laporan kasus fix
DESCRIPTION
acdTRANSCRIPT
BAB II
PERMBAHASAN
2.1. DEFINISI(1,2,7,8,12)
Presentasi Kaki merupakan letak memanjang dengan kaki sebagai bagian yang
terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan kaki berada di bagian bawah kavum
uteri, presentasi kaki sendiri merupakan bagian dari presentasi bokong
2.2. EPIDEMIOLOGI(6,11)
Presentasi bokong biasanya ditemukan kira-kira 3-4 % kelahiran bayi tunggal. Antara
tahun 1990-1999 ditemukan sekitar 3,5% diantara 136.256 bayi tunggal yang lahir di
Parkland Hospital di Texas AS. GreenHill melaporkan 4-4,5%, jumlah kasus yang ditemui di
Belanda sekitar 2-3%, sedangkan di rumah sakit Dr. Pirngadi Medan ditemukan frekuensi
4,4% dan di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung 4,6%.
2.3. ETIOLOGI(2,3,4,5,7,12)
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
didalam uterus. Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu, jumlah air ketuban yang banyak
sehingga memungkinkan bagi janin untuk bergerak dengan leluasa. Janin dapat menempatkan
diri pada presentasi kepala, letak lintang atau letak sungsang. Namun pada kehamilan
triwulan ketiga seiring dengan berkembangnya janin semakin besar sehingga air ketuban
relatif berkurang, bokong akan dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus
uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan kurang bulan presentasi
bokong lebih sering terjadi, sedangkan pada hamil cukup bulan dapat dipengaruhi faktor lain.
Faktor-faktor predisposisi pada persentasi bokong diluar usia gestasi adalah relaksasi
uterus yang disebabkan oleh multiparitas, hamil kembar, massa pelvis yang menghalangi
(misalnya fibroid, kista ovarium), hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, dan panggul
sempit, prematuritas. Kadang-kadang presentasi bokong disebabkan oleh kelainan uterus dan
kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat
menyebabkan presentasi bokong, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus
Page 1
2.4. JENIS – JENIS PRESENTASI BOKONG (5,6,7,8,9,12)
Presentasi bokong sempurna (complete breech) : Fetus berada dalam posisi duduk
dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan bagian terbawah. Seluruh anggota
gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi)
Presentasi bokong murni (frank breech) : Bagian terbawah (Presenting part) dari fetus
adalah bokong, kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).
Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech) : Salah satu atau kedua kaki
lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang
lahir. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki
inkomplit, dan lutut.
2.5. DIAGNOSIS(1,2,6,7,8,9,10,12)
Pemeriksaan abdominal
Presentasi bokong biasanya dapat ditemukan sepanjang kunjungan prenatal rutin
ketika bidan atau dokter melakukan palpasi luar pada abdomen ibu. pada pemeriksaan luar
dengan perasat leopold I, kepala janin yang keras dan bulat dapat diraba menempati bagian
fundus uteri. Perasat Leopold II, menunjukkan punggung berada pada satu sisi abdomen dan
bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain. Pada perasat Leopold III, bokong janin teraba
bulat dan lunak, bila engagement belum terjadi, diameter intertrokterika panggul janin belum
melewati pintu atas panggul, bokong janin masih dapat digerakkan diatas pintu atas panggul.
Setelah terjadi engagement, parasat leopold IV menunjukkan posisi bokong yang mapan
Page 2
dibawah simfisis. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain
dari pada kehamilan yang terdahulu, karena terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa
lebih banyak di bagian bawah. Suara jantung janin biasanya terdengar paling keras pada
daerah setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pada umbilikus.
Pemeriksaan dalam
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena
misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka
diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila ketuban sudah pecah dapat
diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas
iskiadika dan anus. Bila teraba kaki maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat
tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari
lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.
Pada presentasi bokong murni, kedua tuberositas iskiadika, sakrum maupun anus
biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genitalia eksterma dapat dikenali.
Terutama pada partus lama, bokong dapat sangat membengkak sehingga menyebabkan
kesulitan untuk membedakan muka dengan bokong. Anus bisa dikira mulut, dan tuberositas
iskhiadika dapat disangka tulang pipi. Namun, dengan pemeriksaan yang cermat kesalahan
tersebut dapat dihindari karena jari tangan pemeriksa akan menghadapi tahanan otot pada
anus, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan teraba tulang rahang lebih keras
dan kurang kenyal serta elveola tanpa ada hambatan. Selanjutnya, ketika jari tangan
dikeluarkan dari anus, kadang-kadang jari tangan tersebut berlumuran mekoneum. Mulut dan
kedua tonjolan tulang tulang pipi akan membentuk bangunan segitiga, sedangkan tuberosias
iskhiadika dan anus akan membentuk satu garis lurus. Akan tetapi, petunjuk yang lebih tepat
bisa diperoleh berdasarkan lokasis sakrum dan prosesus spinosus, yang dapat menegakkan
diagnosis tentang posisi dan macamnya. Pada presentasi bokong sempurna, kedua kaki dapat
diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi kaki hanya teraba satu kaki disamping
bokong. Pada presentasi kaki, kaki kanan atau kiri dapat ditentukan berdasarkan
hubungannya dengan ibu jari kaki.
Chasen dan D’ Anggelo (2000) melaporkan nilai prediktif positif sebesar 80% dan
nilai prediktif negatif sebesar 98,5 % dari pemeriksaan abdominal dan vaginal toucher untuk
mendiagnosis presentasi bokong pada minggu ke-35 hingga 37.
Page 3
2.6. TEHNIK PENCITRAAN(1,2,6,12)
USG digunakan untuk memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan untuk
mengindentifikasi adanya anomali janin. Bruck dan sherer (1997) menggunakan USG
intrapartum untuk mendeteksi leiomioma besar pada segmen bawah uterus. Apabila
persalinan direncanakan dengan sectio sesarea, pemeriksaan sinar x tidak diindikasikan.
Namun, bila dipertimbangkan untuk melahirkan pervaginam, tipe presentasi bokong
merupakan hal yang penting diperhatikan. Teknik pencitraan dengan pelvimetri CT Scan atau
MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat digunakan untuk memberikan informasi tentang
tipe presentasi bokong, ada tidaknya fleksi kepala bayi, dan pengukuran panggul secara
akurat. Namun, peran pelvimetri radiologik dalam menentukan persalinan sungsang masih
menjadi sangat kontroversial.
2.7. PENATALAKSANAAN
2.7.1. Penanganan Dalam Kehamilan(2,6,11,12,13,14)
Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi pada waktu
persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong
menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi atau akupuntur, dan posisi dada lutut
(knee-chest position) pada ibu. Tapi baru tindakan versi luar yang direkomendasikan.
Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur
kehamilan 34 minggu, sehingga penemuan adanya presentasi bokong mulai umur kehamilan
34 minggu akan bermanfaat untuk pertimbangan melakukan tindakan versi luar.
Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan
manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala.
Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah
Page 4
bradikardia janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat,
perdarahan fetomaternal dengan kemungkinan sensitisasi, dan ketuban pecah dini. Kejadian
bedah sesar atas indikasi gangguan denyut jantung janin (non-reassuring) atau solusio
plasenta setelah versi luar < 1%. Tingkat keberhasilannya 50-70%. Oleh karena keamanan
dan efektivitasnya, dianjurkan agar semua perempuan dengan presentasi selain kepala yang
memenuhi persyaratan pada umur kehamilan mendekati saat cukup bulan diberi tawaran
untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus diketahui sebelum menawarkan versi luar
adalah perkiraan berat janin, volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal.
Kontraindikasi dilakukan versi luar adalah semua keadaan kontraindikasi persalinan
vaginal. Terdapat pula kontraindikasi yang sifatnya relatif yaitu ketuban pecah dini,
oligohidramnion perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya, atau dalam persalinan kala
I fase aktif. Meskipun memiliki tngkat keberhasilan yang setara dengan perempuan tanpa
riwayat bedah sesar, keamanan versi luar pada perempuan dengan riwayat bedah sesar masih
belum cukup didukung bukti.
Umur kehamilan terbaik melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada dasarnya
semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat keberhasilannya. Pada umumnya,
versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu. Versi luar juga dapat
dilakukan sebelum umur kehamilan 34 minggu, tetapi kemungkinan untuk kembali lagi
menjadi presentasi bokong cukup besar, dan apabia terjadi komplikasi yang mengharuskan
dilahirkannya dengan segera, maka morbiditas karena prematuritasnya masih tinggi. Versi
luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil tetapi
kembali menjadi presentasi bokong, proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak
nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan penggunaan tokolitik yaitu terbutalin 0,125-0,25
mg subukutan.
Dianjurkan untuk melakukan versi luar di tempat yang memiliki fasilitas melakukan
bedah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah memberikan konseling yang
berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan lain, prognosis, dan bagaimana
prosedur dilakukan. Pemeriksaan NST (non-stress test) perlu dilakukan sebelum dan sesudah
prosedur dilakukan.
Untuk melakukan versi luar, mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan
lateral sedikitnya sebesar 90. Dengan langkah ini biasanya kepala akan bergerak 90 ke arah
yang berlawanan dengan bokong. Setelah ini dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan
bokong untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arah kranial. Apabila
Page 5
digunakan tokolitik pemberiannya antara 5-10 menit sebelum prosedur dilakukan. Dalam satu
kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan tidak lebih dari dua kali upaya versi luar.
Apabila versi luar belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya, tergantung umur
kehamilan dan keadaan persalinan pada waktu itu.
2.7.2. Penanganan Dalam Persalinan (2,3,5,6,9,10,14)
A. Persalinan Pervaginam
Syarat – syarat persalinan pervaginam :
Panggul adekuat
Presentasi bokong sempurna (Frank breech)
Berat badan janin < 3500 gram,
Kehamilan aterm
Kepala janin fleksi
Pemeriksaan USG untuk mengestimasi berat badan janin, fleksi kepala janin
kelainan kongenital
Tidak ada lilitan tali pusat di leher janin
Syarat Pimpinan Meneran Kala II Pada Persalinan Letak Sungsang :
- Pembukaan lengkap
- Bokong di Hodge III atau lebih
- Ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap
- Hati-hati prolaps tali pusat
- Hati-hati "aftercoming head
- Tersedia forcep (cunam) Piper
- Operator yang kompeten dalam menolong persalinan sungsang dan dapat
melakukan
- penanganan komplikasi.
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Spontan secara Bracht
b. Manual aid (ekstraksi parsial)
c. Ekstraksi total
Page 6
a. Persalinan Spontan (spontaneous breech)
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara
BRACHT :
Tahap Pertama : Fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus.
Tahap Kedua : Fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut, fase di mana
bayi harus dilahirkan cepat karena talipusat dapat terjepit
oleh kepala bayi.
Tahap Ketiga : Fase lambat, lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Kepala
harus dilahirkan lambat untuk menghindari terjadinya
perdarahan intrakranial (rupturatentorium cerebelli) akibat
dekompresi yang
mendadak.
Setelah bokong lahir, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu. Kemudian bokong
dicengkram dan melakukan hiperlordosis pada bagan janin guna mengikuti gerakan rotasi
anterior, yaitu punggung janin didekatkan keperut ibu. Penolong hanya mengikuti
gerakan tersebut tanpa melakukan tarikan. Bersamaan dengan itu dilakukan ekspresi
Kristeller, maksud tindakan ini adalah :
- Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan
- Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi.
- Menghindari terjadi ruang kosong antara fundus uteri dengan kepala janin, sehingga
tidak terjadi lengan menjungkit.
Keuntungan :
Tangan penolong tidak masuk jalan lahir, sehingga mengurangi resiko infeksi
Mendeketi persalinan fisiologik, mengurangi trauma pada janin.
Page 7
Kerugian :
5-10% mengalami kegagalan
Tidak dilakukan pada janin besar, jalan lahir kaku (primigravida), nuchal arm
(lengan menunjuk), Ekstended arm (lengan menjungkit)
b. Manual Aid (partial breech extraction, asisted breech delivery)
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan
tenaga penolong.
Indikasi :
1. Bila pertolongan cara Bracht gagal
2. Dari subjek semula direncanakan pertolongan dengan manual aid
Tahap dalam manual aid
1) Tahap Pertama : Lahirnya bokong sampai umbilikus, dengan kekuatan ibu
sendiri
2) Tahap Kedua : Lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong baik
secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset.
3) Tahap Ketiga : Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit-Smellie),
Najouks, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik atau
dengan cunam piper.
Cara melahirkan bahu dan lengan
1. Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan
lengan secara klasik ini melahirkan
lengan belakang lebih dulu karena
lengan belakang berada di ruang
yang luas (sacrum), kemudian
melahirkan lengan depan yang
berada di bawaah simpisis.
Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya
dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti
kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah
Page 8
mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan
dilahirkan. Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada
semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi
didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat
manimbulkan infeksi.
2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan
lengan secara Mueller ialah
melahirkan bahu dan lengan
depan lebih dulu dengan
ekstraksi, baru kemudian
melahirkan bahu dan lengan
belakang.
Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari
lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan
janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam
jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
3. Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan secara
Lovset ialah memutar badan janin dalam
setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi curam ke bawah
sehingga bahu yang sebelumnya berada
di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Page 9
Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak
sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada
sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.
Cara melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka
janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari
tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa
kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin menunggang kuda.
Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari
punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil
seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput
tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun
besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak
dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher
janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten
mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena
menimbulkan trauma yang berat.
3. Cara Prague Terbalik
Page 10
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat
sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram
leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong.
Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik
keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati
perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
4. Cara Cunam Piper
Seorang asisten memegang badan janin pada
kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan
dipunggung janin. Kemudian badan janin
dielevasi ke atas sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam
piper sama prinsipnya dengan pemasangan
pada letak belakang kepala.
Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha
belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan
dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi
dan akhirnya seluruh kepala lahir.
c. Ekstraksi Total
Teknik Ekstraksi Kaki (Pinard)
1. Tangan penolong masuk mencari kaki depan dengan
menelusui bokong, pangkal paha sampai lutut,
mengabduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki
bawah menjadi fleksi. Tangan yang luar menekan
fundus ke arah bawah. Setelah kaki bawah fleksi,
pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan ketiga
dan dituntun keluar dari vagina smapai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis, kemudian kaki janin ditarik curam ke bawah
sampai pangkal paha lahir.
Page 11
3. Pangkal paha ditarik curam ke arah bawah sampai trochanter depan lahir. Kemudian
pangkal paha dengan pegangan yang sama dievelasi ketas sehingga trochanter
belakang lahir dan bokong lahir.
4. Untuk melahirkan bayi seterusnya, tangan penolong memegang femuro-pelvik dan
ditarik curam ke bawah sampai umbilikus lahir. Untuk melahirkan bahu, lengan dan
kepala dilakukan pertolongan secara manual aid.
Teknik Ekstraksi Bokong
1. Dilakukan pada presentasi bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di
dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.
2. Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin dimasukkan ke dalam
jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan. Dengan jari telunjuk lipat paha dikait
dan ditarik curam ke bawah.
3. Setelah trochanter depan dilahirkan, maka jari telunjuk yang lain segera mengait lipat
paha belakang, dan ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
4. Tangan penolong memegang femuro-pelvik (duimbekken gree) dan melahirkan bayi
dengan car manual aid.
B. Persalinan Parabdominan (Sectio Cesaria / SC) (1,4,8,9,10,11)
Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan presentasi bokong secara
pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan
tampak pada waktu persalinan maupun dikemudian hari.
Namun hal ini tidak berati bahwa semua presentasi bokong harus dilahirkan secara
perabdominan.
Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa presentasi bokong harus
dilahirkan secara perabdominan, antara lain :
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby)
3. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstrectic history)
4. Janin besar, lebih dari 3500 – 4000 gr
5. Dicurigai terdapat kesempitan panggul
6. Prematuritas
Page 12
Zatuchni dan Andros telah melakukan suatu indeks prognosis untuk menilai lebih
tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam, sebagai berikut :
0 1 2
Paritas Primi Multi
Umur Kehamilan > 39 Mgg < 38 Mgg
Taksiran berat janin > 3650 gr 3176-3649 gr < 3176
Pernah Letak Sungsang Tidak ada 1 Kali > 2 kali
Pembukaan Serviks < 2 cm 3 cm > 4 cm
Station <-3 - 2 -1 atau lebih
rendah
Arti nilai :
3 : Persalinan per abdominam
4 : Evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap, dapat
dilahirkan pervaginam
> 5 : Dilahirkan pervaginam
2.8. PENYULIT (2,6,7,8,9,12)
1. Sufokasi
Bila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadilah pengecilan rahim,
sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan
ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan
mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang
sebagian sudah berada diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin
bernapas.
2. Asfiksia Fetalis
Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang
menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya
tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat)
3. Kerusakan Jaringan Otak
Page 13
Selain otak janin dapat terjadi khususnya pada panggul sempit atau adanya
disproporsi sefalo pelvic, serviks yang belum terbuka lengkap atau kepala janin yang
dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.
4. Faktur pada tulang-tulang bayi
Humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu, tulang kepala, paralysis brachialis,
dislokasi panggul, hematom otot-otot.
2.9. PROGNOSIS (12)
Baik ibu maupun janin akan menghadapi resiko yang lebih besar pada presentasi
bokong dari pada presentasi kepala meski tidak sama derajatnya.
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan
dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan
Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan
16,8%. Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian
perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu
kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan
lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit
umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin berbafas
sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat
menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal
ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna,
tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.
Page 14
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H, dkk. Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2002. Hal : 521-525.
2. Cunningham, Gary F. MD, dkk. Obstetri William Breech Presentation. Vol.1. Edisi 2.
Jakarta : EGC. 2006. Hal : 559-584.
3. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Letak Sungsang Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Edisi Kedua. Jakarta. 2002. hal. 606-627.
4. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Letak Sungsang, Edisi 2. Jakarta : EGC. 1998. hal 350-365.
5. Liu, david T.Y. Manual Persalinan. Edisi 3.Jakarta : EGC. 2008. Hal : 269-281
6. Fraser, diane M, ddk. Myles Buku Ajar Bidan. Edisi 14. JAKARTA : EGC. 2009. hal :
551-561
7. Jones darek Llewellyn. Dasar – dasar obstetric dan ginekologi. Edisi 6. Jakarta : EGC.
2002. Hal : 153-157
8. Taber Benzion. KApita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC.
1994. Hal : 103-111
9. Fischer, Richard M, Breech Presentasi, Juli 10, 2007 Available at :
http://wwww/emidicine.com/med/topic. 3272.htm.
10. Fernand G. Letak sungsang tidak lurus SC, June 2007, Available at :
http://wwww.Jambi. Independent.co.id./home
11. http://www.scribd.com
12. http://www.forumkami.com
13. Terey A, Breech Presentation, Januari 2007 Available at :
http://www.medilinux.blogspot.com
14. Kimsey, Bobby. A baby in the breech presentation.Januari.2007.Available
http://www.childbirthsolutions.com/articles/birth/babybreech/index,php
Page 15
BAB III
LAPORAN KASUS
Ny. S, 21 thn, G1P0000, Jawa, Islam, SMU, IRT i/d Tn. A, 25 thn, Jawa, Islam, SMU,
wiraswasta datang ke IGD RSPM tanggal 31/1/2012 pukul 15.00 wib dengan :
KU : Keluar kaki bayi dari kemaluan.
T : Hal ini dialami os + 1 jam sebelum masuk rumah sakit, saat os datang ke bidan.
Riwayat mulas-mulas mau melahirkan dialami os sejak tgl 31-01-2013, pukul 11.00 WIB,
disertai keluar lendir darah, riwayat keluar air dialami os tanggal 31-1-2013 pukul 12.00
WIB. BAB (+) normal, BAK (+) normal.
RPT : (-)
RPO : (-)
HPHT : 13 -5-2012
TTP : 20 -2-2013
ANC : Bidan 5x
Riwayat Persalinan :
1. Hamil ini
Status Presens :
Status Presens :
Sens : CM Anemis : (-)
TD : 120/80 mmHg Ikterus : (-)
F. Nadi : 90 x/i Sianosis : (-)
F. Nafas : 22 x/i Dispnoe : (-)
Temp : 36,5 C Oedem : (-)
Page 16
Status Obstetrikus :
Abdomen : membesar asimetris
TFU : 3 jari bpx
Tegang : kiri
Terbawah : bokong
Gerak : (+)
His : (+), 3 x 40”/10’
DJJ : (+), 156 x/i, reguler
Inspeksi : Tampak jari kaki di introitus vagina.
VT : Teraba jari kaki dan tungkai kaki janin s/d pangkal paha di liang vagina,
Cx Anterior, Ø 6 cm, eff 100%, sel ket (-) , SRM (3 jam), sakrum sulit
dinilai, bagian terbawah kaki kanan
: Adekuasi panggul : promontorium teraba, linea inominata teraba 2/3
anterior, arcus pubis tumpul sudut > 900, spina ischiadica menonjol,
sacrum cekung, os coccygeus mobile. Kesan : panggul adekuat
ST : Lendir darah (+), air ketuban (+) jernih
Hasil Laboratorium (31-01-2013)
• Hemoglobin : 10,9 gr% (13-16 gr/dl)
• Leukosit : 12100 /mm3 (4000-10.000)
• Hematokrit : 33,8 % (39-48%)
• Trombosit : 334.000/mm3 (150.000-450.000)
• KGD ad random : 84 mg/dl ( < 140 mg/dl)
Page 17
• CT : 7’ ( < 15’)
• BT : 3’ ( < 8’)
USG TAS : tidak dilakukan pemeriksan
Dx : PG + KDR (37 2/7) mgg + Presentasi kaki + AH + Inpartu.
Rencana : SC cito
Terapi : IVFD RL à 20 gtt/i
Inj. Viccilin SX 3 gr à (skin test)
Tgl 31-01-2013 pukul 15.35 wib dengan SC
Lahir bayi ♀, BB : 3000 gr , PB : 48 cm, AS : 8/9, Anus (+)
Laporan SC a/i P.Kaki + kontap
- Pasien dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine dibawah anastesi spinal,
dengan infus dan kateter terpasang baik.
- Dilakukan tindakan aseptik – antiseptik dengan larutan povidone iodine 10% dan
alkohol 70% pada dinding abdomen kemudian ditutup dengan doek steril kecuali
lapangan operasi
- Dilakukan insisi pfannenstiel, mulai dari kutis, sub kutis hingga tampak fascia
- Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya fascia di gunting ke kiri dan kanan.
Otot dikuakkan secara tumpul
- Peritoneum dijinjing dengan dua klem, digunting keatas dan kebawah
- Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan.
- Identifikasi SBR. Dilakukan insisi konkaf pada uterus hingga subendometrium.
Endometrium ditembus secara tumpul, kemudian dilebarkan sesuai arah sayatan
- Dengan ekstraksi kaki, dilanjutkan perasat Lovset dan Mauriceau lahir bayi ♀, BB:
3000 gr, PB: 48 cm, AS : 8/9, anus (+).
- Tali pusat diklem di dua tempat dan digunting diantaranya. Plasenta dilahirkan
dengan penekanan pada fundus dan traksi pada tali pusat, kesan lengkap. Kavum uteri
dibersihkan dengan kasa terbuka dari sisa ketuban dan darah.
- Ujung-ujung luka insisi pada uterus dijepit dengan oval klem
Page 18
- Ujung luka insisi uterus dijahit dengan hemostatic suture figure of eight, kemudian
luka insisi uterus dijahit secara continous interlocking, lalu dilakukan overhecting,
kemudian dilakukan reperitonealisasi.
- Identifikasi bekas luka insisi uterus yg telah dijahit, kesan tidak ada perdarahan
- Identikasi kedua tuba dan ovarium, kesan : tidak ada kelainan
- Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah dan stoll cell hingga bersih.
- Peritoneum dijahit dengan plain catgut no. 0 secara continous, kemudian dilakukan
penjahitan aproksimasi otot dinding abdomen dengan plain catgut no. 0 secara simple.
- Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, kemudian dijahit secara continous dengan
vicryl no. 1
- Subkutis dijahit secara simple dengan plain catgut no. 0
- Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vicryl no 3.0
- Luka operasi ditutup dengan sufratulle, kassa steril dan hypafix
- Liang vagina dibersihkan dengan kapas lysol dari sisa darah dan stoll cell hingga
bersih
- KU ibu post operasi stabil
Instruksi:
Awasi vital sign, & tanda-tanda perdarahan
Cek Hb 2 jam post operasi
Therapi:
IVFD RL + Oxytosin 10-10-5 IU 20 gtt/i
Inj.Vicillin SX 1,5 gr/8 jam
Farmadol drips 500 mg/8 jam
Kala IV
Puku
l TD
H
R
R
R
Tem
p TFU & Kontraksi UOP
Vol.Dara
h
16.00 120/8
0 80 22 36,6
2 jari bawah pusat,
Kontraksi kuat15 cc 25 cc
Page 19
16.30 110/7
0 80 22 36,7
2 jari bawah pusat,
Kontraksi kuat20 cc 15 cc
17.00 120/7
0 78 20 36,5
2 jari bawah pusat,
Kontraksi kuat30 cc -
17.30 120/8
0 82 22 36,6
2 jari bawah pusat,
Kontraksi kuat15 cc -
18.00 110/8
0 80 22 36,7
2 jari bawah pusat,
Kontraksi kuat20 cc -
Follow up tanggal 01-02-2013 pkl: 08.00 wib
KU : nyeri luka operasi (+)
Status Presens :
Sens : CM Anemis : (-)
TD : 120/80 mmHg Ikterus : (-)
HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 18 x/i Sianosis : (-)
T : 36,8 oC Oedema : (-)
Status Obstetrikus :
Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal
TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi (+) kuat
P/V : (-), lochia (+) rubra
L/O : luka tertutup verban, kering
BAK : (+) normal
BAB : (-), flatus (+)
Page 20
ASI : (-/-)
Dx : Post sc a/i persentasi kaki + NH1
Therapi:
Tab Amoxicillin 3 x 500mg
Tab Asam mafenamat 3x500mg
Tab B-complex 2 x 1
Follow up tanggal 02-02-2012 pkl: 08.00 wib
KU : nyeri pada luka operasi (+)
Status Presens :
Sens : CM Anemis : (-)
TD : 120/70 mmHg Ikterus : (-)
HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 20 x/i Sianosis : (-)
T : 36,4 oC Oedema : (-)
Status Obstetrikus :
Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal
TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi (+) kuat
L/O : luka tertutup verban, kering
P/V : (-), lochia (+) rubra
BAK : (+) normal
BAB : (-), flatus (+)
ASI : (-/-)
Dx : Post sc a//i presentasi kaki + NH2
Page 21
Therapi:
Amoxicillin tab 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Vit. B complex 2 x 1
Follow up tanggal 03-02-2012 pkl: 08.00 wib
KU : nyeri luka operasi (+)
Status Presens :
Sens : CM Anemis : (-)
TD : 120/70 mmHg Ikterus : (-)
HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 20 x/i Sianosis : (-)
T : 36,4 oC Oedema : (-)
Status Obstetrikus :
Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal
TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi (+) kuat
L/O : luka tertutup verban, kering
P/V : (-), lochia (+) sanguinolenta
BAK : (+) normal
BAB : (-), flatus (+)
ASI : (-/-)
Dx : Post sc a//i presentasi kaki + NH3
Therapi:
Amoxicillin tab 3 x 500 mg
Page 22
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Vit. B complex 2 x 1
Rencana : Ganti Verban →Luka kering →Pasien berobat jalan
Page 23
BAB IV
ANALISA KASUS
Dilaporkan kasus seorang wanita hamil Ny. S, 21 thn, G1P0000,, sesuai dengan HPHT
didapatkan usia kehamilan 37 2/7 minggu, datang ke RSUPM pada tanggal 31/01/2013 pukul
1500 WIB, dengan keluhan utama Keluar kaki bayi dari kemaluan, Hal ini dialami os + 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Riwayat mules – mules mau melahirkan dialami pasien sejak
tanggal 31/01/2013 pada pukul 1100 WIB yang disertai lendir dan darah(+). Riwayat keluar
air banyak dari kemaluan (+) pada pukul 1200 WIB, BAK (+), BAB (-). Pemeriksaan obstetrik
didapatkan TFU 3 jari di bawah pusat , bagian tegang kiri, bagian terbawah bokong, DJJ
156x/I, His 3x40” dalam 10 menit. VT: Teraba jari kaki dan tungkai kaki janin s/d pangkal
paha di liang vagina, Cx Anterior, Ø 6 cm, eff 100%, selket (-). Pasien di diagnosa PG +
KDR (37 2/7) mgg + Presentasi kaki + AH + Inpartu. Renca : SC Cito. Pada tanggal 31-01-
2013 pukul 15.35 wib lahir bayi perempuan, BB : 3000 gr , PB : 48 cm, AS : 8/9. , kelainan
kongenital mayor (-). Pada tanggal 03-02-2012 pasien dan bayinya pulang dalam keadaan
sehat.
TEORI KASUS Presentasi Kaki merupakan letak
memanjang dengan kaki sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan kaki berada di bagian bawah kavum uteri, presentasi kaki sendiri merupakan bagian dari presentasi bokong.
Jenis – jenis presentasi bokong:
- Presentasi bokong sempurna (complete breech)
- Presentasi bokong murni (frank breech)- Presentasi kaki (footlink breech /
incomplete breech) : Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki inkomplit, dan lutut.
Diagnosa:- leopold I: kepala janin yang keras dan
bulat dapat diraba menempati bagian
Pada kasus Ny. S, 21 thn, G1P0000, dengan kehamilan 37 2/7 minggu.
keluhan utama Keluar kaki bayi dari kemaluan, Hal ini dialami os + 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Status Obstetrikus :- Abdomen : membesar asimetris- TFU : 3 jari bpx - Tegang : kiri - Terbawah : bokong - Gerak : (+) - His : (+), 3 x 40”/10’- DJJ : (+), 156 x/i, reguler
- Inspeksi : Tampak jari kaki di introitus vagina.
- VT : Teraba jari kaki dan tungkai kaki janin s/d pangkal paha di
Page 24
fundus uteri.- Leopold II: menunjukkan punggung
berada pada satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain.
- Leopold III: bokong janin teraba bulat dan lunak, bila engagement belum terjadi, diameter intertrokterika panggul janin belum melewati pintu atas panggul, bokong janin masih dapat digerakkan diatas pintu atas panggul. Setelah terjadi engagement.
- leopold IV: menunjukkan posisi bokong yang mapan dibawah simfisis.
- Suara jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pada umbilikus.
Pada pemeriksaan dalam, Bila teraba kaki maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.
Salah satu syarat lahir pervaginam adalah Presentasi bokong sempurna (Frank breech)
Janin dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vaginal.
liang vagina, Cx Anterior, Ø 6 cm, eff 100%, sel ket (-) , SRM (3 jam), sakrum sulit dinilai, bagian terbawah kaki kanan.
Cara persalinan pada pasien ini adalah seksio sessaria
Permasalahan
1. Apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat ?
2. Pada jenis posisi dan persentasi bokong yang mana yang bisa dilahirkan
pervaginam?
Page 25
Page 26