Laporan Kasus

Kepaniteraan Klinik

Neurologi

Pembimbing :

dr. Vivien Puspitasari. SpS

Disusun Oleh:

Noorgiani Lestari

07120100056

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT SILOAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE 28 APRIL – 1 JUNI 2014

Identitas Pasien

Inisial Pasien : Tn. I B

Nomor MR : SHLK.00-00-235-908

Tanggal Lahir : 16 Juni 2014

Usia : 64 tahun

Status : Menikah

Agama : Christian

Pekarjaan : Pemilik Optik

Alamat : Kademangan RT 06/02 Cisauk

Tanggal Masuk Rumah Sakit: 07 Mei 2014

Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan istri pasien)

Keluhan Utama :

Pusing berputar sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari sebelum

masuk rumah sakit. Pusing dirasakan pasien seakan-akan benda memutar, dan

dikeluhkan pasien dengan adanya mual tanpa adanya muntah. Keluhan pusing

berputar dirasakan pasien secara terus menerus dan tidak diperingan dengan

istirahat. Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sejak 4

bulan SMRS dan makin memberat

Pasien mengaku pendengaran telinga kiri menurun sejak 4 bulan

SMRS dan diawali dengan telinga kiri berdengung. Demam disangkal pasien

dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga pasien. Pasien mengeluhkan

sering jatuh karena seakan-akan tubuh pasien jatuh kekiri terus, dan kalau

pasien berjalan seakan-akan miring ke kiri.

Riwayat Penyakit Dahulu :

. Pasien mendapat pengobatan dari RS lain dan sempat dipasangkan

alat bantu dengar. Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol

tetapi diabetes mellitus disangkal pasien. Penyakit jantung serta kolesterol

disangkal.

Riwayat Keluarga :

Pasien mengaku kakak kandungnya yang mempunyai riwayat tumor

ovarium. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.

Riwayat Sosial/Kebiasaan :

Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36o C

Saturasi O2 : 98%

Kulit

o Warna sawo matang

o Tidak terdapat kelainan

o Tidak terdapat perdarahan, jaringan parut

Kepala

o Bentuk : normosefali

o Rambut bewarna hitam, tidak mudah rontok

Mata

o Konjungtiva pucat (-/-)

o Injeksi konjungtiva (-/-)

o Pupil isokor 4mm/4mm

o Refleks cahaya direk/indirek (+/+)

Hidung

o Inspeksi : bentuk hidung normal, simetris

Telinga

o Aurikulum : Ukuran normal, bentuk normal simetris kanan dan kiri,

tidak tampak hiperemis

o Liang telinga lapang, hiperemis (-/-), serumen (+/+), sekret (-/-),

korpus alienum (-/-)

Mulut

o Bibir tidak pucat, mukosa lembab

Leher

o Trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi.

o Kaku kuduk (-)

o Tidak tampak adanya pembesaran KGB

Dada

o Bentuk normal, retraksi (-)

Paru

o Inspeksi : pernapasan dada simetris kanan/kiri

o Palpasi : tactile fremitus simetris kanan/kiri, ekspansi paru normal

o Perkusi : sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi : vesikuler (+/+),wheezing (-/-), rhongki (-)/(-)

Jantung

o Iktus tidak teraba dan tidak terlihat

o Bunyi jantung S1/S2 regular

o Bising jantung gallop (-), murmur (-)

Abdomen

o Inspeksi : bentuk dinding perut cembung, supel, pergerakan dinding

perut sesuai dengan irama pernapasan, tidak terdapat kelainan pada

kulit

o Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

o Perkusi : timpani di ke-9 regio abdomen

o Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

o Pergerakan aktif-bebas dalam batas normal

o CRT < 2 detik, turgor baik, edema (-)

Status Neurologis

GCS : E4M6V5 (15)

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : -

Tanda Laseq : -/-

Tanda Kerniq : -/-

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Saraf Kranialis Dextra Sinistra

Nervus I : gangguan menghidu N N

Nervus II :

Visus 6/6 6/6

Lapang Pandang N N

Warna Iris Hitam Hitam

Fundus Tidak dilakukan

Nervus III, IV, VI

Sikap bola mata Di tengah Di tengah

Pupil : Ukuran, bentuk 4mm,bulat 4mm,bulat,

Isokor Isokor

Reflex cahaya langsung N N

Reflex cahaya tidak langsung N N

Reflex konvergensi N N

Nistagmus (+) Horizontal

Pergerakan bola mata

Nervus V

Motorik

Membuka mulut N N

Gerakan rahang N N

Sensorik

Sensibilitas V1 N N

Sensibilitas V2 N N

Sensibilitas V3 N N

Refleks kornea Tidak dilakukan

Nervus VII

Sikap mulut istirahat : Sudut garis mulut kanan dan kiri simetris

Angkat alis N N

Kerut dahi N N

Menyeringai N N

Nervus VIII

Nervus cochlearis

Suara bisikan / gesekan jari N menurun

Rinne + -

Weber lateralisasi ke telinga kanan

Schwabach N memendek

Nervus Vestibularis

Nistagmus (+) horizontal

Berdiri dengan satu kaki : Mata tertutup jatuh ke kiri

Mata terbuka N N

Berdiri dengan dua kaki : Mata tertutup N N

Mata terbuka N N

Berjalan Tandem bergeser ke arah kiri

Fukuda Stepping Test bergeser ke arah kiri

Nervus IX, X

Arkus pharynx N

Uvula N

Disfoni Tidak ada

Disfagi Tidak ada

Reflex Pharynx N

Nervus XI

Sternocleidomastoid N N

Trapezius N N

Nervus XII

Sikap lidah dalam mulut

Deviasi tidak ada devisiasi

Atrofi tidak terdapat atrofi

Fasikulasi Tidak ada

Tremor Tidak ada

Menjulurkan lidah tidak ada devisiasi

Kekuatan lidah Kanan = kiri

Motorik

Ekstremitas

Trofi :

Tonus :

Normotrofi Normotrofi

Normotrofi Normotrofi

Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

Kekuatan Otot :

Refleks fisiologis

Biceps : +2/+2

Triceps : +2/+2

KPR : +2/+2

APR : +2/+2

Refleks Patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaffer : -/-

Rossolimo : -/-

Mendel Becthrew : -/-

Hoffman Trommer : -/-

Gerakan Involunter : Tidak ada

Sensorik

Eksteroseptif

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

Ekstremitas Atas

Raba : +/+

Nyeri : +/+

Suhu : Tidak dilakukan

Ekstremitas Bawah

Raba : +/+

Nyeri : +/+

Suhu : Tidak dilakukan

Propioseptif

Posisi Sendi : N / N

Getar : Tidak dilakukan

Koordinasi

Tes Tunjuk-Hidung : N

Tes Tumit-Lutut : N

Disdiadokokinesis : Tangan kiri tertinggal

Otonom

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Resume :

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari sebelum masuk rumah

sakit. Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sejak 4 bulan SMRS

dan makin memberat. Pasien mengaku dikeluarganya mempunyai riwayat tumor

ovarium. Pada pemeriksaan fisik diapatkan, hipertensi grade 1 menurut JNC 7,

terdapat nystgamus + horizontal, suara bisikan/ gesekan jari menurun pada telinga

kiri, test garputala menunjukan adanya tuli sensorineural, dan keseimbangan pasien

terganggu dan selalu jatuh kesebelah kiri.

Diagnosis :

Klinis : parese N VIII ( gangguan keseimbangan, Vertigo dan penurunan

pendengaran telinga kiri, dan hipertensi grade 1

Topis : Nukleus N VIII sampai cereberal

Etiologi : Neoplasma

Patologis : suspect schwannoma akustik

Diagnosis Kerja : parese NVIII et causa tumor akustik

Diagnosis Banding : Meningioma, Kolesteatoma Primer dan

Kista arachnoid

Saran Pemeriksaan Penunjang : Complete blood count, elektrolit, fungsi ginjal,

fungsi hati dan MRI kontrast.

Saran Terapi : Amlodipine 10 mg PO

Ranitidine IV 50mg

Betahistine 24 mg PO

Dexamethasone IV : 3 x 5 mg

Konsul TBS : tumor removal

PEMERIKSAAN PENUNJANG : MRI dengan Kontrast

Kesan : Pada MRI kepala didapatkan tampak lesi

CPA kiri mendesak batang otak ke kanan dan

menutup porus acusticus internus kiri, akan tetapi kedua nervus acusticus masih

normal, tidak tampak infiltrasi tumor ke nervus tersebut. Tampak tumor melekat pada

meningen dan medesak serebelum serta ventrikel IV dengan ukuran 4,7 x 4,5 x 3,8

cm. Tak tampak perifokal oedem di sekitar lesi tersebut. Kesimpulan tumor CPA kiri

melekat pada meningen sugestif meningioma yang mendesak ventrikel IV, batang

otak serta serebelum.

PEMERIKSAAN DARAH

1. Hemoglobin : 14.8 g/dL ( 11.7-15,5 )

2. Hematokrit : 41,8% ( 35-43 )

3. Eritrosit : 5.09x106/μL ( 3.6-5.2 x106 )

4. WBC : 12,06x103/ μL ( 3.8-10.6 x103) HIGH

5. Differential Count

a. Basofil : 1% ( 0-1 )

b. Eosinofil : 8% ( 1-3 )

c. Band Neutrofil : 3 % ( 2-6 )

d. Segment Neutrofil : 60% ( 50-70% )

e. Limfosit : 21% ( 25-40% )

f. Monosit : 7% ( 2-8 )

6. Platelet : 302 x103/ μL (150-440 x 103)

7. ESR : 16 ( 0-15 ) HIGH

MCV, MCH, MCHC

8. MCV : 71.40 fL ( 73-101 )

9. MCH : 23.00 pg ( 23-31 )

10. MCHC : 24 g/dL ( 26-34 )

Creatinine : 0,60 mg/dL ( 0,6-1,1)

eGFR : 134,1 ML/MNT/1,73 M2 (N)

ELECTROLYTE :

- Sodium : 142 mmol/L (137-145)

- Potasium : 3,5 mmol/L (3,6-5,0)

- Chloride : 107 mmol/L (98-107)

SGOT – SGPT

SGOT/AST : 17 U/L ( 5-34 )

SGPT/ALT : 44 U/L ( 0-55)

PT : 11.0 detik (9.9-13.0 detik)

APTT : 31.0 detik (31-47 detik)

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Analisa Kasus:

Gangguan keseimbangan dapat diakibatkan oleh berbagai penyebab. Salah

satu penyebab dari gangguan keseimbangan seperti rasa melayang dan terkadang

vertigo adalah tumor jinak yang disebut juga neuroma akustik.1

Neuroma Akustik yang sekarang disebut Vestibular Schwannoma, adalah tumor jinak

dari nervus vestibulokoklearis yang muncul di bagian medial kanalis auditori internus

atau lateral cerebellopontine angle (CPA). Neuroma akustik merupakan 6-8% dari

semua tumor intrakranial dan sekitar 85% dari seluruh tumor yang lokasinya di sudut

serebelopontin. Di Amerika Serikat, insidensinya 1/100.000 populasi, dan setiap

tahunnya ditemukan 200-300 kasus baru. Neuroma akustik ditemukan dalam dua

bentuk yaitu sporadik atau herediter. Sebanyak 95% kasus ditemukan sporadik

unilateral dan 5% bersifat diturunkan dan berhubungan dengan Neurofibromatosis

tipe 2. 2

Sebutan yang tepat untuk tumor ini ialah vestibular schwannoma karena

berasal dari sel schwann, yang melapisi bagian vestibuler dari nervus VIII. Tetapi

karena nervus VIII mempunyai 2 bagian, yaitu bagian akustik (pendengaran) dan

bagian vestibuler (keseimbangan) serta karena tumor ini jenis jinak (neuroma), maka

sebutan neuroma akustik lebih sering digunakan.

Neuroma akustik tumbuh di dalam kanalis auditorik internal yang kemudian

meluas ke daerah sudut serebelopontin (CPA, sehingga dapat mengenai nervus VIII.

Gejala yang paling sering ditemukan adalah hilangnya pendengaran pada satu telinga.

Dengan bertambahnya ukuran tumor, tumor ini dapat menimbulkan gejala-gejala

akibat kompresi struktur penting lain di sekitarnya, seperti saraf kranial yang

berdekatan, serebelum dan batang otak. 3

Neuroma akustik sebanyak

95% ditemukan unilateral dan sporadik, biasanya

terjadi pada usia

pertengahan, rata-rata usia 40-50 tahun. Sedangkan neuroma akustik yang diturunkan

insidensinya jarang yaitu sekitar 5%. Neuroma akustik jenis ini berhubungan dengan

Neurofibromatosis tipe 2 dan harus dicurigai pada pasien dengan riwayat keluarga

yang memiliki tumor neural. Pada pasien ini dipikirkan kemungkinan suatu NF tipe

2,karena ditemukan riwayat keluarga yang menderita vertigo.4

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

Gejala klinis yang timbul pada neuroma akustik disebabkan karena kompresi

komponen koklear dari nervus VIII yang berlangsung progresif lambat. Terdapat trias

gejala yang khas pada neuroma akustik yaitu tuli sensorineural ipsilateral, tinitus

dangangguan keseimbangan. Pada 95% pasien menunjukkan gejala awal

berupagangguan pendengaran unilateral pada sisi lesi, terutama untuk

diskriminasipercakapan. Karena melibatkan sistem vestibularis dapat terjadi

nistagmus. Gejala serebelar seperti ataxia dan gangguan gait dapat terjadi pada ukuran

tumor yang besar yang mendorong serebelum. Juga dapat timbul gejala akibat

kompresi nervus V berupa hipestesi wajah dan menurunnya refleks kornea.

Bila tumor cukup besar mengisi daerah sudut serebelopontin dapat

menyebabkan blok aliran likuor menyebabkan tanda-tandapeningkatan tekanan

intrakranial berupa nyeri kepala, muntah dan papiledema. Karena lokasinya yang

berdekatan dengan N.VII maka dapat timbul gejala kelemahan otot-otot wajah dan

gangguan pengecapan pada 2/3 anterior lidah, tetapi hal ini jarang terjadi. 6

Pada bapak I, gejala klinis yang didapatkan dengan keluhan pusing berputar sejak 3

hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya sejak 4 bulan SMRS dan makin memberat. Hal ini menandakan adanya

progresivitas dari penyakitnya tapi pada pasien ini tidak didapatkan adanya parese

nervus V.

Dalam keluarganya mempunyai riwayat tumor ovarium, ini juga bisa menundukung

herediter dari genetika pertumbuhan tumor pada pasien.

Pada pemeriksaan fisik diapatkan, hipertensi grade 1 menurut JNC 7, terdapat

nystgamus + horizontal, suara bisikan/ gesekan jari menurun pada telinga kiri, test

garputala menunjukan adanya tuli sensorineural, dan keseimbangan pasien terganggu

dan selalu jatuh kesebelah kiri.

Diagnosis bandingnya adalah Meningioma, biasanya berasal dari basis permukaan

posterior tulang temporal atau dari petrous ridge tetapi biasanya bukan di tengah

kanalis auditori internus. Pada pemeriksaan radiologi dapat terjadi hiperostosis atau

erosi tulang temporal tetapi ekspansi ke meatus auditori internus tidak sering terjadi.

Kedua, Kolesteatoma primer muncul pada dari sisa epitel kongenital pada tulang

temporal atau fossa kranial posterior. Pada pemeriksaan radiologi sering terdapat

destruksi tulang temporal.Pada CT khas tidak ada enhancement dengan kontras

karena lesinya avaskular.

Kista arachnoid pada fossa posterior dapat muncul pada CPA, berdinding tipis

dan berkembang di antara lapisan arachnoid. Schwannoma saraf fasialis. Penyakit ini

biasanya ditandai dengan gejala dan tanda saraf fasialis.Space occupying lession pada

CPA yaitu lipoma, choroid plexus papilloma, hemangioma,

hemangioperisitomaTumor basis kranii yang meluas ke CPA yaitu tumor glomus

jugulare, karsinoma telinga luar dan tengah, post nasal space.8 Sindroma CPA yang

disebabkan vaskular yaitu basilar artery ectasia, aneurisma dan kompresi nervus VIII

oleh lengkungan arteri serebelar anterior inferior.7

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan WBC dan ESR meningkat karena tumor

mensupresi tubuh pasien serta peningkatan inflamasi oleh sel tumor itu sendiri.

Theurapetic reasoning :

Amlodipine 10 mg PO ( obat hipertensi – antagonis ion kalsium ) pada pasien ini

digunakan untuk mengontrol tekanan darah pasien.

Ranitidine IV 50mg (suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja

histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung)

digunakan untuk mengurangi efek samping dari dexametason.

Betahistine 24 mg PO (anatgonis reseptor H1 histamine - Betahistin

dihidroklorida adalah obat yang sangat mirip senyawa histamin alami. Betahistine

bekerja dengan cara langsung berikatan dengan reseptor histamin. Reseptor ini

terletak di dinding aliran darah, termasuk di dalam telinga. Dengan mengaktifkan

reseptor ini menyebabkan pembesaran pembuluh darah. Dengan peningkatan sirkulasi

darah, mengurangi tekanan di telinga. Betahistine fungsi utamanya sebagai obat

penyakit Meniere atau vertigo. Obat ini membantu menghilangkan tekanan di dalam

telinga dan mengurangi frekwensi dan keparahan serangan mual dan pusing.

Betahistine juga mengurangi bunyi mendenging di telinga (tinitus) dan membantu

fungsi pendengaran menjadi normal.

Dexamethasone IV : 3 x 5 mg ( menurangi faktor inflamasi yang terjadi akibat

adanya tumor)

Konsul TBS : tumor removal

Daftar Pustaka

1. Lal S, DeMonte F. Surgicallly curable brain tumors of adults. Dalam:

Noseworthy JH. Neurological Therapeutics Principles and Practice. Volume

1. London: Martin Dunitz, 2003; 697-702.

2. Janus TJ. Yung WK. Primary neurological tumors. Dalam: Goetz GC.

Textbook of Clinical Neurology. Philadelphia: Saunders, 2003; 1030-1.

3. Arthurs B J et al. Gamma Knife radiosurgery for Vestibular Schwannoma:

case report and review of the literature. World Journal of Surgical Oncology

2009, 7:100

4. Matthew L Bush; Raleigh O Jones; Jennifer B Shin. Auditory brainstem

response threshold differences in patients with Vestibular Schwannoma: a

new diagnostic index. Ear, Nose & Throat Journal; Aug 2008; 87,21

5. Maurice victor, allan H.Ropper, Principle of neurology, adams and victor,

mcgrawhill, united states; 2001.

6. Suryanarayanan R et al.Vestibular Schwannoma: role of conservative

management. The Journal of Laryngology & Otology (2010), 124, 251–257

7. Derald E. Brackmann DE, Crawford JV, Green JD. Cerebellopontine Angle

Tumors in- Bailey BJ (Ed) Head and Neck Surgery-Otolaryngology.4th Ed.

Volume 2. Philadelphia. JB. Lippincott Company. 2006: 2208-2230