LAPORAN KASUSHEMATEMESIS MELENA E.C SIROSIS HEPATIS

Di susun Oleh: RAHMA YANTI. S.Ked008084062 Pembimbing: Dr. SAMUEL BASO.Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

No. Catatan Medik : 39 03 49Alamat : GenyemNama : Ny. NPekerjaan : IRTJenis Kelamin : Perempuansuku : Jawa TimurUmur : 51 TahunTanggal Masuk R.S : 28 Mei 2015Pendidikan : SMPTanggal Keluar R.S : 03 Mei 2015

ANAMNESIS K.U : Muntah Darah dan BAB hitam

RPS : Pasien mengeluh muntah darah berwarna merah segar bercampur makanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 4 kali sekitar ± 1/2 gelas ukuran 200cc. Pasien juga mengeluh berak hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang jumlahnya sedikit-sedikit seperti kerikil sebanyak 2 kali. Menurut pasien pernah punya riwayat BAK berwarna coklat tua seperti teh, pernah sakit kuning, hilangnya rambut ketiak, susah tidur, siklus haid tidak lancar kadang haid 2 bulan sekali Pasien juga mengeluh mual muntah dan penurunan nafsu makan. Sekitar ± 8 bulan yang lalu pasien berobat ke RS dian harapan dan mendapat pengobatan selama 5 hari. Sebelumnya juga sekitar 10 bulan yang lalu Pasien juga pernah dirawat di RS Youwari selama 10 hari dengan riwayat muntah darah dan hb 6,0,pasien mendapatkan transfusi 4 kantong darah. Pengobatan belum selesai pasien lalu pulang paksa. Pasien juga pernah di rawat inap di RSUD Jayapura selama 13 hari dengan keluhan sesak pada bulan maret 2015. 

RPD : Riwayat DM(-), Riwayat Hipertensi(-), Riwayat Sakit Jantung (-). Riwayat Penyakit Kuning (+)

R.K : Menurut pasien mantan suaminya meninggal dengan sakit kuning.

R.O : Pasien tidak pernah minum jamu pegal linu atau obat-obatan penghilang rasa nyeri .

Riwayat Kebiasaan : riwayat merokok (-), dan konsumsi alkohol (-).

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit SedangKesadaran : CM, GCS E4V5M3

Tanda-tanda vital: TD: 80/50mmHg, N: 81x/m, R: 28x/m, S: 37.1

STATUS INTERNA Kepala Mata

Conjungtiva Anemis (+/+)Sclera Ikterik Tidak ada (-/-)Sekret Tidak ada (-)

HidungSekret Tidak ada (-)Pembauan : tidak dilakukan pemeriksaan

TelingaSekret Tidak ada (-)Pendengaran : normal.

Leher : Pembesaran KGB (-)  

Thorax

Paru

Inspeksi : Gerak dinding dada kiri dan kanan Simetris, ikut gerak napas, Retraksi (-).

Palpasi : Gerak paru kanan dan kiri sama. Vocal fremitus (D=S)

Perkusi : Sonor

Auskultasi: Suara Napas Vesikuler, Rhonki (-/-) Tidak ada, Wheezing Tidak ada (-/-),

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Thrill (-) Tidak ada

Perkusi : Redup, Batas Jantung kiri dan kanan dalam batas normal.

Auskultasi: Bunyi Jantung I – II regular, Gallop (-) tidak ada , mur-mur (-) tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Cembung, distensi,

Auskultasi: Bising usus normal (1-2 x/menit)

Palpasi : Hepar : tidak teraba lien: : Schufner II , lingkar perut 98 cm

Perkusi :shifting dullnes +, undulasi +

Vegetatif : Ma/Mi ( +/ + ), BAB/BAK (+/ +)

Extremitas : akral hangat, edema tungkai (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGJENIS PEMERIKSAAN

DARAH LENGKAP (28-05-2015) KIMIA LENGKAP tanggal 28-05-2015

WBC 6.33 m/mm3 Kreatinin 1,2 mg/dL

RBC 1.74 m /mm3 Ureum 98 mg/Dl

HGB 4.9 g/Dl SGOT 44 U/L

HCT 15.2% SGPT 15 U/L

PLT 79 m/mm3 Bilirubin 0.5 mg/dl

MCV 87.4 fl albumin 2.3 g/dl

MCH 28.2 pg protein 5.3 g/dl

MCHC 32.2 g/dl Asam urat 7.0 mg/dl

GDS 155 mg/dl Anti HCV Non reaktif

HbsAg reaktif

Pemeriksaan USG

RESUMESeorang Wanita (Ny.N) 51 tahun, Pasien mengeluh muntah darah berwarna merah segar bercampur makanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 4 kali sekitar ± 1/2 gelas ukuran 200cc. Pasien juga mengeluh berak hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang jumlahnya sedikit-sedikit seperti kerikil sebanyak 2 kali. Menurut pasien pernah punya riwayat BAK berwarna coklat tua seperti teh, pernah sakit kuning, hilangnya rambut ketiak, susah tidur, siklus haid tidak lancar kadang haid 2 bulan sekali dan penurunan nafsu makan. Riwayat DM(-), Riwayat Hipertensi(-), Riwayat Sakit Jantung (-) Riwayat Sakit Kuning (+). Menurut pasien mantan suaminya meninggal dengan sakit kuning. Pasien tidak pernah minum jamu pegal linu atau obat-obatan penghilang rasa nyeri . riwayat merokok (-), dan konsumsi alkohol (-).

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum : tampak sakit sedang, Vital sign: TD: 80/50 mmHg, N: 81x/m, R: 28x/m, S: 37.1 Pemeriksaan Fisik CA (+), perut cembung, distensi, lien: Schufner II, shifting dullnes (+), undulasi (+) lingkar perut 98 cm . Lab Darah Hb:4.9g/dL,PLT: 79 m/mm3 SGOT 44U/L , Albumin:2.3 g/dl.

PROBLEM LIST28 Mei 2015

NO Problem ListObjek (yang ditemukan) Assasment Planning

1. Syok/Renjatan Hipotensi TD:80/50 mmhgTakipneu R: 28x/m

Syok Hipovolemik IVFD NaCl 0.9% guyur 1500 cc. lanjut maintenance

2.Hematemesis-Melena Muntah darah

Berak hitamRuptur Varises Esofagus

Inj. Asam tranexamat 3x1 amp. (iv)Inj. Pantoprazole 1x1 amp. (iv)Inj. Vit k 1x1 amp. (iv)Sucralfat 3x2 CPropanolol 3x10 mg (po)

3. Anemia Conjungtiva anemisHb 4.9 g/dl

Anemia Gravis Transfusi PRC sampai Hb≥10 gr/dl

4. Perut membesar Shiffting Dullness (+)Undulasi (+)

asites Diet rendah garamPungsi asitesSpironolakton 1x 50 mg (po)

5. Penurunan nafsu makan Hematemesis melena Asites Riwayat sakit kuning

Anti HBsAg (+)USG Abdomen: sirosis hepatisSGOT 44U/L Albumin:2.3 g/dl.

Sirosis hepatis Diet rendah garam TKTP spironolakton 2 x 100 mg (po Propanolol 3x10 mg (po)

29 Mei- 3 Juni 2015

NO Problem ListObjek (yang ditemukan) Assasment Planning

1. Melena Berak hitam Ruptur Varises Esofagus

Inj. Asam tranexamat 3x1 amp. (iv)Inj. Pantoprazole 1x1 amp. (iv)Inj. Vit k 1x1 amp. (iv)Propanolol 3x10 mg (po)

2. Anemia Conjungtiva anemisHb 5.4 g/dl

Anemia Normositik Normokrom

Transfusi PRC sampai Hb≥10 gr/dl

3. Perut membesar Shiffting Dullness (+)Undulasi (+)

Asites Diet rendah garamPungsi asitesspironolakton 2 x 100 mg (po

4. Penurunan nafsu makan

Hematemesis melena

Asites Riwayat sakit

kuning

Anti HBsAg (+)USG Abdomen: sirosis hepatisSGOT 44U/L Albumin:2.3 g/dl.

Sirosis hepatis Diet rendah garam TKTP berdasarkan Simptomatik

DIAGNOSIS AKHIR

Anemia Gravis

Sirosis Hepatis

Asites

Hematemesis Melena

PERMASALAHAN :Permasalahan pada pasien ini

meliputi : Hematemesis-melena, asites, anemia gravis dan sirosis hepatis

DISKUSI

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolic ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh. Pada pasien ini didapatkan syok hipovolemik yaitu syok yang diakibatkan terganggunya system sirkulasi akibat volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan yang masif atau kehilangan plasma darah. Tindakan yang dilakukan adalah menjaga jalur pernapasan dan resusitasi cairan dengan cairan kristaloid seperti NaCl 0.9% 1000 cc secepat mungkin dan karena terdapat penurunan kadar hemoglobin dalam darah maka perlu penggantian darah dengan transfusi prc.1

Hematemesis melena pada pasien ini disebabkan perdarahan varises esophagus yang merupakan proses yang panjang dimulai dari peningkatan tekanan vena portal, pembentukan kolateral yang kemudian menjadi varises, dilatasi progresif dari varises, dan berakhir dengan rupture dan pendarahan. Hal ini dapat diakibatkan asites yang menekan dan menyebabkan hipertensi portal, tatalaksana pasien yaitu denganpemberian Inj. Asam tranexamat 3x1 amp. (iv), Inj. Pantoprazole 1x1 amp. (iv), Inj. Vit k 1x1 amp. (iv) dan Sucralfat 3xCII

Anemia Gravis pada pasien ini di sebabkan rupturnya varises esophagus yang menyebabkan volume darah berkurang. ditangani dengan transfusi darah.Transfusi darah: indikasi pemberian darah secara umum dari beberapa panduanyang telah di publikasikan, tidak di rekomendasikan untuk melakukan transfusi profilaksis dan ambang batas untuk melakukan transfusi adalah kadar hemoglobin di bawah 7,0g/dl atau 8,0 g/dl, kecuali dengan penyakit kritis. Kadar hemoglobin 8,0 g/dl adalah ambang batas transfusi untuk pasien yang operasi yang tidak memiliki faktor resiko iskemia, semantara untuk pasien dengan resiko iskemia ambang batasnya dapat si naikan 10,0 g/dl. Transfusi profilaksis tidak di anjurkan.

Anemia Gravis pada pasien ini di sebabkan rupturnya varises esophagus yang menyebabkan volume darah berkurang. ditangani dengan transfusi darah.Transfusi darah: indikasi pemberian darah secara umum dari beberapa panduanyang telah di publikasikan, tidak di rekomendasikan untuk melakukan transfusi profilaksis dan ambang batas untuk melakukan transfusi adalah kadar hemoglobin di bawah 7,0g/dl atau 8,0 g/dl, kecuali dengan penyakit kritis. Kadar hemoglobin 8,0 g/dl adalah ambang batas transfusi untuk pasien yang operasi yang tidak memiliki faktor resiko iskemia, semantara untuk pasien dengan resiko iskemia ambang batasnya dapat si naikan 10,0 g/dl. Transfusi profilaksis tidak di anjurkan.

Asites merupakan tanda dari sirosis hepatis yaitu penimbunan cairan secara abnormal pada rongga peritonium akibat sirosis hepatis dan hipertensi porta yang melalui mekanisme transudasi. Tatalaksana nya dengan tirah baring, diet rendah garam, dan diuretika.

Sirosis hepatis adalah keadaan patologi yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif di tandai dengan distorsi dari bentuk hepar dan pembentukan nodul regenerasi nodularis parenkim hati. Gambaran ini terjadi karena akibat nekrosis hepato-seluler. Secara etiologi dan morfologi sirosis hepatis yaitu: alkoholik, kriptogenik dan post hepatitis (paska nekrosis), biliaris, kardiak, metabolik, keturunan dan terkait obat.1 Sirosis hepatis pada pasien ini disebabkan hepatitis B kronis yang ditandai dengan HbsAg positif.

Prognosa pada pasien ini KlasifikasiParameter (Pugh)

A1

B2

C3

Bilirubin (mg/dl) <2 2-3,0 >3,0

Albumin (g/dl) >35 3-3,35 <3,0

Ascites - Terkontrol Sulit dikontrol

Ensefalopati - Stad I/II stad III/IV

Nutrisi Baik sedang Jelek

Total skor 5-7 8-10 11-15

Kalsifikasi Child A = sirosis hati ringan , Klasifikasi child B = sirosis hati sedang, Klasifikasi child C = sirosis hati berat

Semakin klasifikasi child-pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup angka kelangsungan hidup selama satu tahununtuk pasien dengan A,B,C berturut-turut 100,80, dan 45%.

Pada pasien ini memiliki prognosis sesuai klasifikasinya child pugh yaitu pada kategoripasien memiliki komplikasi berupa asites, dan di klasifikasi C yaitu albumin <3,0, asites sulit d kontrol, nutrisis jelek, digolongkan yaitu sirosis hati berat.

KESIMPULAN Seorang wanita Ny. N usia 51 tahun datang ke

RS datang dengan keluhan muntah darah(+) BAB hitam (+) mual(+) muntah (+)penurunan nafsu makan. pemeriksaan fisik dan laboratorium maka penderita di diagnosa sirosis hepatis dengan asites dan hepatitis B, anemia gravis dan hipoalbuminemia. Dengan pemberian terapi suportif selama di rawat di RSUD jayapura didapatkan perbaikan dari anemia. Pada terapi sirosis hepatis dengan asites dilakukan terapi parasentesis (pungsi Asites) dan diberikan terapi sesuai gejala klinis yang terlihat .Penderita diberikan inj.Pantoprazole 1 x 40 mg vial (iv), inj. Vitamin K 3 x 2 ml ampul (iv), inj. Asam tranexamic 3 x 5 ml (iv), spironolakton 2 x 100 mg (po), Propanolol 3x10 mg (po) transfusi darah PRC .

DAFTAR PUSTAKA

Siti Nurdjanah. Sirosis Hepatis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alvi I, Simadibrata MK, Setiati S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 5th ed. Jakarta; Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia. 2009. Page 668-673.

Fauci,braunwald, kasper, hauser,longo, loscalzo. Texbook horrisoan principles of internal medicine 17th. Edition. American.

Tjokoprswiro askandar, Setiawan boedi poernomo, Santoso djoko, Gatot soegiarto. Buku ajar Ilmu penyakit dalam fskultas kedokteran Universitas Airlangga Rumah sakit pendidikan Dr. Soetomo Surabaya. Surabaya, Airlangga Universitas perss. Page: 125-127,129-131,139,141,145.

Andreoli and Carpenter’s: Cecil Essential of Medicine Edition 8th. Saunders-Elsevier Type : E-book Pdf plus.

Slyvia A.Price and Lorraine Wilson. Patofisiologi Konsep klinis proses-proses penyakit Vol 1 6th. Jakarta : EGC 2006