LAPORAN KASUSSeorang Lelaki Usia 65 Tahun dengan Chronic Heart

Failure NYHA IV, Hipertensi & Oedem Pulmo

PEMBIMBING I : dr. Prawoto, Sp. PDPEMBIMBING II : dr. Rendra Prawira

Dipresentasikan:Adillia Yurivka U.S. (H2A011001)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS 2016

IDENTITAS

Nama : Tn. MUsia : 65 tahunAlamat : Kebonbaru 4/9 KartasuraJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : Supir Status pernikahan: MenikahNo. Rekam Medis : 173888Tanggal masuk RS : 1 Januari 2016

ANAMNESIS

Pada pagi hari pukul 05.00, pasien datang ke IGD RSU PKU Delanggu diantar keluarga dengan keluhan sesak nafas. Dari alloanamnesis dengan keluarga pasien, keluhan sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya sesak datang pada saat pasien melakukan aktivitas berat seperti naik tangga tetapi membaik saat istirahat tetapi semakin lama sesak yang dirasakan semakin berat sampai mengganggu aktivitas bahkan saat pasien istirahatpun masih terasa sesak. Pasien mengatakan rasa sesaknya seperti tercekik dan kadang dadanya ikut nyeri. Pasien juga mengeluhkan dada bagian kirinya terasa ampeg sejak tadi pagi. Keluhan lainya seperti batuk, pusing, lemas, tidak nafsu makan dan keluar keringat dingin. Karena kesulitan bernafas dan nyeri dada inilah akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien berobat ke rumah sakit.

RPD •Diakui, sebelumnya sudah 1 kali mondok Karena penyakit jantung 1 th yang lalu. Tetapi tidak rutin kontrol tiap bulan.•Riwayat HT (-) , Riwayat mondok di RS (+), Riwayat penyakit lambung (+), Riwayat DM (-), Riwayat asma (-), Riwayat peny. Jantung (+), Alergi (-)

RPK •Anggota keluarga tidak ada yang mengeluh sakit yang sama.•Riwayat HT (-) Riwayat DM (-), Riwayat asma (-),Riwayat peny. Jantung (-)

R.SOSEK •Pasien bekerja sebagai supir perusahaan, biaya pengobatan menggunakan BPJS. •Pasien tidak pernah olahraga.

R. Pengobatan •Sebelumnya pasien tidak pernah berobat ke rumah sakit secara rutin untuk mengobati penyakit jantungnya

R. Pribadi •Tinggal dirumah bersama istri, pasien orang yang terbuka sering menyampaikan keluhan kepada keluarga

R. gizi •Makan 3 X sehari dengan menu seadanya, Pasien jarang makan buah.

ANAMNESIS SISTEMIK

Keluhan utama : Sesak nafasKulit : kering (+), pucat (+)Kepala : nyeri kepala (+), nggliyer (+), kepala terasa berat (+), Mata : pandangan kabur (+),Hidung : (-)Telinga : (-)Mulut : sianosis(+)Tenggorokan : (-)Leher : (-)Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), nyeri dada (+),Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (+) terasa ada yang menekan (+), berdebar-debar (+), keringat dingin (+), sesak nafas setelah aktivitas (+), bangun malam karena sesak (+)Sistem Gastrointestinal: nafsu makan berkurang (+), Sistem Muskuloskeletal: Lemas (+)Sistem Genitouterina : (-)Ekstremitas : (-)Atas : ujung jari terasa dingin(+/+), Bawah : ujung jari terasa dingin(+/+)

PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKeadaan umum : Tampak SesakKesadaran : Penurunan kesadaran (GCS E4M4V3)Status gizi : BB : 57 kg

TB : 165 cm : 1,55 m IMT : BB : 57 : 21,12 TB2 (1,65)2

Kesan gizi : Normal

Vital signTD : 140/90 mmHgNadi : 102 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR : 38 x/menitSuhu : 36,00C

Warna kulit : PucatKepala : Mesosefal

Mata : Conjungtiva anemis +/+ Pupil isokor 3mm/3mm, bulat central reguler, Reflek pupil direk +/+ indirek +/+Hidung : Nafas cuping (+) Telinga : Serumen +/+ sedikit, sekret -/-Mulut : Bibir sianosis (+), Leher : otot bantu pernafasan/ SCM (+) JVP+3,

Thoraks :Cor

Inspeksi : Ictus cordis tampakPalpasi : IC di ICS V linea mid clavicula sinistra dan kuat angkatPerkusi : Batas jantung Batas kanan atas jantung : ICS II linea sternalis dextraBatas kanan bawah jantung : ICS VII linea midvlavicula dextraBatas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistraBatas pinggang jantung : ICS III linea midclavicula sinistraBatas kiri bawah jantung : ICS VIII linea axillaris anterior sinistraKonfigurasi : KardiomegaliAuskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (+)

Abdomen : Inspeksi : Warna= kulit sekitar, permukaan

cembung (perut lebih tinggi dari dada)Auskultasi : Bising usus (+) normal (10x/menit),

bruit aorta abdominal (-), bruit hepar (-), bruit a.renalis (-)

Perkusi : Timpani (+) di seluruh regio abdomen, pekak sisi (+), pekak alih (-) normal

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-),defance muscular (-), tes undulasi (-), nyeri ketok ginjal (-), turgor kulit 2” Hepar, lien dan ginjal tidak teraba

Pemeriksaan tambahanSaturasi O2 NRM: 88%GDS awal masuk RS: 127

Deskripsi : Cor : Bentuk dan ukuran membesar, CTR > 50% (52%)Pulmo : Terlihat garis kerley A pada dinding thorax ke medial & garis kerley B pada bagian basal paru. Infiltrat alveolar yang tersebar diseluruh paru, terutama daerah parahilar dan basal.Kesan : Kardiomegali & Oedem Pulmo

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

EKGGambaran : HR : 1500/18: 83 Irama : sinus Axis : normoaksisGel P : Tinggi : 1x 0,04 : 0,04

(N) Lebar : 2 x 0,04 : 0,008 (N)

Gel QRS : lebar : 2 x 0,04 : 0,08 (N)

Interval PR : 2 x 0,04 : 0,08 (N)Interval QT : 5 x 0,04 : 0,20 (N)Segmen ST : lebar : 2,5 x 0,04 : 0,1

(N)Pada lead II, III, aVF, V2,V3 & V4

terdapat T Inversi

RESUMEPasien datang ke IGD RSU PKU Delanggu diantar keluarga

dengan keluhan sesak nafas yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan dada bagian kirinya terasa ampeg sejak tadi pagi. Keluhan lainya seperti batuk, pusing, lemas, tidak nafsu makan dan keluar keringat dingin. Riwayat penyakit jantung dan riwayat mondok di RS akibat penyakit yang sama diakui. Sebelumnya pasien tidak pernah berobat ke rumah sakit secara rutin untuk mengobati penyakit jantungnya. Biaya pengobatan pasien menggunakan BPJS.

Dari anamnesis sistemik didapatkan keluhan utama sesak nafas. Kulit terasa kering dan pucat, nyeri kepala, kepala terasa berat, pandangan kabur, mulut membiru, batuk, nyeri dada, terasa ada yang menekan, sesak terjadi setelah aktivitas, sering terbangun tengah malam karena sesak, nafsu makan berkurang, lemas dan ujung-ujung jari tangan dan kaki terasa dingin.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sesak, penurunan kesadaran, TD : 140/90 mmHg, N: 102 x/menit, RR : 38 x/menit. Kulit, muka, telapak tangan dan kaki tampak pucat, konjungtiva anemis (+), nafas cuping hidung (+), bibir sianosis (+), otot bantu pernafasan/SCM (+), JVP+3, Perkusi batas jantung melebar (kanan bawah, kiri atas, kiri bawah). Auskultasi jantung terdengar bungyi murmur dan gallop. Auskultasi paru terdapat RBH (+) dan RBK (+).akral dingin ekstremitas superior dan inferior (+/+). Saturasi saat masuk 88%.

Pada pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium yaitu Trombosit 530.0 ↑ dan MCV 76.9 ↓. Hasil rontgen thorax yaitu cardiomegali dan oedem pulmo. Hasil EKG jam 10.46 yaitu, dan adanya T inverse pada lead II,III, aVF, V1, V2, V3 & V4.

Daftar Abnormalitas Pemeriksaan Fisik

18. Keadaan umum tampak sesak19. Penurunan kesadaran20. TD : 140/90 mmHg21. N: 102 x/menit22. RR : 38 x/menit23. Kulit tampak pucat24. Konjungtiva anemis (+)25. Nafas cuping hidung26. Bibir sianosis27. Otot bantu pernafasan28. Perkusi batas jantung melebar29. Auskultasi jantung terdapat murmur dan gallop30. Auskultasi pulmo terdapat RBH, Retraksi (+)31. Akral dingin pada ekstremitas superior dan

inferior32. Saturasi O2 NRM : 88%Pemeriksaan Penunjang33. Hasil laboratorium darah rutin: Trombosit 530.0

↑, MCV 76.9 ↓34. Hasil rontgen thorax yaitu cardiomegali dan

oedem pulmo35. Hasil EKG yaitu sinus takikardi, T inverse

Anamnesis1. Sesak nafas saat beraktivitas berat2. Dada Ampeg3. Batuk4. Pusing 5. Lemas6. Sering capek7. Keringat dingin8. Kulit kering & pucat9. Kepala nyeri & berat10. Pandangan kabur11. Mulut membiru12. Nyeri dada13. Dada terasa ada yang menekan14. Berdebar-debar15. Bangun malam karena sesak16. Nafsu makan berkurang17. Ujung-ujung jari tangan & kaki

terasa dingin

Analisis dan SintesisAbnormalitas 1-35 Chronic Heart FailureAbnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,13,15,16,17,18,22,23,25, 26,27,30,31,32,34 Oedem PulmoAbnormalitas 4,5,6,7,9,20, 31 Hipertensi Problem

1. Chronic Heart Failure2. Oedem Pulmo3. Hipertensi

Rencana Pemecahan masalah

Chronic Heart FailureIpDx: Elektrolit, IpTx :Mencari etiologi CHF, seperti IHD, HHD, DM maupun kongenital

Tatalaksana pada pasien serangan akut:Posisi setengah dudukO2 2-4 L/menitDiuretik kuat : Furosemide 1 amp/ 12 jamISDN 5mg s1dd3Aspirin 80 mg s1dd1ACE inhibitor : Captopril 6,25 mg s3dd1Antiplatelet : CPG 75 mg

IpMx :Monitoring keadaan umum, kesadaran, tanda vital, keluhan, efek terapi, dan hasil EKGIpEx1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi penyakit, pengobatan,

komplikasi yang mungkin timbul baik komplikasi akut maupun kronik, pencegahan berulangnya komplikasi, serta intervensi gaya hidup, seperti :

2. Diet rendah garam 1g (seperempat sendok teh) 3. Pemenuhan cairan ± 1 liter/ hari4. Berhenti merokok dan alcohol5. Aktivitas fisik rutin misal berjalan kaki 3-5 kali/minggu 20-30 menit6. Istirahat/ tirah baring.

Oedem Pulmo

IpDx: Elektrolit, urinalisis, AGDIpTx : Mencari etiologi oedema paru (kardiogenik dan non kardiogenik)

Tatalaksana pada pasien serangan akut:O2 2-4 L/menitNitrogliserin : ISDN iv 3-5 µg/KgBBDiuretik kuat : Furosemide 1 amp/ 12 jamMorfin sulfate iv 3-5 mgDopamin 5 µg/KgBB/menit (Diberikan aabila tekanan darah menurun atau tanda-tanda hipoperfusi penanda gagal jantung akut)

IpMx : Monitoring keadaan umum, kesadaran, tanda vital, keluhan, efek terapi, dan AGD

IpEx : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi penyakit, pengobatan, komplikasi yang mungkin timbul baik komplikasi akut maupun kronik, pencegahan berulangnya komplikasi, serta intervensi gaya hidup.

HIPERTENSI

IpDx: Elektrolit, kadar lipid, kalsium, as. Urat, urinalisis, funduskopi, USG ginjal, TSH

IpTx: Mencari etiologi hipertensi (primer dan sekunder)Tatalaksana pada pasien serangan akut:

Usia > 55 th : Amlodipin 10 mg s1dd1 (CCB)Furosemid 80 mg s2dd1

IpMx: Monitoring keadaan umum, kesadaran, tanda vital, keluhan, efek terapi.IpEx: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi penyakit,

pengobatan, komplikasi yang mungkin timbul baik komplikasi akut maupun kronik, pencegahan berulangnya komplikasi, serta intervensi gaya hidup, seperti :

1. Penurunan berat badan sampai mencapai IMT 18.5-22.92. Diet buah-buahan, sayur-sayuran, dan produk susu rendah lemak. 3. Diet rendah garam 1g (seperempat sendok teh) 4. Pemenuhan cairan ± 1 liter/ hari5. Berhenti merokok dan alcohol6. Aktivitas fisik rutin missal berjalan kaki 3-5 kali/minggu 20-30 menit

TERIMAKASIH