LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Umur : tahunJenis Kelamin : PerempuanPekerjaan :Suku Bangsa : MinangkabauAlamat :

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

Seorang Pasien perempuan berumur tahun datang ke poli THT RSUP Dr. M Djamil Padang pada tanggal 4 November 2015Keluhan Utama : sejak yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Tidur mendengkur sejak 4 bulan yang lalu- Riwayat terbangun di malam hari karena sesak ada sejak 4

bulan yang lalu- Riwayat rasa mengganjal pada tenggorok ada sejak 1 tahun

yang lalu- Riwayat demam hilang timbul ada sejak 1 tahun yang lalu.

Keluhan ini dirasakan 1 kali dalam 2 bulan, demam tidak tinggi,tidak kejang, tidak menggigil dan tidak berkeringat

- Riwayat batuk ada sejak 1 tahun yang lalu hilang timbul

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Riwayat bau mulut tidak ada- Riwayat kebiasaan makan es, coklat, permen tidak ada- Riwayat alergi terhadap makanan, udara dingin, debu tidak

ada- Riwayat telinga terasa penuh ada hilang timbul sejak 1 tahun

yang lalu setiap sakit- Riwayat telinga berdenging dan keluar cairan tidak ada - Pilek tidak ada- Riwayat gangguan penciuman tidak ada- Sulit membuka mulut (trismus) tidak ada.- Riwayat jantung berdebar tidak ada

-Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :Ibu dan kakak pasien mengalami keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :Pasien seorang pelajar di Sekolah Dasar kelas 5 SD.

Pemeriksaan Fisik

Status GeneralisKeadaan Umum : Sakit Kesadaran : komposmentis kooperatifTekanan darah : -Nadi : 80 x per menitNapas : 16 x per menitSuhu ` : 36,5 oc

Pemeriksaan Sistemik

Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterikParu : Dalam batas normalJantung : Dalam batas normalAbdomen : Dalam batas normalExtremitas : CRT < 2 detik, edem (-/-)

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

 Daun telinga

Kel kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

 Dinding liang telinga

Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang(N)

Sempit Sempit -

Hiperemi Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada Serumen:tidak ada

Bau ada ada

Warna Coklat Coklat

Jumlah  sedikit  sedikit

Jenis  padat  padat

Status Lokalis THT

 Tes garpu tala

Rinne + +

SchwabachSama dengan pemeriksa Sama dengan

pemeriksa

Weber Tidak ada lateralisasi  

Kesimpulan Normal

Audiometri  

HidungPemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

  Hidung luar

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Status Lokalis THT

Status Lokalis THT

Status Lokalis THT

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

 Palatum mole + Arkus Faring

Simetris/tidak Simetris SimetrisWarna Merah muda Merah mudaEdem - -Bercak/eksudat - -

Dinding faring Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin

    Tonsil

Ukuran T3 T3Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Tidak rata Tidak adaMuara kripti melebar MelebarDetritus - -Eksudat - -Perlengketan dengan pilar - -

 Peritonsil

Warna Merah muda Merah mudaEdema - -Abses - -

  Tumor

Lokasi - -Bentuk - -Ukuran - -Permukaan - -Konsistensi - -

Gigi Karies/Radiks Tidak ada Tidak ada Kesan Hiegene gigi dan mulut baik

  Lidah

Warna Merah muda Merah mudaBentuk Normal NormalDeviasi - -Massa - -

Status Lokalis THT

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening LeherInspeksi : Tidak terlihat pembesaran KGB leher.Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher

Diagnosis Kerja :

Pemeriksaan Anjuran : Laboratorium rutin: Hb,Ht,leukosit,Trombosit,PT,APTTKultur dan uji resistensi kuman dari sedian apus tonsil.

Terapi: TonsilektomiPrognosisQuo ad vitam : bonamQuo ad sanam : bonamQuo ad fungsionam : malam

EdukasiPasien menjaga higiene rongga mulut dengan menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur.

RESUMEAnamnesis :• Tidur mendengkur sejak 4 bulan yang lalu- Riwayat terbangun di malam hari karena sesak ada sejak 4

bulan yang lalu- Riwayat rasa mengganjal pada tenggorok ada sejak 1 tahun

yang lalu- Riwayat demam hilang timbul ada sejak 1 tahun yang lalu.

Keluhan ini dirasakan 1 kali dalam 2 bulan, demam tidak tinggi,tidak kejang, tidak menggigil dan tidak berkeringat

- Riwayat batuk ada sejak 1 tahun yang lalu hilang timbul

Pemeriksaan fisikTenggorokan :• Arkus faring simetris• Dinding faring : warna merah muda permukaan licin• Tonsil : • T3-T3• Permukaan tidak rata• Warma merah muda • Muara Kripti melebar• Detritus tidak ada

Diagnosis• Tonsilitis kronis

• Pemeriksaan anjuran : Laboratorium rutin (Hb,HT,Leukosit,trombosit, PT,APTT)

• Terapi : Tonsilektomi