laporan kasus bpi dr. hanrizal.docx

7/25/2019 laporan kasus BPI dr. hanrizal.docx

1/21

PENDAHULUAN

Informasi mengenai insiden brachial plexus injuries cukup sulit untuk ditemukan!ampai saat ini

tidak ada data epidemiologi "ang mencatat insiden brachial plexus injur" per setiap negara di

seluruh dunia#etapi$ menurut %ffice of &are Disease of National Institutes of Health$ brachial

plexus injur" termasuk dalam pen"akit "ang jarang terjadi'ejadiann"a kurang dari ())))) ji*a

per tahun dihitung pada populasi di Amerika !erikat!ebagian besar korbann"a adalah pria muda

"ang berusia +,-(, tahun Narakas menuliskan mengenai rule of se.en se.enties

Penelitian oleh /oad !L$ et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injur" di Amerika

!erikat sebesar +-( kasus per +))) kelahiran #erdapat 0 macam obstetrical brachial plexus

injur"1 Erb2s pals" adalah "ang paling sering terjadi$ insidenn"a sekitar 3)4 kasus$ total plexus

injur" sebesar 34 kasus$ dan 'lumpke2s pals" sebesar +4 kasus Insiden ini semakin menurun

setiap tahunn"a Dari berbagai analisis$ didapati bah*a kejadian shoulder d"stocia memiliki

resiko +)) kali lebih besar terjadin"a obstetrical brachial plexus injur"$ sedangkan forceps

deli.er" memiliki resiko 3 kali lebih besar$ dan ba"i besar dengan berat 56$, kg memiliki resiko

6 kali lebih besar untuk terjadin"a cedera !etidakn"a 674 kejadian obstetrical brachial plexus

injur" memiliki satu atau lebih faktor resiko$ sedangkan ,64-n"a tidak ditemukan adan"a faktor

resiko

Pengobatan cederaplexus brachialisada "ang memerlukan operasi dan ada "ang tidak$

disesuaikan dengan kasusn"a#erdapat berbagai macam tindakan operasi pada cederaplexus

brachialis$ tergantung jenis cedera saraf "ang terjadi!aat ini ban"ak kemajuan "ang telah dicapai

dalam bidang pembedahan$ tetapi trauma plexus brachialis seringkali masih menjadi masalah

karena membutuhkan bia"a "ang besar dan *aktu "ang lama

!ecara keseluruhan$ kecelakaan motor merupakan pen"ebab tersering 8enurut Narakas$ dari

seluruh kecelakaan motor$ (4-n"a men"ebabkan cedera plexus brachialis !ekalipun jarang

terjadi$ high injur" pada plexus brachialis seringkali menibulkan kecatatan bagi

penderitan"a&eferat ini membahas sebagian kecil dari trauma ini mulai dari anatomi hingga

pengobatan dan macam-macam operasin"a

1


2/21

BRACHIALIS PLEXUS INJURY

Definisi

9edera plexus brachialisadalah cedera jaringan saraf "ang berasal dari 9,-#+Plexus brachialis

adalah persarafan "ang berjalan dari leher ke arah axilla "ang dibentuk oleh ramus .entral saraf

.ertebra 9,-#+ 9edera pada plexus brachialis dapat mempengaruhi fungsi saraf motorik dan

sensorik pada membrum superium

Epidemiologi

Penelitian oleh /oad !L$ et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injur" di Amerika

!erikat sebesar +-( kasus per +))) kelahiran#erdapat 0 macam obstetrical brachial plexus

injur"1 Erb2s pals" adalah "ang paling sering terjadi$ insidenn"a sekitar 3)4 kasus$ total plexus

injur" sebesar 34 kasus$ dan 'lumpke2s pals" sebesar +4 kasus Insiden ini semakin menurun

setiap tahunn"a Dari berbagai analisis$ didapati bah*a kejadian shoulder d"stocia memiliki

resiko +)) kali lebih besar terjadin"a obstetrical brachial plexus injur"$ sedangkan forceps

deli.er" memiliki resiko 3 kali lebih besar$ dan ba"i besar dengan berat 56$, kg memiliki resiko

6 kali lebih besar untuk terjadin"a cedera !etidakn"a 674 kejadian obstetrical brachial plexus

injur" memiliki satu atau lebih faktor resiko$ sedangkan ,64-n"a tidak ditemukan adan"a faktor

resiko

Informasi mengenai insiden cedera brachial plexuscukup sulit untuk ditemukan!ampai saat ini

tidak ada data epidemiologi "ang mencatat insiden cederabrachial plexus per setiap negara di

seluruh dunia#etapi$ menurut %ffice of &are Disease of National Institutes of Health$ brachial

plexus injur" termasuk dalam pen"akit "ang jarang terjadi'ejadiann"a kurang dari ())))) ji*a

per tahun dihitung pada populasi di Amerika !erikat!ebagian besar korbann"a adalah pria muda

"ang berusia +,-(, tahun Narakas menuliskan mengenai rule of se.en se.enties1

2


3/21

'ira-kira :)4 disebabkan oleh kecelakan kendaraan bermotor

Darikecelakaan kendaraan bermotor tersebut$ :)4-n"a disebabkan oleh sepeda motor

Dari pengendara-pengendara tersebut$ :)4-n"a disertai dengan multiple injuries

Dari kejadian multiple injuries tersebut$ :)4-n"a termasuk dalam supracla.icular injuries

Dari kejadian supracla.icular injuries tersebut$ :)4-n"a didapati root a.ulsed

Dari kejadian a.ulsed roots tersebut$ :)4-n"a termasuk lo*er 9:$ 9;$ #+

Dari kejadian a.ulsed roots tersebut$ :)4-n"a berhubungan dengan n"eri kronik

Etiologi

Ditemukan lebih dari 0) pen"ebab terjadin"a cedera plexus brachialis #etapi etiologi "ang lebih

sering$ antara lain1

#rauma

!ecara keseluruhan$ kecelakaan motor merupakan pen"ebab tersering 8enurut Narakas$ dari

seluruh kecelakaan motor$ (4-n"a men"ebabkan cederaplexus brachialis#rauma olahraga juga

merupakan salah satu pen"ebab cedera plexus brachialis "ang sering terjadi

#rauma persalinan

8enurut &uchelsman DE$ et al$ setidakn"a terdapat ; faktor resiko "ang menjadi pen"ebab

terjadin"a obstetrical brachial plexus injur"1

- !houlder d"stocia

-


4/21

- &i*a"at kelahiran anak dengan obstetrical brachial plexus injur"

- 8ultiparitas

- 8aternal diabetes

9ompression s"ndrome=>ambar +,?

!indrom kompresi di daerah bahu seringkali men"ebabkan cedera plexus brachialis$ seperti1

scalene s"ndrome$ kompresi oleh sabuk pengaman$ kompresi akibat memba*a beban berat di

bahu$ costocla.icular s"ndrome$ h"perabduction s"ndrome?

#umor

!alah satu tumor "ang sering men"ebabkan cedera plexus brachialis adalah tumor apikal paru

'lasifikasi 1 #erdapat berbagai macam .ersi sistem klasifikasi brachial plexus injur"$ tetapi "ang

paling ban"ak digunakan adalah Leffert2s classification s"stem$ "ang digolongkan berdasarkan

etiologi dan le.el injuri 9edera plexus brachialis dapat mengenai lebih dari + lesi

>ambar +,'ompresi akibat hiperekstensi pada scalene s"ndrome

>ambar +, kompresi akibat hperektensi pada scalene sindrom

4


5/21

Macam-MacamNerve Injuries

!pinal ner.es terdiri dari 0 la"er jaringan pen"ambung =>ambar +7? "ang membungkus axon1 =+?

Endoneurium "ang mengelilingi indi.idual axon@ =(? Perineurium "ang mengelilingi

fascicles=bundles of axons?@ =0? Epineurium "ang mengelilingi seluruh ner.us

>ambar +7!pinal ner.e pada potongan trans.ersus

!umber1 #ortora >$ Derrickson B Principles of Anatom" and Ph"siolog" Unites !tates of

America1 Cile"@ ())3

#erdapat ( klasifikasi ner.e injuries'lasifikasi pertama dipublikasikan oleh !eddon pada tahun

+360$ kemudian "ang kedua dipublikasikan oleh !underland tahun +3,+'lasifikasi !eddon

digunakan untuk memahami dasar anatomi dari cedera'lasifikasi !underland baik untuk

menentukan prognosis dan strategi pengobatan'ombinasi klasifikasi ini membagi ner.e injur"

menjadi , Perbedaann"a dapat dilihat pada#abel ; dan #abel 3 di ba*ah1

#ingkat + =neuropraxia?

Neuropraxia adalah ner.e injur" "ang paling sering terjadiLokasi kerusakan pada serabut

m"elin$ han"a terjadi gangguan kondisi saraf tanpa terjadin"a degenerasi

*allerian'arakteristikn"a$ defisit motorik 5 sensorik!araf akan sembuh dalam hitungan hari

5


6/21

setelah cedera$ atau sampai dengan 6 bulan Pen"embuhan akan sempurna tanpa ada masalah

motorik dan sensorik

+ #ingkat ( =axonotmesis?

Pada axonotmesis =axon cutting? erjadi diskotinuitas m"elin dan aksonal$ tidak melibatkan

jaringan encapsulating$ epineurium$ dan perineurium$ juga akan sembuh sempurna

Bagaimanapun$ pen"embuhan akan terjadi lebih lambat daripada cedera tingkat pertama

( #ingkat 0

9edera ini melibatkan kerusakan m"elin$ akson$ dan endoneurium 9edera juga akan sembuh

dengan lambat$ tetapi pen"embuhann"a han"a sebagianpen"embuhan akan tergantung pada

beberapa faktor$ sepertisemakin rusak saraf$ semakin lama pula pen"embuhan terjadi

0 #ingkat 6

9edera ini melibatkan kerusakan m"elin$ akson$ endoneurium$ dan perineurium 9edera derajat

ini terjadi bila terdapat skar pada jaringan saraf$ "ang menghalangi pen"embuhan

6 #ingkat , =neurotmesis?

9edera pada neurotmesis =ner.e cutting? melibatkan pemisahan sempurna dari saraf$ seperti

ner.e a.ulsion 9edera saraf tingkat 6 dan , memerlukan tindakan operasi untuk sembuh

Untuk menentukan derajat cedera$ diperlukan1

Anamnesis

Lo* energ" injur" seringkali men"ebabkan neuropraxia@ pasien sebaikn"a diobser.asiHigh

energ" injur" lebih sering men"ebabkan axonal dan endoneurial disruption =derajat 0 dan 6

klasifikasi !underland?$ sedangkan .er" high energ" closed injur" dapat men"ebabkan ner.e

a.ulsion

6


7/21

Tinels Sign

#inel2s sign positif ditandai oleh munculn"a peripheral tingling atau d"saesthesia "ang

dipro.okasi oleh perkusi saraf Pada neuropraxia$ #inel2 sign negatif Pada axonotmesis$ #inel2s

sign postitif pada lokasi cedera karena sensiti.itas regenerasi axon &ata-rata regenerasi axon

sekitar + mm setiap hari sepanjang !ch*ann-cell

EMG (Electromyography)

Apabila otot kehilangan suplai sarafn"a$ E8> akan menunjukkan loss of ner.e suppl" pada

minggu ke-0 Dari pemeriksaan E8>$ cedera neuropraxia dapat dieksklusi$ tetapi axonotmesis

dan neurotmesis tidak dapat dibedakan

Lesi Pre-ganglionik dan Post-Ganglionik

Plexus brachialis dibentuk oleh pertemuan ner.e roots dari 9, sampai #+ Plexus berasal dari

.ertebra "ang mele*ati otot-otot leher dan di ba*ah cla.icle "ang berjalan ke arah

lengan'arena letak anatomisn"a$ maka daerah ini rentan terhadap cedera 9edera plexus

brachialis dibagi menjadi supracla.icular =7,4?$ infracla.icular =(,4?$ dan kombinasi =+)4?

=>ambar +:?Lesi supracla.icular umumn"a terjadi akibat kecelakaan motorPada kasus berat$

terjadi a.ulsi dari trunkus dengan rupture pada a subcla.ia Lesi infracla.icular biasan"a

berhubungan dengan fracture atau dislokasi bahu$ pada seperempat kasus$ a axillaris ikut robek

7


8/21

9edera dapat mempengaruhi setiap tingkat plexus$ bahkan seringkali melibatkan cedera roots$

trunks$ dan ner.ussecara bersamaan Penting untuk membedakan antara lesi "ang berasal dari

pre-ganglion atau post-ganglion untuk mengetahui seberapa dekat jarak lesi dengan spinal

cordNer.e root a.ulsion dari spinal cord termasuk dalam lesi pre-ganglion$ misaln"a gangguan

proksimal hingga dorsal root ganglion@ ini tidak dapat disembuhkan sekalipun dengan operasi

&upture of ner.e root distal ke arah ganglion$ atau rupture trunkus$ atau rupture saraf perifer$

termasuk dalam lesi post-ganglion "ang masih dapat disembuhkan dan diperbaiki dengan

operasi

9iri-ciri root a.ulsion adalah1 =+? crushing atau burningpain pada anaesthetic hand@ =(? paralisis

m scapularis atau diafragma@ =0? adan"a Horner2s s"ndrome$ "ang terdiri dari1 ptosis$ miosis$

enoftalmos$ dan anhidrosis@ =6? cedera .askular berat@ =,? berhubungan dengan fracture tulang

ser.ikal@ dan =7? disfungsi spinal cord =hiperefleks pada lo*er limbs?

Lesi derajat +-6 umumn"a mempun"ai prognosis "ang lebih baik dibandingkan dengan lesi

derajat , =complete ruptures?

Untuk membedakan lesi pre-ganglion atau post-ganglion dapat dilakukan pemeriksaan1

Histamine test

Injeksi histamine intradermal biasan"a men"ebabkan 0 reaksi di sekitar kulit1 =+? dilatasi central

capillar"@ =(? *heal =munculn"a reaksi alergi?@ =0? surrounding flare ika flare reaction pada

anaesthetic area$ lokasi lesi pasti berada di bagian proksimal dari posterior root ganglion$ dengan

kata lain$ kemungkinann"a adalah root a.ulsionPada lesi post-ganglion$ histamine test negatif

karena saraf antara kulit dan dorsal root ganglion mengalami gangguan

9# m"elograph" atau 8&I 1Hasil "ang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles "ang

diproduksi oleh root a.ulsion$ tetapi hasil "ang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura

dapat robek tanpa adan"a root a.ulsion

Electroph"siolog"

8


9/21

Electrom"ograph" =E8>? dan Ner.e 9onduction !tudies =N9!? sangat berguna untuk

mengkonfirmasi diagnosis$ melokalisasi letak lesi$ dan menentukan derajat axonal

lossPemeriksaan ini dilakukan 0-6 minggu setelah cedera Perubahan dener.asi dapat terjadi +)-

+6 hari setelah trauma$ ketika *allerian degeneration pada lesi post-ganglionik akan memblok

konduksi saraf &espon motorik terganggu lebih dulu dibanding respon sensorik@ karena itu$

tanda a*al kerusakan dapat terlihat sebagai reduksi pada aksi potensial otot ika terdapat

konduksi sensorik dari anaesthetic dermatome$ berarti lokasi lesi pre-ganglionik

Manifestasi !inis

>eneral brachial plexus injur" umumn"a bersifat unilateral$ tetapi kadang-kadang bersifat

bilateral$ seperti cedera akibat diffuse pol"neuropath"$ inflammator" dem"elinating neuropath"$

danmultifocal motor neuropath"Ban"ak hal "ang menjadi pen"ebab$ tetapi inflitrasi tumor$

radiation plexitis$ dan idiopathic plexitis adalah "ang paling sering8&I dengan kontras dapat

mengkonfirmasi ada atau tidakn"a lesi iniPen"ebab lain adalah cedera selama persalinan

ika seluruh plexus cedera$ maka keseluruhan anggota gerak atas paralisis dan mati rasa$

terkadang ditemukan unilateral Horner2s s"ndrome$ "aitu tanda ptosis$ miosis$ dan

anhidrosis"ang timbul akibat kerusakan saraf di bagian ser.ikal spinalis

&oot and #runk Injur"

Upper &adicular !"ndrome =Erb-Duchenne Pals"?

Upper radicular s"ndrome =Erb-Duchenne pals"? adalah akibat dari cedera pada upper roots =96$

9,$ atau 97? atau upper trunkLesi ini paling sering disebabkan oleh cedera selama persalinan

akibat sulitn"a ba"i keluar dari birth canalketika bahu ba"i tertinggal pada birth canal "ang

disebut denganshoulder d"stocia=ilustrasi >ambar +;?Pen"ebab lain adalah penggunaan forceps

dan ba"i besar dengan berat 56$, kg

'elainan ini mengakibatkan paralisis m deltoid$ m biceps brachii$ m brachioradialis$ m

pectoralis ma"or$ m supraspinatus$ m infraspinatus$ m subscapularis$ dan m teres majorika

9


10/21

lesi berada di dekat akar =roots?$ m serratus$ m rhomboideus$ dan m le.ator scapulae juga dapat

mengalami paralisis

>ambar +;9edera plexus brachialis saat persalinan

!ecara klinis$ akan ditemukan kelemahan fleksi pada cubiti$ kelemahan abduksi$ kelemahan

endorotasi dan eksorotasibrachii !elain itu$ juga ditemukan paralisis aposisi gerakan skapula dan

paralisis abduksi dan adduksi brachii!ensor" loss inkomplit "ang terdiri dari hipestesia di

superficialis brachii dan antebrachii&efleks bisep tidak ada ika tidak dilatih dengan latihan

gerakan pasif$ gejala dapat berkembang menjadi kontraktur kronik dengan lengan men"amping$

posisi adduksi$ tangan pronasi =dapat dilihat pada >ambar +3?$ sampai dengan munculn"a

*aiter2s tip position

10


11/21

>ambar +39edera persalinan "ang men"ebabkanErb2s pals"

"ia#n$sis

Untuk menegakkan diagnosis pada pasien dengan brachial plexus injur"$ anamnesis dan

pemeriksaan fisik sangat penting untuk dilakukan1

Anamnesis

Anamnesis "ang penting untuk ditan"akan adalah ri*a"at trauma sebelumn"a$ kronologi

kejadian$ dan gejala klinis "ang dirasakan oleh pasien

Pada pasien dengan lesi plexus brakhialis akibat trauma lahir$ perlu diketahui ri*a"at kehamilan$

kelahiran$ usia kehamilan$ berat badan lahir$ presentasi ba"i$ ri*a"at penggunaan forcep$ distosia

bahu$ apgar skor dan kebutuhan akan resusitasi saat kelahiran

Pemeri%saan fisi%

Dari hasil pemeriksaan fisik$ akan ditemukan adan"a perubahan anatomi dan fisiologis di bagian

ekstremitas atas$ kelemahan pergerakan motorik$ parestesia atau anestesia pada daerah tertentu

Pemeriksaan fisik untuk lesi plexus brachialis dilakukan dengan inspeksi$ "aitu melihat posisi

lengan terutama saat istirahatA.ulsi pada radiks saraf dapat diketahui dengan adan"a sindroma

Horner dan kelemahan pada otot-otot paraspinal!isi kontralateral dan ekstremitas ba*ah perlu

juga dinilai untuk men"ingkirkan adan"a lesi di medula

Pada pasien trauma$ palpasi cla.icula$ costae dan humerus disertai foto sendi bahu jika dicurugai

adan"a fracture atau dislokasi8enge.aluasi otot-otot pada punggung termasuk m trapeius$ m

rhomboideus$ m supraspinatus$ m infraspinatus$ m latissimus dorsi$ m teres ma"or$ dan m

teres minorLebih lanjut$ nilai fungsi motorik m deltoideus$ m biceps$ m triceps$ juga

pergelangan tangan$ muskulus fleksor$ dan ekstensorNilai pergerakan sendi$ seperti abduksi pada

11


12/21

sendi bahu$ adduksi$ rotasi interna dan eksterna$ juga fleksi dan ekstensi pada sendi siku$

pergelangan tangan dan sendi pada jari-jariAdan"a kontraktur pada m pectoralis ma"or dapat

dinilai dengan palpasi pada regio axillaris anterior pada saat rotasi eksternaDemikian pula

kontraktur pada m subscapularis dinilai pada palpasi regio aksillaris posterior saat abduksi bahu

Pemeri%saan &enunjan#

Beratn"a lesi saraf "ang ditemukan dapat berupa neuropraxia$ axonotmesis ataupun neurotmesis

Beberapa pemeriksaan tersebut juga akan membantu menentukan penanganan selanjutn"a dan

perlu tidakn"a prosedur bedah dilakukan

-&a" =tergantung kebutuhan?

/oto .ertebra ser.ikal untuk mengetahui apakah ada fracture pada .ertebra cer.ical

/oto bahu untuk mengetahui apakah ada fracturescapula$ cla.icula$ atau humerus

/oto thorak untuk melihat disosiasi scapulothoracic =depresi scapula dengan lateral

displacement?$ fracturecostae$ massa tumor pulmonari$ dan untuk kepentingan extraplexus =n

intercostalis? ner.e transfer

8&I atau 9# !can

8&I atau 9# !can =sesuai dengan kebutuhan? untuk melihat detail struktur anatomi dan jaringan

lunak saraf perifer$ deformitas sendi$ kapsul "ang robek$ atrofi otot$ dan untuk melihat adan"a

a.ulsi saraf$ juga mendiagnosa adan"a pseudomeningocele 8&I merupakan pemeriksaan utama

untuk menilai adan"a rootlet a.ulsion pada lesi plexus brachialis

9# 8"elograph"

Hasil "ang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles "ang diproduksi oleh root a.ulsion$

tetapi hasil "ang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adan"a root

a.ulsion 9# m"elograph" lebih sering dikerjakan pada pasien "ang akan melakukan operasi

'esimpulan hasil 9# m"elograph"1

- Dorsal dan .entral rootlets "ang intak tanpa adan"a meningocele mengeksklusi

kemungkinan a.ulsi

12


13/21

- Adan"a meningocele tidak selalu men"atakan adan"a a.ulsi

- ika meningocele meluas hingga keluar foramen$ kemungkinan adan"a a.ulsi sangat

besar

Angiography

Angiograph" seringkali sudah digantikan oleh 8&A =8agnetic &esonance Angiograph"?Pada

beberapa kasus dapat dilakukan pemeriksaan angiografi untuk menilai kerusakan pada pembuluh

darah akibat trauma "ang juga men"ebabkan lesi pada plexus brachialis Angiografi dapat

membantu menentukan tingkat lesi pada saraf oleh karena arteri dan plexus sering mengalami

trauma pada tingkat "ang sama Angiograph" juga sering dikerjakan setelah .askular

rekonstruksi

Electrophysiology

E8> =Electrom"ograph"?

Pemeriksaan E8> dapat membantu menentukan letak lesi dan fungsi iner.asi saraf

N9< =Ner.e-9onduction uideline Penanganan %bstetrical Brachial Plexus Injur"

13


14/21

Langkah-langkah "ang harus dilakukan pada neonatal brachial plexus pals"1

8enegakkan diagnosis

&i*a"at kehamilan dan persalinan1 lama kehamilan$ jumlah persalinan$ presentasi normal janin

atau sunsang$ berat janin

'esulitan persalinan1 shoulder d"stocia

Apgar score

Pemeriksaan neurologik

Pemeriksaan motorik

Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan khusus lain1 #inel2s sign$ Horner2s s"ndrome

#es

E8> pada hari pertama jika dicurgai adan"a lesi intra-uterine

Pemeriksaan radiologi thoraks$ cla.icle$ humerus jika dicurigai adan"a paralisis n phrenicus$

danFatau fracture

#erapi

Posisi istirahat selama 0 minggu dengan lengan di depan dada

'riteria untuk neurosurgical treatment

/ungsi biceps 8) setelah 0 bulan

Bukti adan"a se.ere lesion1 Horner2s s"ndrome$ persisting h"potonic paral"sis$ persisting

phrenic paral"sis$ gangguan sensorik berat

Hasil E8> menunjukkan persisting dener.ation

Hasil 9#-m"elograph" menunjukkan adan"a meningocele di luar foramen .ertebralis

0++ Pengobatan

Pembedahan adalah pilihan untuk adultbrachial plexus injur"$ baik pada closed maupun open

injur" !etidakn"a ada 6 hal "ang mempengaruhi dalam pengambilan keputusan pembedahan1

14


15/21

Donor saraf "ang digunakan =supracla.icular$ infracla.icular dissection$ dan donor ner.e

dissection?

!trategi rekonstruktif =fungsi pergerakan "ang menjadi prioritas rekonstruktif?

#eknik pembedahan

!etidakn"a terdapat , teknik pembedahan untuk brachial plexus injur"1

Ner.e transfer

Ner.e transfer mengambil saraf lain atau cabang saraf "ang kurang penting untuk ditransfer pada

saraf krusial "ang mengalami kerusakan dengan tujuan mengembalikan fungsin"a dengan

caradirect suturingatau ner.e grafting pada sisi distal Ner.e transfer dapat diambil dari saraf

proksimal =extraplexus dan intraplexus ner.e transfer? atau saraf distal =closed-target ner.e

transfer?

/unctioning free muscle transplantation

/unctioning free muscle transplantation adalah transfer otot menggunakan micro.ascular

anastomoses untuk re.askularisasi dan pen"ambungan microneural pada recipient motor ner.e

dengan tujuan reiner.asi

Neurol"sis

Neurol"sis merupakan suatu prosedur melepaskan neuroma =constricti.e scar tissue? di sekitar

saraf Bila neuroma besar$ harus dieksisi dan saraf dilekatkan kembali dengan teknik end-to-end

atau ner.e grafts

Neurol"sis diindikasi pada kasus neuropraxia atau konduksi blok "ang tidak membaik secara

spontan 'ondisi ini biasan"a disebabkan oleh perineural fibrosis "ang dipicu oleh hematoma

post-traumatik maupun stretch injuries !araf terdiri dari ban"ak fiber =axon?'etika terjadi

cedera saraf$ fiber-fiber ini berusaha men"ebar keluar supa"a tersambung$ kadang-kadang$ fiber

ini dapat membentuk gumpalan sehingga terjadi jaringan parut pada saraf

15


16/21

Ner.e repair

Prosedur ner.e repair berarti menjahit antara ujung dan ujung saraf "ang terputus "ang

dikerjakan di ba*ah mikroskop !araf tidak akan pernah kembali secara sempurna jika telah

terpotong 'esembuhan maksimal han"a terjadi sekitar ;)4Pertumbuhan saraf sekitar + mm

setiap harin"a

Ner.e grafting

Bila gap antara saraf terlalu besar$ sehingga tidak mungkin dilakukan tarikan!araf "ang sering

dipakai adalah n suralis$ n cutaneous antebrachial lateralis dan medialis$ dan cabang terminal

sensoris n interosseus posterior

Caktu pembedahan "ang tepat =primar" atau secondar" repair?

Immediate atau earl" surger"

Pada kasus open injur" di bagian leher oleh pisau atau benda tajam lainn"a men"ebabkan defisit

motorik maupun sensorik dan kecurigaan adan"a a.ulsi saraf Eksplorasi dan immediatel" ner.e

repair beberapa hari setelah trauma sangat diindikasikan >olden time untuk supracla.icular

penetrating lesions adalah + minggu$ sedangkan infracla.icular penetrating lesions selama (

minggu !etelah golden time$ biasan"a dibutuhkan ner.e grafts setelah neuroma resection

!econdar" ner.e repair1 dela"ed repair

#erdapat 0 tipe secondar" repair1

Earl" dela"ed repair =ner.e repair dalam *aktu + bulan untuk diagnosis open injur" atau , bulan

untuk closed injur"?

Untuk kasus closed brachial plexus injur"$ tujuan utama dela"ed repair untuk menegakkan

diagnosis$ termasuk mencari derajat$ letak$ dan luas lesi 8anagemen untuk kasus ini terdiri dari

0 tahap1

- !tage + 1 stabiliation stage selama + bulan pertama$ temasuk stabilisasi tanda-tanda .ital$

fracture tulang$ dan dislokasi sendi

16


17/21

- !tage ( 1 diagnostic stage pada bulan ke-($ termasuk pemeriksaan klinis dan in.estigasi

untuk menegakkan diagnosis$ mulain"a fisioterapi dengan stimulasi elektrik untuk

mencegah soft tissue s*elling$ kekuan sendi$ dan atrofi otot !elain itu$ pada tahap ini

juga dilakukan ps"chological education sebelum operasi

- !tage 0 1 pada bulan ke-0 hingga ke-, pera*atan ika tidak ada tanda-tanda perbaikan

fungsi saraf pada 0 bulan pertama$ maka diindikasikan operasi

Perbedaan derajat dan perbedaan le.el cedera membutuhkan strategi rekonstruksi "ang berbeda

Hampir :)4 cederaplexus brachialis termasuk dalamclosed injur" "ang men"ebabkan a.ulsi

saraf spinal Ini adalah lesi "ang tidak dapat diperbaikiNer.e transfer dan functioning free

muscle transplantation menjadi satu-satun"a pilihan jika terjadi a.ulsi pada cederaplexus

brachialis

Pilihan rekonstruktif untuk cedera le.el + adalah ner.e transfer dan functioning free muscle

transplantation Palliati.e surger"dikerjakan untuk lesi le.el + sampai dengan 6/unctioning free

muscle transplantation termasuk dalam palliati.e surger" dan dapat dikerjakan pada lesi selain

lesi le.el +Neurol"sis$ ner.e repair$ ner.e graft =free ner.e graft atau .ascularied ulnar ner.e

graft?$ ner.e transfer dikerjakan pada lesi le.el ( 9la.icle osteotom" seringkali dibutuhkan pada

lesi le.el 0 Ner.e grafts juga sering dikerjakan pada lesi le.el 6

Post-%perasi Ner.e &epair dan Ner.e >rafting

!etelah pembedahan immobilisasi bahu dilakukan selama 0-6 minggu#erapi rehabilitasi

dilakukan setelah 6 minggu paska operasi dengan gerakan pasif pada semua sendi anggota gerak

atas untuk mempertahankan luas gerak sendi!timulasi elektrik diberikan pada minggu ketiga

sampai ada perbaikan motorikPasien secara terus menerus diobser.asi dan apabila terdapat

tanda-tanda perbaikan motorik$ latihan aktif bisa segera dimulai Latihan biofeedback bermanfaat

bagi pasien agar otot-otot "ang mengalami reinner.asi bisa mempun"ai kontrol "ang lebih baik

17


18/21

Post-%perasi /ree /unctioning 8uscle #ransplantation

!etelah transfer otot$ ekstremitas atas diimobilisasi dengan bahu abduksi 0)G$ fleksi 7)G dan

rotasi internal$ siku fleksi +))G Pergelangan tangan posisi neutral$ jari-jari dalam posisi fleksi

atau ekstensi tergantung jenis rekonstruksin"a

Ekstremitas dibantu dengan arm brace dan cast selama ; minggu$ selanjutn"a dengan sling untuk

mencegah subluksasi sendi glenohumeral sampai pulihn"a otot gelang bahu

!tatik splint pada pergelangan tangan dengan posisi netral dan ketiga sendi-sendi dalam posisi

intrinsik plus untuk mencegah deformitas intrinsik minus selama rehabilitasi Dilakukan juga

latihan gerak sendi gentle pasif pada sendi bahu$ siku dan semua jari-jari$ kecuali pada

pergelangan tangan

Pemberian elektro stimulasi pada transfer otot dan saraf "ang di repair dilakukan pada target otot

"g paralisa seperti pada otot gracilis$ tricep brachii$ supraspinatus dan infraspinatus Elektro

stimulasi intensitas rendah diberikan mulai pada minggu ke-0 paska operasi dan tetap dilanjutkan

sampai E8> menunjukkan adan"a reiner.asi

Enam minggu paska operasi selama menjaga regangan berlebihan dari jahitan otot dan tendon$

dilakukan ekstensi pergelangan tangan dan mulai dilatih pasif ekstensi siku !endi metacarpal

juga digerakkan pasif untuk mencegah deformitas cla* hand

%rtesa fungsional digunakan untuk mengimobilisasi ekstremitas atasDapat digunakan tipe

airbag =nakamura brace? untuk imobilisasi sendi bahu dan siku!embilan minggu paska operasi$

ortesa airbag dilepas dan ortesa elbo* sling dipakai untuk mencegah subluksasi bahu

Prognosis

Lebih dari :)4 kasus obstetric brachial plexus injur" sembuh secara spontan Hal ini

dikarenakan hampir sebagian besar ner.us injur" pada kasus obstetrikal termasuk dalam cedera

neuropraxia "ang dapat pulih secara spontan

18


19/21

!embuh spontan pada kasus brachial plexus injur" jarang terjadi$ tetapi masih mungkin pada

beberapa lo*er plexus root injuries Pada brachial plexus injur"$ setelah ner.e reconstruction

atau free functioning muscle transplantation$ fungsi motorik dinilai kekuatann"a sesuai dengan

pemeriksaan British 8edical &esearch 9ouncil grading s"stem

Pada cedera plexus brachialis le.el 6 setelah ner.e grafting$ keberhasilan operasi ditandai dengan

pergerakan ele.asi bahu 86 +;)$ pergerakan fleksi dan ekstensi cubiti 86 atau lebih$ pergerakan

fleksi dan ekstensi digiti 80 atau lebih Pada post-operti.e total root a.ulsion dengan multiple

ner.e transfer$ keberhasilan operasi ditandai dengan pergerakan abduksi 7)$ pergerakan fleksi

cubiti 86$ dan pergerakan digiti 8( atau lebih 'eberhasilan operasi tambahan$ "aitu

functioning free muscle transplantation ditandai dengan pergerakan carpi 8(-0 dan pergerakan

ekstensi digiti

&orabeck 9H$ et al meneliti ++( kasus cedera plexus brachialis dan men"impulkan bah*a

trauma upper trunk memiliki prognosis "ang paling baik$ trauma pada cords$ upper roots$ dan

lo*er trunk umumn"a memiliki prognosis "ang kurang baik 9omplete plexus injuriesmemiliki

prognosis "ang paling buruk N"eri persisten "ang lebih dari 7 bulan mengindikasikan tanda

prognosis neurologikal "ang burukAdan"a pseudomeningocele "ang terdeteksi biasan"a

berhubungan dengan prognosis "ang buruk Penelitian &orabeck 9H$ et al dapat dilihat pada

#abel +7 di ba*ah

'E!I8PULAN

9edera plexus brachialis adalah cedera jaringan saraf "ang berasal dari 9,-#+Plexus brachialis

adalah persarafan "ang berjalan dari leher ke arah axilla "ang dibentuk oleh ramus .entral saraf

.ertebra 9,-#+

Insiden obstetrical brachial plexus injur" di Amerika !erikat sebesar +-( kasus per +)))

kelahiran Insiden Erb2s pals" sekitar 3)4$ total plexus injur" sebesar 34$ dan 'lumpke2s pals"

sebesar +4+( 8enurut %ffice of &are Disease of National Institutes of Health$ angka

19


20/21

kejadian brachial plexus injur" kurang dari ())))) ji*a per tahun dihitung pada populasi di

Amerika !erikat !ebagian besar korbann"a adalah pria muda "ang berusia +,-(, tahun

Ditemukan lebih dari 0) pen"ebab terjadin"a cedera plexus brachialis #etapi etiologi "ang lebih

sering$ antara lain1 trauma$ cedera persalinan$ compression s"ndrome$ dan tumor

#erdapat berbagai macam .ersi sistem klasifikasi brachial plexus injur"$ tetapi "ang paling

ban"ak digunakan adalah Leffert2s classification s"stem

#ipe + termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh open trauma

#ipe ( termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh closed trauma$ dibagi menjadi1

- A1 !upracla.icular$ dibagi menjadi1 preganglionik dan postganglionik

- B Infracla.icular

- 91 'ombinasi

#ipe 0 termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh radiotherap" induced

#ipe 6 termasuk brachial plexus injur" "ang disebabkan oleh cedera selama persalinan

- A1 Erb2s pals"

- B1 'lumpke2s pals"

- 91 'ombinasi

8anifestasi klinis cedera plexus brachialis tergantung dari tingkat lesi "ang terjadi =roots$ trunks$

di.isions$ cords$ terminal branches$ atau total plexus? 8anifestasi klinis "ang timbul adalah

gangguan motorik dan sensorik sesuai dengan distribusi ner.us

20


21/21

Pemeriksaan fisik "ang diperlukan$ meliputi1 =+? pemeriksaan motorik sesuai dengan

distribusin"a "ang dinilai dari skala ) hingga , disesuaikan dengan 8edical &esearch 9ouncil

!cale for Assessment of 8uscle Po*er =(? pemeriksaan sensorik pada setiap dermatom$

propiocepti.e$ temperatur$ taktil$ perabaan$ .ibrasi dengan turning fork 0) dan (,7 c"cles per

second$ dan ninh"drin test =0? Pemeriksaan khusus$ meliputi #inel2s sign dan Horner2s

s"ndrome

Diagnosis cedera plexus brachialis$ meliputi1 anamnesis$ pemeriksaan fisik$ dan pemeriksaan

penunjang "ang disesuaikan dengan kebutuhan =x-ra"$ 9# !can$ 8&I$ 9# m"elograph"$

angiograph"$ electroph"siolog"?

Penanganan untuk cedera plexus brachialis tergantung le.el cedera "ang terjadi menurut

pembagian Da.id 9huang Pilihan rekonstruktif untuk cedera le.el + adalah ner.e transfer dan

functioning free muscle transplantation Palliati.e surger" dikerjakan untuk lesi le.el + sampai

dengan 6/unctioning free muscle transplantation termasuk dalam palliati.e surger" dan dapat

dikerjakan pada lesi selain lesi le.el + Neurol"sis$ ner.e repair$ ner.e graft =free ner.e graft atau

.ascularied ulnar ner.e graft?$ ner.e transfer dikerjakan pada lesi le.el ( 9la.icle osteotom"

seringkali dibutuhkan pada lesi le.el 0 Ner.e grafts juga sering dikerjakan pada lesi le.el 6

Prognosis obstetric brachial plexus injur" umumn"a baik$ karena lebih dari :)4 kasus sembuh

secara spontan karenakan hampir sebagian besar ner.us injur" pada kasus obstetrikal termasuk

dalam cedera neuropraxia "ang dapat pulih secara spontan

Penelitian oleh &orabeck 9H$ et al dapat disimpulkan$ full reco.er" pada kasus upper roots

sekitar (04$ pada kasus upper trunk sekitar ,04$ pada kasus lo*er trunk sekitar +:4$ pada

kasus cords trauma sekitar (74$ dan )4 pada kasus complete brachial plexus injur"

21

laporan kasus bpi dr. hanrizal.docx

Documents