LAPORAN KASUSMITRAL STENOSIS

Oleh

DINDA AYU TERESHA

NIM 112011101089

 

Pembimbing

dr. Dandy Hari Hartono, Sp. JP

 

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

2015

PENDAHULUANStenosis mitral merupakan suatu gangguan

aliran darah pada tingkat katup mitral oleh karena adanya perubahan pada struktur mitral.

Stenosis mitral merupakan penyebab utama terjadinya gagal jantung kongestif di negara-negara berkembang. Berdasarkan penelitian yang dilakukan diberbagai tempat di Indonesia, penyakit jantung valvular menduduki urutan ke-2 setelah penyakit jantung koroner dari seluruh jenis penyebab penyakit jantung.

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. SA Umur : 47 tahun Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Kalisat RT4/1 Biting Arjasa,

Jember Agama : Islam Suku Bangsa : Madura Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status : Menikah Tanggal MRS : 8 Juni 2015 Tanggal Pemeriksaan : 10 Juni 2015 No. Rekam Medik : 02980

ANAMNESISKeluhan Utama : Sesak NafasRiwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan keluhan sesak sudah sejak 1

minggu yang lalu. Pasien adalah pasien kontrol poli jantung RS Soebandi sejak 5 tahun yang lalu. Hari selasa pada saat pasien kontrol di poli jantung, pasien mengeluhkan sesak dan batuk sehingga disarankan untuk MRS. Lima tahun yang lalu pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan yang sama. Sebelum mengeluhkan sesak, seminggu sebelumnya pasien demam. Mual (-), muntah (-), BAB normal, BAK normal.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat asma (-), diabetes (-), hipertensi (-), penyakit jantung (+)

Riwayat PengobatanPasien sudah mengkonsumsi obat - obat Jantung selama 5 tahun.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang pernah menderita sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien mengenyam pendidikan terakhir di bangku sekolah menengah pertama (SMP), pasien tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tanggah di rumah. Pasien tinggal bersama suaminya. Suami pasien bekerja sebagai tukang bangunan untuk memenuhi kebutuhan hidup, penghasilan tiap bulan tidak tetap lebih kurang Rp. 1.000.000 untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Kesan : Riwayat sosial baik dan ekonomi cukup

Riwayat GiziSehari pasien makan 2 – 3 kali. Rata-rata

menu setiap harinya adalah nasi, tempe, tahu, sayur, ikan, kadang-kadang ayam, daging, dan jarang sekali makan buah-buahan.

BB: 45 kgTB: 150 cmBMI = Berat Badan (Kg) = 40 Tinggi Badan(m)2 (1,50)2

BMI = 17,7 (kurang dari normal)Kesan : Riwayat gizi kurang baik.

Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal : tidak ada penurunan kesadaran, tidak demam dan tidak kejang.

Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem Pernafasan : batuk dan sesak Sistem Gastrointestinal : tidak ada mual, muntah,

nafsu makan menurun dan tidak ada keluhan BAB Sistem Urogenital : kencing lancar, warna kuning

jernih, tidak nyeri saat BAK Sistem Intengumentum : tidak ada bengkak pada

keempat ekstremitas Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan sesak dan batuk

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : cukup Kesadaran : kompos mentis (GCS = 4-5-6) Tanda vital: TD : 100/70 mmHg

N : 86 x/mnt RR : 24 x/mnt Tax : 360C

Status Gizi : kurang Kulit : Turgor kulit normal, elastisitas baik,

tidak ada ruam Kelenjar Limfe: Limfonodi leher, aksila, dan inguinal tidak

membesar. Otot : Dalam batas normal, atrofi (-), spastik

(-) Tulang : Tidak ada deformitas, krepitasi ataupun

false movement pada tulang tubuh. Kesimpulan : Didapatkan status gizi kurang

Pemeriksaan Khusus Kepala

Bentuk : bulat, simetris Rambut : panjang, warna hitam, ikal Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, tidak terdapat edema palpebra pada kedua mata, mata tidak cowong, Hematom peripalpebra -/-. Reflek cahaya +/+

Hidung : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan

pernafasan cuping hidung (-) Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak

perdarahan Mulut : sianosis Lidah : tidak kotor, tidak hiperemis Kesan : terdapat sianosis

Leher

Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher

Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher Kaku kuduk : tidak ada JVP : tidak didapatkan peningkatan JVP Kesan : pemeriksaan leher dalam batas normal

Dada• Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus Cordis teraba Perkusi : redup di ICS IV PSL D s/d ICS V MCL

S Auskultasi : S1S2 tunggal, suara tambahan (+)

murmur diastolic rumbling

Kesan : didapatkan suara murmur diastolik rumbling

PARU

Inspeksi: Simetris, retraksi (-) Palpasi: Fremitus normal Perkusi:Sonor Auskultasi: Vesikuler, Wheezing (+)Rhonki

(-)

Kesan : didapatkan suara wheezing

Abdomen Inspeksi : flat, massa (-), lesi (-) Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,

tidak ada nyeri tekan, soepel, turgor kulit normal Perkusi : timpani, nyeri ketok ginjal (-) Auskultasi: Bising usus (+) 12x/menit

Anogenital : anus (+), genital wanitaEkstremitas : Superior : akral hangat +/+, edema -/-

Inferior : akral hangat +/+, edema -/- Kesan : Pemeriksaan abdomen dalam batas

normal

Status Psikiatri Singkat1. Emosi dan afek : adekuat2. Proses berpikir :

Bentuk : realistikArus : koherenIsi : waham tidak ada

3. Kecerdasan : dbn4. Kemauan : dbn5. Psikomotor : dbn6. Ingatan : dbnKesan: Status psikiatri dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG (8 JUNI 2015)

JENIS

PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

8/6/2015 Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14 11,4-15.1 g/dl

Lekosit 13,8 4.5-11.3x109L

Hematokrit 38,7 36-46%

Trombosit

PTT penderita

APTT kontrol

267

13,8

10

150-450 x 109/L

Beda dengan kontrol >2 detik

FAAL HATI

SGOT 29 10-31 U/L

SGPT 29 9-36 U/L

GLUKOSA DARAH

Glukosa Sewaktu 102 < 200 mg/dL

KESAN : LEUKOSITOSIS, PTT MENINGKAT, MAGNESIUM MENURUN

LEMAK

Trigliserida 90 <150

Kolesterol total 161 3.5-5.0 mmol/L

Kolesterol HDL 34 low <40, high >40

Kolesterol LDL 94 <100

ELEKTROLIT

Natrium 136,9 135-155 mmol/L

Kalium 4,18 3.5-5.0 mmol/L

Chlorida 105,1 90-110 mmol/L

Kalsium 2,17 2,15-2,57 mmol/L

Magnesium 0,70 0,77-1,03 mmol/L

FOTO THORAX Tanggal 8 Juni 2015

EKG TANGGAL 12 JUNI 2015)

RESUME Seorang wanita berumur 47 tahun datang ke poli RS

Soebandi dengan keluhan sesak sudah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien adalah pasien kontrol poli jantung RS Soebandi sejak 5 tahun yang lalu. Lima tahun yang lalu pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan yang sama. Sebelum mengeluhkan sesak, seminggu sebelumnya pasien demam. Mual (-), muntah (-), BAB normal, BAK normal.

Dari anamnesis sistem ditemukan batuk dan sesak(+). Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum

pasien cukup, kesadaran komposmentis, status gizi kurang Pemeriksaan khusus didapatkan, sianosis(+), murmur

diastolik rumbling (+), wheezing (+). Pada pemeriksaan hematologi ditemukan leukositosis dan

meningkatnya PTT. Pada pemeriksaan Elektrolit didapatkan menurunnya magnesium.

DIAGNOSIS Reumatic Heart Disease Mitral Stenosis berat + normo

ventrikular respon + DCFC II + bronkitis kronis   PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada kasus ini adalah : Planning Terapi : Infuse PZ 7 tpm Inj. Lasix 3x1 Inj. Digoxin 1x1 p/o Simarc 2 mg tablet 0-0-1 p/o spironolacton 25 mg 1x1 Edukasi: Pasien diminta untuk membatasi aktivitas dan istirahat

total (bedrest) Pasien mengurangi asupan cairan dan membatasi

makanan dengan kandungan garam tinggi

FOLLOW UP (10 JUNI 2010)S Sesak, batuk berdahak, darah (-), tidak BAB 3 hari

O KU : cukup Kesadaran : CM

V/S: Tek. darah: Nadi : RR : Suhu :

100/70 mmHg86 x/menit24 x/menit360C

Kepala leher a/i/c/d = -/-/+/-

Cor I IC tidak tampak

P IC teraba

P redup di ICS IV PSL D s/d ICS V MCL S

A S1 S2 tunggal (e/g/m : -/-/+)

Pulmo I Simetris, retraksi (-)P Fremitus normalP Sonor

A Vesikuler, Wheezing (+)Rhonki (-)

Abdomen I FlatA BU (+) normalP TimpaniP Soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas Akral Hangat di keempat ekstremitasOedema tidak terdapat di keempat ekstremitas

A Reumatic Heart Disease Mitral Stenosis berat +

DCFC II

P - Infuse 500 cc/hari

- Inj. Lasix 2x1

- Inj. Digoxin 1x1

- p/o Simarc 2 mg tablet 0-0-2

13 JUNI 2015

S Sesak berkurang, batuk berdahak

O KU : cukup Kesadaran : CM

V/S: Tek. darah:

Nadi :

RR :

Suhu :

130/70 mmHg

72 x/menit

24 x/menit

360C

Kepala leher a/i/c/d = -/-/+/-

Cor I IC tidak tampak

P IC teraba

P redup di ICS IV PSL D s/d ICS V MCL S

A S1 S2 tunggal (e/g/m : -/-/+)

Pulmo I Simetris, retraksi (-)P Fremitus normalP Sonor

A Vesikuler, Wheezing (+)Rhonki (-)

Abdomen I FlatA BU (+) normalP TimpaniP Soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas Akral Hangat di keempat ekstremitasOedema tidak terdapat di keempat ekstremitas

A Reumatic Heart Disease Mitral Stenosis berat + +

DCFC II + bronkitis kronis

P - Infuse PZ 7 tpm

- Inj. Lasix 1x1

- Inj. Digoxin 2x1

- p/o Simarc 2 mg tablet 0-0-1

- p/o spironolacton 25 mg 2x1

PEMBAHASAN

Textbook PasienAnamnesis

- Riwayat demam rematik- Sesak saat aktifitas- Paroksismal nokturnal

dispnea- Nyeri dada- Fatigue- Batuk darah- Palpitasi

-+-++-+

Pemeriksaan Fisik

- Sianosis perifer dan wajah.- Opening snap.- Diastolic rumble.- Distensi vena jugularis.- Respiratory distress- Digital clubbing.- Systemic embolization.- Tanda-tanda kegagalan

jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan oedem perifer.

- Thrill

--++----+

Pemeriksaan Radiologis

Foto Rontgen

- Pembesaran atrium kiri- Pembesaran arteri

pulmonalis- Kalsifikasi katup mitral

EKG- takik pada gelombang P

dengan gambaran QRS kompleks yang normal

--

-

-

Tatalaksana

1.Rawat inap2.Antibiotik3.Inotropik negatif4.Digitalis5.Diuretika

6.Antikoagulan7.Valvotomi mitral8.Komisurotomi

+--

Digoxin 1x1 amp Lasix 2x1 amp

Spironolacton 25 mg 1x1

Simarc 2 mg 0-0-1--

Pada pasien ditemukan keluhan batuk, sesak terutama saat beraktivitas (dispnea d’effort) ,dan nyeri dada. Mitral stenosis adalah terjadinya penyempitan katup sehingga berkurangnya aliran saat diastole. Hal ini semua menyebabkan berkurangnya daya alir katup mitral. Hal ini akan meningkatkan tekanan di atrium kiri, sehingga timbul perbedaan tekanan antara atrium kiri dengan ventrikel kiri saat diastole.

Jika peningkatan tekanan ini tidak berhasil mengalirkan jumlah darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh, maka akan terjadi bendungan pada atrium kiri dan selanjutnya juga menyebabkan bendungan vena-vena pulmonalis dan cabang-cabang, kapiler, arteriol, dan arteri pulmonalis sehingga terjadi hipertensi pulmonal.Hipertensi system pembuluh darah pulmonal merupakan systolic overload dari pada ventrikel kanan dengan akibat dilatasi dan hipertrofi ventrikel kanan. Pecahnya vena bronkhialis ini akan menimbulkan hemoptoe. Hemoptisis dapat terjadi pada setiap kenaikan tekanan vena pulmonal yang mendadak, misalnya akibat latihan jasmani yang dilakukan secara tiba-tiba. Namun pada pasien ini hanya ditemukan batuk berdahak.

Sesak pada pasien mitral stenosis dipresipitasi oleh aktivitas (latihan), stress emosional, infeksi, atau atrial fibrilasi yang meningkatkan aliran darah melewati katub mitral dan menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri. Dispnea umumnya merupakan keluhan utama pada Mitral Stenosis, keluhan ini diakibatkan tekanan tinggi pada atrium kiri dan pembuluh kapiler dan terjadi bendungan paru kronik disertai episode edema alveolus, keluhan akan berkurang apabila tekanan turun. Paroxysmal nocturnal dispnea diakibatkan redistribusi cairan pada waktu tidur, cairan ekstravaskuler masuk kedalam intravaskuler sehingga menambah volume darah, menambah venous return, terjadilah bendungan pada MS.

Nyeri dada pada pasien stenosis mitral dihubungkan dengan adanya tekanan tinggi pada ventrikel kanan hebat yang menyertai penyakit pembuluh darah paru dan aterosklerosis.

Penyebab stenosis mitral pada pasien ini dipikirkan oleh karena penyakit jantung reumatik yang pernah dialami pasien. Adanya riwayat sakit demam dan batuk yang berulang yang dialami pasien diduga berkaitan dengan terjadinya penyakit jantung reumatik oleh karena suatu infeksi saluran napas atas oleh kuman Streptococcus ß haemolyticus group A.

Setelah dirawat selama 5 hari di RS dr. Soebandi, pasien pulang atas permintaan sendiri karena merasa sesaknya sudah berkurang.

Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan penisilin, eritromisin, sefalosporin sering digunakan untuk demam rematik atau pencegahan endokardirtis. Namun pada pasien ini tidak diberikan.

Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk mencegah fenomena tromboemboli.

MITRAL STENOSISMitral stenosis (MS) didefinisikan

sebagai blok aliran darah pada tingkat katub mitral, akibat adanya perubahan struktur mitral leaflets yang menyebabkan tidak membukanya katub mitral secara sempurna pada saat diastolik.

ETIOLOGI Penyebab tersering dari stenosis mitral adalah

endokarditis reumatik, akibat reaksi yang progresif dari demam rematik oleh infeksi streptokokkus. Diperkirakan 90% stenosis mitral didasarkan atas penyakit jantung rematik. Penyebab lainnya walaupun jarang yaitu stenosis mitral kongenital, vegetasi dari systemic lupus eritematosus (SLE), deposit amiloid, mucopolysaccharhidosis, rheumatoid arthritis (RA), Wipple’s disease, Fabry disease, akibat obat fenfluramin/phentermin, serta kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat proses degeneratif.

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIS Kebanyakan penderita mitral stenosis bebas

keluhan dan biasanya keluhan utama berupa sesak napas dan dapat juga berupa fatigue. Pada stenosis mitral yang bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismal nokturnal dispnea, ortopnea atau oedema paru

Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering terjadi pada stenosis mitral, yaitu 30-40%. Sering terjadi pada usia yang lebih lanjut atau distensi atrium yang akan merubah sifat elektrofisiologi dari atrium kiri, dan hal ini tidak berhubungan dengan derajat stenosis.

DIAGNOSISDiagnosis dari mitral stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, elektrokardiografi (EKG) atau ekokardiografi.

TATALAKSANA Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis,

oleh karena itu obat-obatan hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan penisilin, eritromisin, sefalosporin sering digunakan untuk demam rematik atau pencegahan endokardirtis. Obat-obatan inotropik negatif seperti ß-blocker atau Ca-blocker, dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan.

Fibrilasi atrium pada stenosis mitral muncul akibat hemodinamik yang bermakna akibat hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta frekuensi ventrikel yang cepat. Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau antagonis kalsium.

Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk mencegah fenomena tromboemboli.

Valvotomi mitralIntervensi bedah (komisurotomi)

PROGNOSAApabila timbul atrium fibrilasi

prognosisnya kurang baik (25% angka harapan hidup 10 tahun) dibandingkan pada kelompok irama sinus (46% angka harapan hidup 10 tahun). Hal ini dikarenakan angka resiko terjadinya emboli arterial secara bermakna meningkat pada atrium fibrilasi.

KESIMPULAN Mitral stenosis (MS) didefinisikan sebagai blok aliran darah pada

tingkat katub mitral, akibat adanya perubahan struktur mitral.. Manifestasi klinis mitral stenosis adalah palpitasi, sesak, nyeri dada, fatigue, cyanosis.

Diagnosis dari mitral stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, elektrokardiografi (EKG) atau ekokardiografi.

Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau pencegahan terhadap infeksi. Obat-obatanyang mengurangi preload, afterload dan digitalis. Antikoagulan. Valvotomi mitral perkutan dengan balon. Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup (komisurotomi) pertama kali diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun 1920.

TERIMAKASIH