laporan kasus gangg

Laporan Kasus

SEORANG PASIEN DENGAN SKIZOFRENIA RESIDUALOleh:

Rahma Audry FitrianyNRI:

080111156Masa KKM:

5 Januari 2015-1 Februari 2015

Pembimbing:

Prof. Dr. B. H. R. Kairupan, M. Sc. SpKJ. KAR KAD

BAGIAN ILMU PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI2015

LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui,

Dosen Pembimbing

Prof. Dr. B. H. R. Kairupan, M. Sc. SpKJ. KAR KADLAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. R.M.WUmur

: 25 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat, tanggal Lahir: Kakas, 15 Mei 1989Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan terakhir: SMA

Pekerjaan

: Pegawai Cleaning Service RS di BintuniSuku/ Bangsa

: Minahasa/ Indonesia

Agama

: AdventAlamat sekarang

: Paal IV Lingkungan VTanggal MRS

: 7 Januari 2015Cara MRS

: Dibawa keluarga

Tanggal pemeriksaan: 9 Januari 2015 dan 14 Januari 2015

Tempat pemeriksaan: Bangsal Waraney RS Prof. dr. V. L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIKRiwayat psikiatri diperoleh dari:

1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 7 januri 2014 di ruangan bangsal Waraney di R.S Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado.2. Aloanamnesis dengan Ny S.P ( umur 55 tahun), ibu pasien, pendidikan SD tamat, pekerjaan ibu rmah tangga pada tanggal 9 Januari 2015 dan 14 januari 201

A. Keluhan utama

Sakit Kepala dan tidak bisa tidur dialami penderita sejak 3 minggu terakhir.B. Riwayat Gangguan Sekarang (7 Januari 2015)

Sejak sekitar 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami susah tidur dan sakit kepala. Selain itu pasien juga mengeluh gelisah karena terlalu banyak pikiran yang mengganggu.

Pasien Gelisah karena banyak pikiran yang mengganggu sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, dikarenakan pasien sering mendengar suara orang yang berbisik- bisik ditelinga pasien, Oleh karena hal ini pasien sering mengurung diri di kamar, tidak mau berinteraksi dengan orang lain.

Aloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien, menurut ibu pasien, pasien dibawah ke rumah sakit karena sering mengurung diri di dalam kamar, mengurung diri di dalam kamar sejak 3 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Pasien suka mengurung diri dikamar, tidak mau makan dan minum, tidak mau mandi, tidak mau keluar dari kamar, dan pasien sering menangis di dalam kamar. Pasien juga marah kalau ibunya sering memperhatikan gerak-gerinya di dalam kamar.

Menurut ibu pasien, pasien sudah 1 bulan tidak mengkonsumsi obat psikotik, pasien sudah mengkonsumsi obat sejak tahun 2011 dan mengkonsumsinya secara tidak teratur. Menurut ibu pasien kalau pasien sudah merasa sembuh agak baikkan pasien tidak mau lagi meminum obat karena menganggap dirinya sudah sembuh.

Pasien juga sebelumnya pernah dirawat di RS Jiwa Ratumbuysang pada tahun 2011, setelah sembuh pasien pulang. Dirumah pasien sudah baik tidak lagi merontak rontak dan marah-marah, pasien sudah bisa beraktivitas sosial dengan baik dan sudah bisa bekerja. Sejak 1 tahun belakangan ini pasien bekerja di RS di Bintuni sebagai seorang cleaning service, tapi pada akhir November tahun 2014 pasien minta untuk berhenti dari tempat kerjanya. Sejak saat itu juga pasien lebih sering mengurung diri di kamar, tidak mau pergi keluar untuk berinteraksi dengan tetangga, hanya lebih sering berdiam diri dalam kamar. Pasien hanya keluar untuk makan dan mandi. Pasien juga jadi pendiam dan tidak banyak bicara. Setelah itu pasien minta pulang ke Manado untuk merayakan natal dan tahun baru di Manado. Sepanjang perjalanan pasien hanya berdiam diri dan tidak mau bicara, sampai di Manado pasien hanya berdiam diri dalam kamar, tiak mau makan dan mandi, tidak ingin kelur kamar, dan ibunya sering mendengar suara tangisan pasien dari dalam kamar, pasien hanya berdiam diri dan tidak mau bicara. Ibu pasien takut terjadi apa-apa pada pasien, karena keadaan pasien pada saat ini, sama seperti gejala awal pasien pada tahun 2011juga suka mengurung diri didalam kamar, sehingga pasien dibawah ke rumah sakit jiwa Ratumbuysang. C. Riwayat gangguan sebelumnya1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Berdasarkan Alloanamnesis diketahui sebelumnya penderita sudah pernah di rawat dengan keluhan yang sama pada tahun 2011, namun pada saat itu pasien sampai mengamuk, menghancurkan barang, bahkan pasien sering menyayat lengan pasien dengan pecahan beling. Pasien juga pernah bercerita kepada ibu pasien pada waktu itu pasien ketakutan karena sering merasa dikejar-kejar oleh orang untuk dipukuli sampai bahkan mau dibunuh. Riwayat minum obat tidak teratur jika pasien sudah merasa sembuh, pasien sudah tidak mau meminum obatnya. Sebelum di bawah masuk ke rumah sakit, pasien sudah hampir satu bulan tidak minum obat. 2. Riwayat gangguan medis.

Berdasarkan alloanamnesis dengan ibu penderita riwayat cedera kepala pernah dialami pasien pada tahun 2012, pada waktu itu pasien mengalami kecelakaan motor, kemudian kepala pasien terbentur dan sempat dijahit di kepala bagian kiri, tetapi sudah dilakukan CT-Scan kepala, hasilnya menurut dokter yang waktu itu menangani pasien adalah normal.3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Berdasarkan Alloanamnesis, pasien memiliki kebiasaan merokok dan mengonsumsi alkohol. Rokok dikonsumsi pasien sejak kira-kira 10 tahun yang lalu, dapat menghabiskan satu bungkus dalam satu hari. Pasien pernah mengkonsumsi alcohol kurang lebih seminggu sekali sewaktu SMA. Riwayat penggunaan ekstasi dan zat inhalansi lainnya disangkal oleh pasien.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat prenatal dan perinatalBerdasarkan alloanamnesis dengan ibu penderita, pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara, kehadiran pasien sebetulnya tidak diharapkan oleh ibu dan ayah pasien, karena menurut ibu pasien dua anak sudah cukup. Sehingga pada waktu itu ibu pasien menggunakan pil KB tetapi meleset, sehingga ibu pasien baru mengetahui bahwa dia sedang hamil pada usia kehamilan 2 bulan. Saat hamil ibu pasien sehat. Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan di rumah. Saat lahir langsung menangis, dengan berat lahir 3000 gram dan panjang 48cm. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan, tidak biru (sianosis) maupun kuning (ikterik). Orang tua pasien senang dengan kelahiran ini.

B. Riwayat masa kanak awal (usia 0-3 tahun)Berdasarkan alloanamnesis, Pasien mendapatkan ASI dari ibunya sampai usia 1 tahun. Pasien diasuh sendiri oleh ibunya. Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien.C. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11tahun)Penderita tumbuh dan berkembang sebagai anak yang pemalu. Pada usia 6 tahun, pasien masuk sekolah di SD dikampungnya diKakas. Saat dikelasnya pasien selalu naik kelas tepat waktu, walaupun tidak mendapat rangking dukelasnya. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pergaulan disekolah menurut orang tua dalam batas wajar, orang tua tidak pernah dipanggil kesekolah karena penderita melakukan kenakalan atau keterlambatan dalam belajar. Penderita tidak pernah mengeluh kesulitan dalam belajar maupun bergaul baik disekolah maupun di lingkungan rumah. Penderita bersekolah sampai tamat. Dirumah pasien sering dipukuli oleh ayahnya jika tidak menuruti kemauan ayahnya untuk membeli minuman alcohol (captikus), jika pasien tidak mau pergi untuk membeli minuman itu pasien akan dipukuli ayahnya, tetapi jika pergi membeli minuman alcohol tersebut pasien akan dimarahi oleh ibunya. D. Riwayat masa kanak akhir dan remaja Pasien bersekolah di SMP di Kakas dan memiliki banyak teman di sekolahnya. Saat SMP pasien mulai merokok , mungkin akibat pergaulan. Saat SMP pasien tidak pernah tinggal kelas dan lulus tepat waktu. Setelah lulus SMP pasien melanjutkan SMA di desa Kakas, Penderita masih merokok dan mulai mengenal minuman keras, Pasien sering berkumpul dengan teman-temannya dan bersama-sama meminum minuman alcohol sampai mabuk. Saat SMA pasien tidak pernah tinggal kelas dan lulus tepat waktu.E. Riwayat masa dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Saat SD, SMP, dan SMA pasien tidak pernah tinggal kelas dan lulus tepat waktu. Pasien tidak pernah mengeluh kesulitan dalam belajar. Pasien tidak ingin melanjutkan pendidikan ke bangku kuliah, karena pasien sudah ingin bekerja untuk mencari uang dan membantu keluarganya.2. Riwayat Keagamaan

Pasien beragama Advent dan selalu mengikuti ibadah dan kegiatan-kegiatan gereja bersama teman-teman pemuda di kompleks rumahnya.

3. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis dan tidak memiliki kelainan seksual. Pasien pernah berpacaran dengan AR, hubungan pasien dengan AR ini sudah sampai ke tahap serius, dan akan menikah. Kemudian AR pergi meninggalkan pasien bersama laki-laki lain. Setiap pasien menghubungi AR selalu yang mengangkan teleponnya adalah laki- laki lain yang mengaku pacar AR, karena kepergian AR meninggalkan pasien sehingga pasien menjadi stress, dan sering mengurung diri dalam kamar sampai akhirnya beberapa bulan kemudian pasien harus dirawat dirumah sakit jiwa.4. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah

5. Riwayat Pekerjaan

Setelah selesai SMA pasien mengikuti kegitan pemuda untuk berkunjung didaerah Papua di Bintuni, disana pasien tinggal dengan kakak pasien yang sudah tinggal di Bintuni. Pasien kemudian minta izin untuk tinggal dan bekerja di Bintuni. Pasien bekrja sebagai pegawai toko bangunan. Kemudian setelah beberapa bulan kemudia pasien berhenti karena stress ditinggalkan kekasihnya dan minta kembali pulang ke Manado yang akhirnya harus dibawah ke RSJ Ratumbuysang. Setelah sembuh dari penyakitnya, beberapa bulan kemudian pasien kembali ke Bintuni untuk bekerja, awalnya pasien menjadi buruh bangunan, tetapi setelah beberapa bulan pasien ditawarkan kerja oleh kakak pasien untuk bekerja di RS di Bintuni sebagai Cleaning Service, akhirnya pasien bekerja di RS tersebut sebagai Cleaning Service sampai pasien memutuskan untuk beristirahat dulu pada akhir November 2014.

6. Riwayat Sosial

Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga. Orang-orang di sekitar pasien juga memperlakukan pasien dengan baik.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran dan terlibat kasus hukum yang berat.

8. Situasi Kehidupan Sekarang

Sekarang masih berada di ruang Ruang Waraney RS Ratumbuysang dengan keadaan tenang. Pasien dijaga oleh ibunya. Pasien tinggal dengan orang tua dan keluaraga kakak pasien yang terdiri dari istri dan seorang anaknya. Hubungan antar keluarga cukup baik. Bentuk rumah sederhana, rumah beton 1 lantai, dengan atap seng, dan lantai tegel. Terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, ruang makan dan wc. Perabotan rumah seadanya. Air yang dipakai sehari-hari dari sumur pompa.

Denah Rumah:

kamar

9. Riwayat Keluarga

Penderita adalah anak ketiga dari tiga bersaudara dan penderita hidup dengan ekonomi menengah. Ayah dan ibu pasien mendidik pasien dan saudara- saudaranya dengan kasih sayang.Ayah pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara, yang hidup sehat dari masa kanak-kanak sampai dewasa. Ayahnya pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Ayah pasien sering meninggalkan rumah sampai berbulan- bulan untuk pergi bekerja.

Ibu pasien adalah anak keempat dari lima bersaudara, Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga yang mengurus, merawat, mendidik dan membesarkan pasien dan kedua kakak pasien.

Pasien mempunyai dua orang kakak yang sangat menyayangi pasien, keluarga pasien saling menolong apabila menghadapi masalah. Hanya penderita yang mengalami sakit seperti ini dalam keluarga.SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Su : sudah meninggal

: Pasien10. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannyaPasien tahu bahwa pasien sedang sakit, dan pasien sedang dalam pengobatan. Pasien ingin cepat sembuh agar pasien bisa keluar dari rumah sakit dan bisa bekerja lagi.IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALISA. Deskripsi umum

1. PenampilanPasien adalah seorang laki-laki dengan usia 25 tahun sesuai dengan usia, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi menggunakan baju kaos berwarna cokelat tua dan celana berwarna biru, menggunakan alas kaki, rambut pendek rapih.2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien dapat merespon wawancara dengan baik walaupun sedikit lambat dalam menjawab karena tampak berpikir dan mengingat. Pasien duduk dengan tenang dan kooperatif ketika diwawancarai. Pasien tidak mau banyak berbicara, pasien hanya menjawab setiap apa yang ditanya. 3. Sikap terhadap pemeriksa.

Secara umum pasien kooperatif saat menjawab pertanyaan. Kontak psikis baik. Kontak mata, tatapan mata kosong terhadap pemeriksa.B. Mood dan Afek1. Mood

: Hipotimia2. Afek

: menumpul3. Keserasian

: serasi C. Karakteristik bicara

1. Kualitas

: Selama wawancara pasien menyimak dan menjawab pertanyaan dengan jawaban yang tepat. Artikulasi jelas, volume kecil dan intonasi kurang jelas, irama suara monoton. Pasien merespon saat dipanggil namanya.2. Kuantitas

: Ide cukup, kurang inisiatif dalam isi pembicaraan, menjawab cenderung sesuai pertanyaan, meski ada beberapa yang tidak.3. Hendaya berbahasa: Tidak ada hendaya dalam berbahasa.

D. Gangguan persepsiPasien saat ini mengalami gangguan persepsi yaitu halusinasi audiotorik, pasien sering mendengar ada orang yang berbisisk- bisik ditelinganya.E. Pikiran

1. Proses pikiran

: koheren

2. Isi pikir

: waham/ delusi (-) F. Kesadaran dan fungsi kognitif

1. Tingkat kesadaran : Kompos mentis. Pasien dapat mengarahkan, mempertahankan, mengalihkan, dan memusatkan perhatiannya2. Orentasi

a . Orientasi waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan wawancarab. Orientasi tempat : baik, pasien mengetahui tempat dia beradac. Orientasi orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat3. Daya konsentrasi dan perhatian: sedang, pasien dapat menyebutkan kata R-U-M-A-H secara terbalik, namun salah ketika melakukan seven serial test.4. Daya ingat :

Jangka panjang : sedang, pasien agak kesulitan mengingat peristiwa lampau yang terjadi. Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat kegiatan yang dia lakukan sebelumnya Segera

: baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa saat dilakukan perkenalan.

5. Kemampuan baca dan tulis

Pasien mampu membaca dan menulis dengan jelas.

6. Kemampuan visuospasial: sedang, pasien menggambar gajah dengan tidak sempurna.

7. Pikiran abstrak: tidak di evaluasi

8. Intelegensi dan daya informasi: sesuai dengan tingkat pendidikannya

9. Pengendalian impuls: baik, pasien dapat mengikuti wawancara dalam waktu setengah jam dengan cukup tenang.

10. Daya nilai

Daya nilai sosial :baik, pasien menyapa pemeriksa saat akan memulai pemeriksaan

Uji daya nilai :tidak di evaluasi

Penilaian realitas : baik, tidak terganggu

11. Kemampuan menolong diri sendiri

Pasien mampu mandi dan makan sendiri

12. Tilikan

Derajat IV : Pasien menyadari adanya gangguan kejiwaan pada dirinya namun tidak memahami penyebab sakitnya.

13. Taraf dapat dipercayaBeberapa hal dapat dipercaya tetapi beberapa hal masih perlu konfirmasi dengan keluarga pasien.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTA. Status Internus

Keadaan umum : Tampak sehat

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital : T : 110/80 mmHg, N : 80x/m, R : 22x/m, S : 37C

Kepala

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Thoraks

: Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lemas, peristaltik (+) normal

Hepar/Lien : Tidak teraba

Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Status neurologis

GCS : E4M6V5

TRM : Tidak adaMata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+Pemeriksaan Nervus Kranialis

a. Nervus Olfaktorius (N.I)

Tidak dilakukan evaluasi

b. Nervus Optikus (N.II)


c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI)

Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawah

d. Nervus Trigeminus (N.V)

Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum dan wajah simetris.

e. Nervus Facialis (N.VII)

Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat tersenyum dan wajah simetris

f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)

Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal. Saat berdiri pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh

g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)


h. Nervus Vagus (N.X)


i. Nervus Aksesorius (N.XI)

Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normal

j. Nervus Hipoglosus (N.XII) Tidak dilakukan evaluasi

Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal

(Tremor, Bradikinensia, Rigiditas)

C. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaanVI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.Berdasarkan anamnesis (secara autoanamnesis dan alloanamnesis) didapatkan pasien laki-laki, berumur 25 tahun, belum menikah, pendidikan terakhir SMA, suku Minahasa alamat Paal IV lingkungan V, agama Advent, pekerjaan cleaning service di RS. Bintuni keluhan utama pasien adalah sakit kepala dan tidak bisa tidur sejak tiga minggu sebelum masuk rumah sakit. Sejak sekitar 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami susah tidur dan sakit kepala. Selain itu pasien juga mengeluh gelisah karena terlalu banyak pikiran yang mengganggu.

Pasien Gelisah karena banyak pikiran yang mengganggu sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, dikarenakan pasien sering mendengar suara orang yang berbisik- bisik ditelinga pasien, Oleh karena hal ini pasien sering mengurung diri di kamar, tidak mau berinteraksi dengan orang lain.Aloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien, menurut ibu pasien, pasien dibawah ke rumah sakit karena sering mengurung diri di dalam kamar, mengurung diri di dalam kamar sejak 3 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga minta untuk beristirahat dulu dari pekerjaannya.

Berdasarkan Alloanamnesis diketahui sebelumnya penderita sudah pernah di rawat dengan keluhan yang sama pada tahun 2011, namun pada saat itu pasien sampai mengamuk, menghancurkan barang, Pasien juga sudah 1 bulan tidak mengkonsumsi obat antipsikotik.

Berdasarkan status mental ditemukan penderita mempunyai psikomotor tenang dan gerakan tubuh berkurang, artikulasi jelas, volume kecil, intonasi monoton panderita menoleh saat dipanggil namanya. Penderita kooperatif saat dipanggil namanya. Bentuk pikiran koheren, mood hipotimia, afek menumpul dan serasi. Norma sosial, uji daya nilai, penilaian realitas tdak terganggu. Derajat tilikan (insight) IV, Dimana penderita menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya. VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian- kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan ganngguan kejiwaan serta ditemukan adanyadistress dan disability ringan dalam kehidupan sehari- hari. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami suatu gangguan jiwa.1Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang mengindikasi adanya gangguan medis umum yng secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta melibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini.

Penderita pernah mengalami trauma pada bagian kepala, akibat kecelakaan motor namun berdasarkan hasil CT- Scan kepala menurut dokter yang memeriksa tidak ditemukan kelainan. Dengan demikian gangguan mental organic dapat disingkirkan. Pada anamnesis ditemukan penderita minum- minuman beralkohol dan tidak mengkonsumsi obat-obatan, namun penderita tidak sedang meminum- minuman beralkohol saat gejala aktif muncul sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif dapat disingkirkan.2Pada aksis I ditemukan adanya asosiasi longgar, afek yang menyempit dan penderita sering terlihat melamun, gejala ini merupakan gejala negatif dari penderita skizofrenia tetapi penderita juga mempunyai riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia residual, yaitu penderita sudah pernah masuk rumah sakit dengan diagnosis skizofrenia sejak tahun 1991.2Pada aksis II Ciri Kepribadian Skizoid

Pada aksis III tidak ada diagnosis

Pada aksis IV, ditemukan masalah dengan primary support grup (keluarga) dan lingkungan sosial. Kurangnya dukungan dan pengertian dari keluarga penderita (kakak kandung). Di lingkungan sosial, penderita mulai dijauhi oleh teman-temannya sehingga benar-benar tidak ada tempat bagi penderita untuk berbagi.

Pada aksis V GAF Scale : Curren Scale 70-61, yakni beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. GAF HLPY dan KRS yakni gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, dll.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia residual (F 20.5)

Aksis II : Ciri Kepribadian skizoidAksis III : Tidak ada diagnosis. Aksis IV : Masalah primary support group (keluarga).

Aksis V : GAF GAF, current: 70-61 beberapa gejala ringan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

GAF HLPY: 80-71, yakni gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, dll

GAF KRS 80-71, yakni gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, dll

IX. DAFTAR MASALAH

A Organobiologi

: Dalam keluarga penderita tidak ada yang sakit seperti ini

B Psikologi

: Penderita mengalami halusinasi auditorikC Lingkungan dan sosial ekonomi: Penderita dirawat di rumah sakit atas permintaan keluarga yang merasa terganggu.

X. RENCANA TERAPI

A Psikofarmaka

1. Haloperidol 2 mg tablet 2x12. Trihexyphenydil 2 mg tablet 2x13. Risperidone 2 mg tablet 2x1B Psikoterapi

1. Psikoterapi Suportif (bimbingan, reassurance, serta terapi kelompok).2. Psikoterapi Reedukatif

a) Menyampaikan informasi kepada penderita mengenai kondisi penderita, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan. b) Memotivasi pasien agar berobat teratur. c) Penderita lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan kepada penderita untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan.d) Pastikan penderita berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

3. Terapi Kognitif Perilaku

Dilakukan untuk merubah keyakinan yang salah dari penderita dan memperbaiki distorsi kognitif

XI. PROGNOSIS Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

XII. EDUKASI

Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi penderita sehingga penderita mengonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

XIII. DISKUSI

A Diagnosis

Gangguan jiwa skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetic, fisik, dan sosial budaya. Umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted).2Gejala skizofrenia biasanya muncul pada usia remaja akhir atau dewasa muda. Awitan pada laki-laki biasanya antara 15-25 tahun dan pada perempuan antara 25-35 tahun. Hal ini juga terjadi pada penderita dimana penderita pertama kali didiagnosis skizofrenia pada usia 34 tahun. Sebagian kecil dari kehidupan mereka berada dalam kondisi akut dan sebagian besar penderita berada lebih lama (bertahun-tahun) dalam fase residual, yaitu fase yang memperlihatkan gambaran penyakit yang ringan. Selama periode residual, penderita lebih menarik diri atau mengisolasi diri dan aneh. Pada penderita awalnya memang muncul gejala-gejala skizofrenia fase akut (seperti halusinasi auditorik) namun hanya terjadi beberapa bulan pertama. Setelah mengkonsumsi obat secara teratur penderita sudah tidak lagi mendengar suara bisik-bisikan, penderita sudah tidak berteriak-teriak, justru sekarang penderita lebih suka menyendiri dan melamun. Berdasarkan sumber kepustakaan, prognosis biasanya lebih buruk pada laki-laki bila dibandingkan perempuan.1,2Pedoman untuk menegakkan diagnostik adalah DSM-V (Diagnostic and statistical manual). Penegakkan diagnosis pada kasus ini berdasarkan dari anamnesis terhadap penderita, keluarga, tetangga, dan teman penderita. Dari anamnesis didapatkan aktivitas yang menurun serta kinerja sosialnya dimana terlihat dari keseharian penderita yang hanya melamun sambil merokok baik di rumah maupun di RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang. Saat di rumah apabila ditegur oleh tetangga sekitar penderita tidak menjawab atau hanya menjawab seadanya. Penderita juga memiliki suatu riwayat episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia.3,4B TerapiTerapi obat yang diberikan kepada penderita menggunakan Haloperidol 2 mg tablet 2x1, Risperidone 2 mg tablet 2x1, dan Tryhexyphenidyl 2 mg tablet 2x1. Penderita diberikan obat Haloperidol yang merupakan suatu obat anti-psikotik tipikal dimana dengan pemberian obat ini lebih efektif dalam menurunkan gejala positif pada penderita skizofrenia. Sedangkan pemberian Risperidone yang merupakan suatu obat anti-psikotik atipikal, dengan efek samping neurologis yang minimal, dimana dengan pemberian obat ini lebih efektif dalam menurunkan gejala negatif pada penderita skizofrenia.2,5 Pada penderita juga diberikan Trihexyphenidyl (THP) 2 mg tablet 2x1 yaitu golongan obat antiparkinson. THP digunakan untuk mengurangi kegoyahan dan gelisah yang dapat disebabkan oleh beberapa obat penenang.5 target dalam penggunaan obat anti-psikosis yang ingin dicapai dalam kasus ini adalah respon obat yang optimal dengan efek samping yang minimal

Edukasi perlu diberikan terutama kepada penderita dan keluarga penderita. Tujuan edukasi terhadap penderita diharapkan dapat memahami gangguannya, bagaimana cara pengobatannya, serta efek samping yang kemungkinan dapat muncul. Kesadaran dan kepatuhan dalam hal meminum obat merupakan bagian yang penting dalam mengedukasi penderita.1,2Terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi telah dijelaskan kepada keluarga penderita mengenai penjelasan penyebab penyakit yang sementara dialami oleh penderita yang tidak stabil sehingga penderita bukanlah suatu guna-guna atau kekuatan mistis lainnya, kelainan pada penderita memerlukan pengobatan seumur hidup. Keluarga juga diharapkan untuk lebih memperhatikan penderita dan sebisa mungkin tidak meninggalkan penderita sendiri di rumah. Keluarga diharapkan dapat membantu dokter untuk mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini ketika penderita berada di rumah yang biasanya ditandai dengan gejala susah tidur, dan membantu penderita dalam hal meminum obat secara rutin dan teratur serta control secara berkala agar kekambuhan dapat dicegah. Peran keluarga sangat penting bagi perkembangan penderita, terutama dalam memberikan motivasi dan perhatian sehingga penderita merasa tenang dan nyaman.1,2XIV. KESIMPULAN

1. Diagnosis penderita adalah Skizofrenia Residual

2. Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan pencegahan timbulnya relaps, oleh karena itu perlu dipertimbangkan penderita untuk tinggal bersama keluarga.DAFTAR PUSTAKA

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder.DSM-5.2013.

2. Elvira.D.Sylvia. Hadisukanto, Gitayanti. Buku ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

3. Sadock BJ, Virginia A. Kaplan & Sadocks comprehensive textbook of psychiatry, 8th edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.

4. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-Sadock sinopsis psikiatri: ilmu pengetahuan perilaku/psikiatri klinis. Jilid 1. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher. 2010.

5. Maslim R. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya. 2007.

Gambar 1. Foto bersama pasien

Gambar 2. Foto bersama Ibu Pasien di Rumah PasienLampiran wawancara

Keterangan :

A: Pemeriksa

B: PasienA: Selamat sore.B: Iya..sore.

A: Ini dengan dokter muda Rahma. Boleh mo ba tanya-tanya?B: boleh dok.

A: nama sapa dank?

B: polce

A: umur berapa?

B: 25 tahunA: Tinggal dimana dang?

B: di Paal IV.

A: so kaweng?B: belumA: Pendidikan terakhir?

B: SMA

A: suku?

B: Minahasa

A: Agama?

B: Advent

A: Pekerjaan?

B: ada mar da istirahat

A: kerja apa dank?

B: cleaning service

A: clening service dimana?

B: di RS

A: di rumah sakit mana?

B: di BintuniA: kiapa dank kong maso RS?B: sakit kepala deng nda bisa tidurA: so brapa lama?

B: so 3 minggu

A:selain itu ada rasa apa leh?B: gelisah

A: gelisah karna kiapa?

B: banyak pikiran

A: Ja pikir-pikir apa?

B:(pasien diam tidak menjawab)

A: kiapa dank banyak pikiran?

B: soalnya ja dengar-dengar suara orang bacerita kwa dipikiran

A: ja becerita apa tu suara-suara?B: (pasien tidak menjawab)

A: tu suara ja baganggu?

B: ioA: ada tanggapi akang itu suara-suara?B: nda

A: so dari kapan ja dengar tu suara?

B: so lamaA: kiapa cuma babadiam dang?

B: NdaA: Oke polce, sudah neh makaseh neh so bacerita dengan dokter.

B: Iyo. Sore.

*Wawancara dengan keluargaA: Pemeriksa

B: Keluarga (ibu penderita)

A: Selamat sore, ibuB: Selamat sore, dok.

A: Kenalkan ini dengan dokter muda Rahma, boleh mo batanya- Tanya tentang polce?B: boleh dok.

A: ibu nama sapa:

B: selly pangalila

A: Ibu polce p sapa klo boleh tau?

B: p orang tua, polce p mama.

A: mama kandung?

B: iyo

A: umur berapa ?

B: 55 tahun

A: pendidikan terakhir?

B: SD

A: pekerjaan?

B: ibu rumah tangga

A: ibu kiapa dang kong polce da bawah ka RS?B:Dia kwa dok so ja bakurung diri dalam kamar, so niamu ja kaluar sampe makang, minum, mandi dia so lupa kurang ja suruh dengan pakasa baru dia mo makan, minum deng mandi. Kong so ja dapa dengar ja manangis sandiri dalam kamar. Soalnya dulu dia pernah baginileh kong kurang da bawa lari ka RS, mar dulu lebe parah. So itu torang so tako, sampe torang bawa ulang no soalnya tako jangan jadi sama deng ituA: so dari kapan?

B: so sekitar 3 minggu ini dok.

A: ja dengar pasien bacerita sandiri dalam kamar atau ja tatawa-tatawa sandiri?

B: Nyanda no, Cuma manangis.

A: Bagaimana pertama kong sampe dia badiam diri dalam kamar?

B: dia kwa dokter da kerja di bintuni dengan dp kakak. Dia tinggal dengan dp kakak disana, dp kakak kwa bilang dp awal dia so minta istirahat pa dp tempat kerja, dia kerja di RS di bintuni kge dia minta mo istirahat dulu. Di rumah so sejak 2 bulan lalu polce so mulai badiam diri dalam kamar, mar klo ja pangge kaluar, makan dengan minum masih ja kaluar, bacerita memang so mulai jarang. Polce lech so nda minum obat sejak 1 bulan lalu. Kong serta mo natal dia minta pulang manado, sampe dimanado ini so tiga minggu dia nimau kaluar kamar Cuma manangis, mo makan, minum dengan mandi nanti kurang mo paksa baru dia mo beking. A: pasien so pernah rawat di RS Jiwa ratumbuysang sebelumnya?

B: sudah dokter

A: Kapan?

B: tahun 2011

A: karena kiapa?

B: sama deng bagini no dokter depe keadaan dia mulai ja bakurung dalam kamar, babadiam kong manangis, kge sosampe marontak dengan kse ancor-ancor barang.

A: kiapa boleh jadi bagitu? Ada masalah keluarga ato?

B: itu kwa dokter,dia da jadi bagitu lantaran dpe cewe ada kse tinggal akang, dorang kwa so serius somo kaweng kong tiba- tiba itu parampuang so lari dengan laki- laki laeng. Dia kwa dokter tu hari da kerja di bintuni di papua kong bakudapa dengan tu cewe. Kong lantaran itu dia kage so kurang jadi pambadiang. Kong so ja bakurung diri di kamar so nimau kerja, sokurang babadiam dalam kamar. Akhirnya bawa pulang ulang kamanado. Di Manado dia cuma bakurung diri lei dalam kamar nimau kaluar, kong kurang ja manangis. Klo kita ja bahoba kadalam dp kamar dia cuma mo marah akang kita. Soalnya kwa dokter dy so sampe ja bairis-iris tangan dengan botol picah. Kong dia ja bilang dia kwa depe cewe pe paitua baru ja dusu mo pukul denga mo bunuh pa dia.A: waktu ja bakurung itu dy jakaluar pigi bajalang dengan teman?

B: nyanda cuma bakurung kong badiam dalam kamar, klo mo kluar kamar Cuma mo makan leng kali cuma ja makang dalam kamar.

A: dia masih jabacerita dgn orang- orang?

B: nyanda, Cuma deng torang mar nanti Tanya akang baru dia mo jawab, klo nda dia badiam terus.A: Polce Anak ka berapa dank ibu?

B: Anak ke 3

A: oh, anak bungsu kang berarti paling disayang, anak laki-laki satu-satunya?

B: iyo bungsu, samua saying no dok, nyanda ada satu dp kakak laki-laki. Waktu da hamil pa polce qt kwa nda berencana ada anak ulang dok, soalnya qt p anak so dua, kong suami kan ja pi bakerja-kerja diluar ba bas(tukang), jadi qt ada pake KB pil, kong karna suami ja pi bakerja qt so stop dulu, eh mala abis itu tasalah dok. Nintau kote jadi lebe subur kong hamil no pa polce. Jadi dy p jarak dgn dp kakak- kakak p jaoh. Kita p anak paling perempuan yang polce ada tinggal akang di bintuni so umur 37 tahun, yang kedua laki-laki so umur 35 tahun, baru polce so 25 tahun, jaoh to dokter dp jarak.

A: io kang bu jauh, kong dikeluarga ada yang sakit sama dengan polce bagini?

B: Nyanda ada noh dok, diantara dorang tiga cuma polce saki bagini, klo dari qt p keluarga nyanda ada, bagituleh paitua nyanda ada.

A: ibu berapa kakak ade dank?

B: 5 dokter, perempuan samua.A: ibu anak keberapa?

B: anak ke4

A: so ada yang meninggal?

B: sudah dok, qt p kakak paling tua meninggal karna sakit jantung dok.

A: Klo bapak berapa kakak ade dank? Kong so ada yang meninggal?

B: Empat dokter, bapak yang tua, baru satu yang meninggal dp ade laki-laki yang ketiga, meninggal karena cilaka motor, anak ke dua A: Kong polce ada tamat SMA?

B: ada dok

A: bagaimana dp pertumbuhan waktu dari kecil, ada keterlambatan atau beda dari anak-anak laen?B: sama jo dengan anak- anak samua. Biasa- biasaA: polce da lahir dimana, lahir normal?

B: lahir pa bidan, bidan da tolong lahir normal nda operasi, dp berat 3000, dp panjang 48 sto,

A: ada lahir nyanda biru atau bakuning?

B: nyanda no bidan da bilang sehat-sehat

A: Polce ja minum ASI atau susu botol?B: Asi dokter sampe 1 tahun.

A: sapa yang rawat waktu kecil?

B: kita yang rawat dengan urus sandiri pa dorang tiga

A: waktu sekolah dang bagaimana?

B: biasa- biasa, memang nda pernah juara di kelas mar selalu ja nae kelas dari sd, smp,sma, dia kwa skolah di kampung di kakas. Kita lech nda pernah guru pangge disekolah kalu dia ada banakal di sekolah, selama dia sekolah.

A: Kiapa nda lanjut kuliah?

B: dia bilang kwa smo kerja jo dulu, nanti so takumpul doi baru lanjut kuliah.

A: Polce ja barokok dengan baminum?B: dia so jabarokok dia managaku pakita so dari SMP so ja blajar- balajar,sampe sekarang, kalau baminum, ada dengan dy pe teman-teman dikampung ja minum captikus, so dari SMA. Mar so akhir-akhir ini so nyanda.

A: pas dia mulai ja bakurung dikar dia masih ja baminum?

B: so nyanda pernah, kurang barokok nda pernah berhenti.

A: Polce pernah cilaka?

B: io pernah waktu tahun 2012 dy ada bawa motor kong cilaka dp kepala ada luka kong ada manjae, kepala bagian kiri, mar so scan dp kepala dokter bilang ndapapa. Cuma luka luar kata, Cuma dp kulit kepala yang tarobek.

A: oh io dank ibu. Terima kasih nech so kaseh waktu for mo bacerita Tanya-tanya tentang polce.Wc/km

Dapur dan ruang makan

Teras

Kamar tidur 3

Ruang tamu

Ruang

tamu

Kamar tidur2

Kamar tidur 1

30

laporan kasus gangg

Documents