LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

No. Rekam Medik : 805361

Nama : Ny. TD

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : 26 Mei 1976

Usia : 39 tahun

Alamat : Jln. Prangrango, Gg. Hj. Ahmad Rt 8/4 jati

bening baru

pondokgede Bekasi

Pendidikan : SMEA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Kristen Protestan

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Suku Bangsa : Jawa

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis: Dilakukan oleh suami pasien pada tanggal 4 Mei 2015 , 6

Mei 2015 dan tanggal 10 Mei 2015 di Paviliun Amino.

Autoanamnesis : Dilakukan pada tanggal 30 April 2015 – 11 Mei 2015, di

Paviliun Amino

1. Keluhan Utama

Pasien gelisah, merasa takut dan curiga terhadap orang lain.

2. Keluhan Tambahan

Pasien merasa takut karena melihat ular dan melihat paku di

makanan.

3. Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan gelisah sejak 1 hari SMRS.

Sekitar 2 bulan yang lalu Pada bulan Februari 2015 pasien didatangi

oleh kakak kandungnya ke rumah pada saat malam hari. Kakaknya

mendapatkan cerita dari teman SMA pasien, bahwa pasien

dikatakan sombong oleh teman SMAnya tersebut karena apabila

1

pasien sedang lewat atau bertemu dengannya pasien tidak menegur

sapa. Mendengar cerita tersebut, pasien langsung merasa kesal,

menangis dan pasien langsung tidak bisa tidur 1 malam.Sampai

esok harinya pasien merasa marah dan kesal kemudian pasien

dibawa ke RSCM untuk berobat jalan. Setelah berobat jalan pasien

tetap meminum obat secara teratur, tetapi walaupun sudah minum

obat keluhan belum juga berkurang. Suami pasien mengatakan

keluhan malah semakin bertambah.

2 Bulan terakhir pada saat pasien tidur, pasien mengatakan

sering melihat roh ibunya datang dan menurut pengakuan pasien

mamanya berkata untuk minta dijenguk ke kuburannya yang berada

di Jawa, Purworejo. Pasien juga sering membagi makanannya untuk

memberikan makanan kepada roh ibunya. Pasien juga merasakan

takut apabila pergi ke kamar mandi, karena pasien melihat ada roh

ibunya di kamar mandi. Selain itu pasien juga sering melihat ular di

kamar mandi. Pasien juga tidak mau makan karena pasien selalu

melihat adanya paku-paku di dalam makanan tersebut. Pasien juga

memiliki kebiasaan meletakkan makanan dan pakaian di atas

kepalanya sebelum makan pasien juga sering melakukan

pengulangan-pengulangan gerakan dalam mengambil barang.

Apabila pasien ditanya kenapa melakukan hal tersebut, pasien

menjawab “agar diberkati oleh Tuhan.” Suami pasien mengatakan

bahwa pasien sering melamun dan menangis, saat ditanyakan

kenapa melamun dan menangis pasien mengatakan merasa sedih

kepada almarhum ibunya, karena almarhum ibunya tidak pernah

mengajarkan anak-anaknya untuk beribadah serta pasien juga

mengatakan bahwa ibu pasien jarang shalat.Kemudian pasien

mengatakan karena almarhum ibunya yang tidak pernah

mengajarkan ibadah kepada anak-anaknya maka dari itu anak-

anaknya mengalami hidup susah.

Suami pasien mengatakan mulai 1 bulan terakhir pasien

sudah tidak dapat mengurus anaknya, tidak dapat mengurus dirinya

sendiri dan tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah. Pasien lebih

2

sering menyendiri dan tidak mengerjakan apa-apa. Pasien juga

mengatakan bahwa sakitnya pasien ini dikarenakan karena guna-

guna oleh saudara dari keluarga suami yang berinisial DL. 1 Hari

SMRS pasien pernah menendang pintu sampai rusak. Menurut

pengakuan pasien saat itu, pasien merasa kesal terhadap karyawan-

karyawan koperasinya. Pasien mengatakan karyawan koperasinya

sering sembarangan dalam meletakkan kunci motor, padahal

menurut pasien, pasien sudah sering mengingatkan agar tidak

sembarangan dalam meletakkan kunci motor. Karena motor itu

untuk bekerja karyawan-karyawan yang lain. Kemudian pasien

mengatakan bahwa pasien tidak sengaja menendang pintu tersebut.

Pada saat itu suami pasien sedang tidak ada di rumah.

Keluhan yang dialami pasien ini sudah berlangsung sejak

tahun 2007. Sejak dahulu keluhan pasien sama dengan keluhan

yang saat ini pasien rasakan, pasien merasa didatangi ibunya,

sering melihat paku dan ular di makanannya. Ketika pertama kali

keluhan berlangsung, pasien tidak pernah di bawa ke Rumah Sakit,

pasien hanya dibawa ke Rohanian selama 3 bulan tetapi tidak ada

perubahan sama sekali.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

4.1 Riwayat Gangguan Psikiatri

Pada saat tahun 2007 pasien pernah dirawat 2 bulan di RSCM

dengan keluhan yang sama seperti keluhan yang saat ini dirasakan.

Pada tahun 2009 pasien sempat berhenti minum obat, kemudian

tahun2010 pasien kembali dirawat di RSCM selama 2 minggu.

Kemudian keadaan pasien membaik setelah rutin minum obat,

karena merasa telah membaik, pada bulan november 2014 pasien

berhenti minum obat sampai februari 2015. Kemudian Februari

2015 pasien ke RSCM untuk berobat jalan, dari bulan februari

sampai bulan april pasien rutin minum obat tetapi keluhan tidak

berkurang dan akhir april 2015 pasien mual pertama kali di rawat di

pavilion amino RSPAD.

3

Pada tahun 2007, suami pasien megatakan terdapat konflik

antara suami dengan kakak suami pasien, kakak pasien sempat

mengeluarkan kalimat dan perkataan yang tidak enak kepada suami

pasien. Mendengar seperti itu pasien langsung menjadi kesal dan

memiliki perasaan dendam kepada kakak suami pasien. Setelah itu

ibu pasien meninggal, sehingga pasien lebih sering menyendiri dan

melamun. Setelah ibu pasien meninggal, pasien selalu menyesali

perbuatan ibunya semasa hidupnya karena tidak pernah

mengajarkan anak-anaknya untuk beribadah. Pasien juga mulai

merasa didatangi oleh roh ibunya yang hanya melihat dirinya saja

dengan melotot. Kemudian pasien mulai merasa takut untuk ke

kamar mandi karena melihat roh ibunya. Pasien mulai berhalusinasi

melihat ular di kamar mandi dan makanan, serta paku di dalam

makanannya tersebut. Sehingga menyebabkan pasien tidak mau

makan.

Pada tahun 2010 pasien kembali di rawat di RSCM selama 2

minggu. Sebelum dirawat di RS, pasien dan suami pasien

mengatakan, jam tangan emas milik pasien hilang. Pasien sempat

menyangka bahwa yang mengambil jam tangan itu adalah

karyawan. Tetapi tuduhan dari pasien tidak terbukti. Setelah

kejadian tersebut, pasien menjadi lebih sering melamun dan

menyendiri. Kemudian pasien mulai berhalusinasi kembali melihat

ular dan paku serta Roh dari ibunya seperti yang dialami

sebelumnya di tahun 2007.

Terakhir tahun 2015 pasien mengalami hal yang serupa

dialami pada tahun 2007 dan 2010. Sebelumnya pasien didatangi

oleh kakak kandung pasien pada saat malam hari. Kakaknya

mendapatkan cerita dari teman SMA pasien, bahwa pasien

dikatakan sombong oleh teman SMAnya tersebut karena apabila

pasien sedang lewat atau bertemu dengannya pasien tidak menegur

sapa. Mendengar cerita tersebut, pasien langsung merasa kesal,

menangis dan pasien langsung tidak bisa tidur slama satu malam.

Setelah kejadian pasien lebih sering menyendiri dan sering

4

melamun. Setelah itu pasien sering melihat, ular, paku di dalam

makanan dan gelasnya. Pasien juga sering melihat roh dari ibu

pasien.

4.2 Riwayat Gangguan Medik

Pasien mengaku ketika SMP pernah terkena gejala tipes, tapi

hanya berobat jalan. Riwayat trauma kepala (-), penyakit saraf

(-), riwayat kejang/ epilepsi (-),riwayat nyeri kepala (-) Muntah

(-).

4.3 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

Pasien tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi

obat-obatan terlarang.

5 Riwayat Kehidupan

5.1 Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan jalan lahir normal dan cukup bulan.

5.2 Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien merupakan anak ke 8 dari 13 bersaudara. Perkembangan

dan pertumbuhan pasien pada masa ini baik, sesuai usia. Tidak

memiliki gangguan.

5.3 Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mempunyai perkembangan normal seperti anak

seusianya. Pasien mengatakan pada saat kelas 1 dan kelas 2

pernah bersekolah di SDN 07 Sekolah Panjang, Duren Sawit.

Kemudian kelas 3 sampai kelas 6 pasien bersekolah di Detis,

Jawa Tengah, Purworejo. Pasien mengatakan tidak pernah

tinggal kelas pada saat SD. Pada saat pasien SD sampai SMA

pasien hanya hidup dengan pak’de di purworejo. Sedangkan

keluarga pasien berada di Jakarta.

6. Riwayat Masa Dewasa

5

6.1 Riwayat Pendidikan

Pasien pada saat kelas 1 dan kelas 2 pernah bersekolah di

SDN 07 Sekolah Panjang, Duren Sawit. Kemudian kelas 3 sampai

kelas 6 pasien bersekolah di Detis, Jawa Tengah, Purworejo.

Pada saat SMP, pasien bersekolah di SMP Luwano, Maron, Jawa

Tengah, dan terakhir pasien bersekolah di SMEA Kristen

Penabur, Purworejo. Pasien mengaku selalu naik kelas, tidak

pernah tinggal kelas, dan semasa menjalani pendidikan pasien

mengaku memiliki nilai yang pas-pasan.

6.2 Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja pada tahun 1997-1998 di Mol

Tomang sebagai SPG. Kemudian pasien berhenti menjadi SPG

karena ketika itu ada kejadian penjarahan pada tahun 1998.

Pada tahun 1998-1999 pasien bekerja di Mall Pondok Gede

sebagai SPG sabun. Tahun 1999 Pasien bekerja di mall bekasi

sebagai SPG Estada, menurut pengakuan pasien, pasien sempat

ada masalah dengan teman-teman satu kerjanya, pasien

mengaku tidak sampai ribut besar, hanya saja melakukan sindir

menyindir kepada temannya. Akhirnya pasien memutuskan

untuk berhenti bekerja. Setelah tahun 2000 pada saat pasien

menikah, pasien menjadi ibu rumah tangga dan mulai aktif

menjadi bendahara di gereja sejak tahun 2012 sampai sekarang.

6.3 Riwayat Pernikahan dan Hubungan.

Pasien pacaran selama 3 tahun sejak tahun 1997-2000.

Pertama kali pasien bertemu dengan suaminya pada saat suami

sedang mengunjungi kakaknya di kontrakan, karena kakak dari

suami mengontrak di tempat ibu pasien. Suami pasien mengaku,

sejak saat pacaran pasien memang seseorang yang

pencemburu. Kemudian pasien menikah tahun 2000 dan

memiliki 1 orang anak. Pada tahun 2003 pasien mengandung

kembali tetapi mengalami keguguran. Saat ini anak pasien

6

berumur 13 tahun, kelas 1 SMP. Pasien menceritakan bahwa

sebelum menikah, pasien sudah hamil terlebih dahulu selama 3

bulan, tetapi karena takut kepada orang tua, pasien tidak pernah

menceritakan hal ini kepada keluarga.

6.4 Situasi Hidup Sekarang

Pasien saat ini, tinggal bersama dengan suami, anak dan 2

keponakan pasien dari suami. Hubungan pasien dengan

keponakan suami juga tidak pernah ada masalah. Pasien

mengaku suaminya baik dan tidak pernah melakukan kekerasan

dalam rumah tangga. Kehidupan pasien dengan lingkungan

tetangganya tidak begitu akrab, pasien lebih sering berada di

rumah dibandingkan diluar rumah.

6.5 Riwayat Keagamaan

Pasien lahir dari keluarga muslim dan pada saat pasien

memeluk agama islam dan mengaku jarang beribadah. Pasien

mengatakan dirinya jarang beribadah karena almarhum ibunya

yang tidak pernah mengajarkan untuk shalat. Pada tahun 2001

pasien, berkisar 8 bulan setelah pasien menikah, pasien

memeluk agama Kristen. Sejak saat pasien berpacaran, pasien

dan ibu pasien selalu berharap agar pacar pasien dapat

berpindah ke agama islam. Ibu pasienpun tidak menyetujui

apabila pasien untuk pindah ke agama kristen. Ibu pasien

sempat mengucapkan bahwa pasien bukan anaknya lagi apabila

pasien pindah agama.

Selama 8 bulan pernikahan, ibu dan suami pasien

memeluk agama Islam. Selama 8 bulan pasien juga banyak

diajari mengenai agama Kristen. Sampai pada saatnya suami

pasien mengatakan apabila pasien masih menginginkan rumah

tangganya lanjut, maka pasien harus pindah ke agama Kristen,

7

tetapi apabila pasien tetap menginginkan agama Islam maka

suami memutuskan untuk bercerai.

Akhirnya pasien memutuskan untuk berpindah agama ke Kristen

mengikuti suaminya. Selama pasien memeluk agama Kristen,

pasien aktif beribadah ke gereja setiap seminggu sekali.

6.6 Riwayat Hukum

Pasien dan keluarganya tidak pernah bermasalah dengan

hukum dan tidak pernah di penjara.

6.7 Riwayat Aktivitas sosial

Menurut suami pasien, pasien termasuk orang yang tidak

mudah bergaul. Pasien jarang mengobrol dengan tetangga di

sekitar lingkungannya. Pasien juga jarang pergi keluar dengan

teman-temannya. Tetapi pasien sempat menjadi bendahara di

gereja selama 3 tahun.

6.8 Riwayat Psikoseksual

Pasien memiliki orientasi seksual yang normal, yaitu

heteroseksual.

6.9 Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 8 dari 13 bersaudara. Ayah

pasien telah meninggal dunia sejak pasien kelas 2 SMP dan ibu

pasien telah meninggal dunia sejak tahun 2007. Di keluarga

pasien terdapat kakak laki-laki pasien yang pertama yang

pernah mengalami hal serupa dengan pasien.

6.10 GENOGRAM

8

Keterangan :

: Meninggal Dunia : Perempuan

: Meninggal Dunia

: Pasien

: Laki-laki

6.11 Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan

Pasien mulai mengetahui bahwa pasien memiliki gangguan

jiwa pada tahun 2007. Karena pasien berpendapat, bahwa

pasien memiliki penyakit “stres”, dimana stres menurut pasien

itu adalah “galau”. Dimana menurut pasien hal ini disebabkan

oleh saudara suaminya yang telah mengguna-guna dirinya

hingga pasien mengalami sakit seperti ini.

Pasien mengatakan pasien seorang pemalu, jarang keluar

rumah dan jarang bermain oleh teman-teman serta tetangga di

lingkungan rumahnya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya

suka mendendam perasaan sendiri dan terkadang dendam

terhadap kesalahan orang lain.

Pasien merasa bersalah karena memiliki dosa terhadap

ibunya dan pasien belum meminta maaf kepada ibunya sampai

ibunya meninggal. Pasien mengaku hanya meminta maaf dalam

9

hati dan mencium kaki ibunya di dalam hati. Pasien juga merasa

bersalah terhadap perbuatannya karena melakukan hubungan di

luar nikah. Tetapi pasien setelah itu mengaku segera bertaubat.

6.12 Persepsi Keluarga Tentang Diri Pasien

Keluarga pasien tahu tentang keadaan pasien saat ini,

tetapi keluarga pasien tidak pernah datang untuk menjenguk

pasien.

Menurut suami pasien,pasien merupakan orang yang baik. Tetapi

pasien adalah seorang yang memiliki tingkat kecurigaan tinggi

serta orang yang sensitif. Pasien dalam kesehariannya cenderung menyukai

pakaian yang serba matching/ serasi warnanya. Pasien tidak begitu dekat dengan

saudara kandungnya.

6.13 Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai

Pasien bermimpi ingin menjadi polisi wanita.Pasien

mengatakan karena

supaya terlihat keren. Pasien juga hanya ingin menjadi seorang

ibu rumah tangga

yang baik.

III. STATUS MENTAL

Diperiksa tanggal 30 April 2015

1. Deskripsi Umum

i. Penampilan

Seorang perempuan berusia 39 tahun dengan penampilan

yang sesuai dengan usia. Perawatan diri kurang. Pasien

memakai baju biru tangan panjang dan memakai celana

bahan berwarna hitam serta menggunakan sandal jepit

10

berwarna biru ketika diwawancara. Pasien berkulit sawo

matang, berambut hitam lurus panjang. Pada kuku ibu jari

pasien, pasien menggunakan kuteks berwarna biru.

ii. Kesadaran dan Kesiagaan

Compos Mentis dan Kesiagaan baik

iii. Perilaku dan Psikomotor

Selama dilakukan wawancara pasien menunjukkan perilaku

yang sedikit ketakutan. Aktivitas psikomotor, pasien

terkadang menatap dengan pandangan kosong ke arah

pemeriksa dengan tersenyum paksa. Pada saat ditanya, apa

yang membuatnya pasien datang kesini. Pasien hanya

tersenyum paksa dengan pandangan kosong dan diam tidak

berkata apa-apa.

Pasien juga sering melakukan tindakan berulang-berulang

contohnya seperti mencium tangan orang lain berulang-ulang,

pada saat ditanya kenapa melakukan seperti itu, pasien

menjawab karena takut dosa. Pada saat wawancara pasien

terkadang tiba-tiba menangis sambil memeluk pemeriksa.

iv.Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap sopan dan terdapat kontak mata terhadap

pemeriksa tetapi pasien tidak menjawab apa yang diminta

oleh pemeriksa.

2. Alam Perasaan

a. Mood : Hipotim

b. Afek : Tumpul

c. Keserasian : Tidak sesuai

3. Pembicaraan

Cara bicara tidakspontan, artikulasi jelas dan volume sedikit pelan, kecepatan agak lambat. Tidak ditemukan gangguan bicara.

4. Gangguan PersepsiPasien memiliki gangguan halusinasi, yaitu halusinasi auditorik dan halusinasi visual.

11

5. Pikirana. Proses Pikir dan Alur Berpikir

Terdapat adanya blocking, dimanapembicaraanpasienberhentitiba-tiba. Pasien juga memiliki gangguan asosiasi longgar.

b. Isi Pikir“Delusional perception” karena pasien mendengar suara Tuhan dan berbicara dengan Tuhan.

6. Sensorium dan Kognisi

a. Kesiagaan dan Taraf KesadaranKompos mentis dan kesiagaan kurangbaik.

b. Orientasi

Waktu : Pasien kurang kooperatif untuk menjawab pertanyaan, pada hari

pertama pasien tidak dapat menyebutkan waktu.

Tempat : Pasien kurang kooperatif untuk menjawab pertanyaan, pada hari

pertama pasien tidak dapat menyebutkan tempat.

Orang : Pasien kooperatif untuk menjawab pertanyaan, pada hari pertama

pasien dapat menyebutkan orang.

c. Ingatan

Ingatan Jangka Panjang : Pasien kooperatif untuk menjawab pertanyaan,

pasien dapat menyebutkan tanggal lahir maupun nama sekolahnya dari SD,

SMP maupun SMK.

Ingatan Jangka Sedang :Pasien kooperatif untuk menjawab pertanyaan,

karena pasien dapat mengingat siapa yang mengantar ke rumah sakit dan dapat

menyebutkan nama pengantarnya.

Ingatan Jangka Pendek :Pasien kooperatif untuk menjawab pertanyaan,

pasien dapat menyebutkan menu makanan sebelum wawancara, menu

makanan pagi harinya.

Ingatan Jangka Segera :Pasien kooperatif untuk menjawab pertanyaan,

pasien dapat menyebutkan 3 kata yang dikatakan pemeriksa dan

mengulangnya dengan baik dan berurutan.

d. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi pasien kurang baik. Pasien tidak dapat menjawab perhitungan 83-

7.

12

e. Kemampuan membaca dan menulis

Pasien dapat membaca maupun menulis, pasien dapat menulis nama dan

tanggal lahirnya.

f. Kemampuan Visuo-spasial

Pasien dapat menyebutkan sekarang jam berapa. Pasien menyebutkan sekarang

pukul “Duabelas kurang seperempat”

g. Pikiran Abstrak

Pasien tidak dapat menjelaskan peribahasa.“Besar pasak daripada tiang”

h. Intelegensi dan Daya Informasi

Pasien dapat mengatakan siapa Presiden pertama tetapi tidak bisa mengatakan

Presiden RI saat ini.

7. Pengendalian Impuls

Selama wawancara pasien tampakgelisah, tidak agresif, dapat mengendalikan

diritapikurangfokus.

8. Daya Nilai dan Tilikan

a. Daya Nilai Sosial : Pasien bersikap sopan terhadap pemeriksa, dokter, dan

petugas paviliun Amino.

b. Penilaian Realita : RTA terganggu.

c. Tilikan : Derajat 2.

9. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum, keterangan yang diberikan pasien dapat dipercaya, karena sudah di

crosscheck ulang kepada suamipasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna

13

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Compos Mentis

- Status Gizi : Obese II (BB: 125 kg; TB: 163 cm; IMT: 47)

- Tanda Vital

a. Tekanan darah : 120/90 mmHg

b. Nadi : 102x/menit

c. Respiratory rate : 20x/menit

d. Suhu : 36.9° C

- Kepala : Normocephal

- Mata : Konjungtiva tidak pucat, skelara tidak ikterik

- THT : Tidak ada gangguan

- Mulut dan gigi : Gigi lengkap, tidak ada karies, terdapat karang gigi

- Thorax : Jantung paru dalam batas normal, tidak ada deformitas

- Abdomen : Cembung, bising usus normal

- Ekstremitas : Akral hangat, perfusi perifer baik, sianosis (-), edema

(-)

B. Status Neurologis

- GCS : E4M5V6 = 15

- Tanda rangsang meningeal : Negatif

- Tanda efek ekstrapiramidal : Positif

- Cara berjalan : Kaku dan tegang.

- Keseimbangan : Normal

- Motorik : Normal

- Sensorik : Normal

B. Pemeriksaan Penunjang Yang Diusulkan :

- MRI

- EEG

- GDS, GDP, GD2PP

- Profil Lipid

V. IKHTISAR PENEMUAN HASIL BERMAKNA

Pemeriksaan dilakukan kepada Ny. TD, usia 39 tahun, agama Kristen

Protestan, suku Jawa, menikah, pendidikan terakhir SMEA, pekerjaan Ibu Rumah

14

Tangga. Masuk Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 29 April

2015. Pasien dibawa oleh suami dengan keluhan utama gelisah, merasa takut, dan

curiga terhadap orang lain.

Menurut suami pasien, hal ini sudah terjadi kurang lebih 2 bulan.Dan 1

bulan terakhir pasien sudah tidak dapat mengurus anaknya, tidak dapat mengurus

dirinya sendiri dan tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah. Pasien lebih sering

menyendiri dan tidak mengerjakan apa-apa. 1 Hari SMRS pasien pernah

menendang pintu sampai rusak karena kesal dengan karyawan.

Pada saat dilakukan wawancara pasien tampak gelisah, karena pasien

terlihat mondar-mandir, pasien juga terlihat takut dan saat diwawancara juga

pasien kurangkooperatifuntukmenjawabpertanyaanpemeriksa. Pasien terkadang

hanya diam dan melihat ke arah pemeriksa dengan pandangan kosong dan

tersenyum secara paksa.

Pada saat wawancara pasien mengatakan sering melihat roh ibunya datang

dan ular yang membuat pasien merasa takut. Pasien juga melihat adanya paku di

dalam makanan, sehingga pasien tidak mau makan. Pasien juga sering melakukan

pengulangan-pengulangan gerakan dalam mengambil barang dan pada saat

bersalaman. Selama di rawat di paviliun amino pasien jarang keluar dari kamar

karena pasien mengaku melihat Tuhan di depan pintu. Selain itu pasien juga

mengaku mendengar suara Tuhan yang menyuruhnya untuk tetap dalam kamar.

Pasien juga mengatakan bahwa sakitnya pasien ini dikarenakan karena guna-guna

oleh saudara dari keluarga suami yang berinisial DL.

Berdasarkan pemeriksaan status mental, pasien tampak sehat, penampilan

sesuai usia, tinggi badan 163 cm, berat badan 125 kg dengan BMI 47,dimana

pasien mengalami obese 2. Kulit berwarna sawo matang, potongan rambut

panjang, hitam dan lurus, kuku panjang dengan tersisa kutek di ibu jari pasien.

Postur tubuh terlihat kaku dan tegang, serta cara berjalanakatisia.

Mood hipotim, afek tumpul, dan terdapat ketidaksesuaian antara mood dan

afek. Bicara tidakspontandengan volume kurang dan artikulasi yang cukup jelas.

Terdapat gangguan bicara blocking. Proses pikir asosiasi longgar, isi pikir waham

kejar.Didapatkan waham kejar karena pasien yakin ada roh ibunya yang selalu

datang dan melihat adanya Tuhan yang suka memerintah dirinya. Didapatkan

juga ada halusinasi visual dan halusinasi auditorik yaitu pasien dapat melihat roh

15

ibunya dan melihat Tuhan Pasien juga terdapat halusinasi auditorik berupa

bisikan dari Tuhan yang memerintahkan pasien untuk selalu tetap di kamar.

Penilaian RTA terganggu. Nilai tilikan pasien adalah derajat 2, pasien

menyadari bahwa pasien merasa sakit danmembutuhkan bantuan, tetapi dalam

waktu yangbersamaan menyangkal penyakitnya

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I

Berdasarkananamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan yang

dilakukan pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku, pikiran, dan

perasaan yang dapat menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

(disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan

PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien belum pernah menderita sakit

yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak. Dari hasil pemeriksaan fisik

umum dan neurologis juga tidak ditemukan kelainan yang secara fisiologis

menimbulkan disfungsi otak, sehingga gangguan mental organik dapat

disingkarkan. Demikian pula tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif

sehingga dapat disingkirkan pula gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan zat psikoaktif.

Pada pasien ini diambil diagnosis Skizoafektif Tipe Depresif (F25.1)

adanya satu gejala khas skizofrenia yaitu halusinasi Auditorik dan Visual karena

Pasien mengatakan terkadang melihat dan mendengar adanya suara Tuhan yang

berbicara dengannya dan mengatakan untuk tetap diam di kamar, untuk tidur dan

untuk makan.Pasien juga mengatakan adanya roh ibunya yang datang serta adanya

ular dan paku yang ada di makanan sehingga ia takut untuk makan. Selain itu

terdapat afek depresif karena gangguan pada pasien ini berulang dan terdapat

gejala khas dari episode depresif yaitu konsentrasi dan perhatian yang berkurang,

tidur berkurang dan nafsu makan berkurang. Dan keluhan yang dirasakan oleh

pasien sudah lebih dari 2 minggu.

Aksis II

16

Pada pasien ini diambil diagnosis aksis 2 berupa gangguan kepribadian yaitu

cemas (menghindar). Karena adanya perasaan tegan da takut yang menetap dan

pervasif, preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi

sosial, serta keengganan untuk terlibat dengan orang kecuali merasa yakin akan

disukai.

Aksis III

Belum ada diagnosis

Aksis IV

Pada pasien ini ditemukan adanya masalah dengan primary support group

(keluarga)

Aksis V

Penilaian kemampuan penyesuaian aktivitas sehari-hari menggunakan skala

Global Assessment of Functioning, GAF tertinggi 1 tahun terakhir adalah 80-71

yaitu gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,

pekerjaan, sekolah, dll. Sedangkan nilai GAF pasien saat ini adalah 40-31 yaitu

beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas

berat dalam beberapa fungsi.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizoafektif Tipe Depresif (F25.1)

DD/ Skizofren Tak Terinci (Undifferentiated) (F20.3), Skizofrenia

Paranoid (F20), Gangguan Mental Organik

Aksis II : Ciri kepribadian cemas (menghindar)

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah dengan primary support group

Aksis V : GAF GLPY (Highest Level Past Year) adalah 80-71

Current GAF adalah 40-31

VIII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik

Obesitas tipe II

17

b. Psikologik

Mood : Hipotim

Afek : Tumpul

Gangguan persepsi : Halusinasi visual, auditorik

Proses/ bentuk pikir : Asosiasi longgar

Isi pikir : Delusional perception

Tilikan : derajat 2

c. Lingkungan dan Sosial

Pada pasien ini memiliki masalah yang berkaitan dengan primary support

group.

IX. PROGNOSIS

a. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:

i. Dukungan dari suami dan keluarga suami pasien

ii. Kepatuhan minum obat yang baik

b. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk

i. Kepatuhan minum obat yang buruk

ii. Derajat Tilikan 2

iii. Sudah relapse berkali-kali akibat pengobatan tidak adekuat

X. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka

Haloperidol 3 x 1,5 mg PO

Trihexyphenidyl 2 x 2 mg PO

Clozapine 1 x 25 mg PO

b. Psikoedukasi

1. Kepada pasien:

Berempati dan memberikan perhatian pada pasien, menerima pasien

tanpa menghakimi, menghormati pasien sebagai manusia seutuhnya dan

mengingatkan pasien setiap hari untuk lebih rajin merawat diri, terutama

lebih rajin mandi dan keteraturan minum obat.

2. Terhadap Keluarga

18

Psikoedukasi mengenai penyakit pasien dengan memberikan penjelasan

yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif mengenai penyebab

penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang memberatkan, dan

bagaimana cara pencegahannya. Edukasi untuk memberi tahu kepada

keluargadantetangga pasien agar tidak menjauhi atau mengisolir pasien

sendirian. Dan pesan kepada suami pasien, jika pasien diperbolehkan

pulang agar pasien selalu diatur minum obat sesuai anjuran dokter sehingga

pasien dapat terkontrol untuk minum obat sehingga tidak terjadi

kekambuhan pada kondisi pasien.

PROGNOSIS

i. Quo ad vitam : ad bonam

ii. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

iii. Quo ad sanationam : dubia ad malam

XI. PEMBAHASAN

XI. Pembahasan

Menurut PPDGJ III, yang dimaksud skizofrenia adalah suatu deskripsi

sindrom dengan variasi penyebab dan perjalanan penyakit yang luas, serta

sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan

sosial budaya. Pada umumnya skizofrenia ditandai oleh penyimpangan yang

fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi yang tidak wajar atau

tumpul.

Pedoman diagnostik untuk skizofrenia adalah:

• Harus ada setidaknya satu gejala berikut yang amat jelas, atau dua gejala

atau lebih jika gejala tersebut kurang jelas:

a. “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema

dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama,

namun kualitasnya berbeda ; atau “thought insertion or withdrawal” = isi yang

asing dan luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil

keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan “thought broadcasting”= isi

pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;

b. “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau “delusion of passivitiy” = waham tentang dirinya

19

tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang ”dirinya” =

secara jelas merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran,

tindakan, atau penginderaan khusus). “delusional perception” = pengalaman

indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya

bersifat mistik atau mukjizat. “delusion of influence” = waham dimana dirinya

dipengaruhioleh suatu kekuatan tertentu dari luar.

c. Halusinasi Auditorik: Suara halusinasi yang berkomentar secara terus

menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien pasein di

antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau jenis suara

halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan

agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa

(misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk

asing dan dunia lain).

• Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus ada secara jelas:

a. Halusinasi yang menetap dari pancaindera apa saja, apabila disertai baik

oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa

kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide berlebhan yang menetap,

atau bila terjadi setiap hari selama berbulan-bulan terus menerus;

b. Arus pikiran yang terputus, atau yang mengalami sisipan yang berakibat

inkoherensi atau pembicaraan yang tiak relevan;

c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu,

negativisme;

d. Gejala-gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons

emosional yang menumpul atau tak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri

dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial.

• Gejala diatas sudah berlangsung satu bulan lebih.

• Harus ada perubahan konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari

beberapa aspek perilaku bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak

bertujuan, tidak berbuat sesuatu, hidup larut dalam diri sendiri, dan penarikan diri

secara sosial.

Pada pasien ditarik kesimpulan diagnosis F25.1 Skizoafektif tipe Depresif

karena memenuhi poin halusinasi yang menetap dari pancaindera,arus pikir

20

asosiasi longgar. Selain itu gejala pada pasien berlangsung 2 bulan yang lalu, dan

ada perubahan konsisten dalam mutu keseluruhan dari aspek pasien, terutama

hilangnya minat, tidak berbuat sesuatu, dan penarikan diri secara sosial.Dan ini

sudah dirasakan lebih dari 1 bulan. Awalnya muncul pertama kali pada tahun

2007 setelah pasien mengalami konflik keluarga dan kematian ibunya.

Diagnosis banding yang diambil dari Skizoafektif Tipe Depresif ini adalah

Skizofrenia Tak Terinci (Undifferenttiated) karena pada kasus ini memenuhi

kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia dan tidak memenuhi kriteria untuk

diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik ataupun katatonik.

Pada pasien juga terdapat gangguan kepribadian paranoid, sesuai dengan

acuan pedoman diagnostik PPDGJ III yaitu memiliki kecenderungan untuk

menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan suatu penghinaan dan

luka hati atau masalah kecil. Pasien juga memiliki kecurigaan tinggi. Serta

memiliki kecurigaan dan kecenderungan yang mendalam untuk mendistorsikan

pengalaman dengan menyalahartikan tindakan orang lain yang netral.

Diagnosis banding pasien adalah Skizoafektif Tipe Depresif karena

gangguan pada pasien ini berulang dan terdapat gejala khas dari episode depresif

yaitu konsentrasi dan perhatian yang berkurang, tidur berkurang dan nafsu makan

berkurang. Dan keluhan yang dirasakan oleh pasien sudah lebih dari 2 minggu.

Untuk terapi pasien diberikan Trihexyphenidyl. Trihexilphenidil termasuk

ke dalam golongan obat antikolinergik yang mempunyai efek sentral yaitu

mengurangi aktivitas kolinergik yang berlebihan di ganglia basalis dengan cara

menghambat pelepasan asetil kolin endogen dan eksogen yaitu menghambat

sistem nervus parasimpatik dan menyebabkan relaksasi pada otot (mengurangi

tremor) Kadar puncak Trihexilphenidil tercapai setelah 1-2 jam. Indikasi

pemberiannya pada penyakit parkinson ataupun timbulnya gejala Extrapyramidal

Syndrome pada pasien yang menggunakan antipsikotik. THP menghambat

sebagian aktivitas kolinergik pada sistem saraf pusat, untuk mengurangi gejala

parkinso. Availabilitas dari dopamine akan ditingkatkan dengan penggunaan obat

ini sehingga membantu kontrol pergerakkan otot-otot menjadi lebih lembut. Efek

samping yang paling sering adalah rasa kantuk, sakit kepala, vertigo, pusing dan

mulut kering serta midriasis. Pada pasien diberikan

Haloperidol merupakan butyrophenone antipsikotik kuat dengan sifat-sifat

yang telah dianggap derivat butirofenon yang bekerja sebagai antipsikosis kuat

21

dan efektif untuk fase mania, penyakit maniak depresif, skizofrenia, sindroma

paranoid.Dan sangat efektif dalam pengelolaan hiperaktivitas, gelisah, dan mania,

Disamping itu haloperidol juga mempunyai daya antiemetik yaitu dapat

menghambat sistem dopamin dan hipotalamus.

Pada pemberian oral haloperidol diserap kurang lebih 60-70%, kadar puncak

dalam plasma dicapai dalam waktu 2-6 jam dan menetap sampai 72 jam.

Haloperidol ditimbun dalam hati dan ekskresi berlangsung lambat, sebagian besar

bersama urin dan sebagian kecil melalui empedu.

Pasien juga diberikan Clozapine yaitu clozapine suatu senyawa antipsikosis

“atypical” yang aktifitasnya terhadap reseptor dopamine yaitu reseptor D1, D2,

D3 dan D5 tidak terlalu kuat, akan tetapi menunjukkan aktivitas yang tinggi pada

reseptor D4. Clozapine bekerja lebih aktif pada reseptor dopamine di daerah

limbic daripada reseptor dopamine di daerah striatal, itulah sebabnya clozapine

bebas dari efek samping ekstrapyramidal. Clozapine mempunyai aktivitas

antagonis pada reseptor adrenergik, kolinergik, histaminergik dan serotonergik.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Agus, Dharmady, 2003. Psikopatologi, Dasar di Dalam Memahami Tanda dan

Gejala dari Suatu Gangguan Jiwa. UNIKA Atma Jaya : Jakarta.

2. Kaplan, HI dan Sadock BJ, Grebb JA, 2010. Sinopsis Psikiatri. Jilid 1. Edisi ke-7.

Binarupa Aksara: Jakarta.

3. Maslim, Rusdi, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi

Ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.

4. Maslim, Rusdi, 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.

23