laporan kasus ca tiroid

56
1 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Laporan Kasus Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman KARSINOMA TIROID Oleh: Sri Handaryati 04.45421.00211.09 Pembimbing: dr. Latif. Ch. Caropeboka, Sp.PD-KEMD FINASIM DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Upload: yulilee87

Post on 09-Feb-2016

3.434 views

Category:

Documents


185 download

TRANSCRIPT

Page 1: Laporan Kasus CA Tiroid

1

Bagian Ilmu Penyakit DalamLaporan Kasus

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

KARSINOMA TIROID

Oleh:

Sri Handaryati

04.45421.00211.09

Pembimbing:

dr. Latif. Ch. Caropeboka, Sp.PD-KEMD FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

2010

Page 2: Laporan Kasus CA Tiroid

2

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI LAPORAN KASUS

KARSINOMA TIROID

Dipresentasikan pada tanggal : 17 Desember 2010

Oleh:

Sri Handaryati04.45421.00211.09

Mengetahui

Pembimbing:

dr.Latif Ch.Caropeboka, Sp.PD-KEMD FINASIM

Page 3: Laporan Kasus CA Tiroid

3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………. 1

LEMBAR PENGESAHAN …………………………………………………….. 2

DAFTAR ISI …………………………………………………………………… 3

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................…….. 4

BAB II LAPORAN KASUS..................................................................................5

2.1 Anamnesis......................................................................................................5

2.2 Pemeriksaan Fisik...........................................................................................7

2.3 Pemeriksaan Penunjang..................................................................................9

2.4 Diagnosis .....................................................................................................11

2.5 Penatalaksanaan............................................................................................11

2.6 Follow up......................................................................................................12

BAB III TINJAUAN PUSTAKA........................................................................16

3.1 Definisi..........................................................................................................16

3.2 Etiologi..........................................................................................................16

3.3 Klasifikasi.....................................................................................................19

3.4 Patogenesis....................................................................................................19

3.5 Manifestasi Klinis.........................................................................................20

3.6 Diagnosis.......................................................................................................24

3.7 Penatalaksanaan............................................................................................25

3.8 Prognosis.......................................................................................................25

BAB IV TEORI DAN ANALISA KASUS.........................................................29

BAB V PENUTUP38

5.1 Kesimpulan38

5.2 Saran38

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………..39

Page 4: Laporan Kasus CA Tiroid

4

BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol

dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9

dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi

berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan

jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker

tiroid jenis folikular (16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid

jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada

pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular

yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan

pada usia tua (50-60 tahun).1,2

Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari

0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan

jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.

American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul

setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan

kematian. Tetapi dengan pengobatan yang adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap

dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan lebih dari 40 tahun. Karsinoma

tiroid dapat menyebabkan kematian 10% pada yang berdiferensiasi baik, 50% pada

yang berdiferensiasi buruk dan 100% pada anaplastik.1,2

Modalitas terapi karsinoma tiroid adalah operasi, ablasi iodium radioaktif dan

terapi substitusi/ supresi L-tiroksin. Masing-masing modalitas tersebut didasarkan

atas jenis, besar massa tumor, ada tidaknya metastase dan tingkat risiko untuk

kekambuhan. Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang pertumbuhan

dan perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah,

walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis

yang buruk. Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter untuk menentukan

secara cepat apakah nodul tersebut jinak atau ganas.3

Page 5: Laporan Kasus CA Tiroid

5

BAB II

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS (Autoanamnesis & Heteroanamnesis pada tanggal 26 Nopember

2010)

Identitas :

Nama : Ny. J

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. P. Antasari RT 05

Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga

Suku : Bugis

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah

Status Kawin : Belum Kawin

Masuk Rumah Sakit : 8 Nopember 2010

Keluhan Utama : benjolan pada leher

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher yang dirasakan semakin

membesar sejak 3 bulan terakhir, benjolan telah disadari pasien sejak 20 tahun

terakhir namun selama ini hanya berukuran sebesar telur puyuh, tidak nyeri dan tidak

menyebabkan keluhan sehingga pasien tidak pernah memeriksakannya. Dalam 3

bulan terakhir lama kelamaan benjolan dirasakan semakin membesar meskipun tidak

terasa nyeri, sehingga menyebabkan suara pasien mulai serak bahkan hilang, sesak

nafas mulai dirasakan sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, sulit menelan

sehingga tidak bisa makan ataupun minum, tidak ada demam, sering gemeteran tidak

ada, mata melotot tidak ada, jantung berdebar tidak ada, berkeringat banyak tidak

ada, Saat ini pasien mengeluhkan sesak nafas, tidak dapat makan dan minum, batuk

berdahak yang terkadang berdarah dan pusing. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Page 6: Laporan Kasus CA Tiroid

6

Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat mendapat radiasi pada leher disangkal.

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal

Riwayat mondok sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dan keluhan serupa

Riwayat Sosio Ekonomi :

Tidak ada tetangga pasien atau orang-orang yang tinggal satu daerah dengan

pasien dengan penyakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 26 Nopember 2010)

Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis

Keadaan sakit : sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan Darah : berbaring : 180/100 mmHg; duduk : 160/90

Nadi : 84 x / menit

Pernafasan : 26 x / menit

Suhu tubuh : 37,2 °C

Status Gizi

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 55 kg

Status gizi : Berat badan cukup

Kepala dan leher: konjunctiva pucat (-), sklera ikterik (-), eksoftalmus (-),

pembesaran kelenjar getah bening cervikal (-), massa diregio coli anterior dekstra,

tidak terdapat deviasi trakhea

Page 7: Laporan Kasus CA Tiroid

7

Thoraks :

Paru:

o Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris

o Palpasi : tidak ada pelebaran ICS, fremitus vokal (dekstra =

sinistra)

o Perkusi : sonor di semua lapangan paru

o Auskultasi: vesikuler, wheezing (+) diseluruh lapangan paru

dan tidak ada ronkhi

Jantung:

o Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi: ictus cordis tidak teraba

o Perkusi: batas jantung kanan: para sternal line ICS III dekstra

batas jantung kiri: mid clavicula line ICS V sinistra

o Auskultasi: S1/S2 tunggal reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur

Abdomen:

o Inspeksi: flat

o Palpasi: supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

o Perkusi: timpani di seluruh lapangan abdomen

o Auskultasi : bising usus (+ ) normal

Ekstremitas

o Edema: superior (-/-), inferior (-/-)

o Sensorik: superior (+/+), inferior (+/+)

o Motorik : superior (5/5), inferior (5/5)

Status lokalis :

Regio colli anterior dekstra:

o Inspeksi : tampak benjolan diregio coli dekstra ukuran 10 cm x 5 cm,

warna kulit sama dengan sekitarnya, massa tidak ikut bergerak saat

menelan.

Page 8: Laporan Kasus CA Tiroid

8

o Palpasi: tumor berbatas tidak tegas, soliter, permukaan rata,

konsistensi padat keras, terfiksir pada jaringan dibawahnya, tidak ada

nyeri tekan

o Auskultasi : Bruit (-)

Hasil Pemeriksaan FNAB :

Tanggal 13/11/2010 :

Mikroskopik : Hasil FNAB menunjukkan sel-sel epithelial tersebar pada sediaan,

ukuran sel sedang sampai besar, sitoplasma sedikit inti bulat, oval, spindel, bizzare

(polimorfi), eksentrik, kromatin inti kasar diantaranya didapatkan sel-sel raksasa

berinti lebih dari satu.

Latar belakang : eritrosit merata dan massa amorf eosinofil

Kesimpulan : FNAB tiroid, ditemukan sel ganas

Pendapat : Anaplastic giant cell carcinoma thyroid

Foto Ny.J

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

8/11/2010 9/11/2010

Darah Lengkap

-Hb 12.2 11.5

-Ht 38.2 37.0

-Leukosit 18600 22000

-Trombosit 452000 363000

-LED - 25

Page 9: Laporan Kasus CA Tiroid

9

Kimia Darah

-GDS 146 77

-SGOT 15 10

-SGPT 14 13

-Bilirubin total 0.6 0.5

-Bilirubin direct 0.2 0.2

-Bilirubin indirect 0.4 0.2

-Protein total 7.6 7.9

-Albumin 4.3 3.6

-Globulin 3.3 4.3

-Kolesterol 216 204

-Trigliserida 79 121

-Asam urat 3.7

-Ureum 21.3 24.12

-Kreatinin 0.7 0.5

Elektrolit :

-Natrium 141

-Kalium 4.2

-Chloride 103

T3 0.96

T4 8.31

TSH 0.47

Page 10: Laporan Kasus CA Tiroid

10

RADIOLOGIS

Foto Thorax dan soft tissue AP-lateral (tgl 11-11-2010)

a. Foto thorax PA :sinus, diafragma dan cor normalPulmo : corakan bronchovaskuler agak ramai, terutama paracardial hili agaknya banyak ; tidak tampak cavitas, bercak ataupun pleural effusion; tidak tampak kelainan ossa thoracisKESAN : thorax foto dalam batas normal

Foto soft tissue leher AP-Lateral :ada soft tissue swelling pada leher inferior, terutama dextra dengan kalsifikasi didalamnya; ada kalsifikasi pada ligamentum nuchae di posterior vertebra servikal V ; tidak tampak fraktur kompresi, spondylolisthesis ataupun scoliosis pada corpus vertebra servikalesKesan : Soft tissue mass leher inferior, terutama dextra dengan kalsifikasi suspek thyroid mass

Page 11: Laporan Kasus CA Tiroid

11

ELEKTROKARDIOGRAFI

b. Foto thorax PA (tgl 16/112010)sinus, diafragma dan cor normalPulmo : multiple metastase lesi pada parenkim paruKESAN : suspek metastase

Tidak ada kelainan pada hasil EKG.

Page 12: Laporan Kasus CA Tiroid

12

USG Abdomen

DIAGNOSIS

Karsinoma tiroid anaplastik

PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 16 tpm- Inj. Cefotaxim 3x1 gr iv (skin test)- Sanmol tab 3x1- Inj. Ranitidin 2x1 amp iv- Inj. Ondansetron 3x1 amp iv (k/p)- Cek DL,KDL

PROGNOSIS

Dubia ad Malam

Liver, gall bladder, pancreas, spleen, kedua kidney, urinary bladder, uterus dan caecum tidak tampak kelainan. Tidak ada ascites intra abdomen et pelvis.Kesan: tidak tampak kelainan pada organ intra abdomen.

saat ini tidak tampak gambaran metastase

Page 13: Laporan Kasus CA Tiroid

13

FOLLOW UP

Perawatan S O A P

Hari I9/11/2010

Demam(-), nyeri saat menelan (+), saat makan terasa nyeri, suara mengalami perubahan (+)

CM, TD = 150/100 mmHg, N = 80 x/mnt, RR = 20 x /mntT° = 36,8°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)NTE (-)

SNNT

IVFD RL 16 tpmInj. Cefotaxim 3x1 gr ivSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Ondansetron 3x1 amp ivInj. Antrain 3x1 amp ivDiet lunakPeriksa lab lengkap

Hari II10/11/2010

Nyeri menelan (+), demam (-)

CM, TD = 150/90 mmHg, N = 82 x/mnt, RR = 24 x /mntT° = 36,5°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)NTE (-)BU (+) normal

SNNT

IVFD RL 16 tpmInj. Cefotaxim 3x1 gr ivSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Ondansetron 3x1 amp ivInj. Antrain 3x1 amp ivDiet lunakR/ FNAB dan thorax foto AP

Hari III11/11/2010

Nyeri menelan (+), batuk berdahak

CM, TD = 140/80 mmHg, N = 80 x/mnt, RR = 20 x /mntT° = 36,8°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Ronki (-/-)Wheezing (-/-)NTE (-)

SNNT

IVFD RL 16 tpmInj. Cefotaxim 3x1 gr ivSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Ondansetron 3x1 amp ivInj. Antrain 3x1 amp ivDiet lunak

Hari IV12/11/2010

Sulit menelan (+),Batuk (+)

CM, TD = 150/80 mmHg, N = 82 x/mnt, RR = 24 x /mntT° = 36,8°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Ronki (-/-)Wheezing (-/-)NTE (-)

SNNT

IVFD RL 16 tpmInj. Cefotaxim 3x1 gr ivSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Ondansetron 3x1 amp ivInj. Antrain 3x1 amp ivDiet lunak

Hari V13/11/2010

Sesak (+)

CM, TD = 150/100 mmHg, N = 82 x/mnt, RR = 24 x /mntT° = 36,8°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Ronki (-/-)Wheezing (-/-)NTE (-)

SNNT

IVFD RL 16 tpmInj. Cefotaxim 3x1 gr ivSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Ondansetron 3x1 amp ivInj. Antrain 3x1 amp ivDiet lunakKonsul PAFNAB

Page 14: Laporan Kasus CA Tiroid

14

Hari VI14/11/2010

Sesak (+), sulit menelan (+), batuk berdahak (+)

CM, TD = 170/100 mmHg, N = 82 x/mnt, RR = 24 x /mntT° = 36,8°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Ronki (-/-)Wheezing (-/-)NTE (-)

SNNT

IVFD RL 16 tpmInj. Cefotaxim 3x1 gr ivSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Ondansetron 3x1 amp ivInj. Antrain 3x1 amp ivDiet haruan

Hari VII15/11/2010

Sesak (+), sulit menelan (+), batuk berdahak (+), mual(-), muntah (-), sulit tidur (+), pusing (+)

CM, TD = 170/90 mmHg, N = 96 x/mnt, RR = 28 x /mntT° = 36,8°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Ronki (-/-)Wheezing (-/-)NTE (-)

SNNTHasil PA : Ca thyroid

IVFD RL 26 tpmInj. Cefotaxim 3x1 gr ivSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Ondansetron 3x1 amp ivInj. Antrain 3x1 amp ivDiet haruanCo bedah, advice :Ro thoraxUSG abdomen

a. rencana trakeostomi dengan risiko tinggi jika sesak bertambah (paliatif)

Hari VIII16/11/2010

Sesak (+), sulit menelan (+), batuk berdahak (+), suara serak (+)

CM, TD = 160/90 mmHg, N = 88 x/mnt, RR = 26 x /mntT° = 37°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Ronki (-/-)Wheezing (-/-)Status lokalis : region coli anterior massa padat keras uk Ø 10 cm, ikut menelan (+)

Ca tiroid

IVFD RL 26 tpmInj. Cefotaxim 3x1 gr ivSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Ondansetron 3x1 amp ivInj. Antrain 3x1 amp ivDiet haruan

Hari XII20/11/2010

Sesak (+), sulit menelan (+), batuk berdahak (+), suara serak (+)

CM, TD = 180/100 mmHg, N = 88 x/mnt, RR = 24 x /mntT° = 37°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Ronki (-/-)Wheezing (+/+)NTE (-)

Ca tiroid

IVFD RL 26 tpmInj. Cefotaxim 3x1 gr ivSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Ondansetron 3x1 amp ivInj. Antrain 3x1 amp ivDiet haruanInj. dexametason 3x1 amp iv

Hari XV Sesak (+), sulit CM, TD = 180/100 Ca tiroid IVFD RL 26 tpm

Page 15: Laporan Kasus CA Tiroid

15

23/11/2010

menelan (+), batuk berdahak (+), darah (+)suara serak (+), mual (+), muntah (-), makan sedikit

mmHg, N = 96 x/mnt, RR = 28 x /mntT° = 36,8°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Rhonki (-/-)Wheezing (+/+)NTE (+)

Sanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivDiet haruanInj. Dexametason 3x1 amp

Hari XVII26/11/2010

Sesak (+), sulit menelan (+), batuk berdahak , darah (+)(-), suara serak (+), mual (+), muntah (-), makan (-)

CM, TD = 180/100 mmHg, N = 100 x/mnt, RR = 30 x /mntT° = 36,8°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Rhonki (-/-)Wheezing (+/+)NTE (+)

Ca tiroid

IVFD RL 26 tpmSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivDiet haruanInj. Dexametason 3x1 amp Konsul THT utk perbaikan jalan napas

Hari XVIII27/11/2010

Sesak (+), sulit menelan (+), batuk berdahak (+), darah (+), suara serak (+), mual (+), muntah (-), makan (-)

CM, TD = 180/100 mmHg, N = 100 x/mnt, RR = 30 x /mntT° = 36,8°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Rhonki (-/-)Wheezing (+/+)NTE (+)

Ca tiroid IVFD RL 26 tpmSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivDiet haruanInj. Dexametason 3x2 amp

Co ulang ke bedah :Tumor besarTidak memungkinkan utk tindakan trakeostomi

Hari XIX 28/11/2010

Sesak (+), sulit menelan (+), batuk berdahak (+), darah(+), suara serak (+), mual (+), muntah (-), makan (-)

CM, TD = 170/110 mmHg, N = 120 x/mnt, RR = 28 x /mntT° = 36,9°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Rhonki (-/-)Wheezing (+/+)Stridor +NTE (-)

Ca tiroid

IVFD RL 26 tpmSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivDiet haruanInj. Dexametason 3x2 amp iv

Hari XX29/11/2010

Sesak (+), sulit menelan (+), batuk berdahak (-),suara serak (+), mual (+), muntah (-), makan (-)

CM, TD = 170/100 mmHg, N = 80 x/mnt, RR = 28 x /mntT° = 36,8°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Rhonki (-/-)Wheezing (+/+)

Ca tiroid

IVFD RL 26 tpmSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp ivDiet haruanInj. Dexametason 3x2 amp iv

Hari XXI30/11/2010

Sesak (+), sulit menelan (+), batuk berdahak

CM, TD = 160/100 mmHg, N = 82 x/mnt,

IVFD RL 26 tpmSanmol tab 3x1Inj. Ranitidin 2x1 amp iv

Page 16: Laporan Kasus CA Tiroid

16

(-) suara serak (+), mual (+), muntah (-), makan (-)

RR = 28 x /mntT° = 36,8°CAnemi (-/-)Ikterik (-/-)Rhonki (-/-)Wheezing (+/+)

Ca tiroid

Diet haruanInj. Dexametason 3x2 amp iv

Hari XXII1/12/2010

Pukul 01.00 pasien meninggal

Page 17: Laporan Kasus CA Tiroid

17

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Kelenjar Tiroid

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari

sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium

farings. Evaginasi ini berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya

mencapai letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di

sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan

normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.4,5

Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior daripada trakea, dan terdiri

dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut isthmus

tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthmus ke atas atau

di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus ini dibagi atas

septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang masing-masing terdiri

dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak pembuluh darah dan

mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi.3,4

Gambar 1. Tiroid Manusia1

Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam

jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada

kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan

sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat

Page 18: Laporan Kasus CA Tiroid

18

kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan mental dan

fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme. Sebaliknya, sekresi

tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan

terjadi produksi panas yang berlebihan.5,6

3.2 Etiologi

Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan khususnya

untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah radiasi dan

goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum

diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular.

Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid

berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua

kali lebih besar.2,4

3.3 Klasifikasi

Klasifikasi WHO 1988 membedakan neoplasma tiroid menjadi :6,7

1. Tumor-tumor epitelial

o Adenoma folikuler

o Karsinoma papilari

o Karsinoma folikuler

o Karsinoma medulari

o Karsinona undiferensiasi

2. Tumor-tumor non-epitelial

• Limfoma malignan

• Tumor-tumor miselaneous

Adenoma Folikular4

Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi biasanya

soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada pemeriksaan

sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut dengan neoplasma

folikular. Merupakan tumor yang berbatas tegas dan berkapsul jaringan ikat fibrous

Page 19: Laporan Kasus CA Tiroid

19

dengan diferensiasi sel folikel yang menunjukkan gambaran yang seragam. Pada

pemotongan tampak massa yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan

dan berkistik. Secara mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang

mengandung massa koloid dengan dinding kapsulnya yang tebal.

Karsinoma Papilari4,5

Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering

ditemukan (75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan

dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan dengan riwayat

terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar

limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid

lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun,

wanita dan jenis histologik dominan papilari. Sifat biologik daripada tumor jenis

papilari ini yakni tumor atau lesi primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba

tetapi metastasis ke kelenjar getah bening dengan massa atau tumor yang besar atau

nyata. Lesi ini sering tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat

ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, dengan angka ketahanan

hidup 10 tahun mencapai 95%.

Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul dengan

struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang berlapis-lapis

dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari karsinoma papilari yaitu

microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell, columnar-cell, clear-cell dan

diffuse sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai delapan puluh persen berupa tumor

yang multisentrik dan bilateral pada 1/3 kasus.

Karsinoma Folikular4

Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan biasa

ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang

jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden karsinoma

folikular meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Diagnosa tumor ini secara

sitologi sulit dibedakan dengan adenoma folikular, diagnosa pasti dengan

pemeriksaan frozen section pada durante operasi atau dengan pemeriksaan

Page 20: Laporan Kasus CA Tiroid

20

histopatologi untuk melihat adanya invasi ke kapsul atau pembuluh darah.

Karsinoma folikular bermetastasis terutama melalui pembuluh darah ke paru, tulang,

hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikular diterapi dengan tiroidektomi total

diikuti pemberian iodine radioaktif. Juga karena sel karsinoma ini menangkap

yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar

TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk

memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 85%.

Karsinoma Medular4,5

Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal dari sel

parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara

sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan sebagai sifat

dominan autosom; apakah berhubungan dengan MEN-2a atau MEN-2b atau

endokrinopati lainnnya. Karsinoma medular terutama ditemukan pada usia 50-60

tahun tetapi pernah juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak.

Penyebarannya terutama melalui kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma

medular maka perlu diperiksa kadar kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10

tahun mencapai 40%.

Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang lebih

luas tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke kapsul.

Mikroskopis, tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai lonjong dan

membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya deposit amiloid pada stromanya

yang merupakan gambaran khas pada karsinoma tipe medular ini.

Karsinoma Anaplastik4,5

Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada manusia

yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik

ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama

timbul pada usia lanjut, terutama di daerah endemik gondok dan lebih banyak pada

wanita. Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat

membesar pada leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta

suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat

Page 21: Laporan Kasus CA Tiroid

21

walaupun diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya

kematian terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun

<5%.

Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya.

Mikroskopis, tampak sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran

morfologi yang sangat pleomorfik, serta tidak terbentuknya gambaran folikel, papil

maupun trabekula.

3.4 Patogenesis2,6

Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering berupa tumor keras.

Adenokarsinoma papiler (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita

dengan ada sarang ganas di lobus homolateral. Metastasis mula-mula kelenjar limfe

regional dan akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma

folikular bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher tetapi

kurang sering dan kurang banyak. Karsinoma ini lebih sering menyebar secara

hematogen, antara lain ke tulang dan paru.

Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (10%), merupakan tumor

yang agresif, pertumbuhan cepat, dan menyebabkan penyusupan ke jaringan sekitar.

Pada tahap dini terjadi penyebaran hematogen, Penyembuhan jarang dicapai.

Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernafas karena penyusupan ke

trakea sehingga terjadi stenosis yang mengakibatkan dispnoe dengan stridor

inspirasi.

Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring,

esophagus, n.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam leher dan kulit.

Metastasis limfogen dapat meliputi semua region leher, sedangkan metastasis

hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.

3.5 Manifestasi Klinis

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :

1. Nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas lebih cepat dan nodul anaplastik cepat

sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri.

2. Terdapat faktor risiko :

Page 22: Laporan Kasus CA Tiroid

22

a. Masa anak-anak pernah mendapat terapi sinar didaerah leher atau sekitarnya.

b. Anggota keluarga lain menderita kelainan kelenjar gondok

c. Tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar

gondok (endemis)

3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan

yang menunjukkan adanya desakan esophagus atau perasaan sesak yang

menunjukkan adanya desakan/ infiltrasi ke trakea.

4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis)

5. Penonjolan kelainan pada tulang cranium

6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paru-

paru bagi jenis folikuler).2,3,6

3.6 Diagnosis

Pada anamnesis awal, kita berusaha mengumpulkan data untuk menentukan

apakah nodul tiroid tersebut toksik atau non toksik. Biasanya nodul tiroid tidak

disertai rasa nyeri kecuali pada kelainan tiroiditis akut/subakut. Sebagian besar

keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik

yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan

nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada

esofagus dan trakea.4,7

Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya,

terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah

tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas

nodul.6,7

Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah:

1. Anamnesis

a. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi

b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala

Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid ± 33-

37 %.

Page 23: Laporan Kasus CA Tiroid

23

c. Kecepatan tumbuh tumor

• Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat

• Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat

• Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat

• Kista dapat membesar dengan cepat

d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat

terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.

e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga3,5,7

2. Pemeriksaan Fisik

a. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan

konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung

kepada jenis patologi anatominya.

b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula,

sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan

otak.3,6

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

• Human Thyroglobulin (HTG) ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ;

jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.

• Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas

tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan

kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-

kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis

walaupun jarang. HTG Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker

terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik.Walaupun pemeriksaan ini

Page 24: Laporan Kasus CA Tiroid

24

tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah

tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif. 3,7

b. Pemeriksaan radiologis

• Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada

tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan

posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau

tidaknya mikrokalsifikasi.

• Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya

infiltrasi ke esophagus

• Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang

yang bersangkutan.3,7

c. Pemeriksaan Sidik tiroid

Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan

tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya

maka disebut nodul panas (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka

disebut nodul panas (Hot nodule).4,6

d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang

secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk

membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk

penuntun dalam tidakan biopsi.4,6

d. Pemeriksaan sitologi BAJAH.

Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor

kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh

seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan

pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare

hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai

karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan

adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya

ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.7

Page 25: Laporan Kasus CA Tiroid

25

e. Pemeriksaan histopatologi

• Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah

ilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi

• Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi

insisi.6

Staging Karsinoma Tiroid

Banyak system staging yang bisa ditemukan dalam literature yang bertujuan

untuk menentukan prognosis penderita dan menentukan agresifitas terapi pada tipe

keganasan tertentu.

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :6

T- (Tumor primer)

• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

• T0 Tidak didapat tumor primer

• T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid

• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4cm masih

terbatas pada tiroid

• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

• T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid,

T4a tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke: jaringan

lunak subkutan, laring, trakea, esophagus, n.Laringeus recurren atau karsinoma

anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid) ;

T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri

carotis atau karsinoma anaplastik berekstensi keluar kapsul (ekstra tiroid).

N- (Kelenjar getah bening regional)

• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

• N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

• N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral

• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral

atau ke kelenjar getah bening mediastinal.

Page 26: Laporan Kasus CA Tiroid

26

M- (Metastasis jauh)

• Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

• M0 Tidak terdapat metastasis jauh

• M1 Terdapat metastasis jauh.

Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TNM, karsinoma tiroid dapat

dibedakan atas beberapa stadium :4

3.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan karsinoma tiroid tergantung pada jenis, penyebaran sel

kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya.

Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti

dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan

Page 27: Laporan Kasus CA Tiroid

27

klinis penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau

suspek benigna.3,8

Bila nodul tersebut suspected maligna maka akan dibedakan berdasarkan

apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel

maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok

parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau

kemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspected maligna tersebut operabel dilakukan

tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan

hasil yang didapat:

1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.8,9

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko

tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma Folikulare dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma Medulare dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma Anaplastik.9

Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak

memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi

eksterna atau kemoradioterapi.9

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan

FNAB/BAJAH. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti

diatas.

2. Hasil FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian

dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan

apabila nodul tersebuttidak ada perubahan atau bertambah besar.sebaiknya.dilakukan

tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.9

Page 28: Laporan Kasus CA Tiroid

28

1. Operasi

Bila diagnosis telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan adalah

lobektomi sisi yang patologik (kaplan), atau lobektomi subtotal dengan resiko bila

ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya

berupa tiroidektomi total. Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut cukup. Bila ganas,

lobus kontralateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan

near total thyroidectomy. Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai

adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang

bersangkutan. Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya nervus

laringeus superior, hipoparatirodisme, dan ruptur esofagus.10

2. Radiasi

Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus

kontralateral, dilakukan :

a. Radiaoactive Iodine (RAI)

Hanya tumor-tumor berdeferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap

I131 terutama yang folikular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid

normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan operasi atau

ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal

Page 29: Laporan Kasus CA Tiroid

29

rusak semua, baru sisa I131 bisa merusak jaringan tumor. Radiasi interna juga

diberikan pada tumor-tumor yang telah bermetastasis atau terdapat sisa tumor.

b. External – beam Radiotherapy (EBRT)

Memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperabel atau

anaplastik yang tidak berafinitas I131. Sebaiknya dengan sinar elektron 15 – 20 MW

dengan dosis 4000 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan

juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah bermetastasis.10

3.8 Prognosis

Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa umur, jenis kelamin, ukuran

tumor, jenis histopatologis, invasi lokal, keterlibatan KGB regional, metastase jauh

dan kadar thyroglobulin (Tg) merupakan faktor prognostik yang sangat penting

untuk penderita tiroid.3,7

Prognosis pasien dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik tergantung

pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi

(menurunkan survival rate 20 yahun dari 91% menjadi 46%); adanya lesi metastasis

(menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan

jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival

rate 20 tahunnya 83%). Prognosis juga tergantung pada luasnya invasi pada waktu

pembedahan. Prognosis untuk tumor dengan invasi minimal adalah sangat baik.

Dengan invasi yang lebih luas secara progresif menjadi jelek. Dengan invasi yang

lebih luas kelangsungan hidup 5 tahun 65,7%. Secara keseluruhan angka kematian

pada 5 tahun adalah 70%. Kematian terjadi pada penyakit lokal atau komplikasi dari

metastase jauh.4

\

BAB IV

TEORI DAN ANALISA KASUS

Anamnesis

Page 30: Laporan Kasus CA Tiroid

30

TEORI FAKTA PASIENa. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Apabila nodul tiroid terjadi pada usia

dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

dan jenis kelamin laki-laki mempunyai

resiko malignansi lebih tinggi

b. Pengaruh radiasi di daerah leher

dan kepala : Radiasi pada masa anak-

anak dapat menyebabkan malignansi

pada tiroid ± 33-37 %.

c. Kecepatan tumbuh tumor

• Nodul jinak membesar dalam waktu

yang tidak terlalu cepat

• Nodul ganas membesar dalam waktu

yang cepat

• Nodul anaplastik membesar dengan

sangat cepat bahkan dalam hitungan

minggu

• Kista dapat membesar dengan cepat

d. Riwayat gangguan mekanik di

daerah leher : Keluhan gangguan

menelan, perasaan sesak, perubahan

suara dan nyeri dapat terjadi akibat

desakan dan/atau infiltrasi tumor.

e. Riwayat penyakit serupa pada

keluarga

a. usia pasien saat ini adalah 57 tahun,

nodul awalnya disadari sejak ± 20 tahun

lalu sebesar telur puyuh

jenis kelamin : perempuan

b. riwayat radiasi pada leher disangkal

c. nodul yang awalnya sebesar telur puyuh

dalam 3 bulan terakhir membesar

progresif

d. pembesaran nodul menyebabkan pasein

sulit untuk menelan, suara menjadi serah

bahkan hilang dan sejak tiga minggu

terakhir pasien mulai mengeluh sesak

nafas, keluhan nyeri tidak ada.

Dari anamnesis didapatkan adanya beberapa keluhan yang mendukung pada

suatu diagnosis malignansi pada nodul tiroid yang tidak berdiferensiasi yaitu Pasien

saat ini berumur 57 tahun datang dengan keluhan utama adanya benjolan pada leher

Page 31: Laporan Kasus CA Tiroid

31

sebelah kanan. Benjolan ini dialami penderita sejak sekitar ± 20 tahun yang lalu.

Awalnya benjolan berukuran kecil sebesar telur puyuh, namun dalam 3 bulan

terakhir benjolan membesar secara progresif sehingga menyebabkan gejala-gejala

gangguan mekanis seperti perubahan pada suara menjadi serak bahkan menghilang,

kesulitan dalam menelan makanan sehingga pasien sulit makan ataupun minum dan

menimbulkan perasaan sesak, sesak bertambah berat jika pasien berbaring sehingga

menyebabkan pasien tidur dalam posisi setengah duduk. Hal ini menandakan adanya

pembesaran nodul yang menyebabkan desakan/infiltrasi ke trakea.

Riwayat takikardi, tremor, eksoftalmus, insomnia, sensitif terhadap suhu

dingin, hiperhidrosis, nafsu makan menurun, penurunan berat badan disangkal oleh

penderita. Hal ini menandakan tidak adanya gejala-gejala klinis hipertiroid.

Dari riwayat keluarga tidak ada anggota keluarga/saudara yang menderita

penyakit yang serupa dengan pasien. Dan pasien tinggal bukan pada daerah yang

endemis tiroid dimana tidak tidak ada tetangga atau penduduk sekampung di sekitar

lingkungan pasien yang mengalami pembesaran kelenjar tiroid seperti pasien. Pada

anamnesis juga didapatkan adanya keluhan batuk berdahak yang disertai darah, hal

ini dapat menjadi suatu pertanda adanya metastase pada paru-paru.

Pemeriksaan Fisik

TEORI FAKTA PASIENa. Pada tumor primer dapat berupa suatu

nodul soliter atau multipel konsistensi

nodul keras dan melekat pada

jaringan sekitar.

b. pembesaran kelenjar getah bening

regional.

c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan

pada kalvaria, tulang belakang,

klavikula, sternum, dll, serta tempat

metastasis jauh lainnya yaitu paru-

paru, hati dan otak.

a. Nodul didapatkan di regio colli anterior

dekstra berukuran ± 10 cm, tumor

berbatas tidak tegas, soliter, permukaan

rata, konsistensi padat keras, terfiksir

pada jaringan dibawahnya, tidak ada

nyeri tekan

b. tidak didapatkan pembesaran pada

kelenjar getah bening regional ataupun

benjolan pada kalvaria, tulang belakang,

klavikula, sternum.

Page 32: Laporan Kasus CA Tiroid

32

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya nodul yang sesuai gambaran suatu

malignansi pada nodul tiroid yaitu nodul soliter yang berbatas tidak tegas dengan

konsistensi padat keras dan terfiksir pada jaringan sekitar. Pada palpasi tidak

didapatkan nyeri tekan dan juga tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar getah

bening regional pada daerah leher ataupun daerah lainnya.

Pemeriksaan Penunjang

TEORI FAKTA PASIEN

a. Pemeriksaan laboratorium

• Human Thyroglobulin tumor

marker untuk keganasan tiroid

jenis yang berdiferensiasi baik,

terutama untuk follow up.

• Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS

untuk menilai fungsi tiroid

b. Pemeriksaan radiologis

• foto thoraks posterior anterior,

untuk menilai ada tidaknya

metastasis, foto polos leher antero-

posterior dan lateral dengan posisi

leher hiper ekstensi, bila tumor

besar. Untuk melihat ada atau

tidaknya mikrokalsifikasi.

• Esofagogram dilakukan bila secara

klinis terdapat tanda-tanda adanya

infiltrasi ke esophagus

• Pembuatan foto tulang dilakukan

bila ada tanda-tanda metastasis ke

tulang yang bersangkutan

a. Pemeriksaan kadar T3, T4 dan

TSH dalam batas normal

b. Pemeriksaan foto thoraks PA

didapatkan adanya gambaran

multiple metastase pada

parenchyma paru yang mengarah

pada suatu metastase malignansi

Pada foto soft tissue leher AP

lateral didapatkan adanya Soft

tissue mass leher inferior, terutama

dextra dengan kalsifikasi suspek

thyroid mass

c. USG abdomen tidak didapatkan

kelainan

d. Pemeriksaan FNAB :

Mikroskopik : sel-sel epithelial

tersebar pada sediaan, ukuran sel

sedang sampai besar, sitoplasma

sedikit inti bulat, oval, spindel,

bizzare (polimorfi), eksentrik,

kromatin inti kasar diantaranya

Page 33: Laporan Kasus CA Tiroid

33

c. Ultrasonografi (USG)

untuk mendeteksi nodul yang kecil

atau nodul posterior yang secara

klinis belum dapat dipalpasi dan

membedakan nodul yang padat dan

kistik

d. Pemeriksaan sitologi BAJAH/FNAB

Pada karsinoma jenis anaplastik:

Mikroskopis, tampak sel-sel

anaplastik (undifferentiated) dengan

gambaran morfologi yang sangat

pleomorfik, serta tidak terbentuknya

gambaran folikel, papil maupun

trabekula.

e. Pemeriksaan histopatologi

didapatkan sel-sel raksasa berinti

lebih dari satu.

Latar belakang : eritrosit merata dan

massa amorf eosinofil.

Kesimpulan : FNAB tiroid,

ditemukan sel ganas

Pendapat : Anaplastic giant cell

carcinoma thyroid

Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebagian sudah sesuai dengan

teori. Dari beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan pemeriksaan sitologi

dari BAJAH nodul tiroid merupakan suatu langkah pertama yang harus dilakukan

dalam proses diagnosis. Dari hasil pemeriksaan BAJAH didapakan adanya suatu

anaplastic giant cell carcinoma thyroid. Gharib dkk melaporkan bahwa BAJAH

mempunyai sensitifitas sebesar 83% dan spesifitas 92%. Bila BAJAH dikerjakan

dengan baik, akan menghasilkan angka negatif palsu hampir mendekati 1%.

Pemeriksaan BAJAH merupakan pemeriksaan yang mempunyai akurasi cukup tinggi

bila dibandingkan klinis dan USG (73.6%).

Dari pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan adanya abnormalitas fungsi

tiroid baik hiper/hipotiroid. Abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan sendirinya

meghilangkan kemungkinan keganasan. Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk

keganasan tiroid cukup sensitive tetapi tidak spesifik, karena peningkatan kadar

tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma tiroid.

Page 34: Laporan Kasus CA Tiroid

34

Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk memonitor kekambuhan

karsinoma tiroid pasca terapi.

Pada pemeriksaan foto thoraks yang pertama dilakukan pada tanggal 11

nopember 2010 tidak didapatkan kelainan ataupun gambaran metastase pada paru,

namun pada foto thoraks pada tanggal 16 nopember 2010 didapatkan adanya

gambaran multiple metastase pada parenkim paru yang mengarah pada adanya suatu

metastase dari malignansi. Pada foto polos leher antero-posterior dengan metode soft

tissue technique didapatkan adanya suspek thyroid mass dimana tampak soft tissue

mass inferior pada leher, terutama dextra dengan kalsifikasi.

Pemeriksaaan USG pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau

ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung

jinak atau ganas. USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan

Ukuran nodul, banyaknya nodul, struktur ekografi (solid, kistik atau campuran),

ekogenisiti (iso-, hiper- atau hipoekoik), ada tidaknya kalsifikasi, batas lesi dan

bentuk pembuluh darah.. Pemeriksaan USG juga untuk menentukan multinodularitas

yang tidak teraba dengan palpasi, khususnyapada indi vidu dengan riwayat radiasi

pengion pada daerah kepala dan leher. Pemeriksaaan USG pada nodul tiroid tidak

dilakukan pada pasien ini. Pada pasien ini hanya dilakukan pemeriksaan USG

abdomen untuk mencari ada tidaknya gambaran metastase malignansi, namun setelah

dilakukan USG abdomen tidak didapatkan adanya gambaran metastase ataupun

kelainan yang lain. Beberapa pemeriksaan penunjang yang tidak dilaksanakan pada

pasien ini adalah pemeriksaan sidik tiroid dan pemeriksaan histopatologi disebabkan

karena pasien telah meninggal sebelum direncanakan pemeriksaan tersebut.

Diagnosa

Secara klinis nodul tiroid dicurigai ganas apabila didapatkan pada usia

dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun, adanya riwayat radiasi daerah leher sewaktu

anak-anak, didapatkan adanya gangguan mekanik berupa disfagia, sesak nafas atau

perubahan suara, nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras, ada

pembesaran kelenjar getah bening leher dan ada tanda-tanda metastasis jauh.

Fakta Teori

Page 35: Laporan Kasus CA Tiroid

35

Karsinoma tiroid anaplastik T4aN0M1 Diagnosa ditegakkan berdasarkan :

a. Anamnesis : didapatkan beberapa

faktor risiko yang mengarah pada

suatu keganasan tiroid yaitu usia

diatas 50 tahun, kecepatan tumbuh

tumor yang sangat cepat, dimana

awalnya hanya sebesar telur puyuh

dan dalam waktu 3 bulan menjadi

berukuran dengan Ø 10 cm.

b. Pemeriksaan fisik : ditemukan

kelenjar tiroid kanan membesar,

konsistensi padat keras, tidak ada

nyeri tekan, permukaan rata, soliter,

batas tak tegas. Pembesaran kelenjar

getah bening regional tidak

didapatkan.

c. Pemeriksaan Penunjang : ‘

foto thorax : didapatkan adanya

multiple metastase pada parenkim

paru

foto soft tissue leher : didapatkan

adanya gambaran kalsifikasi

suspek thyroid mass

FNAB : Anaplastic giant cell

carcinoma thyroid

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiologi, biopsi aspirasi jarum halus maka diagnosis pada pasien ini

adalah karsinoma tiroid anaplastik stadium T4aN0M1. Untuk menegakkan diagnosis

karsinoma tiroid pada pasien ini beberapa hal telah sesuai dengan tata cara

Page 36: Laporan Kasus CA Tiroid

36

penegakkan diagnosis pada nodul tiroid yaitu pemeriksaan laboratorium, radiologis

dan sitologi BAJAH, namun ada beberapa pemeriksaan yang belum dilakukan yaitu

pemeriksaan USG tiroid, sidik tiroid dan histopatologi.

Penatalaksanaan

Tindakan awal yang harus dilakukan adalah membedakan kasus tersebut

apakah operable atau inoperable. Pada pasien ini setelah dilakukan sitologi BAJAH

dan didapatkan kesimpulan adanya suatu Anaplastic giant cell carcinoma thyroid.

Pada karsinoma anaplastik bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking (mengurangi jumlah

keseluruhan jaringan tumor dengan pembedahan) dilanjutkan dengan radiasi eksterna

atau kemoradioterapi. Terapi dengan radiasi diberikan pada keadaan tumor yang

tidak dapat dioperasi lagi atau setelah operasi masih tersisa jaringan tumor. Radiasi

juga diberikan pada keadaan ketika sudah terdapat penyebaran kanker ke tulang,

paru, dan organ lainnya serta pada jenis anaplastik.

Teori Fakta

- tiroidektomi total

- radiasi interna dengan I131 atau

radiasi eksterna dengan sinar

electron 15 – 20 MW dilanjutkan

kemoterapi

- IVFD RL 16 tpm- Inj. Cefotaxim 3x1 gr iv (skin test)- Sanmol tab 3x1- Inj. Ranitidin 2x1 amp iv- Inj. Ondansetron 3x1 amp iv (k/p)- Cek DL,KDL

Pada pasien ini hanya diberikan terapi suportif untuk mengatasi gejala yang

terjadi pada pasien seperti pemasangan iv line denga pemberian cairan ringer laktat,

pemberian antipiretik, ranitidine injeksi intravena, ondansetron injeksi intravena bila

perlu. Pada pasien ini setelah dilakukan pemeriksaan sitologi BAJAH dan

dikonsultasikan pada spesialis bedah untuk mendapatkan penatalaksanaan lebih

lanjut telah dinyatakan bahwa tumor inoperable. Pilihan terapi selanjutnya adalah

dengan radiasi interna dengan agen radioaktif I131 atau dengan radiasi eksterna

Page 37: Laporan Kasus CA Tiroid

37

(External-beam Radiotherapy) dengan sinar elektron 15 – 20 MW dengan dosis 4000

rad dengan harus melindungi sumsum tulang.

Pada perjalanan penyakitnya pasien mengalami sesak yang semakin

bertambah berat dan kemudian dikonsultasikan untuk mendapat tindakan perbaikan

jalan napas dengan trakeostomi namun tindakan tersebut juga tidak dapat dilakukan

karena berisiko tinggi mengalami sesak yang bertambah berat dan juga karena

ukuran tumor yang besar dan perlekatan dengan struktur sekitar yang berisiko pula

menyebabkan komplikasi tindakan tersebut.

Tindakan yang diberikan pada pasien ini untuk tindakan awal sementara

sudah tepat dengan pemberian terapi suportif dan setelah didapatkan hasil sitologi

BAJAH pasien dikonsultasikan pada spesialis bedah untuk mendapatkan terapi yang

lebih lanjut, namun karena kondisi yang sudah inoperable dan adanya kondisi klinis

yang semakin memburuk pasien akhirnya meninggal sebelum direncanakan adanya

pemberian terapi selanjutnya yang sesuai dengan diagnosis pada pasien tersebut.

Prognosis

Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam, karena terdiagnosis sebagai

karsinoma tiroid jenis anaplastik yang telah mulai tampak adanya metastase pada

paru-paru, berdasarkan adanya klinis batuk yang disertai darah dan gambaran

metastase pada parenkim paru pada foto thoraks pasien . Penyakit ini merupakan

suatu keganasan tiroid yang berdiferensiasi buruk dan termasuk tumor yang

pertumbuhannya sangat agresif, dengan tingkat kematian mencapai 100%.

Berdasarkan laporan diatas didapatkan diagnosis suatu karsinoma tiroid jenis

anaplastik stadium T4aN0M1 dimana dalam hal penegakan diagnosis telah sesuai

dengan langkah-langkah penegakkan diagnosis adanya suatu nodul tiroid, meskipun

beberapa pemeriksaan tidak dilakukan disebabkan keterbatasan alat dan pasien

meninggal sebelum mendapatkan pemeriksaan yang lebih lanjut. Penatalaksanaan

hanya berupa tindakan suportif sementara untuk membantu meredakan gejala namun

karena kasus yang sudah inoperable pasien seharusnya mendapat terapi lanjutan

dengan radioterapi namun karena kondisi klinis yang semakin memburuk pasien

lebih dahulu meninggal sebelum direncanakan untuk terapi selanjutnya.

BAB V

Page 38: Laporan Kasus CA Tiroid

38

PENUTUP

Kesimpulan

1. Diagnosa pada pasien ini adalah Karsinoma tiroid anaplastik stadium T4aN0M1.

Berdasarkan pemeriksaan radiologis didapatkan gambaran metastase pada

parenkim paru.

2. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan tambahan lengkap yang menunjang

ke arah diagnostik secara menyeluruh. Seperti tidak dilakukannya pemeriksaan

USG tiroid dan pemeriksaan histopatologi.

3. Penatalaksanaan karsinoma tiroid yang didapatkan oleh pasien ini hanya bersifat

suportif dan tidak dilakukan terapi definitif berupa radioterapi.

Saran

1. Anamnesa, pemeriksaan fisik dan terutama pemeriksaan penunjang yang

dilakukan terhadap pasien seharusnya dilakukan secara holistik dan optimal

sehingga diagnosa dapat lebih ditegakkan sesuai dengan masalah yangg dihadapi

pasien.

2. Penatalaksanaan diberikan sesuai dengan diagnosis yang didapatkan dengan

memperhatikan keadaan umum dan pertimbangan pasien dan keluarga.

3. Bagi dokter muda agar memfollow-up pasien secara rutin serta menyeluruh

sehingga dapat membantu dalam proses kesembuhan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Page 39: Laporan Kasus CA Tiroid

39

1. Wikipedia, the free encyclopedia. Goitre. (Online) : 2009 (http://www.en.wikipedia.org, dikases 23 Nopember 2010)

2. Lee, Stephanie L., Goitre Non Toxic. (Online) : 2004 (http://www.emedicine.com/med/topic919.htm , diakses 23 Nopember 2010)

3. Scteingart, D., Penyakit Kelenjar Tiroid : Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Editor Price, S. Wilson , Edisi 4, Buku 2, EGC, Jakarta, 1995 : 1070 – 1081

4. Widjosono ,G., Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor Syamsuhidayat, R.Jong, WB, Edisi Revisi, EGC,Jakarta, 1997 : 925 – 952

5. Kariadi, KS., Sumual, A., Struma Nodosa Non Toksik & Hipertiroidisme: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 1996 : 757 – 778

6. De Loris, L., Kelenjar Tyroid :,Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Editor Ganong, W. Edisi 20, EGC, jakarta, 2002 : 305-319

7. Dedivitis, RA., Tyroid, Paratyroid, And Adrenal : Schwartz’s Principles Of Surgery. Editor Brunicardi, C. ,Eight Edition. The McGraw-Hill Companies, 2007

8. Farrndon, C., Glandula Thyroiea : Buku Ajar Bedah, Bagian I, Editor Sabiston, D., EGC, Jakarta, 1995 : 415 – 430

9. Masjhur, J., Nodul Tiroid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III.. Editor Sudoyo ,A. dkk. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006 : 1975-1980

10. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Kanker

Tiroid. Dalam : Protokol 3 2003. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi

Indonesia. 2003. 17-30