Owner

Laporan KasusNyeri Dada yang Semakin Memberat

Sejak 1 minggu SMRS

Diajukan Oleh :

Dewi Ayu Wulandari, S.KedPembimbing :

dr. Juspeni Kartika, Sp.PDSMF PENYAKIT DALAMRS. PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDRA LAMPUNG

2015LAPORAN KASUSI. IDENTIFIKASI PASIENNama lengkap

: Ny.K

Jenis kelamin

: PerempuanTempat Tanggal Lahir: 7 April 1955Umur

: 60 tahun

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRTPendidikan

: SDAlamat

: Jl. Jaya Taruna Srikaton No.7 Merak Batin. Natar.MR

: 056182

II. ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesa dan Alloanamnesa

MRS

: 30 November 2015

Jam

: 15.05 WIBKeluhan utama

: Nyeri dada yang dirasakan semakin memberat sejak 1 minggu SMRS

Keluhan tambahan: Sesak, nyeri ulu hati dan mudah lelahIII. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT1 tahun terahir ini os mengatakan bahwa tensi selalu tinggi mencapai 200-220, os juga mengeluh sakit kepala bagian belakang, dada terasa sesak, jantung berdebar, dan mudah lelah. Os juga mengatakan bahwa os nyaman tidur menggunakan 2 bantal. Selain itu os juga mengeluh sering berkeringat dingin pada malam hari, dikamarnya os memakai AC namun os tetap berkeringat. Os juga mengaku pernah mengalami bibir miring ke sebelah kiri secara tiba-tiba, os mengatakan hanya bibir saja tanpa adanya rasa kaki dan tangan yang lumpuh. Kemudian os memeriksakan diri kedokter spesialis saraf dan os mengakatakan bahwa dokter memberikan salah satunya obat yang berwarna putih berbentuk kecil. Seminggu kemudian os mengatakan bibir kembali normal.1 minggu SMRS os mengeluh nyeri dada seperti ditusuk-tusuk yang dirasakan semakin memberat, os juga mengeluh jantung bersdebar-debar, mudah lelah dan dada terasa sesak, sesak dirasakan saat aktivitas ringan seperti jalan ke kamar mandi saja os tidak kuat karena sesak yang dirasakan semakin memberat, sesak hilang jika os istirahat. Batuk-batuk disangkal. Os juga mengeluh nyeri ulu hati dan nafsu makan berkurang sehingga berat badan os turun sebanyak 5 kg. BAB dan BAK normal seperti biasa. Os mengeluh mual tapi tidak muntah, ada riwayat magh, riwayat sakit kencing manis disangkal, riwayat asam urat os mengatakan sudah lama, tidak ada alergi obat dan makanan. Riwayat darah tinggi sejak 2 tahun.IV. RIWAYAT KEBIASAANTidak ada.V. RIWAYAT PENYAKIT DULU

-Cacar-Malaria-Batu ginjal/saluran kemih

-Cacar air-Disentri-Burut (hernia)

-Difteri-Hepatitis-Penyakit prostat

-Batuk rejan-Tifus abdomen-Wasir

-Campak-Hipotensi -Diabetes

-Influenza-Sifilis-Alergi

-Tonsilitis-Gonore-Tumor

-KholeraHipertensi-Penyakit Jantung Koroner

-Demam rematik akut-Ulkus ventrikulus-Asma Bronkhial

-Pneumonia-Ulkus duodeni-Gagal Ginjal Kronik

-PleuritisGastritis-Sirosis Hepatis

-TuberkulosisBatu empedu

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

HubunganDiagnosaKeadaan KesehatanPenyebab Meninggal

Kakek---

Nenek---

Ayah---

Ibu---

SaudaraHipertensiHidup-

Anak-anak---

VII. ANAMNESIS SISTEM

Kulit

-Bisul-RambutKeringat malam

-Kuku-Kuning/ikterus-Ptekie

Kepala

-TraumaSakit kepala

-Sinkop-Nyeri sinus

Mata

-Nyeri-Kongtiva anemis

-Sekret-Gangguan penglihatan

-Ikterus-Ketajaman penglihatan

Telinga

-Nyeri-Tinitus

-Sekret-Gangguan pendengaran

-Kehilangan pendengaran

Hidung

-Trauma-Gejala penyumbatan

-Nyeri-Gangguan penciuman

-Sekret-Pilek

-Epistaksis

Mulut

-Bibir (sariawan)-Lidah

-Gusi-Gangguan pengecapan

-Selaput-Stomatitis

Tenggorokan

-Nyeri tenggorokan-Perubahan suara

Leher

-Benjolan kanan-Nyeri leher

Data (Jantung/Paru)

Nyeri dadaSesak nafas

Berdebar-Batuk darah

-Ortopnoe-Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

-Rasa kembung-Perut membesar

Mual-Wasir

-Muntah-Mencret

-Muntah darah-Tinja berdarah

-Sukar menelan-Tinja berwarna dempul

Nyeri perut (epigastrium)-Tinja berwarna hitam

-Benjolan

Saluran kemih/ Alamat kelamin

-Disuria-Kencing nanah

-Stranguri-Kolik

-Poliuri-Oliguria

-Polaksuria-Anuria

-Hematuria-Retensi urin

-Kencing batu-Kencing menetes

-Ngompol-Penyakit prostat

Saraf dan Otot

-Anestesi-Sukar menggigit

-Parastesi (kedua tangan)-Ataksia

-Otot lemah-Hipo/ hiper-esthesia

-Kejang-Pingsan

-Afasia-Kedutan (tiek)

-Amnesia-Pusing (vertigo)

-Lain-lain-Gangguan bicara (disartri)

Ektremitas

-Bengkak-Deformitas

Nyeri sendi-Sianosis

-Ptekie

BERAT BADAN

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap( )

Turun( )

Naik( )

VIII. RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari

: 1-2x/ hari

Jumlah/ hari

: sedikitVariasi/ hari

: bervariasi

Nafsu makan

: berkurangIX. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 180/110 mmHg

Nadi

: 112 x/menit

Suhu

: 36,7C

Pernapasan

: 25 x/menit

Keadaan gizi

: cukup

Sianosis

: tidak sianosis

Edema umum

: tidak edemCara berjalan

: normal

Mobilitas (aktif/pasif)

: pasifBerat badan rata-rata (kg): 65 kg

Tinggi badan (cm)

: 156 cm

IMT

: 18,5 kg/M2 (normo weight)Aspek Kejiwaan

Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

X. STATUS GENERALISKULIT

Warna

: sawo matang Efloresensi: tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi: tidak ada

Pertumbuhan rambut: normal

Pembuluh darah: normal

Suhu raba

: hangat

Lembab/kering: normal

Keringat, umum: banyak

Turgor

: normalKELENJAR GETAH BENING

Submandibula

: tidak teraba Leher : tidak teraba

Supraklavikula: tidak teraba Ketiak : tidak teraba

Lipat paha

: tidak terabaKEPALA

Ekspresi wajah: normalSimetris muka

: simetris

Rambut

: normalPembuluh temporal: tidak terabaMATA

Eksolftalmus

: tidak adaEnoftalmus

: tidak ada

Kelopak

: normalLensa

: normal

Konjungtiva

: normalVisus

: normal

Sklera

: normalGerakan mata

: normal

Lap.penglihatan: normalTekanan bola mata: normal

Deviatio konjungtiva: tidak adaNistagmus

: tidak ada

TELINGA

Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran: normal

Lubang: normal

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen: normal

Perdarahan

: tidak ada MULUT

Bibir

: tidak sianonisTonsil

: normal

Langit-langit: normal

Bau nafas: tidak bau

Trismus: normal

Lidah

: normal

Faring

: tidak hiperemisLEHER

Tekanan vena jugularis: 5 + 2 mmH2O

Kelenjar tiroid

: normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe

: normal, tidak ada pembesaranDADA

Bentuk

: simetris.

Buah dada

: normal

Sela iga

: normalPARU

DEPAN

BELAKANG

Inspeksi,Kanan : simetris, retraksi (-), spidernevi (-), KGB (-)

Kiri : simetris, retraksi (-), spidernevi (-), KGB (-)Palpasi,

: Vokal fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi, Kanan : sonor

Kiri : sonor

Auskultasi,Kanan : vesikuler

Kiri : vesikuler

JANTUNG

Inspeksi: ictus kordis tidak tampak

Palpasi

: ictus kordis tidak teraba

Perkusi

Kanan Atas: ics II linea parasternalis dextra

Kanan Bawah : ics IV linea parasternalis dextra

Kiri Atas: ics II linea parasternalis sinistra

Kiri Bawah: ics V linea midclavicula sinistra

Auskultasi: bunyi jantung I-II murni, regular, takikardi 112 x/menitABDOMEN

Inspeksi : perut tampak cembung, asistes (-), distended (-), venektasi(-), caput medusa (-), ikterik (-), stretchmark (+)Auskultasi : peristaltik (+) 8x/menit, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)

Palpasi : nyeri tekan epigastrium. Hati : nyeri tekan (-)

Limpa : tidak teraba

Ginjal : nyeri ketok cva (-)

Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), tes undulasi (-)EKSTREMITAS

Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem ( - ), Deformitas (-)

Bengkak (-), Sianosis (-)

Nyeri sendi (-)Ptekie (-)Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem (-), Deformitas (-)

Bengkak (-), Sianosis (-)

Nyeri sendi (),Ptekie (-)XI. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium : 30 November 2015

HEMATOLOGI

PEMERIKSAANHASILNORMAL

Hemoglobin11,3Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%

Leukosit64004500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil00-1 %

Eosinofil01-3%

Batang12-6 %

Segmen6050-70 %

Limposit2920-40 %

Monosit102-8 %

Eritrosit4,3Lk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit33%Lk: 40-54 %

Wn: 38-47 %

Trombosit228.000159-400 ul

MCV7980-96

MCH2627-31 pg

MCHC3432-36 g/dl

KIMIA DARAH

PEMERIKSAANHASILNORMAL

SGOT25Lk: 6-30 U/L

Wn: 6-25 U/L

SGPT25Lk: 6-45 U/L

Wn: 5-35 U/L

Urea 5610-40 mg/dl

Creatinin 1,7Lk : 0,9-1,5 mgldlWn : 0,7-1,3 mg/dl

Kolesterol Total 194150-220 mg/dl

Kolesterol HDL51Lk : 35-55 mg/dlWn : 45-65 mg/dl

Kolesterol LDL113120/menit)Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor.

Klasifikasi menurut New York Heart Association (NYHA) merupakan pedoman untuk pengklasifikasian penyakit gagal jantung kongestif berdasarkan tingkat aktivitas fisik, antara lain : NYHA IPenderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatanfisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung seperti cepat lelah,sesak napas atau berdebar-debar, apabila melakukan kegiatan biasa. NYHA IIPenderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik.Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan,jantung berdebar, sesak napas atau nyeri dada. NYHA IIIPenderita penyakit dengan pembatasan yang lebih banyakdalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas. NYHA IV

Penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpamenimbulkan keluhan, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatanfisik meskipun sangat ringan.b. Pemeriksaan PenunjangKetika pasien datang dengan gejala dan tanda gagal jantung, pemeriksaanpenunjang sebaiknya dilakukan.IV. Pemeriksaan Penunjang

Foto rontgen dada

Pembesaran jantung, distensi vena pulmonalis dan redistribusinya ke apex paru (opasifikasi hilus paru bisa sampai ke apex). Peningkatan tekanan vaskular pulmonar, kadang-kadang ditemukan efusi pleura.

Elektrokardiografi

Membantu menunjukan etiologi gagal jantung (infark, iskemia, hipertrofi, dan lain-lain) dapat ditemukan low voltage, T inversi, QS, depresi ST.

Laboratorium

Kimia darah (termasuk ureum, kreatinin, glukosa, elektrolit), hemoglobin, tes fungsi tiroid, tes fungsi hati, dan lipid darah.

Urinalisa untuk mendeteksi proteinuria atau glukosuria.

Ekokardiografi

Dapat menilai dengan cepat dengan informasi yang rinci tentang fungsi dan struktur jantung, katup dan perikard. Dapat ditemukan fraksi ejeksi yang rendah