1

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn .R DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

DIRUANG ANGGREK RS. PANTI WILASA CITARUM

Disusun oleh :

Ryan Aditya Kumara

P.17420111072

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2012

2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. P DENGAN KASUS MASTITIS

DIRUANG BETHA RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 9 Mei 2012 Praktikan : Ryan Aditya KumaraJam : 10.00 WIB NIM : P.17420110041Ruang : AnggrekNo Register : 331856I. Identitas

Nama pasien : Tn. R

Umur : 52 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Perum permata wolter monginsidi 41 rt 2 Semarang

Tgl pengkajian : 13 Mei 2011, Pukul 11.00 WIB

Penanggung jawab :

Nama : Ny. K

Umur : 45 Tahun

Hubungan dg pasien : Saudara

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : PNS

II. Riwayat keperawatan

3

1. Riwayat Perawatan Sekarang

Menerima dari IGD dengan keluhan terlalu capek setelah berakltivitas.

Setelah pasien pasien di rawat d rumah sakit selama 5 hari dengan suhu badan

panas dan pasien mengeluh sesak napas.

2. Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien mengatakan belum pernah menderita demam yang seperti ini yang

menyebabkan pasien menggigil dan sesak napas.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien

saat ini. Dan keluarga juga tidak mempunyai penyakit yang menular dan menurun

seperti: HIV, DM, Asma, Hipertensi.

GENOGRAM

Keterangan :Laki- laki Pasien

Perempuan

III. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan adalah sangat bermakna karena tanpa kesehatan

tidak ada yang bias dilakukan dengan sempurna.

2. Pola nutrisi

Sebelum pasien dirawat di rumah sakit, pola makan pasien teratur. Sehingga

pasien jarang sekali terserang penyakit.

3. Pola eliminasi

4

Sebelum sakit pasien BAB 2x / hari pada pagi hari secara rutin, namunketika

pasien dirawat di rumah sakit BAB pasien menjadi tidak teratur. Dan selama

dirawat belum pernah BAB.

4. Pola aktivitas

Pasien adalah seorang Pegawai Negeri Sipil sehingga dia sering melakukan

kegiatan yang tidak mengeluarkan banyak keringat dan energi.

5. Pola kognitif dan persepsi sensori

Pasien mampu berkomunikasi dengan lancar karena pasien masih sadar

sepenuhnya. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri dan

mengerti apa yang disampaiakan perawat.

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidur dengan teratur, begitu pula setelah masuk di Rumah

Sakit, namun kadang sering terbangun karena sesak napas. Pola persepsi diri dan

konsep diri

Body image : Pasien terlihat segar namun segikit lemas.

Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini

Harga diri : Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.

Peran diri : Ny. A adalah seorang adik yang mempunyai dua saudara.

Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat

seperti sebelumnya.

7. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang

lainpun baik. Dikarenakan dia ramah kepada setiap orang.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien adalah seorang perempuan yang belum menikah.

9. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu menyelesaikan sendiri masalah yang dialaminya tanpa banyak

berbicara dengan orang di dekatnya.

10. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Pasien beragama Kristen, dan selalu taat beribadah bila sudah waktunya. Sebagai

sikap bersyukurnya terhadap Tuhan Yang Maha Esa.

5

IV. Pemeriksaan fisik

Nadi : 92x/ menit

Suhu tubuh : 38,30 C

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Kulit :

Turgor baik karena kulit kembali kurang dari 3 detik.

Warna kulit kuning langsat.

Kepala :

1. Rambut : bersih, warna hitam ikal beruban.

2. Kulit kepala : tidak ada laserasi.

Mata :

1. Konjungtiva : tidak anemis

2. Palpebrae : tidak ada oedema

3. Sclera : tidak ikteric

4. Pupil : normal berbentuk bulat.

Hidung :

Rongga hidung : bersih

Telinga :

1. Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri Liang telinga

2. Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran yang dialami pasien

dengan bukti pasien dapat dengan mudah berinteraksi

ketika diberi pertanyaan yang harus dia jawab.

Mulut : gigi bersih, tidak ada caries, lidah mmerah muda, bibir lembab.

Torak

Inspeksi : pernapasan diafragma: abdomen timbul dengan inspirasi

Palpasi : gerakan simetris pada setiap penapasan

Perkusi : resonansi terdengar di seluruh permukaan paru

6

Auskultasi : vesikuler diseluruh lapisan paru

Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi simetris

Auskultasi : ada bising usus

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : timpani di seluruh abdomen

Ekstermitas

Atas : lengan kanan terpasang infus tidak ada odem

Bawah : tidak ada kelainan

V. Data Psychology

1. Status emosi

Pasien tidak suka terbuka dan memiliki sifat keras yang kokoh.

2. Gaya komunikasi

Komunikasi yang dilakukan pasien dengan cara verbal, yaitu pasien mengatakan

dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang ditanyakan pengkaji. Dengan banyak

menggunakan beberapa gerakan tangan.

3. Interaksi sosial

Interaksi dengan keluarga dan para penghuni rumah sakit baik, hal ini

menunjukkan pasien mempunyai hubungan yang harmonis dengan keluarga dan

lingkungan sekitar. Namun dia hanya menjawab pertanyaan yang di ajukan

kepadanya, karena lemas.

VI. Penampilan (Skala karnofky)

Skala pasien 50, yaitu pasien masih membutuhkan bantuan orang lain untuk

membantunya dlam beraktivitas.

7

VII. Pemeriksaan diagnostik

I. Laboratorium

Tanggal 8 Mei 2011

Hematologi

Hb : 12.1 gr/ dL

MCV : 86 fL

MCH : 28 pg

Eritrosit : 4.4

Trombosit : 156

Hematokrit : 37

GDS : 113 Mg/dl

Infus : 20 tetes/ menit

VIII. Program Thrapy

Corolak 3x1

Cipro 3x1

Asamefenamat 3x1

Reakson

ranitidin

Pamol

Infus RL 20tpm

Oksigen 3cc

8

9

IX. DAFTAR MASALAH

NO TGL/

JAM

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1

2

13-05-

2011

16.00

WIB

14-05-

2011

20.00

WIB

DS: Pasien mengatakan

pusing, tidak bisa tidur,

kedinginanan dan sesak

napas

DO: menggigil dan sering

menarik napas dalam :

DS: Pasien mengatakan

pusing, mengantuk

DO: tampak lesu, lemas

dan gelisah

kedinginanan

sesak napas

pusing

kurang tidur

Sesak napas b/d

demam

Kurang tidur b/d

demam

10

X. RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD1

2

13-05-2011

16.00 WIB

14-05-2011

20.00 WIB

Sesak napas

b/d demam

Kurang

tidur b/d

demam

Memberikan

rasa nyaman

untuk bernapas

pada pasien

Memberikan

rasa nyaman

pada pasien

agar pasien

bisa

tidur/istirahat

1. Anamnesa pasien

2. Pemeriksaan

dokter

3. Berikan

tambahan slimut

4. Berikan bantuan

oksigen

1. Berikan hal

yang diinginkan

2. Berikan rasa

nyaman

3. Tetap berikan

makan dan

memberi

beberapa

motivasi

11

XI. Catatan keperawatan

TGL/JAM DP TINDAKAN RESPON TTD

13-05-2011

16.00 WIB

14-05-2011

20.00 WIB

Sesak napas

b/d demam

Kurang

tidur b/d

demam

1. Anamnesa pasien

2. Pemeriksaan

dokter

3. Memberikan

tambahan slimut

4. Memberikan

bantuan oksigen

1. Memberikan hal

yang diinginkan

2. Memberikan rasa

nyaman

3. Tetap memberikan

makan dan

memberi beberapa

motivasi

Menunjukkkan

rasa nyaman

namun masih

terasa sedikit

sesak napas

Pasien

menunjukkan

ketenangan

dengan

mengeluh sedikit

pusing.

12

XII. CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1

2

13-05-2011

16.00 WIB

14-05-2011

20.00 WIB

Sesak napas

b/d demam

Kurang tidur

b/d demam

S: Pasien mengatakan pusing, tidak bisa

tidur, kedinginanan dan sesak napas

O: pasien lemas, agak pucat, terlihat

mengantuk, dan menggigil.

T: 130/80 S/N: 38,3/92

A: masalah teratasi sebagian pada sesak

napas dan demam

P: lanjutkan intervensi keperawatan

S: Pasien mengatakan pusing, mengantuk

O: Pasien lemas, agak pucat, terlihat

mengantuk

T: 140/90 S/N: 37,2/102

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi keperawatan