LAPORAN KASUSNy. S PASIEN DENGAN MELENA DI RUANG TOPAZRUMAH SAKIT KEN SARAS SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan KMB II

Oleh:Nama: Umi FadilahNIM : P.17420613075

PRODI KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATANPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG2014/2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN MELENA DI RUANG TOPAZ RS. KEN SARASNo. RM: 02.98.07Pasien masuk RS : Rabu, 17 Desember 2014 jam 12.15Pengkajian dilakukan : Kamis, 18 Desember 2014 jam 14.301. IDENTITAS1. Nama pasien: Ny. S1. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga1. Umur: 76 tahun1. Alamat: Salatiga1. Status perkawinan: Kawin1. Agama: Protestan1. Cara masuk: IGD 1. Diagnosa medis: Diare, Melena1. PENANGGUNG JAWAB1. Penanggung pasien: Keluarga 1. Nama penanggung pasien: Ny. R1. Alamat penanggung pasien: Salatiga1. Hubungan dengan pasien: Anak

1. RIWAYAT KESEHATAN1. Data diperoleh dari: Pasien dan keluarga1. Keluhan utama: Pasien mengatakan perut terasa tidak enak (mules)1. Riwayat keperawatan sekarang :Keluarga pasien mengatakan dari tanggal 27 november 2014 yang lalu mengalami diare 5x sehari, lalu beberapa hari ini pasien BAB disertai dengan bercak-bercak bewarna orange kecoklatan. Rabu 17 Desember 2014 siang pukul 12.15 pasien masuk ke Rumah Sakit Ken Saras melalui IGD, di IGD pasien diberi cairan infus D5% 500ml 16tpm (infus sudah terpasang dari rumah), terapi O2 4 lpm, injeksi ranitidin 1A, ECG, dan dilakukan pengukuran tekanan darah yang hasilnya 140/90 mmHg, setelah itu pukul 13.00 WIB pasien dibawa di ruang inap Topaz. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSKS selama 8 hari karena diare dan dirawat di Ken Saras selama 3 hari dengan keluhan yang sama

1. Riwayat keperawatan dahuluKeluarga pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang berbeda. Pasien tidak memiliki penyakit menular maupun penyakit keturunan seperti TBC, hipertensi, dan diabetes.

1. Riwayat keperawatan keluargaKeluarga pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit seperti yang diderita, maupun penyakit kronis menurun lainnya seperti TBC, DM, dan Jantung

1. POLA FUNGSI GORDON1. Pola manajemen kesehatanKeluarga pasien mengatakan pasien menganggap kesehatan merupakan hal yang penting. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga atau diri sendiri menderita sakit, pasien segera membawa ke tempat pelayanan kesehatan yang terdekat seperti klinik ataupun puskesmas dan pasien teratur menjalani check up medis. Kadang pasien mengkonsumsi obat warung namun apabila tidak sembuh akan segera dibawa ke dokter/pelayanan kesehatan dan pasien mengikuti apa yang diinstrusikan dokter.

1. Pola nutrisi dan cairanKeluarga pasien mengatakan sebelum sakit makan tidak teratur 3 kali sehari, dan habis dalam 1 piring dengan jumlah porsi sedang. Pasien sering mengonsumsi buah dan sayur terutama makanan yang asam. Pasien mengatakan sebelum sakit jarang minum air putih, sebanyak 800-1000 ml air putih. kelurga pasien mengatakan setiap hari minum kopi. Pasien tidak memiliki alergi maupun pantangan dalam hal makanan maupun minuman.Pasien mengatakan setelah sakit mengalami penurunan nafsu makan, pasien makan 3x sehari dengan porsi yang sudah diberikan pihak Rumah Sakit. Jenis makanan di Rumah Sakit yang diberikan adalah bubur namun pasien tidak mengahabiskan satu porsi penuh, pasien hanya makan 2-3 sendok saja dan pasien mengatakan mual saat hendak makan. Setelah sakit, pasien tidak begitu banyak minum, pasien minum air putih kurang lebih 3-5 gelas. Sebelum masuk rumah sakit berat badan pasien kurang lebih 73 kg dengan tinggi badan 155 kg. Setelah sakit berat badan pasien menjadi 68 kg.

1. Pola eliminasi4. Buang Air Besar (BAB)Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa dapat BAB dengan lancar 1x sehari, warna feses kuning kecoklatan, konsistensinya lunak, dan bau menyengat khas feses normal. Pasien tidak memiliki kebiasaan menggunakan obat pencahar untuk membantu BAB.Selama sakit pasien mengatakan BAB dengan frekuensi lebih dari 5 kali sehari (mengalami diare), fesesnya berwarna kuning dengan konsistensi cair. Setelah dibawa ke rumah sakit BAB pasien berkurang menjadi dua kali sehari namun konsistensinya masih cair terdapat sedikit ampas disertai bercak-bercak kecoklatan.4. Buang Air Kecil (BAK)Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan untuk BAK. Pasien tidak pernah operasi saluran kencing, frekuensi 2-3x sehari dengan warna kekuningan, jumlah kencing selama 24 jam kurang lebih 900ccSelama sakit pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 2-3 kali. Pasien tidak menggunakan kateter uretra, dengan warna urin kuning, jumlah kencing selama 24 jam kurang lebih 600cc. Pasien tidak terpasang alat bantu seperti kateter uretra.

1. Pola aktivitasSebelum sakit pasien melakukan aktivitas sedang dan beraktivitas seperti biasa, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan membantu mengurus cucunya di rumah. Pasien dalam pemenuhan kebutuhannya dilakukan secara mandiri tanpa bantuan oleh keluaga. Selama sakit pasien hanya terbaring lemas dan menjalani bed rest untuk aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh perawat atau keluarganya.

1. Pola motorik dan kognitifPasien setiap harinya melakukan pekerjaan rumah seperti nyapu dan menyiapkan cucunya sekolah serta membuat makanan. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan itu semua karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan kegiatan seperti dulu lagi dan tidak merepotkan keluarga.

1. Pola tidur dan istirahatSebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan tidur. lama tidur sebelum sakit malam selama 4-6 jam, pasien rutin bangun jam 12 malam untuk membuat makanan lalu tidur lagi jam 4 pagi. Pasien biasa tidur siang setelah pekerjaan rumah selesai sekitar 1 sampai 2 jam. Tidak ada pengantar tidur seperti membaca buku, musik, televisi, atau obat tidur. Pasien biasanya langsung tidur. Setelah sakit intensitas waktu pasien tidur berubah. Lama tidur setelah sakit malam selama 6 jam dengan kualitas tidur berkurang karena pasien sering terbangun ketika tidur, dan siang tidur selama 2 jam.

1. Pola persepsi diri dan konsep diriPasien kurang mengerti pengetahuan tentang penyakitnya tersebut seperti keluarnya darah saat BAB. Namun karena salah satu anak pasien merupakan perawat sehingga pasien dirawat oleh anaknya dan pasien percaya kepada anaknya.

1. Pola hubungan sosialHubungan pasien dengan keluarga, kerabat serta tetangga harmoni, baik. Sikap dari pasien pun kooperatif. Terbukti dengan banyak kerabat yang menjenguknya saat pasien di rawat di RS.

1. Pola seksualitas dan reproduksiPasien memiliki 8 orang anak, 5 perempuan dan 3 laki laki, pasien memiliki seorang suami namun sudah meninggal 15 tahun yang lalu. Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan sistem reproduksi.

1. Pola mengatasi permasalah hidupPasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.

1. Pola nilai dan kepercayaan/ agamaSebelum sakit pasien masih dapat menjalankan ibadah rutin, setelah sakit pasien agak kesulitan untuk menjalankan kebaktian, namun tetap berusaha sebisa mungkin untuk tetap berdoa.

1. PENGKAJIAN FISIK1. KESADARAN, AFEKTIF, KOGNITIF1. Keadaan Umum : komposmentis1. Skala Koma Glasgow1. Motorik 6 (dapat bergerak dan mengikuti perintah saat diminta untuk menggerakkan anggota tubuh)1. Verbal5 (dapat berbicara dan berorientasi dengan baik)1. Reaksi membuka mata 4 (mata terbuka secara spontan tanpa stimulus atau rangsangan)1. Kesadaran : Composmentis (kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya)1. Perilaku : Gelisah 1. Gangguan orientasi : Tidak terjadi gangguan orientasi1. Pandangan terhadap diri sendiri : Pasien menerima penyakitnya dan yakin akan kesembuhannya

1. TORAKS KARDIO RESPIRATORI1. Tanda-tanda vital :10. Nadi: 92 x/menit, reguler10. Pernafasan: 22 x/menit10. Suhu: 36C10. TD: 110/80 mmHg1. Batuk : tidak ada1. Jenis pernafasan : teratur, tidak ada nafas tambahan1. Suara nafas : vesikuler (bernada rendah, terdengar lebih panjang pada fase inspirasi daripada ekspirasi dan terdengar hampir di seluruh lapang paru)1. Hipersekresi : tidak ada hipersekresi pada hidung, rongga mulut, tenggorokan1. Palpasi : 1. Paru : tactil fremitus teraba kuat dan simetris1. Jantung : ictus cordis teraba di lineal midklavikula medial sinistra intercosta 41. Perkusi : suara paru (sonor), suara jantung (redup)1. Benjolan : tidak ada benjolan pada daerah thoraks1. Luka : tidak ada luka pada daerah thoraks 1. Nyeri dada : tidak ada nyeri dada1. Sakit kepala : tidak merasakan sakit kepala1. Suara jantung tambahan : tidak ada suara jantung tambahan 1. Inspeksi denyut jantung : normal, bentuk dada simetris

1. INTEGRITAS KULIT0. Penampilan : bersih0. Kondisi kulit : kering0. Membran mucosa pucat 0. Tidak terdapat luka0. Tidak ada eksudat0. Tidak ada granulasi0. Turgor kulit kurang0. Rambut normal, bersih, tampak rontok, tampak beruban

1. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN KONDISI MUSKULOSKELETAL1. Keluhan mobilisasi : tidak ada keluhan mobilisasi1. Keadaan tulang : tidak ada kerusakan tulang1. Tangan : dominan1. Gaya berjalan : normal1. Duduk : stabil, meski untuk bangkit membutuhkan bantuan1. Bahu : simetris1. Bentuk tulang belakang : normal1. Ekstremitas atas : normal mandiri1. Ekstremitas bawah : normal mandiri

1. SENSORI DAN MOTOR1. Keluhan mata : tidak ada keluhan pada mata1. Kondisi mata kanan dan kiri tidak terdapat secret, ulkus, maupun perdarahan1. Pendengaran pasien kurang jelas1. Tidak terdapat gangguan sensori raba, tidak terdapat gangguan sensori nyeri1. Kekuatan otot ekstremitas kanan atas 5Kekuatan otot ekstremitas kiri atas 5Kekuatan otot ekstremitas kanan bawah 5Kekuatan otot ekstremitas kiri bawah 5

1. TERAPI OBAT1. Obat OralMecobalamin :3x1 tabNew diatab : 3x1 tabSpirolaxton :2x1 tabDitiazem : 3x1 tab1. Obat InjeksiCefotaxim:3x1 gram Asam traneksamat: 3x1 amp1. InfusNacl 500 ml:20 tpmPRC: 150cc1. PEMERIKSAAN PENUNJANGECG tgl : 17 desember 2014Probably MI (lateral inferior)Suspect left ventrice hypertrophy

Pemeriksaan LaboratoriumTanggal : 17 Desember 2014

PemeriksaanHasilSatuanNilai normal

Hematologi

Leukosit6,010^3/ul3.6 11

Eritrosit4.410^6/uL3.6 5.2

Hemoglobin8,7g/dL11.7 15.5

Hematokrit41%35 47

MCV79fL80 -100

MCH26Pg26 34

MCHC33g/dL32 36

Trombosit44410^3/uL150 440

ELEKTROLIT

Natrium125mEq/L135-145

Kalium3,4mEq/L3,5 5,0

Clorida91mEq/L95-105

1. DAFTAR MASALAHNo.Tgl/JamData FokusDPTgl TeratasiTTD

1.17 Desember 201414.30DS :1. Pasien mengatakan mual dannyeri perut1. Pasien mengatakan kurang minat dengan makanan1. Pasien mengatakan asupan makanan kurang1. Pasien mengatakan perut terasa tidak nyaman dan diareDO :1. Pasien terlihat pucat dan lemas1. Pasien BAB 2x1. Hasil lab Hb : 8,61. Pasien hanya makan 2-3 sendok1. Penurunan berat badan sebelum sakit 73 sesudah sakit 68kgKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan 17 Desember 2014

2.14.40DS :1. Pasien mengatakan tidak mengerti tenang penyakitnya 1. Pasien bertanya tentang diarenya1. Saat ditanya pasien sedikit kebingungan tentang penyakitnyaDO :a. Pasien tampak gelisahb. TD : 110/80mmHgND : 92x/menitRR : 22x/menitSuhu : 36CDefisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit17 Desember 2014

1. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NCP)NODPTGLTUJUANINTERVENSITTD

1.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan 17 Desember 2014

15.00Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan pasien mampu :1. Kebutuhan nutrisi teratasi1. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi1. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti 1. Kaji adanya alergi makanan1. Berikan substansi gula1. Monitor adanya penurunan berat badan1. Monitor turgor kulit1. Monitor diare1. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat diare

2.Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit17 Desember 201414.50Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan pasien mampu :c. Menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, dan program pengobatand. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat

a. Beri pengetahuan tentang proses penyakitb. Gambarkan tanda dan gejala yang bisa muncul pada penyakitc. Diskusikan pilihan terapi dan penanganan

1. CATATAN KEPERAWATANNoDPTGLTindakanKeperawatanResponTTD

1.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan17 Desember 201414.3014.35

14.45

14.50

15.00

1. Mengkaji adanya alergi makanan1. Memberikan substansi gula1. Monitor adanya penurunan berat badan1. Monitor turgor kulit1. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian obat diarea. pasien tidak mempunyai alergi terhadap makananb. pasien makan 2 sendok makanan yang telah disediakan rumah sakit, dan tidak meminum teh manis yang sudah diberikanc. pasien tidak mengalami peurunan berat badand. turgor kulit pasien kurang, keadaan kulit keringe. pemberian obat diare new diatab 3x1 mg

18 Desember 20141. Memberikan substansi gula1. Monitor adanya penurunan berat badan1. Monitor turgor kulit1. Monitor diare

1. pasien meminum habis satu gelas teh dan habis memakan setengah porsi makanan yang telah disediakan rumah sakit1. berat badan pasien 68 kg 1. kondisi kulit pasien lembab dan turgor kulit cukup1. pasien merasa diare berkurang tidak seperti sebelumya

2.Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit17 Desember 201415.30

15.50

16.00a. Mengkaji pengetahuan pasien tentang proses penyakitb. Menjelaskan gambaran, tanda dan gejala yang bisa muncul pada penyakitc. Menginstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan a. pasien menjelaskan apa yang diketahui tentang penyakitnyab. pasien mengerti dan dapat menjelaskan kembali penjelasan yang yang telah diberikanc. pasien melaporkan tanda dan gejala yang sering muncul pada penyakitnya

18 Desember 2014

a. Mengkaji kembali ingatan pasien tentang pengetahuan penyakitnyab. Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganana. pasien dapat menjelaskan kembali yang diketahui tentang penyakitnyab. pasien mengerti dan dapat memilih penanganan atau terapi pada penyakitnya

1. CATATAN PERKEMBANGANNoTGLDPEvaluasiTTD

1.18 Desember 201415.50Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makananS : Pasien mengatakan belum mau makan banyak dan mual saat memakan makananO : 1. TTV:TD : 120/80 mmHgND : 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36C1. Peristaltik usus 5x/ menit1. Tidak ada penurunan berat badan yang berarti (68 kg)A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

218 Desember 201416.00Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakitS : Pasien lebih mengerti tentang diare dan melenaO : TTV:TD : 120/80 mmHGND : 80 x/menitRR : 20 x/menitA : Masalah teratasi