laporan kasus

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “K”

DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI DENGAN DIGNOSA MEDIS DERMATITIS

KONTAK ALERGEN

DI IRNA II RSUD PATUT PATUH PATJU KAB. LOBAR, NTB

TANGGAL 16-19 APRIL 2014

I. PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 15 April 2014

Jam MRS : Pukul 09.12 WITA

Tanggal Pengkajian : 16 April 2014

Ruang / No. Kamar : IRNA II / 04

Rumah Sakit : RSUD PATUT PATUH PATJU KABUPATEN LOBAR, NTB

No . RM : 68-31-12

Diagnosa Medis : Dermatitis Kontak Alergi

A. DATA BIOGRAFI

1. Identitas Klien

Nama : Ny “K”

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Suku / Bangsa : Sasak-indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Janeperiya, loteng, NTB

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn “A”

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku / Bangsa : Sasak / Indonesia

Hubungan dengan klien : Menikah

Alamat : Janeperiya, loteng, NTB

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama MRS : Klien mengatakan merasa gatal bengkak disertai demam

pada kulit sudah 3 hari.

2. Keluhan Saat Dikaji : Klien mengatakan badannya merasa gatal di daerah lengan,

tangan, paha, dan betis . Klien mengatakan daerah yang gatal terasa menebal

disertai nyeri dan ukurannya bertambah . Klien mengatakan tubuhnya panas selama

2 hari.

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan masuk rumah sakit pada hari Rabu

15 Maret 2014 pukul 09.12 Wita dengan keluhan gatal dan bengkak di kulit yang

disertai demem sejak 2 hari sampai masuk rumah sakit. Keluarga klien mengatakan

klien tidak dapat tidur. Sehingga keluarga klien membawa klien ke UGD RSUD

Tripat, Gerung . Kemudian di UGD, klien segera dipindahkan ke IRNA II kamar

No. 4 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Klien mengatakan belum pernah dirawat dirumah

sakit sebelumnya, Klien mengatakan baru pertama dirawat di rumah sakit . Saat

sakit , klien mengatakan hanya pergi ke Puskesmas.

5. Riwayat Penyakit Keluarga :Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien

yang menderita penyakit yang sama seperti dia. Klien mengatakan memiliki 2 anak

satu adik kandung dan seorang suami yang tinggal dalam 1 rumah.

Genogram :

= perempuan

= laki-laki

= perkawinan

= pernikahan + keturunan

= pasien

C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola Respirasi

Sebelum sakit : klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan

pernapasan seperti sesak nafas.

Saat sakit : klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas.

2. Pola Nutrisi :

Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring

habis setiap kali makan. Klien mengatakan minum 7 gelas sehari ukuran 200

cc.

Saat sakit : Klien mengatakan nafsu makan kurang, makan tidak teratur dan

hanya menghabiskan 4 sendok makan makanan yang diberikan oleh rumah

sakit. Klien mengatakan minum dengan air hangat 3 gelas sehari ukuran 200

cc. Klien tampak terpasang infuse RL 20 tts/menit di tangan kanan.

3. Pola Eliminasi :

Sebelm sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari pada pagi hari dan BAK 5-

7 kali sehari.

Saat sakit : Klien mengatakan BAB tidak teratur, terkadang 2 kali sehari

kadang 1 hari sekali. Klien mengatakan BAB sedikit. Klien mengatakan BAK

3-5 kali sehari .

4. Pola istirahat tidur :

Sebelum sakit : Klien mengatakan jarang tidur siang, tidur malam jam 10.

Bangun jam 04.30 pagi.

Saat sakit : Klien mengatakan sering tidur siang. Tidur siang jam 1 sampai

jam 2 sore. Klien mengatakan jarang tidur malam, tidur sekitar jam 2

sampai jam 5 pagi. Klien mengatakan nyerinya kambuh ketika malam hari.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan aktivitas seperti biasanya

masak, cuci piring, menyapu, dan mampu memenuhi kebutuhan sehari hari

secara mandiri seperti makan, minum, mandi, berganti pakaian, berdandan

dll. Klien mengatakan masih melakukan pekerjaan sebagai guru.

Saat sakit : Klien mengatakan badanya terasa lemas tidak bertenaga, kepala

terasa pusing saat melakukan aktivitas.

6. Pola Personal Hygine

Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore

hari dan biasanya keramas 2 sampai 3 kali seminggu .

Saat sakit : Klien mengatakan tidak pernah mandi hanya di lap oleh

suaminya. Klien mengatakan jarang potong kuku, hanya 1 kali sejak masuk

rumah sakit dan dibantu oleh suaminya. Klien mengatakan gosok gigi 2

kali sehari pada pagi dan malam hari dibantu oleh suaminya.

7. Pola Kognitif dan Persepsi

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan

pendengaran, penciuman, pengecapan, perabaan, dan komunikasi.

Saat sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pendengaran ,

penciumn, pengecapan,dan komunikasi.

8. Pola Mekanisme Stress dan Koping :

Sebelum sakit : Klien mengatakan jarang mengalami stress jika sedang

sakit seperti batuk dan pilek.

Saat sakit : Klien mengatakan terkadang ia memikirkan tentang

penyakitnya dan kedua anaknya. Klien mengatakan yakin akan sembuh .

Klien mengatakan keluarganya selalu ada untuknya.

9. Pola Ketidaknyamanan Nyeri

Sebelum sakit : Klien mengatakan hampir tidak pernah mengalami nyeri.

Saat sakit : Klien mengatakan sering mengalami nyeri pada daerah yang

gatal jika digaruk.

10. Pola Sosial

Sebelum sakit : Klien mengatakan sering berkumpul bersama keluarga,

maupun tetangganya untuk sekedar berbincang atau bercanda. Klien

mengatakan ia sering ikut organisasi petani masyarakat di lingkungan

sekitarnya.

Saat sakit : Klien mengatakan sejak dirawat dirumah sakit, keluarga dan

teman-temannya sering datang menjenguk dan bergantian menjaganya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit : Klien mengatakan selalu shalat 5 waktu dan mengaji .

Saat sakit : Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit ia merasa

ibadahnya terganggu

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Status Generalis :

a. Keadaan umum : pasien terlihat lemah .

b. Kesadaran :

c. GCS:

d. Tanda – tanda vital :

TD : 100/70

N : 75x/ menit

RR : 16x/ menit

Suhu : 380 C

2. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala

a. Inspeksi : bentuk kepala oval, tidak ada lesi, warna rambut hitam, rambut

lembab berminyak.

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

2. Wajah

a. Inspeksi : bentuk wajah simetris tidak ada lesi, klien tampak lemas.

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

3. Mata

a. Inspeksi : konjungtiva anemis, skelera tidak ikaterus, pupil bulat, mata

simetris, tidak ada katarak.


4. Hidung

a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada secret.


5. Mulut

a. Inspeksi : bentuk simetris, mukosa bibir kering, lidah bersih, gigi bersih,

tidak ada bau mulut.

6. Telinga

a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi atau benjolan, warna sama dengan

kulit wajah, tidak ada serumen.

7. Leher

a. Inspeksi : tidak ada lesi,tidak ada pembesaran tiroid.

8. Dada dan Thorax

a. Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tampak retraksi dinding

dada, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, tidak sesak nafas, nafas teratur.

b. Palpasi : fremitus kanan

c. Perkusi : sonor kiri dan kanan

d. Auskultasi : pulmo : wheezing (-)

jantung : S1 dan S2 , tidak ada suara tambahan a/ bising (-)

9. Abdomen

a. Inspeksi : bentuknya datar, tidak ada odem, tidak ada lesi.

b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.

c. Perkusi : tidak kembung, bunyinya timpani.

d. Auskultasi : bising usus 11x /menit/kuadran

10. Ekstremitas

a. Inspeksi :

Ekstremitas atas : kuku tampak kotor, kulit lengan kemerahan,

terjadi pembengkakan pada kulit lengan. Tampak terpasang infuse

RL 20 Tpm di tangan kanan.

Ekstrrremitas bawah : kulit di sekitar paha dan betis kemerahan,

terjadi pembengkakan disekitar kulit yang kemerahan.

11. Genetalia

Inspeksi : Bersih, tidak ada lesi.

E. PEMERIKSAAN LABORATOROUM (-)

F. TERAPI PEMBERIAN OBAT

Infuse RL 20 Tpm

Injeksi antihistamine UGD

Terapi Obat Diruangan :24 jam

a. Tanggal 16 april 2014

Kompres NaCl 0,9%

Paracetamol 3x500 mg/24 jam

Kortikosteroid (Prednisone 5-10 mg 2-3 kali/24 jam)

Antihistamine Chlorpheniramine maleat 3-4 mg, 2-3 kali/24 jam

Amoksisilin 3x 500 mg / 24 jam

b. Tanggal 17 april

Kompres NaCl 0,9%

Kortikosteroid salep (Prednisone 5-10 mg 2-3 kali/24 jam)

Antihistamine Chlorpheniramine maleat 3-4 mg, 2-3 kali/24 jam

Amoksisilin 3x 500 mg / 24 jam

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisis data

No Symtom Etiologi Problem

1. DS :

1. Pasien mengatakan tidak tahu

cara merawat kuku.

2. Pasien mengatakan tidak mampu

memotong kuku sendiri.

3. Keluarga pasien mengatakan

tidak boleh memotong kuku

sebelum sembuh total.

DO :

1. Kuku tangan pasien panjangnya

lebih dari 1 cm .

2. Ujung kuku pasien terlihat kotor

1. Ketidak tahuan

pasien cara

merawat kuku.

2. Ketidak mampuan

pasien untuk

memotong kuku

sendiri .

3. Ketidak tahuan

keluarga pasien

Defisit perawatan

diri pada kuku .

terkena tanah.

3. Struktur kuku pasien tidak

merata dan agak tajam di bagian

tepi.

pentingnya

memotong kuku.

B. Rumusan Diagnosa.

Resiko penularan penyakit melalui kuku berbuhungan dengan ketidak tahuan

pasien cara merawat kuku, ketidak mampuan pasien untuk memotong kuku sendiri ,

ketidak tahuan keluarga pasien pentingnya memotong kuku yang ditandai dengan kuku

tangan pasien panjangnya lebih dari 1 cm dan ujung kuku pasien terlihat kotor terkena

tanah serta struktur kuku pasien tidak merata dan agak tajam di bagian tepi.

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.”K” No. RM : 68-31-12

Umur : 28 Tahun

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Paraf

1. 16 April

2014, pukul

08.00 Wita

Defisit perawatan diri

pada kuku ditandai

dengan :

DS :

1. Pasien mengatakan

tidak tahu cara

merawat kuku.


tidak mampu

memotong kuku

sendiri.

3. Keluarga pasien

mengatakan tidak

boleh memotong

kuku sebelum

sembuh total.

DO :

1. Kuku tangan

pasien menebal

lebih dari 0.5 mm .

2. Kuku pasien

terlihat panjang

dan kotor.

3. Kuku pasien

berwarna

kemerahan.

4. Struktur kuku

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama 2

x 24 jam diharapkan

tercapainya kebutuhan

klien dengan kriteria :

1. Klien mengetahui

cara merawat

kuku.

2. Klien mampu

memotong

kukunya sendiri.

3. Panjang kuku

pasien dari 1,5 cm

menjadi 1 cm.

4. Kuku pasien

terlihat transparan,

halus dan

melengkung

dengan baik.

5. Kutikula

disekelilingnya

utuh tanpa

inflamasi .

1. Ajarkan

pasien

pentingnya

merawat

kuku.

2. Ajarkan

psien cara

memotong

kuku yang

benar.

3. Lakukan

sosialisasi

pada kelurga

tentang

perawatan

kuku .

1. Kuku

merupakan

bagian

estestika.

2. Kuku

mengambark

an kesehatan

tubuh.

3. Penularan

penyakit

oleh bakteri

pathogen

dapat juga

melalui

kuku.

pasien tidak merata

dan agak tajam di

bagian tepi.

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.”K” No. RM : 68-31-12

Umur : 28 Tahun

No Tanggal Diagnosa Implementasi Respon hasil Paraf

1. 16 April,

pukul 08.00

wita

Defisit perawatan

diri pada kuku

ditandai dengan :

DS :

1. Pasien

mengatakan tidak

tahu cara merawat

kuku.

2. Pasien

mengatakan tidak

mampu

memotong kuku

sendiri.

3. Keluarga pasien

mengatakan tidak

boleh memotong

kuku sebelum

sembuh total.

DO :

1. Kuku tangan

pasien menebal

lebih dari 0.5 mm.

1. Mengajarkan pasien

pentingnya merawat

kuku.

2. Mengajarkan psien

cara memotong kuku

yang benar.

3. Membantu pasien

dalam hal memotong

kuku.

4. Lakukan sosialisasi

pada kelurga tentang

perawatan kuku .


faham akan

pentingnya merawat

kuku.


ingin bisa memotong

kuku dengan benar.


bisa memotong kuku

dengan benar.

4. Keluarga pasien

mengatakan sangat

terbantu untuk

memperjelas mitos

memotong kuku saat

sakit.

2. Kuku pasien

terlihat panjang

dan kotor.

3. Kuku pasien

berwarna

kemerahan.

4. Struktur kuku

pasien tidak

merata dan agak

tajam di bagian

tepi.

laporan kasus

Documents