STATUS ORANG SAKITANAMNESIS PRIBADINama: Parman ManihurukUmur: 18 tahunJenis Kelamin: laki - lakiStatus Perkawinan: Belum menikahPekerjaan: mahasiswaAgama: ProtestanAlamat: Sumbul julu desa pegangan julu kab. Dairi, kec : Sumbul kab/ kodya : Dairi, prov: Sumatera Utara Tanggal Masuk: 29/05/2014MR: 92.73.35

Keluhan Utama : Muka pucatTelaah :-Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu SMRS. Riwayat mimisan, gusi berdarah, muntah hitam seperti kopi, BAK merah seperti air cucian daging, BAB hitam, BAB keluar cacing, lebam-lebam pada kulit disangkal. Riwayat terpapar zat kimia yang bersifat toksik disangkal. Pasien saat ini belum bekerja. Mudah lelah dialami pasien sejak 1 minggu SMRS, pasien merasa lelah jika berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi. -Demam dialami pasien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam hilang timbul. Riwayat demam tinggi mendadak disangkal. Riwayat demam diikuti menggigil dan berkeringat banyak disangkal. Riwayat bepergian ke luar kota disangkal.-Batuk, sesak napas, mual, muntah tidak dijumpai.-BAB dan BAK (+) normal.RPT : DemamRPO : ParacetamolStatus PraesensSensorium : Compos mentisAnemis (+)Tekanan Darah: 100/60 mmHgIkterik (-)Nadi: 90 x/i, reg, T/V cukupDyspnoe (-)Pernapasan : 22 x/iCyanosis (-)Suhu : 37,7 C Oedem (-)KU/KP/KG : Sedang/ berat/ SedangPancaran wajah : LemahBB : 56 kgSikap paksa : (-) TB : 165 cmRefleks fisiologis : (+)/(+)IMT : 20.5 kg/m2Refleks patologis : (-)/(-) Kesan : Normoweight

Pemeriksaan FisikKepalaMata : Konj.palp.inf.pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor 3mmTelinga/Hidung : Dalam batas normalMulut : Dalam batas normalLeher : TVJ R-2cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial.Thorax DepanInspeksi : Simetris fusiformis , spider nevi (-)Palpasi : SF ka= ki kesan kedua lapangan paru normalPerkusi : sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: SP : Vesikuler ST : - Jantung : HR 90 x / menit, reguler, desah (-), murmur (-) Bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2Thorax BelakangInspeksi: Simetris fusiformisPalpasi : SF ka = ki, kesan kedua lapangan paru normalPerkusi: sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: SP : Vesikuler ST : (-)AbdomenInspeksi: SimetrisPalpasi: Soepel,H/L/R tidak terabaPerkusi: Tympani, shifting dullness (-)Auskultasi: Pristaltik usus (+) normal, double sound (-)PinggangTapping pain: (-/-)Ballotement: (-)Genitalia: laki-laki EkstremitasSuperior: ptekie (-/-), oedem (-/-)Inferior: ptekie (-/-), oedem (-/-)Hasil Pemeriksaan Laboratorium 29 Mei 2014Darah RutinHasilNilai Normal

WBC252.500/Ul4000-10000/uL

RBC 2,73x 106 uL4,50-6,50 x 106 uL

HGB3,1 gr/dl13-16 gr/dl

HCT37,7%39-54%

MCV87,7,1/fl80-97/fl

MCH42,5 /pg26,5-33,5/pg

MCHC48,4/dl31,5-35,0/dl

PLT25.000/uL150000-450000/uL

Kimia KlinikHasilNilai Normal

KGD AdRandom159< 200 mg/dl

SGOT8,390-40 U/I

SGPTReagen habis0-40 U/I

Alkaline Phosphatase9430-142 U/I

Total Bilirubin-0,00-1,20 md/dl

Direct Bilirubin-0,05-0,3 mg/dl

Ureum4115-50 mg/dl

CreatinineReagen habis0,6-1,2 mg/dl

Elektrolit HasilNilai Normal

Na134136-155 mol

K5,33,5-5,5

Cl9995-103

DIAGNOSIS BANDING1. Bisitopenia ec. ALL AML MDS DIAGNOSIS KERJABisitopenia ec. ALL

PENATALAKSANAAN1. Tirah baring2. Diet MB3. IVFD NaCl 20 gtt/i makro4. Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam5. Inj Ranitidin 1amp/12 jam6. Paracetamol 3x500mg7. Transfusi PRC 4 beg8. Transfusi Trombosit 5 bagUSUL Urinalisa Feses rutin Anemia profile : SI, TIBC Feritin, Reticulosit count Morfologi darah tepi Albumin Fibrinogen HST, D-Dimer Bleeding Time BMP Konsul HOM

FOLLOW UP PASIENFollow up pasien tanggal 30 - 31 Mei 2014S: lemas (+), lesu (+), wajah pucat (+), demam (-)O: Vital Sign Sensorium: Compos mentis Tekanan Darah:100-110 / 60-70 mmHg Heart Rate: 90-96 x/i Respiration Rate: 20-24 x/i Temperature: 36,7-35,5 0cHasil Pemeriksaan Laboratorium 31 Mei 2014Darah RutinHasilNilai Normal

WBC153.200/Ul4000-10000/uL

RBC 3,35x 106 uL4,50-6,50 x 106 uL

HGB7,2 gr/dl13-16 gr/dl

HCT39,4%39-54%

MCV86,8,1/fl80-97/fl

MCH41,1 /pg26,5-33,5/pg

MCHC35,8/dl31,5-35,0/dl

PLT29.000/uL150000-450000/uL

A: Bisitopenia ec. ALL dd. AML dd. MDSP:1. Tirah baring2. Diet MB3. IVFD NaCl 20 gtt/i makro4. Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam5. Inj Ranitidin 1amp/12 jam6. Paracetamol 3x500mg (K/P)7. Transfusi PRC 4 beg8. Transfusi Trombosit 5 bag

Anjuran Anemia profile : SI, TIBC Feritin, Reticulosit count Morfologi darah tepi Imunologi : HbsAg, Anti HCV Albumin Fibrinogen HST, D-Dimer Bleeding Time BMP Konsul HOMFollow up pasien tanggal 1 - 2 Mei 2014S: Lemas (+), lesu (+), wajah pucat (+), demam (+)O: Vital Sign Sensorium: Compos mentis Tekanan Darah:110 / 70 mmhg Heart Rate: 94 - 100 x/i Respiration Rate: 20 - 22 x/i Temperature: 37 - 37,8 0cHasil pemeriksaan laboratorium tanggal 2 juni 2014PemeriksaanHasilNilai normal

Kimia klinik

Serum Iron8059 - 148 ug/dl

TIBC218274 385 ug/dl

PemeriksaanHasilHasil Normal

Imunologi

HbsAg KuantitatifNon reaktifCut off 2 S / N

Anti HCVNon reaktif

Hasil pemeriksaan Morfologi darah tepi tanggal 2 juni 2014Leukosit : blast >>> amieloblast ? limpoblast ? (+)Kesan : - AML - ALLUSUL : BMP

A: Bisitopenia ec. ALL dd. AML dd. MDSP:1. Tirah baring2. Diet MB3. IVFD NaCl 20 gtt/i makro4. Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam5. Inj Ranitidine 1amp/12 jam6. Paracetamol 3 x 500 mgAnjuran Feritin, Reticulosit count Albumin Fibrinogen HST, D-Dimer BMP Konsul HOM

Follow up pasien tanggal 3 - 4 Mei 2014S: lemas (+), lesu (+), wajah pucat (+), demam (+)O: Vital Sign Sensorium: Compos mentis Tekanan Darah: 110-120 / 60-90 mmhg Heart Rate: 96-100 x/i Respiration Rate: 24-22 x/i Temperature: 38-37,9 0cA: Bisitopenia ec. ALL dd. AMLP: 1. Tirah baring2. Diet MB3. IVFD NaCl 20 gtt/i makro4. Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam5. Inj Ranitidin 1amp/12 jam6. Paracetamol 3 x 500 mg (K/P)

Anjuran :1. Feritin, Reticulosit count2. Albumin3. Fibrinogen4. HST, D-Dimer5. BMP6. Konsul HOM

Follow up pasien tanggal 5 Juni 2014S: Lemas (+), lesu (+), wajah pucat (+), demam (-)O: Vital Sign Sensorium: Compos mentis Tekanan Darah: 120 / 80mmhg Heart Rate: 100 x/i Respiration Rate: 24 x/i Temperature: 37 0cA: Bisitopenia ec. AML dd. ALL P:1. Tirah baring2. Diet MB3. IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/I makro4. Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam5. Paracetamol 3x500mg (K/P)

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 juni 2014Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemostasis

fibrinogen165240 340 mg/dl

Hasil pemeriksaan Reticulosit count tanggal 5 juni 2014Hasil : Reticulosit : 0,9 %

Hasil pemeriksaan BMP pada tanggal 5 juni 204Darah tepi: Hb: 7,3 gr/dl Leukosit : 153 x 103/mm3 Trombosit: 29 x 103/mm3Morfologi: Blast 73%, limfosit 21%, cleft lymphocyte (+), smudg cell(+)

Pemeriksaan BMP Sifat tulang pada punksi biasa Gumpalan sumsum tulang cukup dengan kepadatan hiperselular Pada sediaan terlihat proliferasi limfopoietik dengan limfoblast 64%, limfosit 35% Snudge cell (+) Megakariosit jumlah menurun, bentuk normalKesan : Acute Lymphoblastic Leukemia L2Pasien PAPS pada tanggal 6 juni 201411