laporan kasus bangsal

38
LAPORAN KASUS BANGSAL RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG Disusun Oleh : Arinda Anggana Raras 2.2010.1112.00036 Pengesahan: Residen Pendamping : dr.Retti Supiyarti Dosen Penguji : dr. Innawati Jusup, M.Kes, Sp.KJ 1

Upload: donny-austine

Post on 09-Aug-2015

66 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Laporan kasus bangsal jiwa

TRANSCRIPT

Page 1: LAPORAN KASUS BANGSAL

LAPORAN KASUS BANGSAL

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun Oleh :

Arinda Anggana Raras 2.2010.1112.00036

Pengesahan:

Residen Pendamping :

dr.Retti Supiyarti

Dosen Penguji :

dr. Innawati Jusup, M.Kes, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2012

1

Page 2: LAPORAN KASUS BANGSAL

I. DATA PRIBADI

IDENTITAS

A. Identitas Penderita

Nama : tn. SH

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 33 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA (tamat)

Suku/Warga Negara : Jawa/Indonesia

Alamat : Batang

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2012

Tanggal Masuk RSJ : 15 Desember 2012

No. CM : 087367

Diperiksa oleh : Koas Arinda Anggana R

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis tanggal 17 Desember 2012 jam 17.00 dari :

1

Nama Tn. SH

Alamat Batang

Pekerjaan Karyawan Swasta

Pendidikan SMA

Umur 36 tahun

Agama Islam

Hubungan Kakak kandung

Lama Kenal 33 tahun

Sifat Perkenalan Akrab

2

Page 3: LAPORAN KASUS BANGSAL

A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit

- Menurut keluarga : Pasien sering marah-marah tanpa sebab

- Menurut pasien : Pasien tidak merasa sakit

B. Riwayat Penyakit Sekarang

± 10 tahun yang lalu pasien di drop out dari kuliah semester 6.

Setelah di drop out pasien menjadi sering mengurung diri di kamar. Pasien

kadang terlihat bicara sendiri. Pasien adalah anak ketiga dari empat

besaudara dan tinggal bersama orangtua dan adik perempuannya.

Hubungan dengan ibu, ayah dan adik perempuannya baik. Pasien jarang

membantu pekerjaan rumah, akan tetapi masih mau melakukan pekerjaan

rumah seperti menyapu jika disuruh. Waktu luang biasa digunakan untuk

menonton tv dan mengobrol dengan keluarga dan tetangga. Hubungan

dengan lingkungan sekitar masih baik. Pasien masih mau mengikuti

kegiatan di lingkungan rumah seperti kerja bakti jika ada yang mengajak.

Kegiatan makan, minum, mandi dan ibadah atas inisiatif sendiri. Makan

4x sehari dan mandi 2x sehari. (GAF 70)

± 8 tahun yang lalu pasien menjadi lebih sering bicara sendiri setelah

diputus pacarnya. Jika diajak bicara oleh keluarga maupun tetangga sering

tidak nyambung. Pasien menjadi sangat jarang tidur malam kadang terlihat

berkeliaran tanpa tujuan disekitar rumah pada malam hari. Pasien tidak

mau bekerja. Pada waktu luang pasien senang menyobek buku apa saja

yang ada dirumah kemudian menuliskan hal-hal yang tidak dimengerti

oleh keluarga. Pasien memiliki peraturan-peraturan sendiri dalam

kehidupannya, misalnya jika mandi harus menghabiskan air dibak mandi,

makan pada jam-jam tertentu dan harus makan sambil berdiri. Pasien

senang berkeliaran dengan sepeda motornya, sering terlihat mengebut dan

tidak mengikuti peraturan lalu lintas seperti membelok tiba-tiba tanpa

memberi tanda dan tidak memakai helm. Apabila terdapat hal yang tidak

sesuai dengan jalan pikirannya, pasien cenderung mudah tersinggung dan

mudah marah, namun setelah itu dapat tenang kembali dengan/tanpa

3

Page 4: LAPORAN KASUS BANGSAL

ditenangkan oleh keluarga, tampak seperti biasa kembali. Hubungan

dengan tetangga mulai kurang harmonis karena pasien lebih sering

dirumah pada siang hari dan keluar pada malam hari, namun tidak mau

bersosialisasi dengan tetangga. Hubungan dengan keluarga baik. Keluarga

pernah membawanya ke kyai akan tetapi tidak ada perubahan. Makan dan

minum atas inisiatif sendiri, mandi atas inisiatif sendiri. Mulai terlihat

jarang beribadah sholat dan mengaji. Makan lebih dari biasanya sehari bisa

hingga 4-5x, mandi 3x sehari. (GAF 50)

±1,5 tahun yang lalu setelah ayah pasien meninggal dunia, pasien

menjadi terlihat lebih aneh. Pasien masih sering bicara sendiri kemudian

marah-marah tanpa sebab. Jika marah akan memecahkan kaca dan

merusak perabotan rumah akan tetapi tidak sampai melukai diri sendiri

maupun orang lain. Pasien selalu menyalahkan anak adik perempuan yang

lahir beberapa bulan sebelum ayahnya meninggal sebagai penyebab

kematian ayahnya. Dia menganggap kelahiran keponakannya yang

membuat ayah pasien menjadi sakit-sakitan dan akhirnya meninggal dunia.

Pasien tidak suka dengan berbagai alat komunikasi seperti telepon,

handphone dan kabel telepon karena dianggapnya dapat menyedot nyawa

seseorang. Pasien beberapa kali pernah terlihat mencabuti seluruh kabel

telepon dirumah. Pasien jika diajak ngobrol sering tidak nyambung dan

bercerita hal yang aneh. Pasien pernah sekali menghilang dari rumah

kemudian kembali setelah beberapa hari. Pasien dibiarkan tinggal sendiri

di rumah orang tuanya sedangkan ibunya pindah ke rumah keluarga kakak

laki-lakinya yang kedua yang terletak disebelah rumahnya yang

lama.Pasien sudah tidak pernah tidur malam, pasien suka minum kopi dan

merokok di malam hari. Menurut pasien jika tidur di malam hari dapat

diambil nyawanya sehingga pasien tidur di siang hari. Hubungan dengan

tetangga sudah tidak harmonis, pasien suka meminta uang kepada tetangga

untuk membeli rokok atau meminta makan. Makan dan minum atas

inisiatif sendiri. Makan dapat hingga 7-8x sehari, mandi 3x sehari dan

4

Page 5: LAPORAN KASUS BANGSAL

harus habis 1 bak mandi penuh. Keluarga sudah membawanya ke beberapa

pengobatan alternatif tapi tidak ada perubahan. (GAF 30)

Karena merasa khawatir kondisi adiknya semakin bertambah buruk

dan setelah melihat tayangan Kick Andy yang membahas tentang

skizofrenia akhirnya oleh kedua kakak laki-lakinya pasien dibawa ke UGD

RSJD AGH pada tanggal 15 Desember 2012.

Saat ini pasien telah menjalani perawatan selama 2 hari di RSJ.

Pasien diberi terapi Risperidone 2x2 mg. Pasien telah menjalani ECT 1

kali pada tanggal 17 Desember 2012. Pasien dapat makan dan minum atas

inisiatif sendiri (GAF 40)

C. Riwayat Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik

Pasien belum pernah dirawat di RSJD AGH Semarang dan

belum pernah mendapat terapi medis untuk gangguan jiwanya..

2. Riwayat penyakit medis umum

Riwayat kejang demam (-),

Riwayat epilepsi (-),

Riwayat trauma kepala(-),

Riwayat hipertensi(-),

Riwayat diabetes mellitus(-),

Riwayat asma (-),

Riwayat alergi (-),

Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-),

Riwayat nyeri dada/sakit jantung(-),

Riwayat pingsan/kehilangan kesadaran (-)

3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZA

Pasien tidak pernah minum alkohol dan menggunakan NAPZA

5

Page 6: LAPORAN KASUS BANGSAL

90-81

80-71

70-61

60-51

50-41

40-31

30-21

20-11

10-1

100-91

Kurva GAF

008 2010

D. Riwayat Pramorbid

1.Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan pada tahun 1979 secara spontan dengan bantuan bidan,

cukup bulan,berat lahir 3000 gram, langsung menangis. Selama

kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit. Pasien merupakan,

anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan

dan direncanakan. Pasien tak memiliki masalah kelainan bawaan dan

riwayat cedera saat dilahirkan. Sejak lahir pasien diberikan ASI, namun

dibarengi dengan makanan tambahan seperti pisang uleg dan sayur

bening hingga usia 6 bulan. Setelah usia 6 bulan pasien mulai diberikan

nasi tim, tempe dan tahu kukus. Pasien tak pernah riwayat terbentur di

kepala dan kejang semasa bayi. Pasien juga tak pernah sakit demam

berkepanjangan selama bayi.

2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)

Pasien dirawat oleh kedua orang tuanya. Pada masa kanak awal, pasien

tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangannya. Pasien mulai

merangkak usia 2 bulan, mulai berdiri usia 10 bulan, dan mulai berjalan

usia 1 tahun. Pada usia 2 tahun pasien sudah mampu berbicara secara

6

10 tahu yang lalu

8 tahun yang lalu

1,5 tahun yang lalu

Saat masuk rumah sakit

Saat diperiks

a

Page 7: LAPORAN KASUS BANGSAL

lancar dan toilet training. Pasien cukup aktif bermain mainan dan

bermain dengan teman-temannya. Pasien juga berinteraksi dengan cukup

baik dengan orang tuanya.

3. Masa anak-anak pertengahan (3 – 7 Tahun)

Pasien sering bermain dengan teman-teman sebayanya didekat rumah.

Pasien memilki banyak teman dan sering bermain didalam rumah

bersama saudara-saudaranya. Pasien bersekolah TK, hari pertama

sekolah diantar oleh ibunya dan tidak rewel saat ditinggal. Pasien tidak

memiliki masalah dengan tidurnya.

4. Masa anak akhir dan remaja (7 – 11 tahun)

Semasa usia pasien 7-11 tahun, pasien bersekolah SD didekat rumahnya.

Pasien memiliki banyak teman bermain, baik di sekolah maupun di

lingkungan rumahnya. Pasien juga memiliki prestasi yang rata-rata di

sekolahnya, dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang

baik dan penurut, proses belajar dilakukan secara mandiri.

5. Masa remaja (12 – 18 tahun )

Pada usia 12 tahun, pasien lulus SD dengan prestasi rata-rata, kemudian

pasien masuk SMP. Saat bersekolah di SMP, pasien memiliki cukup

teman. Saat SMP pasien pernah di bully oleh teman sekolahnya. Pasien

pernah tinggal kelas saat kelas 2 SMP dan akhirnya dipindah sekolah

agar dapat naik kelas dan membuat pasien harus tinggal dengan

budhenya hingga lulus SMP. Hubungan pasien dengan orangtua dan

orang sekitarnya juga masih baik. Pasien menyelesaikan studi di SMP

pada usia 16 tahun dengan prestasi yang rata-rata. Pasien lalu

melanjutkan sekolah ke SMA. Pada saat di SMA, pasien memiliki cukup

teman. Pasien sudah mulai menyukai lawan jenis dan mulai berpacaran.

6. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien sekolah dari SD sampai lulus SMA. Pasien bersekolah SD 6

tahun, pasien tidak pernah tinggal kelas tidak ada prestasi khusus

7

Page 8: LAPORAN KASUS BANGSAL

yang pernah dicapai, nilai rata-rata. Saat SMP pasien pernah tidak

naik kelas kemudian terpaksa pindah sekolah agar dapat naik kelas,

prestasi dan nilai rata-rata. Setelah lulus SMP pada usia 16 tahun,

pasien masuk SMA sampai selesai. Selama di SMA nilai rata-rata.

Pasien melanjutkan kuliah di D3 Akademi Teknik Elektro Medis

Semarang hingga semester 6 kemudian di drop out dari kuliah

karena prestasi tidak cukup baik.

b. Riwayat Pekerjaan

Setelah di drop out dari kuliah, pasien tidak mau bekerja dan lebih

mengabiskan waktunya di rumah. Biaya hidup ditanggung oleh

orang tua. Setelah ayahnya meninggal, biaya hidup ditanggung oleh

kedua kakaknya.

c. Riwayat Keagamaan

Pasien beragama Islam. Sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa, pasien

jarang sholat 5 waktu dan jarang mengaji

d. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah

e. Riwayat Kemiliteran :

Pasien belum pernah melihat atau terlibat dalam suatu peperangan

maupun mengikuti kegiatan militer.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat masalah pelanggaran hukum.

g. Riwayat Sosial

Pasien memiliki hubungan sosial yang cukup baik dengan tetangga.

Pasien masih mau mengikuti kegiatan di lingkungan rumah seperti

kerja bakti.

h. Riwayat Hidup Sekarang

Pasien tinggal di satu rumah sendiri. Rumah tersebut milik

orangtuanya. Ibu pasien telah pindah kerumah kakak laki-lakinya

yang kedua. Pembiayaan hidup keluarga di tanggung oleh kedua

kakak laki-laki pasien yang bekerja sebagai karyawan swasta dan

8

Page 9: LAPORAN KASUS BANGSAL

pedagang. Pasien saat ini tidak bekerja. Dirumah pasien memilki

TV dan lantai rumah menggunakan ubin. Tembok batu bata sudah

di plester. Rumah tersebut memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar mandi,

dapur dan ruang tamu. Setiap bulan pasien diberi Rp. 800.000 – Rp

1.000.000 oleh kedua kakaknya untuk biaya hidup sehari-hari.

Memiliki sebuah motor yang digunakan untuk aktivitas sehari-hari.

Kesan : sosial ekonomi cukup.

6. Riwayat Psikoseksual

- Pasien tidak ada riwayat penyimpangan atau penyiksaan atau

pelecehan seksual dari masa kanak-kanak sampai dewasa.

- Pasien berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya.

- Pasien bergaul baik dengan lawan jenis maupun sesama laki-laki.

7. Riwayat keluarga

Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Kedua kakak

laki-laki dan adik perempuannya telah berkeluarga dan tinggal sendiri.

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Silsilah keluarga :

Keterangan:

: perempuan : meninggal

: laki – laki : pasien dengan gangguan jiwa

9

tinggal serumah

Page 10: LAPORAN KASUS BANGSAL

8. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin bekerja dan menikah.

III. STATUS MENTAL

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 17 Desember 2012 jam 10.00 di

bangsal 7, RSJD Amino Gondohutomo Semarang.

Deskripsi Umum

1. Penampilan :

Seorang laki-laki usia 33 tahun, tampak sesuai dengan umurnya. Kulit

sawo matang. Rambut lurus sebahu. Berperawakan tinggi dan agak

kurus. Pada saat pemeriksaan pasien tampak kebersihan cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Tingkah laku : normoaktif.

Sikap : kooperatif

Tingkah laku

Hiperaktif (-)

Hipoaktif (-) Streotipi (-)

Normoaktif (+) Maniceren (-)

Stupor (-) Grimaseren (-)

Gelisah (-) Ambivalensi (-)

Berkoordinasi (-) Befehls automatism (-)

Tidak berkoordiansi (-) Gerakan automatism (-)

Agresif (-) Gerakan autochlon (-)

Negativisme aktif (-) Gerakan impulsive (-)

Perseverasi (-) Gerakan kompulsif (-)

Verbigerasi (-) Kleptomania (-)

Echolalia (-) Pyromania (-)

Echopraxia (-) Poriomania (-)

Sikap

Indifferent (-) Curiga (-)

Apatis (-) Berubah-ubah (-)

10

Page 11: LAPORAN KASUS BANGSAL

Kooperatif (+) Tegang

(-)

Negativisme pasif (-) Pasif (-)

Dependent (-) Aktif (-)

Infantile (-) Katalepsi (-)

Rigid (-) Bermusuhan (-)

3. Sikap tehadap pemeriksa : kooperatif

Kontak psikis :ada, tidak wajar dan dapat

dipertahankan.

4. Mood dan Afek

a. Mood

Euforia (-) Anhedonia (-)

Eksaltasi (-) Poikolotimia (-)

Ekstase (-) Irritable (+)

Manik (-) Labil (+)

Euthymi (-) Cemas (-)

Disforik (-) Panik (-)

Berkabung (-) Ambivalensi (-)

Depresi (-) Aleksitimia (-)

Ekspansif (-) Elevated (-)

b. Afek

Sesuai (-) Datar (-)

Tidak sesuai (-) Tumpul (-)

Terbatas (+) Labil (-)

B. Pembicaraan

Kualitas : cukup. Intonasi cukup, volume suara meningkat, tidak

berteriak, artikulasi jelas

Kuantitas : meningkat, logorrhea (+)

11

Page 12: LAPORAN KASUS BANGSAL

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi visual (-)

Halusinasi taktil (-)

Halusinasi akustik (-)

Halusinasi haptik (-)

Halusinasi olfaktorik (-)

Halusinasi kinestetik (-)

Halusinasi gustatorik (-)

Halusinasi autoskopi (-)

2. Ilusi

Ilusi visual (-)

Ilusi gustatorik (-) Ilusi akustik (-)

Ilusi taktil (-) Ilusi olfaktorik (-)

D. Pikiran

1. Bentuk pikir : tidak realistik

2. Arus pikir

Flight of ideas (+) Retardasi (-)

Asosiasi longgar (+) Asosiasi bunyi (-)

Inkoherensi (-) Asosiasi pengertian (-)

Tangensial (+) Blocking (-)

Sirkumstansiality (-) Preserverasi (-)

Neologisme (-) Verbigerasi (-)

Jawaban irrelevant (+) Lancar (+)

3. Isi pikiran

Waham kebesaran (-)

Waham hipokondri (-) Waham berdosa (-)

Waham magic mistic (+) bisa membaca aura seseorang

12

Page 13: LAPORAN KASUS BANGSAL

Waham curiga (+) telepon dapat menyedot nyawa

seseorang

Waham kejar (-)

Waham sistematis (-) Waham nihilistic (-)

Waham cemburu (-) Waham somatic (-)

Fobia (-)

Preokupasi (+) agama, masa kuliahnya, dan

menikah

Obsesif kompulsif (-) Gagasan bunuh diri (-)

Kemiskinan isi pikir (-)

Thought echo (-) Thought insertion (-)

Thought withdrawal (-) Thought broadcasting

(-)

Delusion of reference (-) Delusion of control (-)

Delusion of influense (-) Delusion of passivity (-)

Delusion of perception (-)

Over valued idea (+) Depersonalisasi (-)

E. Sensorium dan Kognitif

1. Kesadaran : jernih

2. Orientasi

Tempat : baik

Waktu : baik

Personal : baik

Situasional : baik

3. Daya ingat

Segera : buruk

Jangka pendek : baik

Jangka sedang : baik

Jangka panjang : baik

13

Page 14: LAPORAN KASUS BANGSAL

4. Konsentrasi : kurang

5. Perhatian : distrakbilitas

6. Kemampuan baca dan tulis : baik

7. Kemampuan visuospasial : baik

8. Pikiran abstrak : baik

F. Pengendalian Impuls : cukup

G. Tilikan

1. Penyangkalan penyakit sama sekali.

2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi

dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya.

3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada

faktor eksternal dan organik.

4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak

diketahui pada diri pasien.

5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala

atau kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan

irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa

menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan.

6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif

dan perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan

perubahan dalam perilaku.

H. Pertimbangan : baik

I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan umum : baik

14

Page 15: LAPORAN KASUS BANGSAL

Berat / Tinggi badan : 63 kg / 170 cm

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

RR : 20 kali/menit

Suhu : afebris

Status internum :

Kepala : Mesosefal,

Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : Simetris, Trachea ditengah, Pembesaran nnll (-/-)

Toraks : Cor : konfigurasi jantung dalam batas normal, SI-

SII reguler, suara tambahan (-), bising (-)

Pulmo: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-),

ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal,

hepar dan lien tak membesar

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/- -/-

Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

Nyeri sendi -/- -/-

Pembengkakan sendi -/- -/-

B. Status neurologis

GCS : E4M6V5

Nervus Cranialis I – XII : dalam batas normal

Motorik Extremitas Superior Inferior

Pergerakan : +N / +N +N /

+N

15

Page 16: LAPORAN KASUS BANGSAL

Kekuatan : 5-5-5 / 5-5-5 5-5-5 /

5-5-5

Tonus : N / N N / N

Trofi : E / E E / E

Lateralisasi : tidak ada

Refleks Fisiologis : +N / +N +N /

+N

Refleks Patologis : - / - - / -

Sensibilitas

Sensibilitas taktil : dalam batas normal

Nyeri : dalam batas normal

Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan

Cara berjalan : simetris

Test Romberg : -

Ataxia : -

Disdiadokokinesia : -

Rebound phenomenon : -

Dismetri : -

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : -

Athethose : -

Myocloni : -

Chorea : -

Alat Vegetatif

Miksi : dalam batas normal

Defekasi : dalam bataa normal

Kesan : status neurologis dalam batas normal

C. Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi rutin (16 Des 2012)

Hb : 14,9 g/dL

16

Page 17: LAPORAN KASUS BANGSAL

Ht : 43,7 %

Eritrosit : 5,14 juta/mmk

Leukosit : 8560 /mmk

Trombosit : 198.000 /mmk

MCV : 85,0 fL

MCHC : 34,1 g/dL

Kimia klinik (16 Des 2012)

Glukosa Sewaktu : 94,42 mg/dL

Ureum : 19,11 mg/dL

Creatinin : 1,36 mg/dL

SGOT : 50,7 u/L

SGPT : 22,79 u/L

Asam urat : 5,51 mg/dL

Kolesterol : 266,6 mg/dL

Trigliserida : 72,57 mg/dL

D. Pemeriksaan Penunjang

Electrocardiogram (17 Des 2012)

Irama : sinus regular

HR : 82 x/ menit

Axis : normoaxis

Zona Transisi : V3-4

Gel. PR : 0,16 detik

Gel. QRS : 0,06 detik

Interval PR : dbn

Interval QR : dbn

Gel T : tall T (-)

Segmen ST : isoelektrik

17

Page 18: LAPORAN KASUS BANGSAL

Kesan: normosinus ritmik

E. Pemeriksaan Psikometri

PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)Tanggal 15 Desember 2012

TdkAda

Min Ringan Sedang Agak berat

Berat Sgt berat

Simptom positif

P1 Waham 1 2 3 4 5 6 7P2 Kekacauan proses pikir 1 2 3 4 5 6 7P3 Perilaku halusinansi 1 2 3 4 5 6 7P4 Gaduh gelisah 1 2 3 4 5 6 7P5 Waham kebesaran 1 2 3 4 5 6 7P6 Waham kejar 1 2 3 4 5 6 7P7 Permusuhan 1 2 3 4 5 6 7

Simptom NegatifN1 Afek tumpul 1 2 3 4 5 6 7N2 Penarikan emosional 1 2 3 4 5 6 7N3 Kemiskinan raport 1 2 3 4 5 6 7N4 Penarikan diri dari hubungan Sosial secara

pasif/apatis 1 2 3 4 5 6 7

N5 Kesulitan berfikir abstrak 1 2 3 4 5 6 7N6 Kurangnya spontanitas dan arus percakapan 1 2 3 4 5 6 7N7 Pemikiran stereotipik 1 2 3 4 5 6 7

Skala Psikopatologi UmumG1 Kekhawatiran somatik 1 2 3 4 5 6 7G2 Anxietas 1 2 3 4 5 6 7G3 Rasa bersalah 1 2 3 4 5 6 7G4 Ketegangan 1 2 3 4 5 6 7G5 Mannerisme & posturing 1 2 3 4 5 6 7G6 Depresi 1 2 3 4 5 6 7G7 Retradarsi motorik 1 2 3 4 5 6 7G8 Ketidakkooperatifan 1 2 3 4 5 6 7G9 Isi pikiran tidak biasa 1 2 3 4 5 6 7G10 Disorientasi 1 2 3 4 5 6 7G11 Perhatian yang buruk 1 2 3 4 5 6 7G12 Kurang daya nilai dan tilikan 1 2 3 4 5 6 7G13 Gangguan dorongan kehendak 1 2 3 4 5 6 7G14 Pengendalian impuls yang buruk 1 2 3 4 5 6 7

18

Page 19: LAPORAN KASUS BANGSAL

G15 Preokupasi 1 2 3 4 5 6 7G16 Penghindaran sosial secara aktif 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah 25+15+43=83

Tanggal 17 Desember 2012TdkAda

Min Ringan Sedang Agak berat

Berat Sgt berat

Simptom positif

P1 Waham 1 2 3 4 5 6 7P2 Kekacauan proses pikir 1 2 3 4 5 6 7P3 Perilaku halusinansi 1 2 3 4 5 6 7P4 Gaduh gelisah 1 2 3 4 5 6 7P5 Waham kebesaran 1 2 3 4 5 6 7P6 Waham kejar 1 2 3 4 5 6 7P7 Permusuhan 1 2 3 4 5 6 7

Simptom NegatifN1 Afek tumpul 1 2 3 4 5 6 7N2 Penarikan emosional 1 2 3 4 5 6 7N3 Kemiskinan raport 1 2 3 4 5 6 7N4 Penarikan diri dari hubungan Sosial secara

pasif/apatis 1 2 3 4 5 6 7

N5 Kesulitan berfikir abstrak 1 2 3 4 5 6 7N6 Kurangnya spontanitas dan arus percakapan 1 2 3 4 5 6 7N7 Pemikiran stereotipik 1 2 3 4 5 6 7

Skala Psikopatologi UmumG1 Kekhawatiran somatik 1 2 3 4 5 6 7G2 Anxietas 1 2 3 4 5 6 7G3 Rasa bersalah 1 2 3 4 5 6 7G4 Ketegangan 1 2 3 4 5 6 7G5 Mannerisme & posturing 1 2 3 4 5 6 7G6 Depresi 1 2 3 4 5 6 7G7 Retradarsi motorik 1 2 3 4 5 6 7G8 Ketidakkooperatifan 1 2 3 4 5 6 7G9 Isi pikiran tidak biasa 1 2 3 4 5 6 7G10 Disorientasi 1 2 3 4 5 6 7G11 Perhatian yang buruk 1 2 3 4 5 6 7G12 Kurang daya nilai dan tilikan 1 2 3 4 5 6 7G13 Gangguan dorongan kehendak 1 2 3 4 5 6 7

19

Page 20: LAPORAN KASUS BANGSAL

G14 Pengendalian impuls yang buruk 1 2 3 4 5 6 7G15 Preokupasi 1 2 3 4 5 6 7G16 Penghindaran sosial secara aktif 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah 19+11+34=65

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (FORMULASI

DIAGNOSTIK)

Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala

yang menimbulkan suatu hendaya pada sebagian fungsi sosial dan peran sehingga

dapat disimpulkan pasien ini menderita gangguan jiwa.

Axis I : Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang

menunjukkan gangguan jiwa karena organik. Pada pasien tidak ditemukan adanya

ketergantungan penggunaan NAPZA sehingga gangguan mental akibat

penggunaan zat dapat disingkirkan.

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan beberapa gejala yang bermakna

seperti :

Pasien sering bicara sendiri, marah-marah dan merusak perabotan rumah dan

memecahkan kaca. Pasien tidak pernah tidur malam karena merasa nyawanya

akan disedot jika tidur dimalam hari. Pasien selalu menyalahkan anak laki-laki

adik perempuan yang lahir beberapa bulan sebelum ayahnya meninggal sebagai

penyebab kematian ayahnya. Dia menganggap keponakannya itu lahir sehingga

membuat ayah pasien menjadi sakit-sakitan dan akhirnya meninggal dunia. Pasien

tidak suka dengan berbagai alat komunikasi seperti telepon, handphone dan kabel

telepon karena dianggapnya dapat menyedot nyawa seseorang. Pasien beberapa

kali pernah terlihat mencabuti seluruh kabel telepon dirumah. Pasien jika diajak

ngobrol sering tidak nyambung dan bercerita hal yang aneh. Pasien pernah sekali

menghilang dari rumah kemudian kembali setelah beberapa hari. Pasien suka

menyobek kertas dari setiap buku yang ada dirumah dan menulis hal-hal yang

tidak dimengerti oleh keluarga dan tidak saling berhubungan. Pasien memiliki

peraturan –peraturan sendiri dalam kehidupannya (misalnya: jika mandi harus

20

Page 21: LAPORAN KASUS BANGSAL

menghabiskan seluruh air dibak mandi, makan pada jam-jam tertentu dan harus

makan sambil berdiri). Pasien senang berkeliaran dengan sepeda motornya, sering

terlihat mengebut dan tidak mengikuti peraturan lalu lintas seperti membelok tiba-

tiba tanpa memberi tanda dan tidak memakai helm. Terdapat manifestasi

penurunan hendaya peran berupa tidak mau mengurusi pekerjaan rumah, dan tidak

mau bekerja lagi. Hendaya sosial berkurang karena hubungan dengan tetangga

sudah tidak harmonis, pasien suka meminta uang kepada tetangga untuk membeli

rokok atau meminta makan. Waktu luang dihabiskan dengan melamun dan

keluyuran keluar rumah. Makan dan minum atas inisiatif sendiri. Makan dapat

hingga 7-8x sehari, mandi 3x sehari dan harus habis 1 bak mandi penuh.Ibadah

sudah tidak dilaksanakan. Penurunan hendaya mulai terjadi 8 tahun sebelum

masuk rumah sakit dan makin lama semakin bertambah berat. Stressor berupa

masalah dengan pendidikan (pasien di drop out dari kuliahnya). Pada pemeriksaan

status mental didapatkan: kesadaran jernih, perilaku normoaktif, pembicaraan

kuantitasnya meningkat kualitas cukup, logorrhea (+), kontak psikis ada, namun

tidak wajar dan dapat dipertahankan, sikap kooperatif terhadap pemeriksa, mood

iritabel, afek terbatas, tilikan 1. Pada pemeriksaan bentuk pikir non realistik, arus

pikir asosiasi longgar, flight of idea dan tangensial, isi pikir didapatkan waham

curiga, waham magic mistik dengan preokupasi tentang kuliah, menikah dan

agama. Gangguan persepsi tidak didapatkan. gangguan konsentrasi yang buruk

dan distrakbilitas. Pasien memilki kemampuan visiospasial cukup, dan

pengendalian impuls yang kurang.

Axis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosa

Axix III : Tidak ada diagnosa

Axis IV : Masalah dengan ”pendidikan” (drop out kuliah)

Axis V : GAF terbaik 1 tahun terakhir 65

GAF saat masuk RSJ 40

GAF saat diperiksa 40

VI. DIAGNOSIS MULTI AXIAL

Menurut PPDGJ III

21

Page 22: LAPORAN KASUS BANGSAL

Axis I : F20.00 Skizofrenia paranoid berkelanjutan

DD/ F 30.2 Mania dengan gejala Psikotik

Axis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah dengan ”pendidikan” (drop out kuliah)

Axis V : GAF terbaik 1 tahun terakhir 65

GAF saat masuk RSJ 40

GAF saat diperiksa 40

VII. PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi :

Maintenance

Anti Psikotik Golongan II

Risperidone 2x2mg

Alasan :

1. Karena pada pasien ini gejala yang lebih menonjol adalah

gejala positif dimana APG II merupakan first line untuk

keadaan akut dan maintenance untuk gangguan skizofrenia,

mania akut, bipolar, episode depresi dengan ciri psikotik,

skizoafektif, maupun psikosis yang dihubungkan dengan

gangguan perilaku, dan gangguan kognitif seperti Alzheimer

dan parkinson.

2. APG II menyebabkan EPS jauh lebih jarang daripada APG I,

umunya dengan dosis terapi sangat jarang terjadi EPS.

3. APG II dapat menurunkan simptom negatif dan tidak

memperburuk simptom negatif seperti pada pemberian APG I

B. ECT : dilakukan sebanyak 1 kali

Indikasi: gangguan skizofrenia akut

C. Psikoterapi

22

Page 23: LAPORAN KASUS BANGSAL

a. Terapi Kelompok :

Diadakan kegiatan dimana tiap 2 hari sekali setiap ± jam 10

pagi, pasien diajak mengobrol atau berbincang-bincang dan

permainan kelompok, olahraga bersama dengan perawat atau

dengan pasien lain sehingga solusi-solusi cara menghilangkan

keluhan, gejala atau penyakit pasien dapat ditemukan.

b. Terapi Keluarga :

Seminggu sekali (biasanya tiap hari sabtu), pasien

dikumpulkan bersama keluarganya, psikiater, psikolog, perawat

sehingga bisa dilakukan sharing tentang solusi dari penyakit,

gejala atau keluhan pasien. Memberi pengertian kepada

keluarga tentang penyakit pasien yang butuh dukungan dan

pengawasan minum obat.

c. Terapi Supportif :

Yang diinginkan oleh pasien setelah keluar dari RSJ adalah

berkumpul bersama keluarga, sehingga dapat diinformasikan

kepada keluarga agar pasien dirawat bersama keluarga dan

tidak tinggal sendiri.

d. Terapi Okupasional :

Apabila kondisi pasien sudah membaik, mulai

direncanakan untuk dapat mengikuti program rehabilitasi

sesuai dengan kegemaran dan keahlian pasien.

VIII. PROGNOSIS

Prognosis arah baik Prognosis arah buruk

1. late onset

2. onset akut

3. faktor pencetus jelas

4. usia 15 – 25 tahun

5. gejala positif menonjol

1. onset usia muda

2. onset kronik

3. faktor pencetus tidak jelas

4. usia < 15 tahun atau > 25 tahun

5. gejala negatif menonjol

23

Page 24: LAPORAN KASUS BANGSAL

6. riwayat seksual, sosial, premorbid baik

7. menikah

8. sistem sosial baik

9. status ekonomi baik

10. memiliki riwayat keluarga dengan

gangguan mood

11. Dijumpai simptom depresi

6. riwayat seksual, sosial, premorbid buruk

7. belum menikah/telah bercerai

8. sistem pendukung sosial buruk

9. status ekonomi buruk

10. kekambuhan

11. faktor genetik (keluarga yang sakit)

12.dijumpai perilaku menarik diri/autistik

13.memiliki riwayat trauma masa perinatal

14.tidak ada remisi selama 3 tahun

pengobatan

15. terjadi banyak relaps

16.memiliki riwayat skizofrenia

sebelumnya

- Dubia ad malam: karena onset kronis dan belum pernah pengobatan

selama 10 tahun.

VIII. SARAN-SARAN

1. Keluarga Pasien:

Mengedukasi keluarga agar menjenguk pasien selama dirawat.

Memberi tahu keluarga agar tetap member dukunganterhadap pasien.

Memberi tahu keluarga agar rajin membawa pasien untuk kontrol di poli

jiwa.

Memberi tahu keluarga tentang efek samping dari obat yang diberikan.

2. Pasien :

Mengedukasi pasien untuk rajin kontrol dan rutin minum obat.

3. Lingkungan sekitar :

Mengedukasi masyarakat agar mendukung dan tidak mengucilkan pasien

dan keluarga.

Mengedukasi masyarakat agae membantu memulangkan jika pasien kabur.

24

Page 25: LAPORAN KASUS BANGSAL

Mengedukasi masyarakat agar turut menjaga keselamatan diri pasien.

Follow Up

Tanggal Anamnesa, pemeriksaan fisik,

neurologis psikiatri

Diagnosi

s

Instruksi dan terapi

Selasa, 18

Desember

2012

Keluhan : masih ngantuk, semalam tidur

tidak nyenyak

Kontak (+) wajar, dapat dipertahankan

Kooperatif

Mood eutimik, afek terbatas

Asosiasi longgar (+)

Preokupasi (+)

Tilikan 1

F.20.00 R/Risperidone 2x 2 mg

Rabu 19

Desember

2012

Keluhan : -

Kontak (+) wajar, dapat dipertahankan

Kooperatif

Mood hipertimik, afek serasi

Logorrhae (+)

Asosiasi longgar (+)

Flight of idea (+)

Preokupasi (+)

Waham magic mistik (+) bisa melihat

aura seseorang

Tilikan 1

F.20.00 R/Risperidone 2x 2 mg

25