laporan kasus cicu cad andry

Upload: dedi-wahyudin

Post on 31-Oct-2015

196 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

ANDRY

TRANSCRIPT

Asuhan Keperawatan Profesi KGD

Asuhan Keperawatan Profesi KGDNama MahasiswaANDRY FAUZIKasus/Diagnosa Medis : CAD NSTEMI anteroseptal & high lateralJenis Kasus : Non Trauma / ICUKasus ke : 2

CATATAN KOREKSI PEMBIMBINGKOREKSI I(.....)KOREKSI II(........)

Tanggal Rawat: 29 Maret 2013 No.Medrec : 130044108Tanggal Pengkajian: 3 April 2013 Diagnosa Medis : CAD NSTEMI Anteroseptal

IDENTITAS KLIENNama: Tn. MUmur: 52 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPendidikan: SMPPekerjaan: BuruhAgama: IslamStatus Marital: MenikahSuku / Bangsa: Sunda/ IndonesiaAlamat: Kp. Sukamanah RT. 02/03, Kec. Lembang, Kabupaten Bandung Barat, Provinsi Jawa Barat

IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama: Ny. AUmur: 48 TahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: IRT Alamat : Kp. Sukamanah RT. 02/03, Kec. Lembang, Kabupaten Bandung Barat, Provinsi Jawa BaratHubungan Dengan Klien: Suami-istriC. RIWAYAT KESEHATANAlasan Masuk ICUKlien dengan diagnosis CAD NSTEMI Anteroseptal

Keluhan UtamaKlien mengeluh nyeri dada.

Riwayat Kesehatan SekarangPada saat dilakukan pengkajian tanggal 3 April 2013 pukul 10.00 WIB, klien mengeluh nyeri dada. Nyeri seperti ditimpa benda berat. Nyeri dirasakan di area dada menjalar hingga ke punggung dan leher. Skala nyeri : 8 ( 1-10 ) jika sedang kambuh. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri berlangsung + 3 5 menit. Nyeri hilang pada saat pasien meminum obat ISDN (isosobrid) sublingual. Klien terpasang binasal canule 4 lt/menit, posisi tidur dengan kepala sedikit di tinggikan. TD klien 105 110 / 55 60 mmHg, nadi : 55 60 x/menit, respirasi : 12 17 x/menit, dan saturasi O2 : 100%

Riwayat Kesehatan DahuluKlien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun SMRS, dengan tekanan darah tertinggi 190/. mmHg dan rata-rata 150/.. mmHg. Tidak ada riwayat kolesterol, kencing manis dan penyakit jantung di keluarga. Riwayat merokok diakui selama + 10 tahun, namun sudah 15 tahun berhenti merokok.

Riwayat Kesehatan KeluargaKlien mengatakan bahwa dikeluarganya ada yang memiliki riwayat hipertensi yaitu orang tuanya. Riwayat DM (-), Riwayat obesitas (-), Riwayat perokok (+), dan klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit jantung seperti klien.

D.KEMAMPUAN PERAWATAN DIRIFeeding: MandiriToileting: Menggunakan alat bantuBathing: DibantuGrooming: Dibantu

E. SCORE SKALA BRADEN : 18* Lihat LampiranINTERPRESTASI HASIL : Beresiko terkena dekubitusF. PEMERIKSAAN FISIKKesadaran: Compos MentisTanda VitalSuhu: 36,5 0cTekanan Darah: 105 110 / 55 - 60 mmHgNadi: 50 - 58 x/menitRespirasi: 12 17 x/menitSaturasi O2: 100%.

Data pengkajian fisik KepalaBentuk simetris, distribusi rambut merata, kerontokan (-), warna rambut hitam, rambut tampak sedikit kotor, tidak ada massa, tidak ada lesi,benjolan (-), tidak ada nyeri tekan.

MataBentuk mata simetris antara mata kiri dan mata kanan, tidak ada secret, pupil isokor, reflek cahaya (+), reaksi pupil 2/2 mm, sklera tidak ikterik, lapang pandang 900, konjungtiva ananemis, klien tidak menggunakan alat bantu melihat, pergerakan bola mata normal, fungsi penglihatan normal, edema palpebra (-), tidak ada nyeri tekan.

HidungBentuk hidung simetris, warna kulit kecoklatan, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung, septum berada ditengah, kepatenan udara baik, tidak ada massa, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman normal, terpasang binasal canul 4 liter, NGT (-).

MulutBentuk simetris, tidak ada stomatitis, lesi tidak ada, mukosa bibir lembab , mukosa mulut lembab, gigi ada yang tanggal, pergerakan lidah normal, tidak terdapat caries, fungsi pengecapan normal, kemampuan mengunyah baik.

TelingaBentuk simetris, warna kulit kecoklatan, tidakada lesi, serumen tidak ada, bersih (+), tidak ada massa, bengkak (-), edema(-), nyeri tekan tidak ada, fungsi pendengaran normal.

WajahBentuk wajah simetris, tidak ada lesi, pergerakan otot masseter (+), tidak ada massa, tidak ada bengkak, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan.

LeherBentuk simetris, warna kulit kecoklatan, tidakada lesi, tidak ada massa, bengkak tidak ada, edema(-), nyeri tekan tidak ada, reflek menelan baik, pergerakan leher normal.

Dadainspeksi: Bentuk dada simetris antara yang kiri dan kanan, warna kulit kecoklatan, tidak ada retraksi intercosta, frekuensi pernafasan 12 - 17 x/menit.palpasi: Terdapat nyeri tekan di area luka post op, fremitus vokal di dada kiri dan kanan simetrisperkusi: bunyi paru resonan, bunyi jantung pekak.auskultasi: suara nafas vesikuler, bunyi tambahan tidak ada, ronchi (-), wheezing (-), suara jantung S1 S2 ireguler, bunyi tambahan tidak ada, gallops (-), murmur (-).

Abdomeninspeksi: Bentuk datar, lembut, tidak ada lesi, warna kulit kecoklatan, auskultasi : Bising usus hipoaktifperkusi: Lambung terdengar timpani, hati terdengar pekak.palpasi: tidak ada nyeri tekan , tidak ada distensi abdomen, hepar tidak teraba, tidak ada pembesaran ginjal.

EkstremitasBentuk simetris, pergerakan normal, edema tidak ada, massa tidak ada, bengkak tidak ada, kuit lembab, nyeri tekan tidak ada, turgor kulit elastis, reflek bisep/trisep +/+, reflek achiles/ patella +/+, kekuatan otot 5555 5555 , pergerakan normal antara ekstremitas atas dan bawah. 5555 5555

Genitalia:Tidak ada keluhan, gatal (-). kemerahan (-), edema (-), klien terpasang kateter.

Hasil Pemeriksaan Diagnostik Hasil EKG (6 April 2013)Irama: RegulerAxis: lead I = +4, AVF = +5 (normal)Heart Rate: 300/6 = 501500/37 = 40,5 Dalam 6 detik terdapat 4 gelombang R : 4 x 10 = 40Gel. P: T x L = 1 x 2 kotak kecil (normal)Gel. PR: 4 kotak kecil (normal)Gel. Q: 1 kotak kecil (normal)Gel. QRS: 2 kotak kecil 0,08 (normal)ST segmen: ST Elevasi di V1 sampai V4Gel. T: Normal, Tinverted di AVR dan AVLKelainan: HR Bradikardi, ST elevasi di V1 sampai V4Kesimpulan: CAD NSTEMI Anteroseptal

Hasil Lab : TanggalNama PemeriksaanHasilNilai Normal30-03-20131-04-20134-04-2-13APTTKolesterol TotalAsam UratUreumKreatininUreumKreatininNatriumKalium55, 420810,8903.84984,21366,317,7 37,7 detik< 200 mg/dL3,7 7,0 mg/dL15 - 50 mg/dLL : 0,7 - 1,2 mg/dL15 - 50 mg/dLL : 0,7 - 1,2 mg/dL135 136 mEq/L3,6 5,5 mEq/L

Program Terapi:Nutrisi: Diit bubur saring 1500 kkal/hr, buah-buahan (pisang, anggur, dll)

Cairan: NaCL 0,9%, RL 1000-1200 cc/24 jam, oral (teh manis, air mineral)

Obat obatan (3 April 2013)Aspilet 1 x 81 mgClopidogril 1 x 75 mgBisoprolol 1 x 2,5 mgSimvastatin 1 x 20 mgDiazepam 1 x 5 mgLaxadine 1 x 15 ccLansoprazole 1 x 30 mg

Pennggunaan alat bantu: Bedside Monitor Infusion Pump (jenis cairan NaCl 0,9% dan RL, kecepatan aliran 1000cc/24 jam Binasal kanul 4 ltr/menit

DATA PENGETAHUAN Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan tidak tahu dan tidak memahami penyakit yang dialami saat ini. Pasien juga mengaku tidak tahu penyebab dari penyakit yang dialami sekarang. Pasien hanya mengatakan jika dirinya sering mengalami nyeri dada.

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUALPada saat dilakukan pengkajian, pasien dapat bekerjasama dengan perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Kooperatif ketika perawat melakukan tindakan keperawatan pada pasien. Pasien sering berdoa sebelum tidur dan sebelum makan.

ANALISA DATADATAETIOLOGIDIAGNOSA KEPERAWATANDO: skala nyeri : 8 (1-10)klien tampak meringis kesakitanklien tampak memegang dadanya ketika nyeri DS :Klien mengeluh nyeri dada yang hilang timbulKlien mengatakan nyeri menyebar dari dada hingga punggung dan leher.Klien mengatakan nyeri berlangsung selama + 3-5 menit.Kebiasaan merokok, kolesterol tinggiMenimbulkan plak, trombus di pembuluh darahSpasme vaskuler (pembuluh darah) miokardHipoksia miokardiumIskemik MiokardiumMetabolisme anaerobPenimbunan asam laktat yang berlebihPengeluaran zat-zat vasoaktif (bradikinin, prostaglandin, dan histamine)Merangsang hipotalamusKorteks serebriNyeri dipersepsikanNyeri AkutNyeri AkutDO :HR : 45 52 x/menitN : 50 58 x/menit TD: 105-110 / 45-60 mmHgEKG : T inverted: iskemiaKlien tampak lemahAdanya dispneukekuatan otot 5555 5555 5555 5555DS : klien mengeluh lemas badanpengambilan arteri di ekstremitas bawahKompensasi tubuh terhadap kelemahan,FatiqueIntoleransi AktifitasIntoleransi Aktivitas

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas: Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardIntoleransi aktivitas berhubungan dengan kondisi pasien post op CABG

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien : Tn. MUmur : 52 tahunNo Medrek : 13004108Diagnosa Medis: : CAD NSTEMI AnteroseptalDX. KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA(NOC)INTERVENSI(NIC DOMAIN)AKTIVITAS(NIC)Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard ditandai dengan:DO: skala nyeri : 8 (1-10)klien tampak meringis kesakitanklien tampak memegang dadanya ketika nyeri DS :Klien mengeluh nyeri dada yang hilang timbulKlien mengatakan nyeri menyebar dari dada hingga punggung dan leher.Klien mengatakan nyeri berlangsung selama + 3-5 menit.Jangka Panjang :Nyeri teratasi Jangka PendekSetelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normalPain ManagementAnalgetic Administration Breathing managementPain ManagementLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi respon nyeriEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikan analgetik untuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeriAnalgesic AdministrationTentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensiCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalPilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatEvaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)Breathing ManagementPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanMonitor respirasi dan status O2Pertahankan jalan nafas yang patenObservasi adanya tanda tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiMonitoring sianosis periferBerikan oksigen sesuai kebutuhanIntoleransi aktivitas berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai oksigen, ditandai dengan:DO: Klien dengan Post CABGRR: 33 x/menitTD: 90/45 mmHgEKG: Klien terpasang BC (Binasal Canule) 4 liter.Klien tampak lemasDS:klien mengeluh lemas badanJangka Panjang :Toleransi aktifitas membaik atau meningkat dan aktifitas terpenuhi.Jangka Pendek :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, klien intoleransi aktifitas kembali normal dengan kriteria hasil:Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiriTTV tidak mengalami perubahan sebelum dan sesudah aktivitasActivity TherapyVital sign monitoringActivity TherapyKolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan socialBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkanBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangbantu klien dalam kebutuhan ADLSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritualVital Sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor jumlah dan irama jantungIdentifikasi penyebab dari perubahan vital signMonitoring vital sign sebelum dan sesudah aktivitas

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien: Tn. MUsia: 52 tahunNo Medrek: 13004108Diagnosa Medis: CAD NSTEMI AnteroseptalNO. DXTANGGALIMPLEMENTASIEVALUASIPARAF103-04-13Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiR/ klien mengeluh nyeri dadaH/ skala nyeri 8 (1-10), nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan di sekitar dada menyebar hingga punggung dan rahang.Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananH/ klien tampak meringis kesakitanMengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganH/ lingkungan nyaman, kebisingan (-), pencahayaan cukup, Melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)H/ relaksaksi (napas dalam)Memonitoring respirasi dan status O2H/: RR : 10 15 x/menitSaO2: 99%Mempertahankan jalan nafas yang patenR/ klien tidak mengeluh sesakMemberikan oksigen sesuai kebutuhanH/ BC 4 liter/menitS : Klien mengeluh nyeri dadaO : KU : sedang, kes: CM, skala nyeri: (1-10) TD : 98/70 mmHg RR : 10 15 x/menit HR : 41 48 x/menit S : 36,2 0CKlien tampak meringis kesakitan ketika nyeri dada timbulKlien terlihat memegang dada ketika nyeri timbullingkungan nyaman bebas dari kebisinganRR : 10 - 15 x/menitSaO2 99%O2 BC 4 liter/menit terpasangsesak (-)A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan:Pertahankan jalan nafas yang patenMonitor respirasi dan status O2Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan203-04-13Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanH/ melakukan aktifitas bertahap (berbaring, semifowler, duduk, berdiri, berjalan)Memonitoring TD, nadi, dan RR ketika berbaring, duduk atau berdiriH/ berbaring TD : 85 94 / 54 65 mmHg RR : 10 14 x/menit HR : 45 53 x/menitKetika duduk TD : 90 102 / 65 73 mmHg RR : 13 17 x/menit HR : 48 55 x/menitMembantu klien dalam ADL (memandikan, ambulasi, toileting, berpakaian, makan)H/ klien belum dapat melakuakan ADL secara mandiri dan harus dibantuS : -O : k/u sedang, kes: CM, TD : 98/70 mmHg RR : 14x/menit HR : 53x/menitADL (mandi, toileting, berpakaian, ambulasi) masih dibantuposisi yang sudah bisa dilakuakan klien: berbaring, semifowler, duduk, dan berdiri, sedangkan untuk berjalan klien belum mampu melakukaknnyaA : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan:Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangbantu klien dalam kebutuhan ADLMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritualMonitor tanda-tanda vital saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

NO. DXTANGGALIMPLEMENTASIEVALUASIPARAF104-04-13Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiR/ klien mengeluh nyeri dadaH/ skala nyeri 8 (1-10), nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan di sekitar dada menyebar hingga punggung dan rahang.Melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)H/ relaksaksi (napas dalam)Memonitoring respirasi dan status O2H/: RR : 10 18 x/menitSaO2: 99%Mempertahankan jalan nafas yang patenR/ klien tidak mengeluh sesakMemberikan oksigen sesuai kebutuhanH/ BC 4 liter/menitMemberikan obat ISDNS : Klien mengeluh nyeri dadaO : KU : sedang, kes: CM, skala nyeri: (1-10) TD : 95/70 mmHg RR : 10 18 x/menit HR : 42 49 x/menit S : 36,6 0CKlien tampak meringis kesakitan ketika nyeri dada timbulKlien terlihat memegang dada ketika nyeri timbulnyeri dada berkurang setelah diberikan obat ISDN sublingual (isosobrid), skala nyeri menjadi 5 dari sebelumnya 8RR : 10 - 18 x/menitSaO2 99%O2 BC 4 liter/menit terpasangsesak (-)A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan:Pertahankan jalan nafas yang patenMonitor respirasi dan status O2Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan204-04-13Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanH/ melakukan aktifitas bertahap (berbaring, semifowler, duduk, berdiri, berjalan)Memonitoring TD, nadi, dan RR ketika berbaring, duduk atau berdiriH/ berbaring TD : 85 94 / 54 65 mmHg RR : 10 18 x/menit HR : 42 49 x/menitKetika duduk TD : 90 102 / 65 73 mmHg RR : 13 17 x/menit HR : 48 55 x/menitMembantu klien dalam ADL (memandikan, ambulasi, toileting, berpakaian, makan)H/ klien belum dapat melakuakan ADL secara mandiri dan harus dibantuS : -O : k/u sedang, kes: CM, TD : 95/70 mmHg RR : 18x/menit HR : 49x/menitADL (mandi, toileting, berpakaian, ambulasi) masih dibantuposisi yang sudah bisa dilakuakan klien: berbaring, semifowler, duduk, dan berdiri, sedangkan untuk berjalan klien belum mampu melakukaknnyaA : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan:Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangbantu klien dalam kebutuhan ADLMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritualMonitor tanda-tanda vital saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

NO. DXTANGGALIMPLEMENTASIEVALUASI105-04-13Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiR/ klien mengeluh nyeri dadaH/ skala nyeri 8 (1-10), nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan di sekitar dada menyebar hingga punggung dan rahang.Memonitoring respirasi dan status O2H/: RR : 10 16 x/menitSaO2: 100%Mempertahankan jalan nafas yang patenR/ klien tidak mengeluh sesakMemberikan oksigen sesuai kebutuhanH/ BC 3 liter/menitMemberikan obat ISDNS : Klien mengeluh nyeri dadaO : KU : sedang, kes: CM, skala nyeri: (1-10) TD : 102/70 mmHg RR : 10 16 x/menit HR : 41 49 x/menit S : 36,5 0CKlien tampak meringis kesakitan ketika nyeri dada timbulKlien terlihat memegang dada ketika nyeri timbulnyeri dada berkurang setelah diberikan obat ISDN sublingual (isosobrid), skala nyeri menjadi 5 dari sebelumnya 8RR : 10 - 16 x/menitSaO2 100%O2 BC 3 liter/menit terpasangsesak (-)A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan:Pertahankan jalan nafas yang patenMonitor respirasi dan status O2Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan205-04-13Memonitoring TD, nadi, dan RR ketika berbaring, duduk atau berdiriH/ berbaring TD : 85 94 / 54 65 mmHg RR : 10 18 x/menit HR : 42 49 x/menitKetika duduk TD : 90 102 / 65 73 mmHg RR : 13 17 x/menit HR : 48 55 x/menitMembantu klien dalam ADL (memandikan, ambulasi, toileting, berpakaian, makan)H/ klien belum dapat melakuakan ADL secara mandiri dan harus dibantuS : -O : k/u sedang, kes: CM, TD : 102/70 mmHg RR : 18x/menit HR : 55x/menitADL (mandi, toileting, berpakaian, ambulasi) masih dibantuposisi yang sudah bisa dilakuakan klien: berbaring, semifowler, duduk, dan berdiri, sedangkan untuk berjalan klien belum mampu melakukaknnyaA : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan:Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangbantu klien dalam kebutuhan ADLMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritualMonitor tanda-tanda vital saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

LAMPIRAN

SKALA BRADENPersepsi Sensori1. Keterbatasan penuh2. Sangat terbatas3. Keterbatasan ringan4. Tidak ada keterbatasanKelembaban1. Lembab terus menerus2. Sangat lembab3. Kadang-kadang lembab4. Tidak ada lembabAktivitas1. Di tempat tidur2. Diatas kursi3. Kadang-kadang berjalan4. Sering berjalanMobilisasi1. Tidak dapat bergerak2. Pergerakan sangat terbatas3. keterbatasan ringan4. Tidak ada keterbatasanStatus nutrisi1. Sangat buruk2. Tidak adekuat3. Adekuat4. Baik sekaliFriksi / Gesekan1. Bermasalah2. Potensi bermasalah3. Tidak ada masalah-

Definisi resiko: < 10 = risiko sangat tinggi 10-12 = risiko tinggi 13-14 = risiko sedang 15-18 = berisiko 19 > = risiko rendah/tidak berisiko