laporan kasus boyols

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK USIA 6 BULAN DENGAN BRONKOPNEUMONIA

Oleh :

Jinan Fairuz A. R G99141172

Rifni Arneswari F G99141010

Pembimbing :

dr. Sunu Rachmat, Sp. A., M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD PANDAN ARANG

BOYOLALI

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Presentasi kasus dengan judul :

“DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN - SEDANG”

Hari/tanggal : Agustus 2015

Oleh:

Jinan Fairuz A. R G99141172 / G02 2015

Rifni Arneswari F G99141010 / G19 2015

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Laporan Kasus

dr. Sunu Rachmat, Sp. A., M. Kes

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. F.D. A

Umur : 6 Bulan

Berat Badan : 9 Kg

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Tembelang

Tanggal masuk : 16 Agustus 2015

Tanggal Pemeriksaan : 16 Agustus 2015

No. CM : 15496952

II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap ibu penderita di bangsal

Edelweis tanggal 16 Agustus 2015 jam 08.00.

A. Keluhan Utama

Mencret.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 3 hari SMRS Pandan Arang.

Mencret sebanyak kurang lebih 7 kali sehari, buang air besar berwarna kuning,

konsistensinya cair, ampas (+) sedikit. Masing-masing kurang lebih 1/2 gelas aqua.

Lendir (-), darah (-), berbau (+), seperti cucian beras (-), menangis/tampak kesakitan saat

BAB (-). Selain itu, pasien juga muntah yang dirasakan sebanyak kurang lebih 10 kali

sehari sejak 2 hari SMRS, masing-masing 1/4 - 1/2 gelas belimbing. Muntah berisi

makanan, darah (-).

1 jam SMRS, pasien buang air kecil terakhir jumlahnya lebih sedikit daripada

biasanya, warna kuning pekat. Pasien tampak haus, rewel (+), air mata (+/+) menurun,

mata tampak cekung (+), Demam (-), batuk (-), pilek (-) kejang (-). Karena dirasakan

semakin parah, kemudian oleh keluarganya pasien dibawa ke IGD RSUD Pandan Arang.

Saat di IGD pasien tampak haus, muntah (+) 1x, BAB cair 1x, berwarna kuning,

lendir (-), darah (-). Pasien tidak ganti susu atau mencoba makanan baru. Penurunan berat

badan (-). Pasien sehari-hari mengkonsumsi susu formula dan nasi lauk serta sayur.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk : disangkal

Riwayat sesak : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat ganti susu : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit diare : disangkal

Riwayat alergi makanan : disangkal

Riwayat lingkungan sekitar terkena diare : disangkal

E. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan

Frekuensi : Trimester I : 1x/ 1 bulan

Trimester II : 2x/ 1 bulan

Trimester III : 2x/ 1 minggu

Keluhan selama kehamilan : tidak ada

Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah.

F. Riwayat Kelahiran :

Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3200 gram dan panjang 47 cm, lahir

spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia kehamilan 37 minggu.

G. Riwayat Postnatal

Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi.

Ny. W, 35 tahunTn. P, 38 tahun

II

I

H. Riwayat Imunisasi

Hb 0 : 0 bulan

BCG, Polio 1 : 1 bulan

DPT/Hb 1, Polio 2 : 2 bulan



Kesimpulan : imunisasi sesuai usia menurut Depkes.

J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

1 bulan : tersenyum

2 bulan : mengangkat kepala

3 bulan : tengkurap sendiri

4 bulan : meraih benda, berteriak

6 bulan : duduk bersandar, mengambil mainan, mengoceh

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

K. Riwayat Makan Minum Anak

1. ASI diberikan sejak lahir, sampai umur 2 tahun, mulai umur 6 bulan diberikan

makanan pendamping ASI berupa susu formula dan nasi tim. Mulai umur 2 tahun

diberikan nasi lauk serta sayuran.

2. Buah dan sayur : pisang sejak umur 6 bulan, sayur bayam, wortel, lauk ati ayam,

tahu, tempe, telur, daging, udang sejak usia 9 bulan.

3. Makanan padat dan bubur :

a. Bubur susu : sejak usia 6 bulan

b. Nasi tim : sejak usia 6 bulan

L. Pohon Keluarga

An. FB, ♂, 2 tahun, 10 kgIII

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kompos mentis

Status gizi : kesan baik

B. Tanda vital

BB : 9 kg

TB : 85 cm

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 120 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris

RR : 80x/menit

SiO2 : 88%

Suhu : 40,2º C (per aksiler)

C. Kulit

Warna sawo matang, ikterik (-), ujud kelainan kulit (-)

D. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut

E. Mata

Konjungtiva pucat (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(2mm/2mm), reflek cahaya (+/+), air mata (+/+)

F. Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (+/+), sekret (+), darah (-)

G. Mulut

Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)

H. Telinga

Normotia, sekret (-), tragus pain (-), mastoid pain (-). Benjolan di belakang telinga

kanan (-), nyeri (-).

I. Tenggorok

Uvula di tengah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

J. Leher

Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, JVP tidak meningkat

K. Thorax

Bentuk : normochest, retraksi (+), gerakan simetris kanan kiri

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru

Batas paru-hepar : SIC V kanan

Batas paru-lambung : SIC VI kiri

Redup relatif : SIC V kanan

Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki Basah Kasar (+/+),

wheezing (+/+)

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Kiri atas : SIC II LPSS

Kiri bawah : SIC IV LMCS

Kanan atas : SIC II LPSD

Kanan bawah : SIC IV LPSD

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular,

bising (-)

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spasme (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa abdomen (-),

turgor kulit kembali cepat.

M. Urogenital : oedema skrotum (-), phymosis (-)

N. Anorektal : hiperemis (-)

O. Ekstremitas

Akral dingin - - oedema - -

- - - -

Capillary Refill Time = 2 detik, Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat

P. Perhitungan Status Gizi

Secara Antropometris

BB : 9 kg

Umur : 6 bulan

TB : 85 cm

BB : 12 x 100% = 92,3 % -2 SD < Z Score < 0 SD

U 13

TB : 85 x 100% = 93,4 % -2 SD < Z Score < 0 SD

U 91

BB : 12 x 100% = 101,69 % 0 SD < Z score < 1 SD

TB 11.8

(WHO, 2000)

Status gizi secara antropometris : gizi baik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 16 Agustus 2015

Hb : 9,5 g/dL

Hct : 30%

AE : 4.100.000 /μL

AL : 14.100 /μL

AT : 218.000 /μL

MCV : 69/ um

MCH : 23 pg

MCHC : 33 g/dL

RDW :17,6%

Hitung Jenis Sel

Eosinofil : -

Basofil : -

Neutrofil batang : -

Neutrofil segmen : 39,5 %

Limfoosit : 41,8 %

Monosit : 18,7 %

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 3 hari SMRS Pandan Arang.

Mencret sebanyak kurang lebih 5 kali, buang air besar berwarna kuning, konsistensinya

cair, kurang lebih 1/4 gelas belimbing. Lendir (-), darah (-), berbau (-), seperti cucian

beras (-). Muntah dirasakan sebanyak kurang lebih 10 kali setiap habis minum susu,

masing-masing 1/4 - 1/2 gelas aqua. Muntah berisi makanan, darah (-).

1 jam SMRS, pasien buang air kecil terakhir jumlahnya lebih sedikit daripada

biasanya, warna kuning pekat. Pasien tampak haus, rewel (+), air mata (+/+) menurun,

mata cekung (+). Karena dirasakan semakin parah, kemudian oleh keluarganya pasien

dibawa ke IGD RSUD Pandan Arang

Saat di IGD pasien tampak haus, muntah (+) 1x, BAB cair 1x, berwarna kuning,

lendir (-), darah (-). Pasien tidak ganti susu atau mencoba makanan baru. Penurunan berat

badan (-). Pasien sehari-hari mengkonsumsi susu formula dn nasi lauk.

Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur. Riwayat perkembangan dan

pertumbuhan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran, lahir spontan

dengan usia kehamilan 37 minggu, pemeliharaan postnatal baik.

Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum rewel, tampak kehausan, dan

gizi kesan baik. Tanda vital Nadi: 112x/menit, RR: 24x/menit, Suhu = 37,0 oC,

pemeriksaan neurologi dalam batas normal. Status gizi secara antropometris (WHO,

2005) : gizi baik. Pemeriksaan laboratorium didapatkan, Hb: 10,4 g/dL, Hct: 33.8 %, AE:

5.220.000 /μL, AL: 8.100/μL, AT: 265.000/μL, GD: A, MCV: 88,9 / um, MCH: 28,3 pg,

MCHC: 33,8 g/dl, Na: 138 mmol/L, K: 4,8 mmol/L, Cl: 102 mmol/L.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Rewel, tampak kehausan

2. BAB cair

3. Muntah

4. BAK menurun

5. UUB cekung (+/+)

6. Mata cowong (+/+)

7. Air mata (+/+) menurun

8. BU (+) meningkat

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkiolitis

2. Pneumonia

3. Gizi baik

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1. Bronkopneumonia

2. Gizi baik

IX. PENATALAKSANAAN

Terapi

1. Rawat bangsal Edelweiss

3. ASI on demand

4. IVFD D1/4 S (200 cc/kgBB/hr) = 2000 cc / hari = 83 cc / jam = 10 tpm

5. Injeksi Ampicilin 500 mg/8 jam IV

6. Injeksi Gentamicin 50 mg/24 jam IV

7. Injeksi Antrain 100 mg/8 jam IV

8. Injeksi Methyl Prednisolon 5mg/8 jam IV

9. Nebulisasi combivent 12 respule + NaCl 0,9% sd 5cc / 8 jam

Planning

Pemeriksaan Ro thorax

Edukasi

Motivasi keluarga tentang penyakitnya

Cara pemberian oralit, banyak minum

Cuci tangan setelah membersihkan kotoran anak

Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit tapi sering

X. PROGNOSIS

Ad vitam : baik

Ad sanam : baik

Ad fungsionam : baik

FOLLOW UP 17 Agustus 2015

S: Batuk (+), pilek (+), sesak (+) menurun, demam (-), kejang (-)BAK (+), BAB (+)makan (+), minum (+)

O: KU sedang, compos mentisVS: Nadi: 120x/menit RR: 56x/menit Suhu: 36,0 º CKepala mesocephalMata Mata cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)Hidung NCH (-/-), sekret (-/-)Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-)Thorax Retraksi (-)Cor Bunyi Jantung I-II normal, reguler, bising (-)Pulmo Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (+/+)Abdomen Inspeksi: DP//DD

Auskultasi: BU (+) normal Perkusi: TympaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba,

turgor kembali cepatEkstremitas Akral dingin - - edema - -

- - - - CRT < 2 detik, Arteri dorsalis pedis teraba kuat

Ass : 1. Tersangka Bronkopneumonia2. Anemia mikrositik hipokromik e/c DD defisiensi besi DD proses infeksi3. Gizi baik

Terapi : 1. O2 nasal 2 lpm


3. Injeksi Ampicilin 500 mg/8 jam IV (II)

4. Injeksi Gentamicin 50 mg/24 jam IV (II)




Monitoring :KUVS/4 jam; Status hidrasi/8 jam; Balance cairan/8 jam

FOLLOW UP 2 Juli 2015

S: Batuk (+) berdahak, pilek (+), sesak (+) menurun, demam (-), kejang (-)BAK (+), BAB (+)makan (+), minum (+)

O: KU sedang, compos mentisVS: Nadi: 122x/menit RR: 48x/menit Suhu: 36,0 º CKepala mesocephalMata Mata cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)Hidung NCH (-/-), sekret (-/-)Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-)Thorax Retraksi (-)Cor Bunyi Jantung I-II normal, reguler, bising (-)Pulmo Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (+/+) RBK (+/+)

Wheezing (+/+) menurunAbdomen Inspeksi: DP//DD

Auskultasi: BU (+) normal Perkusi: TympaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba,

turgor kembali cepatEkstremitas Akral dingin - - edema - -

- - - - CRT < 2 detik, Arteri dorsalis pedis teraba kuat

Ass : 1. Tersangka bronkopneumonia2. Anemia mikrositik hipokromik DD defisiensi Fe DD proses infeksi3. Gizi baik

Terapi : 1. O2 nasal 2 lpm -> latih aff


3. Ceftriaxone 2x300




Monitoring :

BAB III

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini diagnosis diare akut derajat dehidrasi sedang ditegakkan berdasarkan :

A. Anamnesis didapatkan :

1. Penderita mengalami mencret mendadak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

2. Mencret yang dialami oleh penderita sifatnya meningkat (7 kali sehari masing-masing ±

¼ gelas belimbing), berlangsung kurang dari satu minggu, berwarna kuning, konsistensi

tinja cair, lendir (-), darah (-), seperti cucian beras (-).

3. Rasa ingin minum meningkat, rewel, produksi air mata dan buang air kecil menurun.

4. Disertai muntah kurang lebih 10 kali setiap habis minum susu, masing-masing 1/4 - 1/2

gelas aqua. Muntah berisi makanan, darah (-).

5. Riwayat penyakit dan lingkungan diare (-).

B. Pemeriksaan Fisik didapatkan

1. Kesadaran: tampak lemah, rewel, gizi kesan baik

2. Tanda vital penderita didapatkan nadi 112 kali permenit, pengisian cukup, kuat; frekuensi

pernafasan 24 kali permenit; suhu tubuh pada saat itu adalah 37,1°C.

3. Mata sedikit cekung (+/+), peristaltik meningkat, turgor kulit kembali cepat, CRT = 2

detik, arteri dorsalis pedis teraba kuat.

C. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan lab darah

Hb : 10,4 g/dL

Hct : 33.8 %

AE : 5.220.000 /μL

AL : 8.100 /μL

AT : 265.000 /μL

GD : A

MCV : 64,8 / um

MCH : 19,9 pg

MCHC : 30,8 g/dL

Hitung Jenis Sel

Eosinofil : -

Basofil : -

Neutrofil batang : -

Neutrofil segmen : 70,2 %

Limfoosit : 18,7 %

Monosit : 11,1 %

Prinsip pengobatan diare ialah menggantikan cairan yang hilang lewat tinja dengan atau

tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektolit dan glukosa, pada kasus diare dehidrasi

ringan sedang diberikan cairan oralit 75 cc/kgBB dalam 3 jam pertama (650cc). Tetapi karena

pada pasien ini muntah setiap makan dan minum maka dilakukan rehidrasi secara parenteral

(IVFD). Rehidrasi dilakukan sebanyak 200 ml/kgBB/hari, sehingga kebutuhan cairan rehidrasi

perhari 2000 ml diberikan infus asering 20 tetes per menit makro. Setelah keadaan pasien

terhidrasi, pemberian infus dilakukan secara maintenance dimana berat badan 1-10 kg kebutuhan

harian cairan rumatan 100 ml/kgBB/hari, sehingga pada penderita ini kebutuhan cairan rumatan

per hari 1000 ml diberikan infus KN3B 10 tetes per menit makro.

Pada hari perawatan selanjutnya tetap diusahakan diberikan oralit sesuai umur setiap kali

buang air besar atau muntah dimana untuk anak 1 – 5 tahun sebanyak 10cc/kgBB setiap habis

buang air besar dan 5cc/kgBB setiap habis muntah.

Pemberian antibiotik sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang . Pada pasien ini belum

perlu karena indikasinya belum jelas dan dari hasil pemeriksaan labratorium tidak mendukung ke

arah diare yang disebabkan oleh bakteri, sehingga untuk penanganan awalnya diberikan terapi

berupa zinc dan probiotik.

Pada kasus ini pula diberikan nasi dengan 1000 kkal/hari. Hal ini disebabkan anak tidak

boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering. Syarat makanan yang diberikan

adalah: bahan yang digunakan tidak banyak mengandung serat, mudah dicerna, tidak

menimbulkan gas dalam saluran pencernaan, tidak boleh diberikan gorengan yang keras, bumbu

yang merangsang, dan diberikan dalam porsi kecil, buah-buahan diberikan terutama pisang.

Sedangkan penentuan kalori pada penderita ini berdasarkan BB dari penderita adalah 10 kg.

Konstanta perkalian untuk kebutuhan kalori perhari pada usia 1 – 3 tahun adalah 100. Dan hasil

perkaliannya adalah 1000 kkal per hari.

laporan kasus boyols

Documents