laporan kasus

1

LAPORAN KASUS

1. 1 Status Neurologis Pasien

STATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Status Pernikahan

Pendidikan

Alamat

Tanggal Masuk

Nomor CM

: Tn. Sutopo

: 49 Tahun

: Laki-laki

: Menikah

: SLTA

:

: 24 April 2015

: 13.18.36

II. SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama Kelemahan pada tangan dan kaki kiri sehingga

sulit untuk digerakkan 2 hari lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan tangan & kaki kiri sulit untuk digerakkan sehingga

tidak dapat berjalan dan mengerjakan aktivitas sejak 2 hari lalu. Keluhan tersebut

disertai dengan bicara pelo dan bibir mencong ke sebelah kanan. Tidak ada demam,

mual (+), muntah (-), nyeri kepala bagian belakang (+).

Sebelumnya pasien merasakan kedua kakinya terasa kebas dan sakit bila dbuat jalan.

selama 3 tahun. Oleh karena itu, pasien lebih suka menggunakan sepeda motor

pada saat keluar rumah. Akan tetapi pasien merasakan keluhan semakin bertambah

berat. Pasien juga sering merasakan sakit kepala yang hilang dan timbul pada bagian

belakang.

Pasien mengaku tidak merasakan penurunan tajam pda penglihatan sejak menderita

sakit ini, tidak merasakan penciuman yang aneh atau gangguan pada Indera

2

penciuman. Pusing berputar disangkal oleh pasien, riwayat trauma disangkal oleh

pasien. Buang air kecil baik, buang air besar normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku pernah menderita hipertensi

dan meminum obat captopril setiap subuh /

pagi hari.

4. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak kandung pasien terkena stroke.

5. Riwayat Sosial Ekonomi dan

Pribadi

Pasien tidak bekerja.

III. OBJEKTIF

1. Status Pasien

- Kesadaran

- Tekanan darah

- Nadi

- Pernafasan

- Suhu

- Kepala

- Leher

- Thoraks

Jantung

Paru-paru

- Abdomen

: GCS E4V5M6

: 165/90

: 87x/Menit

: 20x/Menit

: 36.70 C

: Normo cephali

: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak

membesar, JVP Tidak meningkat simetris.

: Simetris, retraksi sela iga (-)

: Bj I&II reg, m (-) g (-)

: SDV +/+, rh -/-, Nh -/-

: buncit, warna sama dengan sekitar, BU (+) N,

timpani koma nyeri tekan (-)

2. Status Psikikus

- Cara berpikir

- Perasaan hati

- Tingkah laku

- Ingatan

- Kecerdasan

: Baik

: Baik

: Baik

: Baik

: Baik

3. Status Neurologis

3

A. Tanda rangsal meningeal

- Kaku kuduk

- Brudzinski I

- Brudzinski II

- Laseque

- Kernig

B. Kepala

- Bentuk

- Nyeri tekan

- Pulsasi

- Simetri

C. Leher

- Sikap

- Pergerakan

D. Afasia motorik

- Afasia sensorik

- Disartria

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Norma cephalic

: Negatif

: Tidak ada

: Simetris

: Tegak / lurus

: Mobile / tidak ada hambatan

: Negatif

: Positif

E. Nervi kranialis

N.I (Olfactorius)

- Subjektif

- Dengan beban

N.II (Optikus)

- Tajam penglihatan

- Lapang penglihatan

- Melihat warna

- Fundus Okulie

KANAN

: Kesan normal

: Kesan normal

: Tidak ada kelainan


: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

KIRI

: Kesan normal

: Kesan normal

: Tidak ada Kelainan


: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

4

N.III (Okulomotorius)

- Sela mata

- Pergerakan bulbus

- Strabismus

- Nistagmus

- Eksoftahalmus

- Pupil

Besarnya

Bentuknya

- Reflex cahaya

- Reflex cahaya konsensual

- Reflex konvergensi

- Melihat kembar

N.IV (Trokhlearis)

- Pergerakan mata

- (kebawah-kedalam)

- Sikap bulbus

- Melihat kembar

N.V (Trigeminus)

- Membuka mulut

- Mengunyah

- Menggigit

- Reflex kornea

- Sensibilitas muka

N.VI (Abducen)

- Pergerakan mata (ke lateral)

- Sikap bulbus







: 3mm

: Bulat / regular

: Positif

: Positif

:

: Tidak ada








: Positif





Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

3mm

Bulat / regular

Positif

Positif

Tidak ada

Tidak ada Kelainan

Tidak ada Kelainan

Tidak ada Kelainan

Tidak ada Kelainan




: Positif





5

- Melihat kembar

N.VII (Facialis)

- Mengerutkan dahi

- Menutup mata

- Memperlihatkan gigi

- Bisul

- Perasaan lidah (2/3 depan)

- Hiperakusis

N.VIII (Vestibulokokhlearis)

- Detik arloji

- Suara berbisik

- Tes Swabach

- Tes Rinne

- Tes Weber

N.IX (Glossefaringeus)

- Perasaan lidah (1/3 belakang)

- Sensibilitas faring

N.X (Vagus)

- Arcus faring

- Berbicara

- Menelan

- Nadi

- Reflex okulokardiak

N.XI (Accecorisus)

- Mengangkat bahu

: Positif

: Positif

: Lateralisasi ke kanan

: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

:

:

: Simetris

: Pelo


: 87 x/menit, regular

: Tidak dilakukan

: Tidak ada Hambatan

: Positif

: Positif

: Lateralisasi ke kanan

: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

:

:

: Simeteris

: Pelo


: -

: Tidak dilakukan

: Tidak ada hambatan

6

- Memalingkan kepala

N.XII (Hipoglossus)

- Pergerakan lidah - Tremor lidah - Artikulasi

F. Badan dan Anggota gerak

1. Badan

- Respirasi

- Gerak kolumna vertebralis

- Sensibilitas

- Takil

- Nyeri

- Suhu

- Diskriminasi titik

2. Anggota gerak atas

- Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tronus

- Reflex fisiologis

Biseps

Triseps

Radius

Ulna

- Reflex patologis

Horman Tromner


: Lateralisasi kanan

: Tidak ada

: Pelo

: abdomino-thoracal

: Simetris

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan


: 5

: Tidak ada

: Ada

: Positif

: Positif

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif


: Lateralisasi kanan

: Tidak ada

: Pelo

: abdomino-thoracal

: Simetris

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan


: 3

: Tidak ada

: Ada

: Positif

: Positif

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

7

- Sensibilitas

Takil

Suhu

Nyeri

Diskriminasi 2 titik

3. Anggota gerak bawah

- Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tronus

- Reflex fisiologis

Patela

Achiles

- Reflex patologis

Babinski

Chaddock

Schaeffer

Oppanheim

Gordon

Meridei

Bechterew

Rossalimo

- Klonus

Paha

Kaki

- Sensibilitas

Takil

Suhu

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Positif

: Tidak dilakukan


: 5

: Tidak ada

: Ada

: Positif

: Positif

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Negatif

: Positif

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Menurun

: Tidak dilakukan


: 3

: Tidak ada

: Ada

: Positif

: Positif

: Positif

: Positif

: Positif

: Positif

: Positif

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Negatif

: Menurun

: Tidak dilakukan

8

Nyeri

Diskriminasi 2 titik

G. Koordinasi, gait dan keseimbangan

- Cara berjalan

- Tes Rombers

- Disdiadokinesis

- Ataksia

- Rebound phenomenoa

- Dismetri

H. Gerak abnormal

- Tremor

- Athetose

- Mioklonik

- Chorea

I. Alat vegetativ

- Miksi

- Defekasi

- Reflex anal

- Reflex kramaster

- Reflex bulbokavernosus

J. Laseque

- Patrick

- Kontra Patrick

: Positif

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Negatif



: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Negatif

: Menurun

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Negatif

: Negatif

: Negatif



: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Negatif

9

1. 2 Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan CT Scan

Gambar 1. Hasil Pemeriksan CT Scan

10

2. Hasil Pemeriksan Laboratorium

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah lengkap

Leukosit

Eritosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

Laju Endap Darah

Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

Neutrofil Batang

Neutrofil Segmen

Limfosit

Monosit

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah

Glukosa Darah Sewaktu

Lemak

Trioliserida

Cholesterol total

Cholesterol HDL

Cholesterol LDL

Fungsi Hati

AST (SGOT)

ALT (SGPT)

- 15.900

4.80

- 13.9

- 41

390.000

7

0

0

0

- 90

-7

3

198

- 308

- 266

44

- 160

16

15

ribu/ul

juta/ul

gldL

%

ribu/ul

mm/jam

%

%

%

%

%

%

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

U/l

U/l

5.000 10.000

4.6 6.7

14 16

47 48

150.000 450.000

10

0 1

1 3

2 6

30 70

70 40

2 6

200

60 - 170

- 200

40 60

130

35

55

11

Fungsi Ginjal

Ureue

Kreatinin

Asam Urat

33

- 1.4

- 12.0

mg/dL

mg/dL

mg/dL

17 43

0.7 1.3

3.5 7.2

1. 3 Ringkasan

Pasien datang ke poli penyakit saraf RSAL Mintohardjo jumat tanggal 24 april 2015 pukul

11.45 . Pasien datang dengan keluhan utama tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakan sejak 2

hari yang lalu. Keluhan disertai bicara pelo dan bibir miring ke kanan. Seblumnya pasien sering

merasa pusing dan sakit pada kepala bagian belakang hilang timbul. Tanya diseratai rasa mual,

muntah, demam,dan kejang.

Dari 3 tahun lalu kedua kaki pasien terasa kebas dan kesemutan bila untu berjalan sakit.

Pasien mengaku pernah didiagnosa oleh dokter saraf kejepit pada bagian pinggang, pasien juga

mengaku mempunyai penyakit darah tinggi dan meminum obat catopril 25 mg setiap pagi. Dari

hasil pemeriksaan fisik pasien dalam batas normal, pemeriksaan neurologi terdapat kelemahan

tubuh bagian kiri kekuatan tangan 3, sensibilitas menurun, kekuatan kaki kiri 2, sensibilitas

menurun.

Refleks fisiolois positif, refleks patologis babinski kaki kiri positif. Bibir asimetris

lateralisasi ke kanan, lidah lateralisasi kiri. Bicara pelo, dapat mengerutkan dahu kedua sisi. Dari

hasil pemeriksaan penunjang: CT-Scan : terdapat lesi iskemik di daerah capsula interna dextra.

Hasil laboratorium didapatkan hasil leukosit : 15.900, GDS: 198, trigliserid : 308, cholesterol total

: 266, cholesterol LDL : 160, asam urat : 12.0

1. 4 Assesment

1. Dx1

- Diagnosis klinis : hemiparese sinistra, Hemiparesthesia sinistra, Disartria, Parese

Nervous VII Sentral, Parese Nervous XII

- Diagnosis etiologis : Cardio Vascular Diseases

- Diagnosis topis : Capsula Interna Dextra

12

- Diagnosis patologis : Iskemik

2. Dx 2

- Hipertensi

- Hiperglikemi

- Leukositosis

- Dislipedermia

- Hiperurecemia

1. 5 Penatalaksanaan

- Penatalaksanaan Non Medikamentosa

bed rest

posisi tidur semi fowler 25-30 derajat

Diet rendah lemak

Fisiotherapi.

- Penatalaksanaan Medikamentosa

Infus Ringer Laktat 8 tetes per menit

Injeksi Neulin 500 mg 2 x 1 amp I.V

Ascardia 1 x 1 tab

Simvastatin 1 x 10 mg

Allopurinol 1 x 100 mg.

1. 6 Prognosis

a. Ad Vitam : dubia ad bonam

b. Ad Functionam : dubia ad malam

c. Ad Sanationam : dubia ad malam

laporan kasus

Documents