DI SUSUN OLE H :PR I SC A OC KTA PUT R I , S . KE D

1 10 . 2 0 09 . 2 2 0 

PE MBI MBI NG:DR . I SMOYOWAT I , SP KJ

  

D I SUSUN D AL AM R ANGKA ME ME NUH I SAL AH SAT U PE R SYAR ATAN T UGAS KE PANI T E R AAN D I BAGI AN

I L MU PE NYAKI T J I WA   R UMAH SAKI T J I WA SOE H ART O H E E R DJAN

2 01 5

LAPORAN KASUS

 SKIZOFRENIA PARANOID

Status Psikiatri

Riwayat PerawatanTanggal masuk 3 Februari 2015 dirawat di RSJSH di ruangan PICU. Saat ini terhitung tanggal 13 Februari 2015 pasien dirawat di ruang cempaka.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis Tanggal 13 Februari 2015, pukul 10.00, di ruang

Cempaka RSJSH.

Alloanamnesis Alloanamnesis dilakukan dengan Ny. M (kakak kandung

pasien) pada hari Sabtu, 3 Februari 2015 melalui telepon.

Keluhan UtamaPasien datang dengan keluhan mengamuk-ngamuk

disertai dengan mengancam orang lain dengan menggunakan pisau sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RS. Jiwa Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 3 Februari 2015,

diantar oleh keluarga dengan keluhan mengamuk-ngamuk sejak 1 bulan sebelum

masuk rumah sakit. Selain itu, pasien terkadang terlihat sedang berbicara sendiri.

Tetapi pasien menyangkalnya.

Saat di anamnesis, pasien menyangkal bahwa dirinya sedang sakit. Pasien mengatakan

dibawa ke RSJSH karena dipaksa keluarganya. Pasien merasa saat dirinya sedang

berbicara dengan orang lain, semua orang yang ada di dunia ini mendengar

pembicaraannya. Perasaan itu dirasakan saat pasien mendengar suara yang keluar

dari speaker atau mic. Namun apabila tidak ada suara speaker atau mic, pasien tidak

merasakan hal tersebut. Pasien terkadang mendengar bisikan-bisikan yang suaranya

terdengar jauh namun wujud orang nya ada disamping pasien. Pasien sering merasa

suami nya dating ingin memukulinya. Pasien juga merasa sulit tidur di malam hari.

Menurut kakak kandung pasien, pasien mengamuk-ngamuk sejak 1 bulan

terakhir dan sering berbicara sendiri dengan ucapan “Kenapa lo? Mau

mukulin gue lagi”. Awalnya pasien mengamuk-ngamuk kemudian pasien

sadar dan masih bisa mengontrol emosinya, namun beberapa minggu

terakhir pasien mulai tidak terkendali dengan sering keluar rumah dan

pulang tidak menentu, serta mengganggu lingkungan sekitar dengan

mengancam setiap orang yang lewat. Dan satu hari sebelum masuk rumah

sakit pasien mengancam lingkungan sekitar sambil membawa pisau

ditangan nya. Tetangga-tetangga pasien merasa takut dengan pasien,

karena takut pasien mengamuk-ngamuk lagi dan menakut-nakuti

lingkungan sekitar rumah dengan menggunakan pisau.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 2012 pasien mengalami keluhan yang sama yaitu pasien mengamuk-ngamuk

dan suka berbicara sendiri. Pasien dibawa ke IGD RSJSH dan menolak untuk dirawat

karena masih memiliki seorang bayi.

 

Riwayat Gangguan Medik

Riwayat epilepsi maupun kecelakaan yang menyebabkan luka di kepala atau gangguan

pada fungsi otak yang ada hubungannya dengan gangguan kejiwaan saat ini dan adanya

gangguan medik lain yang menyebabkan disangkal.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi obat – obatan terlarang sebelumnya.

Riwayat Perjalanan Penyakit Halusinasi auditorik (+) Waham kejar (+) Waham kebesaran (-) Waham kendali (-) Mengamuk-ngamuk Bicara sendiri

Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual (+) Waham kejar (+) Waham kebesaran (-) Mengamuk-ngamuk Bicara sendiri

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah

mengalami gangguan kesehatan. Ibu rajin mengontrol

kehamilannya ke bidan. Pasien merupakan anak yang

diinginkan, dan merupakan anak ketiga dari tiga

bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan

ditolong oleh bidan di rumah. Tidak ada komplikasi

persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

Riwayat Perkembangan Kepribadian

Masa Kanak

Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien sejak kecil diasuh oleh orang tuanya dan mendapatkan ASI. Pasien tergolong

anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal sesuai anak

seusianya. Pasien tidak pernah mengalami kejang ataupun trauma pada kepala saat

kecil.

 

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mengaku masa kecilnya dilalui dengan baik. Pasien mengatakan hubungan

dengan teman-temannya cukup baik. Namun pasien dalam hubugan social kurang

pergaulan, karena pasien lebih suka menyendiri dibandingkan berkumpul dengan

teman-temannya. Saat masa sekolah juga pasien tidak memiliki banyak teman.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien adalah anak yang rajin dan pintar dalam hal pelajaran. Pasien tumbuh

seperti anak seusianya.. Pasien cenderung berkepribadian tertutup. Hubungan

pasien dengan keluarga, tetangga dan teman–temannya cukup baik.

Masa Dewasa

Pada masa dewasa, pasien jarang bergaul dengan teman-temannya dan lebih

sering menghabiskan waktu di rumah.

 

Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah SD sampai dengan kelas 6 SD dan dilanjutkan ke SMP sampai

dengan kelas 3 dan melanjutkan ke SMA sampai kelas 3.

 

Riwayat Pekerjaan

Pasien begitu taman SMA tidak bekerja hanya di rumah membantu keluarga mengurusi

rumah.

 Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam, pasien mengaku rajin beribadah sholat lima waktu.

 Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien sudah menikah dan memiliki tiga orang anak. Hubungan pasien dengan suami

nya mulai buruk saat pasien memiliki anak pertama. Suami pasien sering marah-marah

dan melakukan kekerasan dalam rumah tangga. Serta sering memiliki wanita idaman

lain. Suami pasien juga tidak memperdulikan pasien dan lebih sering keluar rumah

dibandingkan di dalam rumah.

 Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan

dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang

terkait dengan hukum.

Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari lima

bersaudara. Dua kakak kandung pasien

perempuan dan dua adik kandung laki-laki.

Hubungan pasien dengan keluarganya cukup

baik.

Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Awalnya pasien tinggal di rumah dengan suami dan tiga orang anaknya.

Luas rumah tinggal kira-kira 23x23m2, lantai rumah terbuat dari keramik,

dan fasilitas air minum serta kamar mandi adalah milik sendiri. Interaksi

pasien dengan suami nya kurang baik sehingga suami pasien pindah ke

rumah mertua pasien dengan membawa serta ketiga anak nya. Biaya untuk

kebutuhan sehari-hari pasien berasal dari hasil kerja suami. Kesan kondisi

sosial ekonomi keluarga adalah keluarga yang cukup.

 

Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak menyadari dirinya sakit

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (tanggal 13 Februari 2015 pukul 10.30 WIB)

 

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak

gerik tenang, tidak gelisah)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Pernafasan : 24 x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berumur 32 tahun,

berpenampilan fisik sesusai usianya, postur tubuh agak

gemuk, berkulit sawo matang, berambut hitam, pada

saat wawancara pasien mengguankan baju kaos

berwarna merah dengan celana pendek berwarna coklat

dan memakai sandal. Pasien duduk tenang dihadapan

pewawancara dengan kontak mata dan konsenterasi

yang cukup.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara :

Pasien sedang duduk di kursi ruangan Cempaka.

Selama Wawancara :

Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, merespon semua

pertanyaan dengan

baik dan menjawab sesuai dengan pertanyaan, tanpa adanya perubahan

aktivitas

motorik yang berarti.

Sesudah Wawancara :

Pasien berpamitan dengan pewawancara

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, wajar, bersahabat saat wawancara.

4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas

cukup. Bicara pasien spontan dengan intonasi cukup jelas dan nada

suara cukup. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

Suasana Perasaan (mood) : Disforik

Afek / Ekspresi Afektif : Luas

Keserasian : Serasi

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi :

Halusinasi auditorik (+) karena pasien mengakui mendengar suara yang tidak

bisa didengar orang lain dan suara tersebut terdengar jauh. Pasien juga merasa

semua orang di dunia mendengarkan pembicaraan pasien apabila sedang

berbcara dengan orang lain.

Halusinasi visual (+) karena pasien mengakui sering melihat suami nya dating

dan ingin memukulinya.

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir

Arus Pikir

Produktifitas : Cukup

Kontinuitas : Cukup

Hendaya Berbahasa : Tidak ada

Artikulasi : Jelas

Isi Pikir

Preokupasi : Tidak ada

Waham :

Waham kejar (+) pasien merasa suaminya datang ingin memukuli nya.

Obsesi : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

E. Fungsi Intelektual

Taraf Pendidikan Pasien bersekolah sampai SMA kelas 3.

Pengetahuan Umum Baik (Pasien mengetahui Presiden saat ini)

Kecerdasan Baik

Konsentrasi dan Perhatian Cukup pasien dapat memusatkan perhatian dan fokus selama

wawancara

Orientasi

WaktuBaik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun

saat itu dengan benar).

Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana ia

berada dan dirawat).

Orang Baik (Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui

sedang diwawancara oleh dokter muda).

Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

Daya Ingat

Jangka PanjangBaik (Pasien dapat mengingat nama SD pasien).

Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi).

Segera Baik (Pasien menyebutkan kembali 5 benda yang disebutkan oleh

pemeriksa).

Pikiran Abstrak Baik (Pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola

dengan jeruk)

Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)

Bakat dan kreativitas Tidak ada.

Kemampuan Menolong Diri Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)

  Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa marah-marah itu tidak baik).

Uji Daya Nilai

Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan dompet

yang terjatuh di jalanan)

Daya Nilai Realita

Terganggu (Dicurigai masih ada halusinasi)

 Tilikan

Derajat 1 (pasien menyangkal dirinya sakit)

Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya

 STATUS FISIK

(Pemeriksaan dilakukan pada 13 Februari 2015, pukul 10.30 WIB)

Status InternusKeadaan Umum : Baik, tampak tidak sakitKesadaran : Compos MentisTanda VitalTekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 88x/ menitSuhu : 36,5 oCPernafasan : 24 x/ menitTB/BB : 154cm / 47 kg

Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder(-)

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, gerakan bola mata

kesegala arah baikHidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-Telinga : tidak dilakukan

Mulut :Warna bibir normal, sianosis (-), sariawan (-),

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar, trakea letak normal

Status Neurologis

Saraf kranial (I-XII) : Baik

Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

Refleks fisiologis : (+) Normal

Refleks patologis : Tidak ada

Motorik : Baik

Sensorik : Baik

Fungsi luhur : Baik

Gangguan khusus : Tidak ada

Gejala EPS :

akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N), resting tremor (-), distonia (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 3 Februari 2015

Kalium: 3.4 mmol/L

LED : 35 mm/1 jam

Leukosit: 10.200 mm³

Hasil pemeriksan radiologi foto thorax:

 

Deskripsi

Cor dan aorta :

Besar dan bentuk normal.

 

Pulmo :

Corakan bronkovaskular meningkat

Kedua hilus normal

Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.

Sinus dan diafragma normal

Jaringan tulang dan lunak normal.

 

Kesan:

Cor dan pulmo dalam batas normal.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Gangguan fungsi / hendaya dan disabilitas : gangguan dalam fungsi social

Distress/penderitaan : mengamuk-ngamuk, bicara sendiri.

2. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan

dengan adanya :

3. Halusinasi :

Halusinasi auditorik (+) karena pasien mengakui mendengar suara yang tidak bisa

didengar orang lain dan suara tersebut terdengar jauh. Pasien juga merasa semua

orang di dunia mendengarkan pembicaraan pasien apabila sedang berbcara dengan

orang lain.

Halusinasi visual (+) karena pasien mengakui sering melihat suami nya dating dan

ingin memukulinya.

4. Gangguan jiwa sebagai GMNO, karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh

penyakit organik.

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

5. Skizofrenia tipe paranoid

Pasien masih mempunyai halusinasi auditorik dan

mempunyai keyakinan jika ada seseorang yang iri

kepadanya. Memenuhi kriteria skizofrenia paranoid.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi MentalTidak ada diagnosis.

 Aksis III:Kondisi Medis UmumTidak ada diagnosis. Aksis IV: Problem Psikososisal dan LingkunganTidak ada pekerjaan.  Aksis V: Penilaian Fungsi Secara GlobalGAF current : 60 – 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)GAF saat masuk RS : 60 – 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)GAF HLPY : 70 – 61 ( gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : Skizofrenia paranoidAksis II : Tidak ada diagnosisAksis III : Tidak ada diagnosisAksis IV : Tidak ada pekerjaan.Aksis V : GAF current : 60-51

GAF saat masuk RS: 60 - 51 GAF HLPY : 70 – 61

IX. DAFTAR MASALAH

Organobiologik : Tidak diketemukan kelainan

organik maupun faktor herediter

Psikologik: Halusinasi auditorik

Halusinasi visual

Sosiobudaya : Ada

PROGNOSIS

Quo ad vitam :

Dubia ad bonam (pasien tidak pernah membahayakan diri

sendiri tetapi membahayakan orang lain selama sakit dan

tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan mental

organik atau penggunaan zat.

Quo ad functionam :

Dubia ad bonam (pasien masih dapat melanjalankan kegiatan

sehari-hari)

Quo ad sanationam :

Dubia ad bonam (Tilikan pasien adalah 1 dan pasien tidak

patuh untuk minum obat secara teratur)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

Faktor Yang Memperingan:

Tidak ada riwayat keluarga gangguan jiwa

Adanya dukungan keluarga dari pihak pasien.

Faktor Yang Memperberat:

Faktor pencetus tidak jelas

Ketidakteraturan pasien dalam meminum obat

PENATALAKSANAAN

PsikofarmakaRisperidon 2 x 2 mg tab per oral (diberikan

selama 2 minggu, lalu di evaluasi keberhasilan terapi dan gejala ekstrapiramidal)

PsikoterapiPsikoterapi suportif Psikoterapi reedukatifSosioterapi

Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta

terapi kelompok. Hal ini dilakukan mengingat kemampuan

pasien menghadapi stres rendah. Selain itu pasien mudah

marah. Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan

kemampuan pengendalian diri dan menghadapi masalah.

Pada terapi kelompok adalah kesempatan untuk menilai

dan mengamati respon pasien dalam menghadapi berbagai

sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.

Psikoterapi reedukatif

Terhadap Pasien

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang

dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan,

komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum

obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan gelisah

ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol marahnya

Menganjurkan kepada pasien untuk mengikuti program rehabilitasi untuk

mengembangkan hobi pasien yaitu memasak sebagai salah satu metode terapi.

Terhadap Keluarga Pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan

pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk

pulih

Me-reedukasi keluarga pasien jika pasien memiliki IQ dibawah rata-

rata tergolong kedalam retardasi mental ringan

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut

serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang

diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna

perbaikan kualitas hidup pasien

Sosioterapi

Pelatihan Ketrampilan Sosial Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di

RSJSH dan mengembangkan hobi memasak pasien

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan

pasien lain

TERIMA KASIH