LAPORAN KASUS COMUDA

SEORANG ANAK LAKI-LAKI BERUMUR 10 BULAN DENGAN

BRONCHOPNEUMONIAE

Disusun oleh :

Atika Mastria G2A007043

Nur Kholisa Mei Andriyani 22010110120061

Fahreza Hanifa Akbar 22010110120062

Timothy Gunawan Susanto 22010110120063

Nurul Nisa Ulfa 22010110110077

Alexander Bramantyo Limpomo 22010110120078

Ajeng Puspitasari 22010110120179

KEPANITERAAN UMUM KASUS NYATA ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2014

I. Identitas

Nama : An. B

Umur/Tgl Lahir : 10 bulan / 5 Desember 2013

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Beruang raya 7, Gayamsari, Semarang

Agama : Islam

No. CM : C453695

Bangsal : Infeksi C12 kamar 3

Tanggal Masuk : 12 Oktober 2014

Nama Ibu : Ny. E

Umur : 26 tahun

Pekerjaan : Karyawan swasta

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Beruang raya 7, Gayamsari, Semarang

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Karyawan swasta

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Beruang raya 7, Gayamsari, Semarang

II. Data Dasar

Alloanamnesis : Tanggal 16 Oktober 2014 dengan kedua orangtua pasien pukul

17.00 WIB dan dilengkapi dari CM pasien

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang

Sabtu malam tanggal 11 Oktober 2014, pasien dibawa dengan keluhan sesak nafas.

Sesak nafas terjadi sejak + 6 jam SMRS, sesaknya stabil tidak bertambah berat.

Sesak nafas didahului oleh batuk-batuk dan diikuti oleh pengeluaran lendir cair

berwarna putih susu. Saat sesak, kegiatan makan dan minum anak terganggu. Sesak

nafas tidak bertambah berat pada waktu-waktu tertentu (pagi, siang, sore, atau

malam). Orangtua menyatakan tidak didapati demam pada anak, anak tidak pernah

menggigil, terdapat suara grok-grok saat bernafas, terdapat pilek dengan ingus

jernih kehijauan, terdapat tarikan dinding dada, nafsu makan dan minum tidak

terganggu saat tidak sesak, namun sering tersedak saat minum susu. BAK jernih,

jumlah seperti biasa, BAB berwarna kuning lembek.

Riwayat penyakit dahulu

Saat usia 3 bulan anak sudah pernah menderita bronkopneumonia dan dirawat di

RSDK.

Saat lahir di bidan ditemukan atresia ani kemudian dirujuk ke RSDK, dilakukan

kolostomi setelah 1 hari.

Penyakit malaria, DBD, dan trauma disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat orangtua memiliki sakit batuk, alergi, asma disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, ibu bekerja sebagai karyawan

swasta. Biaya pengobatan dari JKN non PBI kelas II. Kesan sosial ekonomi : cukup

III. Data Khusus

Riwayat Perinatal :

Antenatal : ANC lebih dari 4x di bidan, ANB (-), tidak ada riwayat sakit saat

kehamilan

Natal: Lahir anak laki laki dari ibu dengan G1P1A0 pukul 22.00 WIB Ketuban

pecah terlebih dahulu pukul 06.00 WIB, usia kehamilan 37 minggu (aterm),

langsung menangis, BBL 3000gr, panjang bayi lahir 51cm. Lahir di ruang praktek

bidan, normal, ditolong oleh bidan.

BB/Usia kehamilan antara persentil 25-50

PB/Usia kehamilan antara persentil 50-75

Lingkar kepala/Usia kehamilan antara persentil 10-25

Kesan : sesuai dengan kurva Lubcencko dinyatakan cukup masa kehamilan

Postnatal: Pemeriksaan di bidan anak dinyatakan atresia ani kemudian dirujuk.

Riwayat Makan dan Minum: ASI diberikan bersama susu formula

Bubur , ikan, sayur diberikan pada usia 6 bulan 3x

sehari

Kesan : Non ASI eksklusif, pemberian makanan pendamping

ASI konsistensi dan komposisi sesuai

Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang :

Imunisasi Pada Umur (bulan)

BCG 0

DPT 2,3,4

Polio 0,2,3,4

Hepatitis B 0,2,3,4

Hib 2,3,4

Campak -

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan Anak

Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 51 cm.

Berat badan sekarang 6,7kg, panjang badan sekarang 68 cm, lingkar kepala 32

cm.

WAZ : -2,93 SD

HAZ : -2,49 SD

WHZ : -2,17 SD

Berdasarkan berat terhadap usia, anak tergolong kurus

Berdasarkan panjang badan terhadap usia, anak tergolong perawakan pendek

Berdasarkan berat terhadap panjang badan, anak tergolong kurus

Kesan: gizi kurang

Perkembangan Anak

Tersenyum : 3 bulan

Miring : 3 bulan

Tengkurap : Orangtua lupa

Duduk : Orangtua lupa

Merangkak : Belum bisa

Berdiri : Belum bisa

Kesan : Perkembangan terlambat

IV. Pemeriksaan Fisik Kesan umum : Sadar, kurang aktif, nafas spontan (+), tampak kurus,

rewel, sesak nafas (+), tanda dehidrasi (-), tidak kejang,

tangis kuat.

Tanda Vital

Suhu : 36,6°C

Frekuensi Jantung : 130 kali per menit

Frekuensi Pernafasan : 44 kali per menit

Nadi : 124 kali per menit

Keadaan Tubuh

Kepala : Lingkar kepala 32 cm (mesocephal), ubun-ubun datar

Rambut : Hitam, tipis, terdistribusi normal

Mata : Tidak anemis, ikterik (-), pupil isokor 2,5 mm/ 2,5 mm

Telinga : Kartilago normal, discharge (-)

Hidung : Nafas cuping (-), sekret +/+ berwarna kehijauan

Mulut : Bibir sianosis (-), cleft (-), lesi (-), trush (-), lidah pucat (-)

makroglossia (-)

Tenggorok : faring tidak hiperemis, T1/T1

Leher : Simetris, pembesaran limfonodi (-) kaku kuduk (-)

Dada : Simetris, bentuk abnormal (-), retraksi (+) epigastrium dan

intercosta

Paru-paru

I : Simetris, statis dinamis, retraksi (+) epigastrial dan

intercosta

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor seluruh lapangan paru

Au : depan belakang

SD bronkial +/+ +/+

SD vesikuler +/+ +/+

ST hantaran +/+ +/+

ST wheezing -/- -/-

Jantung

I : Iktus kordis tidak terlihat

Pa : Thrill (-)

Pe : Batas jantung normal

Au : Suara jantung s1 s2, bising (-), gallop (-).

Abdomen

I : Datar, supel, stroma post colostomy (+), pus (-), sisa feses

(-), necrosis (-)

Pa : Hepar tidak teraba, lien linea Schuffner 0

Pe : Timpani pada seluruh lapangan perut

Au : Bising usus normal (N)

Genitalia : Laki-laki, fimosis (-), OUE tidakhiperemis, perdarahan (-),

tumor (-), edema (-)

Getah bening inguinal : Tidak terdapat pembesaran

Ekstremitas : superior inferior

Oedema (-) (-)

Sianosis (-) (-)

Akral dingin (-) (-)

Capillary refill < 2 det < 2 det

Reflek fisiologis +/+ +/+

Pucat (-) (-)

Rangsang meningeal

Kaku kuduk (-)

Brudzinki I (-)

Brudzinki II (-)

V. Lain-lain

Pemeriksaan Laboratorium

DARAH 13 OKTOBER 2014

Hb 11,3

Ht 33,2

Eritrosit 5,2

Leukosit 27,3

Trombosit 448,0

Kesan: leukosit meningkat

VI. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Sesak nafas 16 –10-2014

2. Batuk 16-10-2014

3 Gizi buruk 16-10-2014

4 Perkembangan 16-10-2014

terganggu

←

VIII. INITIAL PLANS

Assesment : I. Bronchopneumoniae DD: Bronchiolitis

II. Gizi kurang

III.Perkembangan terganggu

Initial

- Dx : S : Sesak nafas, anak belum bisa merangkak dan beridiri

O : Retraksi dinding dada, batuk, WAZ = -2,93 SD

HAZ= -2,49 SD, WHZ= -2,17 SD

- Rx : O2 nasal canul 2 lpm

Injeksi Ampisilin 170 mg/6 jam iv

Injeksi Chlorampenicol 167,5 mg/ 6 jam iv

Ambroxol 4mg/8jam

Paracetamol ¾ cth / 4-6 jam jika T > 38°C

Diet : 3x lunak

KPSP

- Mx : KU, TV, tanda distress respirasi

- Ex : Disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi

kepada keluarga pasien, dan komplikasinya.

Konseling gizi

Disampaikan mengenai KPSP, prosedur, tujuan, manfaat.