POMR (problem Oriented Medical Record)Nama : Ny. Saidah

Usia :42 Tahun

Pendidikan : -Alamat : Taman Pondok Legi

Pekerjaan : IRTSummary of data baseClue and CueProblem listInitial DxPlanning

Diagnosis Terapi Monitoring Education

Wanita, 42 tahunKU: Nyeri pada telinga kiri

RPS: pasien dating dgn keluhan nyeri pd telinga kiri. Nyeri dirasakan sejak 2bulan yg lalu. Nyeri terasa seperti cekot-cekot pd alis mata menjalar sampai ke telinga. Keluhan keluar cairan dari telinga disangkal. Keluhan batuk pilek disangkal, keluhan telinga berbunyi grebek2 disangkal. Keluhan pendengaran menurun jg disangkal. Pasien sudah menjalani endoskopi hidung, dan keluar banyak darah segar dari hidung sampai muntah setelah endoskopi.RPD: terdapat benjolan dileher kiri, benjolan tidak nyeri bila dipegang, UK 5cm, immobile, tdk disertai tanda radang, benjolan dirasakan sejak lama sebelum keluhan nyeri telinga. Kata dokter di diagnosis TB kelenjar. Saat ini pasien tidak sejang menjalani pengobatan 6 bulan.Riw. ISPA (-)

RPK: riw. Keluarga memiliki keluhan yg sama (-), riw. Keluarga memiliki kanker atau benjolan (-)Status Lokalis:

TELINGA:

Otorea: (-), pendengaran normal, nyeri (+) mulai dari alis menjalar sampai telinga, sakit kepala: kadang-kadang, panas (-)

MAE: Dbn, Membran timpani ADS: utuh, warna putih

HIDUNG:

Rhinoskopi anterior:

Kanan dan kiri: Dbn

TENGGOROKAN:

Orofaring: Dbn, Uvula: T0/T0

LEHER: pembesaran kelenjar KGB kiri, tidak nyeri

Wanita, 42 tahun

Reffered otalgia sinistra Pembesaran KGB sinistra, tdk nyeri Epistaksis

Riw. ISPA (-)

RPD: TB Kelenjar

Otoskopi: ADS: membrane timpani utuh, secret(-)

Rhinoskopi anterior: DbN

Pmx. Orofaring: Dbn

Reffered otalgia sinistra+Epistaksis+Pemb. KGB Sinistra

Susp. Tumor NasofaringDD:

Limfadenitis TB1. Biopsi PA

2. Nasofaringoskop3. Thorak PA

1. Asam Mefenamat 3x500mg p.r.n2. Neurobion 1x1

1. Keluhan pasien2. Keadaan umum

1. Menjelaskan pada pasien mengenai kondisi dan penyakit yang diderita pasien2. Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang rencana pemeriksaan, terapi dan komplikasi yang mungkin terjadi3. Menjelaskan kepada pasien tentang prognosis