LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. Rekam Medik : 07.46.69

Alamat : Jl. Manuruki

Tanggal Masuk RS : 19 April 2012

Ruang : Perawatan 5/ Lantai 3/kamar 505

B. ANAMNESIS

Tipe anamnessis : Autoanamnesis

Keluhan utama : Nyeri Perut Kanan Atas

Anamnesis terpimpin

- Dialami sejak ± 2 bulan yang lalu SMRS, terus – menerus, dirasakan makin memberat

dalam 1 minggu terakhir. Nyeri memberat bila batuk dan bergerak, dirasakan seperti

tertusuk-tusuk sampai tembus kebelakang. Bila berjalan pasien lebih merasa nyaman

dengan posisi membungkuk dan pada waktu tidur lebih nyaman dengan posisi tidur

terlentang.

- Demam (+) dialami sejak 1 minggu yang lalu SMRS, tidak terus-menerus, turun bila

minum obat penurun panas, menggigil ( + ), kejang (-), berkeringat malam (-).

- Batuk (+) sesekali, sesak napas (+) kadang – kadang, nyeri dada (-).

- Sakit kepala (+) bersamaan jika pasien demam, pusing (-).

- Nyeri uluhati (+), Mual (+), Muntah (+) dialami sejak 1 hari SMRS, muntah berisi

cairan dan makanan, berwarna putih. Nafsu makan dan berat badan menurun dalam 1

bulan terakhir, tidak diketahui secara pasti berapa kg penurunan berat badannya. Perut

terasa kembung bila sehabis makan.

- BAB : Sedikit,berwarna hitam seperti kotoran kambing, flatus (+).

- BAK : Lancar, berwarna kuning.

RPS:

- Riwayat meminum alkohol (+) sejak masih muda, 1 botol/hari, pasien baru berhenti

meminum alkohol dalam 1 tahun terakhir.

- Riwayat Merokok sejak masih muda, 1 bungkus/hari.

- Riwayat pernah dirawat di RS sebelumnya dengan keluhan yang sama (+), dan dirawat

selama 5 hari.

- Riwayat berak encer sebelumnya (-)

- Riwayat Tekanan darah tinggi tidak diketahui

- Riwayat Penyakit gula (-)

- Riwayat Penyakit kuning (-)

- Riwayat Asam Urat (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK :

Status Present : SS/GK/CM; BB = 48 kg; TB = 164 cm; IMT = 19,6 kg/m2 (Normal)

Tanda Vital : TD = 100/60 mmHg; N = 80 x/i; P = 20 x/i; S = 37,7 0C.

Kepala :

- Konjungtiva : anemis (+)

- Sklera : ikterus (-)

- Bibir : Kering (+)

- Mulut : Tidak ditemukan kandidiasis oral

- Leher : Tidak didapatkan massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembesaran kelenjar leher. DVS R-2 cmH2O.

Thoraks :

- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ikut gerak napas, bentuk normochest

- Palpasi : tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus simetris kiri

dan kanan

- Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar sela iga VI anterior

dextra

- Auskultasi : bunyi pernapasan vesikuler, tidak ada bunyi tambahan

Jantung :

- Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.

- Palpasi : iktus kordis tidak teraba di ICS VI linea medioklavikularis sinistra.

- Perkusi : pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan terletak pada linea

parasternalis kanan, batas jantung kiri sesuai dengan iktus cordis terletak pada sela iga 5

– 6 linea medioklavikularis kiri).

- Auskultasi : bunyi jantung I/II murni reguler, bunyi tambahan (-).

Abdomen :

- Inspeksi : Cembung ikut gerak napas.

- Auskultasi : Peristaltik menurun.

- Palpasi : Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (+) di regio hipokondrium dextra, teraba

hepar 4 jari BAC, konsistensi kenyal, tepi tumpul, lien tidak teraba.

- Perkusi : Timpani (+), Asites (-)

Ekstremitas :

- Edema (-)/(-), Akral hangat (+)/(+)

- RT : Sfingter mencekik, Mukosa licin, Handschoen : Feses (-),Darah (-), Lendir (-)

USG abdomen: Kesan abses hepar

FOLLOW UP

Day I

19/04/2012

T = 100/60

N = 80

P = 20

S = 37,9

S : Nyeri perut kanan atas dialami sejak 1 bulan yang lalu, makin memberat 1 minggu terakhir, demam (+),Rasa sesak (+), Batuk (-), Riwayat BAB encer sebelumnya (-), Riwayat meminum alkohol (+), Riwayat sakit kuning (-)

O : Anemia (+), ikterus (-), DVS R-2 cm

Thorax : BP vesikuler D/S, Rh -/-,Wh -/-

Abdomen : asites (-), peristaltik menurun, Hepar teraba 4 jari BAC,konsistensi kenyal, lien tidak teraba. Nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas.

BAB : sedikit, berwarna hitam seperti kotoran kambing (+)

BAK : lancar berwarna kuning.

Perawatan Interna hari I

- R/ Diet Lunak

- IVFD Asering : Dextrosa = 1 : 1 24 tpm

1. Metronidazole 0,5 gr/8 jam/IV

2. Ceftriaxon vial 2 gr/24 jam/IV

3. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV4. Sistenol 3x1 (k/d)

- Pemeriksaan : DR,UR/CR,GOT/GPT,GDS,CXR

A : Abses hepar suspek piogenik

Day II

20/04/2012

T :100/70

N : 96

P : 24

S : 37,1

Suhu rektal : 41

WBC : 48.800

Hb : 8,8

PLT : 520.000

GOT/GPT :101/105

UR/CR : 35/1,2

Chest X-Ray : Normal

S : Nyeri perut kanan atas(+), demam (-)

O : Anemia (+), ikterus (-), DVS R-2 cm

Thorax : BP vesikuler D/S, Rh -/-,Wh -/-

Abdomen : Nyeri Tekan (+) quadran kanan, Peristaltik menurun.

BAB : Belum hari ini

BAK : Perkateter, warna kuning

A : - Abses Hepar suspek piogenik

- Suspek.Peritonitis

Perawatan Interna Hari ke II

- R/ Diet Lunak

- IVFD Asering : Dextrosa = 1 : 1 32 tpm

1. Metronidazole 0,5 gr/8 jam/IV

2. Ceftriaxon vial 2 gr/24 jam/IV

3. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV4. Sistenol 500 mg, 3x1 (k/d)

- Guyur cairan Nacl 0,9% 1 kolf

- Pemeriksaan :USG Abdomen, BNO 3 Posisi, Elektrolit

Day III

21/04/2012

T : 100/70

N: 92

P: 20

S: 37

BNO 3 Posisi : Sesuai Gambaran ileus Paralitik

S : Nyeri perut (+), demam (-)

O : Anemia (+), ikterus (-), DVS R-2 cm

Thorax : BP vesikuler D/S, Rh -/-,Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan (+) di seluruh Abdomen, Peristaltik menurun.

BAB (+) 2x berwarna coklat pekat, konsistensi lunak.

Perawatan Interna Hari ke III

- R/ Diet Lunak = STOP

- IVFD Asering : Dextrosa = 1 : 1 32 tpm

1. Metronidazole 0,5 gr/8 jam/IV

2. Ceftriaxon vial 2 gr/24 jam/IV

3. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV4. Sistenol 500 mg, 3x1 (k/d)5. Alinamin F 1 amp/8 jam/IV6. Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

14 : 30

BAK : perkateter,berwarna kuning.

A : - Abses Hepar

- Ileus Paralitik e.c peritonitis

S : Gelisah

Tanda Vital :

T : 130/90

N: 120

P : 20

S : 38

Produksi urin : 500 cc ( dari pagi)

GDS : 124

- Pasang NGT

- Balance cairan

- Pemeriksaan :Usul konsul Bedah digestif, LED.

- Cek elektrolit,GDS

- Guyur IVFD Asering 1 kolf

- Awasi tanda-tanda vital.

Day IV

22/04/2012

T :140/80

N:96

P:24

S:37,6

S : Kesadaran menurun (+), Demam (-).

O : Anemis (-), ikterus (-)

Thorax : Rh -/-, wh -/-

Cor : BJ I/II Reguler

Abdomen : Peristaltik menurun

BAB : Belum hari ini

BAK : perkateter, berwarna teh pekat. Produksi urin : 500 cc/12

Perawatan Interna Hari ke VI- R/ IVFD Asering :

Dextrosa = 1 : 1 32 tpm

1. Metronidazole 0,5 gr/8 jam/IV

2. Ceftriaxon vial 2 gr/24 jam/IV

3. Sistenol 500 mg, 3x1 (k/d)

jam

A : - Sepsis

- Abses hepar suspek piogenik

- Ileus Paralitik e.c peritonitis

Day V

23/04/2012

T: 140/80

N: 112

P: 28

S: 38

S : Kesadaran Menurun, Demam (+)

O : Status Present : Sakit Berat/Gizi Kurang/ Delirium

Anemis (+), bibir kering (+)

Thorax : BP vesikuler, Rh -/-, wh -/-

Cor : BJ I/II murni regular

Abdomen : peristaltik menurun

Ekstremitas : edema -/-

Produksi urin : warna kuning pekat, volume 500 cc/12 jam, cairan NGT : volume 100 cc, warna hijau kehitaman

A : - Sepsis

- Abses Hepar suspek piogenik

- Ileus paralitik e.c peritonitis

Perawatan Interna Hari ke VII

- R/ Hidrasi cukup

- IVFD Asering : Dextrosa = 1 : 1 32 tpm

1. Metronidazole 0,5 gr/8 jam/IV

2. Ceftriaxon vial 2 gr/24 jam/IV

3. Farmadol 1 botol/8 jam/IV

- Follow up TTV/30’

- Balance cairan

Day VI

23/04/2012

S : Kesadaran Menurun berkurang, pasien dapat membuka mata spontan, kontak (-), Demam (-)

- R/ Hidrasi cukup

- Aminofluid 1 bag/hari 16 tpm cabang Nacl 0,9% 20 tpm

T: 140/80

N: 98

P: 24

S: 37

O : Status present : Sakit berat/Gizi Kurang/Compos Mentis

Anemis (+), bibir kering (+)

Thorax : BP vesikuler, Rh -/-,wh -/-

Abdomen : Peristaltik menurun

Produksi urin 1000 cc/12 jam, cairan NGT berwarna hitam

A : - Sepsis

- Abses Hepar suspek piogenik

- Ileus paralitik e.c peritonitis

1. Metronidazole 0,5 gr/8 jam/drips

2. Ceftriaxon vial 2 gr/24 jam/IV

3. Farmadol 1 botol/8 jam/IV

- Follow up TTV/jam

- Balance cairan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

24/04/2012

22/04/2012

Darah Rutin

Hb 7,4

WBC 14.900

Trombosit 278.000

Kimia Darah

SGOT/SGPT 38/27

Ureum/Creatinin 2,2/1,1

Bilirubin Total 0,3

Bilirubin Direct 0,2

GDS 112

Elektrolit

Na : 132 (136-145)

K : 5,3 (3,5-5,1)

Klorida : 102 (97-111)

GDS 124 g/dl

26/04/2012

Elektrolit

Na : 150

K : 5,0

Klorida :128

Darah Rutin

Hb: 7,8 g/dl

WBC : 25.100 u/L

Hematokrit : 23,6 %

Trombosit : 508.000 u/L

19/04/2012 Darah Rutin

Hb: 8,8 g/dl

WBC : 48.800 u/L

RBC : 3.760.000 u/L

Hematokrit : 27,4 %

Trombosit : 520.000 u/L

SGOT : 101 u/L

GPT : 115 u/L

UR: 35

CR : 1,2

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

USG Abdomen

16 April 2012

- Liver : bentuk,ukuran,dan echotexture

baik, vaskuler dan bile duct tidak dilatasi.

Tampak massa heterogen ukuran 5,9*5,9

cm denganinternal echo didalamnya,

kesan berasal dari lobus kiri hepar.

- GB : dinding tidak menebal,tidak tampak

echo batu didalamnya

- Ren : Echo normal. Tidak tampak tanda

tanda laserasi.

- Pankreas.spleen, dan VU : echo

normal,tidak tampak batu, maupun

massa.

Kesan : Abses Hepar

Foto Thorax PA

19 April 2012

- Corakan bronkhovaskuler paru baik,

tidak tampak proses spesifik aktif dan

metastasis pada kedua paru

- Cor : Bentuk,letak,dan ukuran dalam

batas normal

- Sinus dan diafragma baik

- Tulang-tulang yang tervisualisasi intak

Kesan : Foto Thorax dalam batas normal

BNO 3 Posisi

20 April 2012

- Tampak dilatasi dari loop-loop usus

dengan distribusi udara yang banyak

didalamnya

- Tampak gambaran air fluid level yang

panjang dan sejajar dalam satu loop usus

- Psoas dan periperitonial fat line intak

- Tidak tampak udara bebas subdiafragma

Kesan : Sesuai gambaran Ileus Paralitik

RESUME

Seorang laki-laki umur 44 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut

kanan atas Dialami sejak ± 2 bulan SMRS, nyerinya terus – menerus, dirasakan makin memberat

dalam 1 minggu terakhir. Nyeri dirasakan memberat bila batuk dan bergerak, dirasakan seperti

tertusuk-tusuk sampai tembus kebelakang. Bila berjalan pasien lebih merasa nyaman dengan

posisi membungkuk dan pada waktu tidur lebih nyaman dengan posisi tidur terlentang . pasien

demam (+) diakui dialami sejak 1 minggu SMRS, tidak terus-menerus, turun bila minum obat

penurun panas, menggigil ( + ). Batuk (+) sesekali, sesak napas (+) kadang – kadang. Sakit

kepala (+) bersamaan jika pasien demam dan nyeri uluhati (+), Mual(+), Muntah (+) dialami

sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, muntah berisi cairan dan makanan, berwarna putih.

Nafsu makan dan berat badan menurun dalam 1 bulan terakhir. Perut terasa kembung bila

sehabis makan. BAB : Sedikit, berwarna kuning, flatus (+), BAK : Lancar, berwarna kuning.

Pasien juga punya riwayat meminum alkohol (+) sejak masih muda, 1 botol/hari, pasien baru

berhenti meminum alkohol dalam 1 tahun terakhir, riwayat merokok sejak masih muda, 1

bungkus/hari dan riwayat berak encer sebelumnya (-).

Dari pemeriksaan fisik, pasien sakit sedang, gizi kurang, composmentis.Tanda vital

dalam batas normal, namun didapatkan suhu meningkat (37,7oC). Pada pemeriksaan kepala

didapatkan anemis (+). Thorak dan Jantung dalam batas normal, pada abdomen terdapat MT(-),

NT (+) regio hipokondrium Dextra, hepar teraba 4 jari bac tepi tumpul permukaan rata,

konsistensi padat, Timpani (+), ascites (-). Lien tidak teraba.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan, pada darah rutin leukositosis dan Hb

menurun,anemia dan trombositosis. Pada enzim hati ditemukan peningkatan GOT dan GPT, Dari

hasil USG didapatkan kesan abses hepar. Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisis dan

hasil laboratorium, pasien di diagnosa dengan penyakit Abses hepar DD/ abses hepar amoebik

dan abses hepar piogenik.

DISKUSI