasien RSJ Provinsi Jawa Barat bewarna orange. Terlihat gelisah, cemas, sedih dan ketakutan. Pasien terlihat bersih, rambut terpotong pendek dan kontak mata baik dengan pemeriksa.

KesadaranKesadaran neurologis: Compos mentisKesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu.STATUS MENTALPerilaku dan Aktivitas PsikomotorSebelum wawancara : Pasien kelihatan gelisah, cemas, sedih dan ketakutanSelama wawancara : Pasien menjawab dengan jelas dan volume suaranya sedang. Ada kontak mata yang baik dengan pemeriksa. Kondisi pasien menjadi tegang dan perhatian pasien mulai berkurang seiring dengan durasi wawancara. Pasien hanya menjawab saat di tanya.Sesudah wawancara : Pasien tampak gelisah, cemas, sedih dan ketakutanSTATUS MENTALSikap terhadap PemeriksaPasien bersikap kooperatif sepanjang wawancara. Semua pertanyaan dapat dijawab dengan jelas. Pasien juga mengetahui alasan mengapa pasien di bawa ke RSJ. Pasien juga memberikan penuh perhatian terhadap setiap nasehat yang diberikan.

PembicaraanCara Berbicara : Pasien berbicara spontan, lancar, jelas dan volume suara sedang. Gangguan Berbicara : tidak terdapat gangguan bicara.ALAM PERASAANMood: HipotimAfek : Ekspresi Afektif Arus : lambatStabilitas: stabilKedalaman: dalamSkala Diferensiasi: luasKeserasian: serasi Pengendalian Impuls: kuatEkspresi: sesuaiDramatisasi : tidak ada

GANGGUAN PERSEPSIHalusinasi: Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual (tidak ada) Ilusi : Tidak adaDepersonalisasi: Tidak adaDerealisasi: Tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)Taraf Pendidikan: SMAPengetahuan Umum : Baik (bisa memberitahu nama presiden )Kecerdasan :Rata-rata (bisa menjelaskan sesuatu pertanyaan dengan baik)Konsentrasi :Baik (bisa mengurangkan angka yang diberikan)Orientasi Waktu : Baik (mengetahui sudah berapa lama dia berada di rumah sakit)Orientasi Tempat :Baik (mengetahui dia sekarang berada di rumah sakit jiwa)Orientasi Personal :Baik (mengetahui dokter yang memeriksa dia seharian)SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)Daya Ingat Jangka Panjang: Baik (bisa mengingat masa kanak-kanak)Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (bisa mengingat menu makan pagi)Daya Ingat Sesaat : Kurang baik (tidak dapat mengingati nama dokter muda yang mewawancara)Pikiran Abstrak :Baik (dapat memberikan contoh-contoh berkaitan makna yang ditanyakan)Visuospasial :Baik ( dapat menggambar dengan tepat jarum jam waktu yang diminta)Bakat kreatif: Baik (Terlibat di kegiatan pembuatan batako di RS )Kemampuan Menolong Diri :Baik (pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi, makan, berpakaian sendiri).

PROSES PIKIRBentuk PikirProduktivitas: Hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan, menjawab semua pertanyaan dengan baik.Kontinuitas Pikiran : RelevanHendaya Berbahasa: Tidak ada

Isi PikirPreokupasi: Tidak adaWaham: Tidak adaObsesi: Tidak adaFobia: Tidak adaGagasan Rujukan: Tidak adaGagasan Pengaruh: Tidak ada

Pengendalian ImpulsBaik, selama wawancara pasien berlaku tenang, dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.Daya NilaiDaya Nilai Sosial: Baik (menyatakan bahwa sholat itu harus dilakukan setiap hari)Uji Daya Nilai: Baik (mengembalikan dompet yang ditemukan dijalan ke pemiliknyaDaya Nilai Realitas: Baik (mengetahui sekarang dimana)

TilikanTilikan Derajat 4 (Mengetahui dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya).

RealibilitasRealibilitas (pasien tahu bahwa merokok itu tidak baik untuk kesehatan dirinya)

STATUS FISIKStatus InternusKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos mentis Tekanan Darah: 110/80 mmHgNadi : 80 x/menitSuhu: 36,3oCPernafasan: 18 x/menitBentuk tubuh: atletikusSTATUS FISIKSistem kardiovaskular: BJ I II murni regular, murmur (-), gallop (-)Sistem respiratorius: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Sistem gastrointestinal: abdomen datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+), hepar dan lien tidak membesarSistem musculoskeletal: akral hangat,edema(-),sianosis(-), deformitas (-)Sistem urogenital: tidak dilakukan

STATUS FISIKStatus NeurologisSaraf otak I : tidak dilakukanSaraf otak II: tidak dilakukanSaraf otak III : refleks pupil terhadap cahaya (+)Saraf otak IV : gerak mata normalSaraf otak V : tidak dilakukan Saraf otak VI: gerak bola mata normal,Saraf otak VII : pasien dapat tersenyum, meringis, menutup mata simetris Saraf otak VIII: tidak dilakukanSaraf otak IX : tidak ada deviasi uvulaSaraf otak X : disfonia (-) disfagia (-) reflex muntah (-)Saraf otak XI : pasien dapat mengangkat bahu simetris dan memberikantahanan saat pemeriksa berusaha menekan ke bawahSaraf otak XII: posisi lidah pasien normalSTATUS FISIKGejala rangsang meningeal: tidak dilakukanMata: konjungtiva anemis(-) sclera icterus(-)Pupil: isokorOfthalmoscopy: tidak dilakukanMotorik: +5Sensibilitas: +Sistem saraf vegetative: tidak dilakukanFungsi luhur: baikGangguan khusus: tidak ada

PENUNJANGLaboratorium : Darah lengkapEKGThorax fotoFungsi heparFungsi Ginjal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki 48 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya. Saat wawancara, pasien memakai baju seragam RSJ Provinsi Jawa Barat berwarna orange, tidak memakai alas kaki, kebersihan diri kurang baik.Dua hari SMRS, pasien menunjukkan gejala gelisah, cemas, marah marah (agresivitas verbal), curiga, tidur kurang (insomnia), makan kurang, konsentrasi berkurang, rasa percaya diri berkurang, rasa kegembiraan dan minat berkurang, pasien terlihat ketakutan dan gemetaran.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Diperoleh keterangan dari heteroanamnesa, bahwa pasien di awal bulan November 2014, pasien mulai menunjukkan gejala seperti gelisah, cemas, tidur kurang, makan kurang dan ketakutan.Pasien juga terlihat kepercayaan dirinya berkurang dan rasa kegembiraan atau minat berkurang IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Menurut pihak keluarga pasien, 2 hari SMRS itu pasien melihat orang berkelahi di depannya sehingga membuat kondisi pasien menjadi drop.Kesadaran neurologis pasien compos mentis, kesadaran psikiatrik tidak tampak terganggu dan aktivitas psikomotor baik, sikap terhadap pewawancara kooperatif. Pasien mengetahui alasan masuk ke rumah sakit namun tidak mengetahui mengapa dia bertindak sedemikian.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Menurut pengakuan pasien, pasien mendengar suara (halusinasi auditorik) di telinganya yang menyuruh dia untuk marah-marah. Dan setelah 2 hari di dalam RSJ, pasien mendengar suara istri dan anak-anaknya datang menjenguk dirinya tetapi orangnya tidak ada, hanya terdengar dari suara saja. Tilikan pasien derajat 4. Penyakit sistemik berhubungan dengan gangguan jiwanya tidak ditemukan.

FORMULASI DIAGNOSTIKAksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami : Gangguan jiwa, karena adanya:Proses pikir autistik saat sakit. Halusinasi auditorik ada.Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :Tidak terdapat disorientasi, gangguan memori, ketergantungan napza (-)Tidak terdapat penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan kejiwaaan.FORMULASI DIAGNOSTIKGMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi auditorik yang dirasakan oleh pasien.Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk episode depresi berat dengan gejala psikotik, karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu:Gejala afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, konsentrasi dan perhatian berkurang, kepercayaan diri berkurang, makan kurang dan tidur tergangguDisertai gejala yang menunjukkan adanya halusinasi auditorikFORMULASI DIAGNOSTIKAksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi MentalPada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental.Aksis III: Kondisi Medik UmumTidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum.Aksis IV: Masalah Psikososial dan LingkunganTertekan karena tuntutan istri dan anakAksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)Global Assessment Functional 50-41 : gejala berat (serious), disabilitas berat

EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F32.3 Depresi berat dengan gejala psikosis Diagnosis Banding : F20.0 Skizofrenia paranoidAksis II: Tidak ada.Aksis III: Tidak ada.Aksis IV: Masalah dengan primary support groupAksis V: GAF scale 50-41 (awal masuk RS)GAF scale 60-51 (saat ini)

PROGNOSISFaktor yang mendukung prognosis baik: Adanya gejala afektifMenikah Onset, bekerja

Faktor yang mendukung prognosis buruk :Kurangnya dukungan keluargaKesimpulan prognosis:Ad vitam : ad BonamAd functionam: Dubia ad BonamAd Sanationam: Dubia ad Bonam

DAFTAR PROBLEMOrganobiologi:Tidak ada riwayat trauma

Psikiatri / psikologi:Gelisah, cemas dan ketakutan

Sosial / keluarga:Tuntutan istri dan anak dalam keuangan

TERAPIFarmakoterapi:Antipsikotik:

Nama dokter : dr. Sicilia Eha

R/ Fluoksetin 20 mg Tab No XS 0 0 1 tab(paraf)

Pro : Tn. Ace (48 tahun)

TERAPIPsikoterapi:Terus membangun kepercayaan diri dari pasien agar ia mau bersikap lebih terbuka.Memotivasi pasien agar mau minum obat secara teratur setiap hari.Memberikan arahan kepada pasien bagaimana cara mengontrol dirinya.Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan trauma masa lalu, menerima trauma itu, dan melanjutkan hidup.

TERAPISosioterapi:Mengajarkan dan memotivasi pasien untuk berinteraksi secara baik kepada orang lainTidak menyendiri sendiri tetapi berbaur dengan orang lainMemotivasi pasien agar kembali sholat.TERAPITerhadap Keluarganya :Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang keadaan penyakit pasien sehingga keluarga bisa menerima dan memahami keadaan pasien, serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.

Rencana Terapi Selanjutnya :ECT (80-90 % depresi mengalami kemajuan)

terimakasih