laporan kasus ennnnnnyy

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. SUmur: 43 tahunJenis Kelamin: PerempuanNo. Rekam Medik: 261 264Alamat: Jln. Borong JambuTanggal Pemeriksaan: 21 November 2012Ruang: RS Labuang Baji LT.2 RPK

II. ANAMNESISKeluhan Utama: Sesak NapasAnamnesis Terpimpin: Dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, dan memberat sejak 1 hari terakhir. Pasien merasa sesak dan cepat lelah jika berjalan kaki dengan jarak dekat, berkurang jika pasien istirahat. Pasien nyaman tidur dengan 3 bantal. Biasanya, terbangun pada malam hari oleh karena sesak. Tidak ada batuk, tidak ada lendir, Demam tidak ada , nyeri ulu hati tidak ada, mual dan muntah tidak ada. Perut membesar diperhatikan sejak 1 bulan yang lalu, kemudian bengkak pada ke-2 kaki yang muncul bersamaan dengan perut membesar sekitar 1 bulan yang lalu.

BAB: Belum 3 hari. Riwayat BAB keras warna cokelat gelap.BAK: lancar, volume kesan cukup, warna kuning jernihRiwayat penyakit Sebelumnya : Riwayat dirawat di RS. Labuang Baji 6 tahun yang lalu dengan penyakit ginjal, karena ada benjolan di perut kanan atas. Riwayat Hipertensi diketahui 1 bulan ini, berobat tidak teratur(Captopril). Riwayat DM tidak diketahui Riwayat penyakit jantung tidak diketahui

III. PEMERIKSAAN FISISStatus Present:Sakit Sedang, Gizi cukup, cukup mentisBB : 56 kg Berat Badan Koreksi : BB (BB X 35%) = 40 kgTinggi Badan : 140 cmIMT: 20,40

Tanda Vital :Tensi: 180/ 120 mmHgNadi: 100 x/menit (kuat angkat, regular)Pernapasan: 28 x/menitSuhu: 35,6 o c

Pemeriksaan Fisis :Kepala: anemis (+), icterus (-), sianosis (-)Leher: massa tumor (-), nyeri tekan (-), DVS R + 3 CmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-).

Thoraks:Inspeksi: normochest, simetris kiri dan kananPalpasi:Massa tumor (-) nyeri tekan (-), vocal fremitus kiri = kananPerkusi: - sonor, kiri = kanan Batas paru hepar ICS VI kanan depan Batas Paru belakang kiri V. Th XI Batas paru belakang kanan V. Th XAuskultasi: - Bunyi pernapasan : Bronchovesikuler Bunyi tambahan ; Ronki basah halus

--+ Wheezing -/- - - +

JantungInspeksi:Ictus cordis tidak tampak Palpasi:Ictus cordis tidak terabaPerkusi: - Batas jantung atas ; ICS 2 sinistra Batas jantung kanan ; linea sternalis dextra Batas jantung kiri ; linea axillaris anteriorAuskultasi: BJ I/ II Murni Reguler

AbdomenInspeksi:Cembung, ikut gerak napasPalpasi:Massa tumor (-), nyeri tekan (-), Hepar teraba 5 jari BAC tepi berbenjol-benjol, dan Lien tidak terabaPerkusi:Tympani, Ascites (+) shifting dullness.Auskultasi:Peristaltik (+) kesan normal

ExtremitasEdema dorsum pedis bilateral: edema tibia + pedis ( + / + )

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium : WBC7,2 x 103 u/L

RBC3,04 x 106 u/L

HGB8,9 g/Dl

Ureum113,9 mg/dl

Kreatinin6,54 mg/dl

GOT1,7mg/dl

GPT11,7 mg/dl

Albumin2,6 gr/dl

GDS170 mg/dl

Cholesterol total213 mg/dl

Natrium 139 mmol/l

Kalium4,3 mmol/l

Klorida 111mol/l

B. EKG : Sinus Ritme, Heart Rate = 95x/menit Normo Ax III Low voltage limb leadC. Radiologi : a. Foto Thoraks : Cardiomegaly , edema paru, CHF

V. DIAGNOSIS SEMENTARA CHF NYHA III ec. HHD HT grade II AKI DD Acute On CKD

VI. TERAPI O2 3 - 4 liter/menit Diet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,6 gr/kgBB Pasang konekta untuk retriksi cairan Furosemide 2 amp/12j/iv ISDN 10 mg 1 1 1 amlodipine 10 mg 0 - 0 1

VII. RENCANA PEMERIKSAAN Darah rutinUrinalisaUSG Abdomen, CT Scan AbdomenADTElektrolitHBSag, Anti HCV

FOLLOW UP

I22 November 2012

T = 190/140 mmHgN= 100x/menitP = 28x/menitS = 36,2 C

Ureum 113,9Kreatinin 6,54Cholesterol 213S ; Sesak (+), nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah (-)BAB : belum 3 hari. Riw. BAB warna cokelat gelap.BAK : Lancar, warna kuning muda O ; Kepala ; anemis (+), Ikterus (-), Leher ; MT (-), NT (-), DVS +3 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki basah halus di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/-Cor ; BJ I/II murni regulerAbdomen ; Peristaltik (+), Ascites (+) shifting dullnessExtremitas ; Edema (+) dorsum Pedis bilateral.A : CHF NYHA III e.c HHD Hipertensi grade II AKI DD Acute on CKD Edema Paru AkutO2 3 - 4 liter/menitDiet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,6 gr/kgBBPasang konekta untuk retriksi cairanFurosemide 2 amp/12j/ivISDN 10 mg 1 1 1 amlodipine 10 mg 0 - 0 1

pasang kateter

II23 November 2012


Natrium 139Kalium 4,3Chloride 111

S ; Sesak (+), nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah (-)BAB : belum 3 hari. Riw. BAB warna cokelat gelap.BAK : perkateterO ; Kepala ; anemis (+), Ikterus (-), Leher ; MT (-), NT (-), DVS +3 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki basah halus di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/-Cor ; BJ I/II murni regulerAbdomen ; Peristaltik (+), Ascites (+) shifting dullness, hepar teraba 1 jari BACExtremitas ; Edema (+) dorsum Pedis bilateral.A : CHF NYHA III e.c HHD Hipertensi grade II AKI DD Acute on CKD Edema Paru AkutO2 3 - 4 liter/menitDiet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,6 gr/kgBBPasang konekta untuk retriksi cairanFurosemide 2 amp/12j/ivISDN 10 mg 1 1 1 amlodipine 10 mg 0 - 0 1

III24 November 2012

T = 180/100 mmHgN= 110x/menitP = 24 x/menitS = 36,5 C

Albumin = 2,6 g/dlAlk posfatase: 88,65 u/lGamma GT = 23 u/lTotal protein = 5,7 g/dl S ; Sesak (-), nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah (-)BAB : belum 3 hari. Riw. BAB warna cokelat gelap.BAK : perkateterO ; Kepala ; anemis (+), Ikterus (-), Leher ; MT (-), NT (-), DVS +3 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki basah halus di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/-Cor ; BJ I/II murni regulerAbdomen ; Peristaltik (+), Ascites (+) shifting dullness, hepar teraba 1 jari BACExtremitas ; Edema (+) dorsum Pedis bilateral.A : CHF NYHA III e.c HHD Hipertensi grade II AKI DD Acute on CKD Edema Paru Akut

O2 3 - 4 liter/menitDiet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,6 gr/kgBBPasang konekta untuk retriksi cairanFurosemide 2 amp/12j/ivISDN 10 mg 1 1 1 amlodipine 10 mg 0 - 0 1

IV26 November 2012


S ; Sesak (+), nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah (-)BAB : belum 3 hari. Riw. BAB warna cokelat gelap.BAK : perkateterO ; Kepala ; anemis (+), Ikterus (-), Leher ; MT (-), NT (-), DVS +2 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki basah halus di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/-Cor ; BJ I/II murni regulerAbdomen ; Peristaltik (+), Ascites (+) shifting dullness, hepar teraba 1 jari BACExtremitas ; Edema (+) dorsum Pedis bilateral.A : CHF NYHA III e.c HHD Hipertensi grade II AKI DD Acute on CKD HipoalbuminemiaO2 2-4 liter/menitDiet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,6 gr/ kgBB/hrConectaLasix 2 amp/ 8 jam/ IVFarsorbid 10 mg 1 1 1Amblodipin 10 mg 0- 0- 1Albumin 25% 1 btl/hari

Permintaan : foto thorax (+)USG AbdomenDarah rutin, Ureum Kreatinin, GOT, GPT, Protein total, Albumin

Ganti Kateter

V27 November 2012


Ureum 136,6 mgdlKreatinin 7,44 mg/dlGOT 22,1U/LGPT 12,4 U/LALbumin 3,1 g/dlTotal protein 7,1 g/dl

S ; Sesak berkurang, nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah (-)BAB : Lancar, biasaBAK : Lancar, warna kuning muda O ; Kepala ; anemis (+), Ikterus (-), Leher ; MT (-), NT (-), DVS +2 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki basah halus di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/-Cor ; BJ I/II Reguler Abdomen ; Peristaltik (+), Ascites (+) shifting dullness, hepar teraba 3 jari BACExtremitas ; Edema (+) dorsum Pedis bilateral.A : CHF NYHA III e.c HHD Hipertensi grade II AKI DD Acute on CKD HipoalbuminemiaO2 2-4 liter/menit (Jika sesak)Diet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,6 gr/ kgBB/hrConecta restriksi cairanLasix 2 amp/ 8 jam/ IVISDN 10 mg 1 1 1 Farsorbid 10 mg 1 1 1Amlodipin 10 mg 0- 0- 1Albumin 25% 1 btl/hariPermintaan : Cek hasil Lab Usul Ekokardiogafi

VI28 November 2012


S ; Sesak berkurang, nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah (-)BAB : Lancar, biasaBAK : Lancar, warna kuning muda O ; Kepala ; anemis (+), Ikterus (-), Leher ; MT (-), NT (-), DVS +2 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki basah halus di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/-Cor ; BJ I/II Reguler Abdomen ; Peristaltik (+), Ascites (+) shifting dullness, hepar teraba 3 jari BACExtremitas ; Edema (+) dorsum Pedis bilateral.A : CHF NYHA III e.c HHD Hipertensi grade II AKI DD Acute on CKDDiet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,6 gr/ kgBB/hrConecta restriksi cairanLasix 2 amp/ 8 jam/ IVISDN 10 mg 1 1 1 Farsorbid 10 mg 1 1 1Amlodipin 10 mg 0- 0- 1Inj. ceftriaxone 1 gr/24 jam/IVPermintaan : Boleh pindah perawatan

RESUME

Seorang perempuan, umur 43 tahun MRS dengan keluhan sesak napas. Dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, dan memberat sejak 1 hari terakhir. Sesak hanya dengn aktivitas. Terbangun pada malam hari oleh karena sesak. Pasien nyaman tidur dengan 3 bantal. Perut membesar diperhatikan sejak 1 bulan yang lalu, kemudian bengkak kedua kaki. Riwayat BAB: Belum 3 hari. Riwayat BAB keras warna cokelat gelap dan BAK lancar, volume kesan cukup, warna kuning jernih. Riwayat penyakit Sebelumnya, Riwayat Hipertensi diketahui 1 bulan ini, berobat tidak teratur(captopril), Riwayat DM tidak diketahui, dan Riwayat penyakit Ginjal sejak 6 tahun yang lalu pernah dirawat di RS. Labuang baji dengan ada benjolan di perut kanan atas. Pada pemeriksaan fisis ditemukan adanya peningkatan DVS R+3 CmH2O, pembesaran jantung dengan batas jantung kiri di linea axillaris anterior, batas jantung bawah, ronki basah halus di basal kedua lapangan paru, ascites dengan cara shifting dullness, edema dorsum pedis bilateral. Pada pemeriksaan Laboratorium diperoleh GDS = 170 mg/dl, Ureum = 113, 9 mg/dl, kreatinin = 6,54. EKG : low voltage limb lead. Beradasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, hasil laboratorium, EKG, dan pemeriksaan radiologi, maka pasien ini didiagnosis CHF NYHA III ec. HHD, AKI pre-renal dd/ Acute on CKD, HT grade II.

DISKUSI Diagnosis gagal jantung kongestif didasarkan pada gejala-gejala yang ada dan penemuan klinis disertai dengan pemeriksaan penunjang antara lain foto thorax, EKG, ekokardiografi, pemeriksaan laboratorium rutin, dan pemeriksaan biomarker. 2,10 Kriteria Diagnosis : 11 Gagal jantung kiri : dispnea saat beraktivitas, batuk, kelelahan, orthopnea, Paroxysimal Nocturnal Dyspnea (PND), pembesaran jantung, rales, irama gallop, dan kongesti vena pulmonalis. Gagal jantung kanan : peningkatan tekanan vena sentral, hepatomegali, edema dependen Gagal jantung kanan dan kiri : kombinasi dari gejala diatas Diagnosis sebaiknya dengan konfirmasi pemeriksaan noninvasive atau hemodinamik.

a. Gejala dan Tanda :

Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif 1, 9Kriteria Major :1.Paroksismal nokturnal dispnea2. Distensi vena leher3. Ronki paru4. Kardiomegali5. Edema paru akut6. Gallop S37. Peninggian tekana vena jugularis8. Refluks hepatojugular Kriteria Minor :1. Batuk malam hari2. Dispnea deffort3. Edema eksremitas4. Hepatomegali5. Efusi pleura6. Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal7. Takikardi(>120/menit) Major atau minor :Penurunan BB > 4,5 kg dalam 5 hari pengobatanDiagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor.Pada Pasien ini berdasarkan hasil anamnesis diketahui adanya sesak sejak 2 minggu yang lalu, dan memberat 2 hari SMRS. Pasien merasa sesak jika berjalan dengan jarak dekat dan nyaman tidur dengan 3 bantal. Hali ini menunjukkan bahwa pada pasien ini terjadi Dispnea. Pasien juga sering terbangun tengah malam karena sesak. Hal ini menunjukkan adanya Paroxysimal Nocturnal Dyspnea (PND). PND timbul akibat bendungan paru yang meningkat, setelah terjadinya mobilisasi cairan secara gradual sewaktu kaki ditinggikan. 1 bulan yang lalu, pasien merasa kedua kakinya membengkak. Hal ini menunjukkan adanya edema perifer yang terjadi karena peningkatan aktivitas simpatis pada awal gagal jantung pelepasan renin oleh ginjal. Renin produksi angiotensin II vasokonstriksi renal dan level aldosteron. Vasokonstriksi renal akan menyebabkan GFR ekskresi natrium . Aldosteron reabsorbsi natrium ditubulus meningkat yang menyebabkan ekskresi natrium diurine lebih berkurang lagi preload Stroke Work . Volume plasma yang tekanan hidrostatik kapiler edema perifer. Pada pemeriksaan fisis, didapatkan batas jantung kiri berada di linea axillaris anterior, yang menggambarkan adanya cardiomegaly. Pada auskultasi, terdengar ronki basah halus di kedua basal paru. Hal ini disebabkan oleh transudasi cairan paru, ronki awalnya terdengar di basal paru karena pengaruh gaya gravitasi. Pada pasien ini DVS +3 cmH2O, Jugular Venous Pressure (JVP), merupakan refleksi peningkatan tekanan vena sistemik pada gagal jantung kanan (RVF). Kompressi manual pada abdomen VR level dan pulsasi vena jugularis (hepato-jugular reflux test). Pada Pasien ini memenuhi Kriteria Framingham untuk diagnosis Gagal Jantung Kongestif. Klasifikasi menurut New York Heart Association (NYHA), merupakan pedoman untuk pengklasifikasian penyakit gagal jantung kongestif berdasarkan tingkat aktivitas fisik, antara lain: 1 NYHA class I, penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung seperti cepat lelah, sesak napas atau berdebar-debar, apabila melakukan kegiatan biasa. NYHA class II, penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar, sesak napas atau nyeri dada. NYHA class III, penderita penyakit dengan pembatasan yang lebih banyak dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas. NYHA class IV, penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik meskipun sangat ringan.Pasien ini mengeluh cepat lelah, sesak napas, jantung berdebar-debar jika pada saat melakukan aktivitas ringan, misalnya berjalan kaki dengan jarak yang dekat saja. Sehingga menurut klasifikasi New York Association (NYHA), adanya pembatasan kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa, sehingga kita dapat mendiagnosa pasien ini dengan CHF NYHA III.The acute dialysis quality Initiations group membuat RIFLE system yang mengklasifikasikan GGA kedalam tiga kategori menurut beratnya (Risk Injury Failure) serta dua kategori akibat klinik (Loss dan End-Stage renal disease).

Table. Klasifikasi GGA Menurut The Acute Dialysis Quality intiative GroupKriteria Laju Filtasi GlomerulusKriteria Jumlah Urin

RiskPeningkatan serum kreatinin 1,5 kali

laporan kasus ennnnnnyy

Documents