LAPORAN KASUS JAGACLERKSHIP KELOMPOK 4

14 MEI 2015

Disusun oleh :

Agita Danaparamita

Putri Shafarina Thahir

Dyah Ayu Pratama Sari

Grace Rahmawati W.

Cakra Parindra G.

Rizki Novitasari

Puvaanesy A/P Nadarajan

Diah Lusi Fajar A.

Gaayatri A/P Nadarajan

Prasanti Mahesa Anjani

I Gusti P.A.R.S

LABORATORIUM / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR

MALANG

2015

KAMAR BERSALIN

1. Identitas Pasien

No.reg. rawat inap : 1513982

No.reg. rawat jalan : 11236627

Nama : Ny. Ratnawati

Umur : 20 tahun

Lama menikah : 1 tahun 2 bulan

Alamat : Jl. Sampurna Cemoro Kandang-Kedung Kandang Malang

Nama suami: Tn.Tegum

Umur : 23 tahun

Masuk KABER : 14 Mei 2015 11.35 WIB

2. Anamnesa

Keluhan utama: kenceng-kenceng semakin sering sejak 1 hari yang lalu.

Anamnesa : 14 Mei 2015 pukul 04.00 mengeluh kenceng-kenceng semakin sering. Pasien dibawa ke puskesmas Kedung Kandang dilakukan psmeriksaan dan didapatkan pembukaan 2 cm. Karena usia kehamilan masih preterm (24-26 minggu) direncanakan dirujuk ke RSSA. Pukul 09.30 pasien dibawa ke RSSA dan didapatkan riwayat keputihan (+) selama kurang lebih 2 minggu dan tidak berobat. Riwayat anyang-anyangan (+) selama 1 minggu dan tidak berobat. koitus(-), bau (-), gatal (-).Riwayat persalinan yang lalu: anak pertama lahir prematur dengan BBL 2200 gram ditolong oleh bidan , jenis kelamin perempuan, dan meninggal pada usia 8 hari

Riwayat kehamilan saat ini:

ANC: di Puskesmas 4 kali, kontrol terakhir tanggal 25 April 2015 HPHT : 20 November 2014 Taksiran persalinan : 27 Agustus 2015 Kontrasepsi sebelum hamil : pil KB berhenti 1 tahun yang lalu

3. Status Interna:

Tinggi badan149 cm, Berat badan 57 kg, Tekanan darah 120/70, HR 82x/menit, Temperatur rektal 36,5 C, temperatur aksila 36,3 C Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-) Pulmo: ronkhi (-), wheezing (-) Edema : di seluruh ekstremitas (-)

4. Status Obstetri :Abdomen : TFU : 18 cm Letak janin : bujur BJA : 153x/menit TBJ : 930 gram Hodge : IVaginal Toucher : Pembukaan : 2cm Ketuba : (+) Eff : 75% Presentasi kepala

Denominator sutura sagitalis melintang

UPD dalam batas normalMasalah Obstetrik : G2P01000Ab000, GR 24-26 minggu, T/H + Partus Immaturus Imminens resiko tinggi

5. Rencana

Perencanaan diagnosis : cek DL, UL, USG, kultur urin Perencanaan terapi :

perawatan konservatif : bedrest terapi :

injeksi Cefazoline 31 gr intravena

Oral :

Asam mefenamat PO 3x1Isosuprin 3x1ROB 1x1

Tokolitik : KaltrofenSupp II Rencana monitoring :observasi vital sign, keluhan, flux, DJJ, tanda-tanda inpartu KIESOAP

SUBYEKTIF

Pasien rujukan dari puskesmas dengan G2P0100Ab0x usia kehamilan 24-26 minggu + prematur dengan keluhan utama kenceng-kenceng. 13 Mei 2015 22.00 pasien mengeluh kenceng-kenceng, pasien tetap di rumah. 14 Mei 2015 04.00 pasien mngeluh kenceng-kenceng semakin sering kemudian pasien ke pjskesmas Kedung Kandang diperiksa pembukaan 2 cm. Oleh karena prematur, dirujuk ke RSSA. Pukul 09.30 pasien berangkat ke RSSA

OBJEKTIF

Tinggi badan149 cm, Berat badan 57 kg, Tekanan darah 120/70, HR 82x/menit, Temperatur rektal 36,5 C, temperatur aksila 36,3 C Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-) Pulmo: ronkhi (-), wheezing (-) Edema : di seluruh ekstremitas (-)

Abdomen :

TFU : 18 cm Letak janin : bujur BJA : 153x/menit TBJ : 930 gram Hodge : IVaginal Toucher :

Pembukaan : 2cm Ketuba : (+) Eff : 75% Presentasi kepala

Denominator sutura sagitalis melintang

UPD dalam batas normalASESSMENT

Masalah Obstetrik : G2P01000Ab000, GR 24-26 minggu, T/H + Partus Immaturus Imminens resiko tinggi

PLANNING

Perencanaan diagnosis : cek DL, UL, USG, kultur urin Perencanaan terapi :

perawatan konservatif : bedrest terapi :

injeksi Cefazoline 31 gr intravena

Oral :

Asam mefenamat PO 3x1Isosuprin 3x1ROB 1x1

Tokolitik : KaltrofenSupp II Rencana monitoring :observasi vital sign, keluhan, flux, DJJ, tanda-tanda inpartu KIE