laporan kasus

1

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “M” DENGAN

TINDAKAN OPERASI SISTOSKOPI PADA PASIEN BATU BULI – BULI

DI RUANG IBS RSUP NTB

2013

I. PRE OPERATIF

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Tn “M”

Usia : 56 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Sasak/Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Lembar

No. RM : 512636

Diagnosa Medis : Batu Buli – Buli

PRE OPERATIF

a. Penyakit yang diderita : Batu Buli - Buli

b. Keadaan umum : Sedang

c. TTV : TD = 130/70 mmHg

N = 94x/ menit

S = 36,9 °C

RR = 18x/ menit

d. Pernafasan : Spontan

e. Informed concent : Ada surat izin/informed consent

f. Protesa : Tidak ada protesa

g. Cateter : Terpasang cateter, urine 100 cc

h. Persiapan Alat Cukur : Tidak ada penyukuran daerah

operasi

2

i. Huknah : Tidak dilakukan huknah

j. Hasil Laboratorium : Ada hasil laboratorium

k. Persediaan Darah : Tidak ada persediaan darah

l. Hasil Rontgen : Tidak ada hasil rontgen

m. Hasil USG : Ada hasil USG

n. Hasil EKG : Tidak ada hasil EKG

o. Infus : Terpasang pada tangan kanan, RL

30 tpm

p. Obat yang diberikan : Tidak ada obat yang diberikan

q. Alergi Obat : Tidak ada alergi obat

r. Riwayat operasi : Tidak ada riwayat operasi

s. Penkes yang diberikan : Relaksasi nafas dalam dan distraksi

t. GCS : E4 V5 M6

2. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat dikaji klien mengatakan terkadang merasakan nyeri pada perut

bagian bawah sekitar kandung kemih dan menjalar hingga ke

pinggang belakang sejak ± 6 bulan yang lalu, klien mengatakan

nyeri seperti ditusuk – tusuk. Awalnya klien tidak mengetahui

bahwa nyeri yang dirasakan karena adanya batu pada saluran

kemihnya. Klien telah memeriksakan keadaanya ke dokter praktek,

sesuai anjuran dokter dan diberikan obat namun tidak banyak

perubahan, hingga akhirnya klien ke RSUP NTB mealui IGD,

kemudian disarankan untuk rawat inap dan dokter menyarankan

untuk operasi pada tanggal 21 -juni-2013.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit

serius

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit

sperti yang dideritanya saat ini

3

3. Pengkajian Psiko, Sosial, Spiritual.

a. Kecemasan PraOperatif

Klien mengatakan cemas dengan operasi yang akan dijalani karena

baru pertama kali, klien terlihat tidak tenang, terlihat cemas.

b. Perasaan

Klien tampak lebih banyak diam, klien mengungkapkan

perasaannya bahwa sebelum operasi ia berdoa pada tuhan.

c. Citra Tubuh

Klien mengatakan tidak khawatir dengan pembedahan yang akan

dijalaninya, apakah akan berpengaruh pada bagian tubuhnya.

d. Konsep Diri

Klien mengatakan dirinya cukup siap untuk operasi

e. Sumber Koping

Klien mengatakan selali berdo’a kepada tuhan sebelum operasi

f. Kepercayaan Spiritual

Klien mengatakan beragama islam, dan membaca do’a untuk

kelancaran operasinya

g. Pengetahuan, Persepsi dan Pemahaman

Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya namun tidak

mengetahui tentang tindakan operasi yang akan dilakukan.

h. Informed Consent

Klien mengatakan telah menandatangani surat izin operasi secara

sadar dan sukarela

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Usia : 56 Tahun

Tanda Distres : Tidak Ada

Tingkat Kesadaran : Compos Mentis E4 V5 M6

TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 82x/ menit

S : 36°C

RR : 24x/ menit

4

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1) Kepala

Bentuk normal, posisi simetris, tidak teraba massa, tidak ada

nyeri tekan

2) Rambut

Cukup bersih, berwarna hitam, uban ada, sedikit berminyak

3) Mata

Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis.

4) Hidung

Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

5) Telinga

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, tidak ada

nyeri tekan

6) Mulut & gigi

Mukosa bibir kering, cukup bersih

7) Leher

Normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada

pembesaran vena jugularis

8) Thorax

Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada suara nafas

tambahan

9) Abdomen

Tampak adanya pembesaran pada daerah kandung kemih dan

nyeri tekan

10) Ektremitas atas

Terpasang infus pada tangan kanan, ROM aktif

11) Ekstremitas bawah

ROM aktif, tonus otot baik 5 5

5 5

12) Genetalia

Terpasang dower cateter, 100cc

5

5. Pemeriksaan persistem

a. Breathing

RR : 18x/menit, tidak terlihat pernafasan cuping hidung dan

penggunaan otot bantu pernafasan

b. Blood

TD: 130/70 mmHg, Nadi 94x/menit, tidak ada mur mur, suara

jantung S1 dan S2 tunggal

c. Brain

Tingkat kesadaran membuka mata spontan, verbal orientasi baik,

motorik mengikuti perintah.

d. Bladder

Eliminasi urine menggunakan kateter, dengan warna urine putih

bening ± 100cc

e. Bowel

Peristaltik normal, tidak kembung, tidak konstipasi dan diare, bising

usus 10x/menit

f. Bone

Tidak terdapat dekubitus dan fraktur

6. Pemeriksaan penunjang

a. Hasil laboratorium

WBC 16,6 10̂3/uL

LYM 1,8 10̂3/uL

MID 2,0 10̂3/uL

GRA 12,9 10̂3/uL

LYM % 10,7 %

MID % 11,8 %

GRA % 77,5 %

RBC 2,55 10̂6/uL

HGB 7,7 g/dL

HCT 25,3 %

MCV 99,1 fl

MCH 30,2 Pg

6

MCHC 30,4 g/dL

RDW 12,7 %

PLT 340 10̂3/uL

MPV 8,5 fl

b. Hasil USG

BBB (2 buah = 5cm & 3,5), multiple = (tebal, kronik, 0,8)

Dx = Batu buli – buli multiple

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Cemas berhubungan dengan situasi / lingkungan premedik dan operasi.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan : Klien menunjukan rasa cemas berkurang dalam waktu 30 menit

sebelum operasi

KH : Tingkat kecemasan klien terkontrol

TTV dalam batas normal

Klien mengungkapkan siap untuk operasi

Intervensi :

1. Beri penjelasan dengan singkat tentang prosedur yang akan dilakukan

perawat dan dokter selama klien dalam tahap pre operatif

R/ : Dengan pemberian penjelasan klien lebih dapat mengerti dan lebih

siap untuk menjalani operasi

2. Kaji tingkat kecemasan

R/ : Tingkat kecemasan sebagai dasar perencanaan keperawatan

3. Ajak klien untuk mengadakan pendekatan spiritual

R/ : Untuk mengurangi kecemasan

4. Lakukan komunikasi terapeutik dan dukungan psikologis

R/ : Untuk mengurangi kecemasan

5. Mengukur tanda – tanda vital

R/ : Observasi TTV merupakan data dasar penting sebagai bahan

evaluasi

D. IMPLEMENTASI

a. Memberi penjelasan dengan singkat tentang prosedur yang akan

dilakukan perawat dan dokter selama klien dalam tahap pre operatif

7

RH : Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan

mengatakan lebih siap untuk operasi

b. Mengkaji tingkat kecemasan

RH : Tingkat kecemasan sedang pada angka 16

c. Mengajak klien untuk mengadakan pendekatan spiritual

RH : Klien terlihat berdo’a sebelum operasi dimulai

d. Melakukan komunikasi terapeutik dan dukungan psikologis

RH : klien terlihat kooperatif saat diberikan dukungan

e. Mengukur tanda – tanda vital

TD : 130/70 mmHg

N : 94x/menit

S : 36,9oC

RR : 18x/menit

E. EVALUASI

S : Klien mengatakan siap untuk dioperasi dan menyerahakan semuanya

kepada tuhan YME

O : Klien tampak lebih tenang dan TTV Stabil

A : Masalah teratasi, cemas berkurang

P : Intervensi dilanjutkan di ruang OK

II.INTRA OPERASI

A. PENGKAJIAN

1. Anastesi Mulai : 09.35 WITA

2. Mulai operasi : 09.40 WITA

3. Jenis Pembiusan : Spinal Anastesi

4. Obat pembiusan : Lidodex

5. Posisi Operasi : Litotomi dan supinasi

6. Jenis Operasi : Terencana, besar, bersih

7. Desinfeksi Kulit : Betadine 10%

8. Diatermi : Tidak

9. Monitor Anastesi : Ada monitor anestesi

10. Operator : Dr. Suhardi Jendro, Sp.U

11. Cairan masuk : Widahes 500cc

8

12. Cairan keluar : Tidak terkaji

13. Perdarahan : 50cc

Persiapan Alat

a. Skalpel (Tangkai pisau)

b. Mess (Pisau) no. 20

c. Pinset anatomis dan cirurgis

d. Gunting jaringan

e. Gunting benang

f. Haak

g. Nail holder

h. Spuit 3cc, 5cc, 10cc

i. Kassa depres kecil

j. Benang (silk, chronic, plain)

k. Klem pean lurus

l. Klem pean bengkok

m. Stone tang


Analisa data lntra operatif

No Data Etiologi Problem

1 S : -

O :

- Insisi pada perut bagian

bawah diantar pusat dan

kandung kemih

- Diameter insisi ± 8cm,

panjang insisi ±16cm

Tindakan operasi

Insisi

Terputusnya

kontinuitas jaringan

Resiko infeksi

Resiko infeksi

Maslah keperawatan :

9

1. Resiko infeksi b/d prosedur invasif ( luka insisi ) selama tindakan

operasi


Tujuan : Infeksi tidak terjadi selama tindakan operasi dalam waktu

50 menit

Kriteria hasil : Penggunaan alat – alat steril

Menerapkan manajemen asepsis

Intervensi:

1. Amati perlengkapan intrumen steril tindakan operasi

R/ : pencegahan infeksi dapat dimulai dari alat instrumen operasi

2. Amati penggunaan cairan desinfeksi pada sekitar area tubh yang

dioperasi

R/ : menerapkan prosedur tetap sebelum operasi dan mencegah

terjadinya infeksi dari luar

3. Amati penggunaan manajemen asepsis intra operasi

R/ : manajemen asepsis dilakukan untuk menghindari kontak dengan

zona steril meliputi baju bedah, pemakaian sarung tangan,

pemasangan duk, penyerahan alat yang diperlukan

D. IMPLEMENTASI

a. Mengamati perlengkapan intrumen steril tindakan operasi

RH : Alat yang diperlukan sudah steril

b. Mengamati penggunaan cairan desinfeksi pada sekitar area tubh yang

dioperasi

RH : Cairan yang digunakan adalah betadine 10% pada tubuh bagian

perut bawah yang akan dioperasi

c. Mengamati penggunaan manajemen asepsis intra operasi

RH : Manajemen asepsis dilakukan

E. EVALUASI

S : -

O : - penggunaan alat steril dilakukan

- Manajemen asepsis dilakukan

A : Resiko infeksi tidak terjadi, pencegahan infeksi dilakukan

10

P : Rencana di hentikan

III. PASCA OPERATIF

A. PENGKAJIAN

1. Masuk RR jam : jam 10.40

2. TTV : TD : 120/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 35 °c

RR : 22 x/menit

3. Meninggal : tidak meninggal

4. Keadaan umum : lemah

5. Kesadaran : compos mentis

6. Breathing : spontan

7. Blood : pendarahan 50cc

8. Brain : tidak ada gangguan

9. Bladder : urine : klien belum berkemih setelah post op

Perdarahan : 50cc

Infus : RL 500cc 30tpm

10. Bowel : baik

11. Bone : baik

12. Turgor kulit : baik

13. Ekstremitas : akral dingin, kekuatan otot 5 5

0 0

14. Keadaan emosi : tenang

11


No Data Etiologi Problem

1 S : Klien mengatakan

merasa kedinginan dan

haus

O :

- Mukosa kering

- Klien terlihat

menggiggil

- Akral dingin

- S: 35OC

Persian operasi

Puasa 8 jam (Puasa

lama)

Lingkungan dengan

suhu rendah

Hipotermi

Hipotermi

Maslah keperawatan :

1. Hipotermi berhubungan dengan lingkungan OK dan puasa lama


Tujuan: Setelah dilakukan tindakan selama 60 menit diharapkan hipoermi

teratasi

KH : - Suhu normal (36,5 – 37,5oC)

- Klien tidak menggigil

Intervensi:

1. Ukur suhu tubuh

R/ : mengetahui sushu tubuh dan status perkembangan klien

2. Beri selimut tebal

R/ : menghangatkan dan memningkatkan suhu tubuh klien

3. Ganti linen / kain yang basah dengan yang kering

12

R/ : mencegah salah satu faktor penyebab dingin dan memberikan rasa

nyaman klien

D. IMLPEMENTASI

a. Mengukur suhu tubuh

RH : S : 35OC

b. Memberikan selimut tebal

RH : Klien terlihat lebih tenang dan mengatakan lebih hangat

c. Mengganti linen / kain yang basah dengan yang kering

RH : Klien terlihat lebih nyaman

E. EVALUASI

S : Klien mengatakan masih kedinginan, namun sudah mulai berkurang

O: Klien terlihat menggigil, akral dingin, S: 35,3OC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Perawatan klien postop:

1. Cek TTV tiap 15 menit

2. Kaji intake dan output

3. Control fungsi perkemihan kembali setelah 6-8 jam post anestesi

laporan kasus

Documents